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Santé materno-infantile

Politique thématique. Terre des hommes – aide à l’enfance
Créée en 1960, Terre des hommes est une organisa-
tion suisse qui construit un avenir meilleur pour les
enfants démunis et leurs communautés grâce à des
approches novatrices et des solutions concrètes et
durables. Active dans plus de 30 pays, Tdh développe
et met en place des projets de terrain qui permet-
tent d‘améliorer la vie quotidienne de plus d’un mil-
lion d’enfants et de leurs proches, notamment dans
les domaines de la santé et de la protection. Cet
engagement est financé par des soutiens individuels
et institutionnels dont plus de 85% sont affectés
directement aux programmes de Tdh.
                                                        © Tdh / Egypt
4
Sommaire
    INTRODUCTION                                                7

    SeCTION 1: la SaNTé De l’eNfaNT SelON TDh                   9
        1. Les problèmes de santé des enfants                  10
           •	 La situation au niveau mondial
           •	 La préoccupation majeure de Tdh
        2. Raisons d’agir                                      12
        3. Contextes d’intervention                            12
           •	 L’ analyse des acteurs                           12
           •	 L’ aide apportée par Tdh                         13

    SeCTION 1I: leS INTeRVeNTIONS De TDh                       15
        4. Principes directeurs                                16
        5. Vision, mission et groupes cibles                   16
           •	 La vision et la mission                          16
           •	 Les bénéficiaires cibles                         16
        6. Axes stratégiques de la politique thématique        17
        7. Nos modèles d’action                                17
           •	 Les projets SMI-Nutrition                        18
           •	 Les autres projets santé                         19

    SeCTION 1II: TDh eN PRaTIQUe                               22
         8. Notre approche GCP (gestion par cycle de projet)   24
         9. Notre action SMI-Nutrition                         25
        10. Nos autres actions santé                           30

    aNNeXeS                                                    33
        1. Document 1 (juillet 2007)                           34
        2. Document II (juillet 2009)                          38




                                                                    5
6
Politique thematique santé materno-infantile




Introduction
La santé constitue un des deux domaines prioritaires d’intervention de la Fondation Terre des hommes avec
la protection. Dès sa création en 1960, Tdh a toujours accordé une grande priorité à la santé des enfants.

A partir de fin 2001, dès la parution du Manuel de gestion de cycle de projet (GCP), s’est progressivement
faite sentir la nécessité de traduire plus concrètement notre politique dans le domaine de la santé, c’est-à-
dire notre manière à nous – Terre des hommes – de travailler dans les projets santé. L’effort de capitalisa-
tion engagé dès cette période nous a permis d’accoucher en mars 2005 d’une stratégie sectorielle santé.
Cette première version de la stratégie sectorielle a fait suite à un effort important de capitalisation de notre
expérience institutionnelle en santé (identification des succès, des échecs et des leçons apprises), effectué
sur une période de deux ans (entre janvier 2002 et janvier 2004), grâce à plusieurs ateliers régionaux, en
Afrique (pour Afrique/Haïti: Rapport de capitalisation Nutrition de Dakar, Sénégal, Juin 2002), en Amérique
Latine (Rapport de capitalisation Nutrition Amérique Latine, Cartagena, Colombie, Avril 2003) et en Asie/
Moyen-Orient (Rapport de capitalisation Nutrition Asie, Kathmandu Népal, Janvier 2004).

L’actuel document – appelé maintenant Politique thématique santé – correspond davantage à un toilettage de
la stratégie sectorielle élaborée en 2005. En effet, nous confirmons la pertinence des trois axes stratégiques
que sont:

•	 le soutien au système national de santé des pays dans lesquels nous œuvrons;
•	 l’empowerment à travers l’approche communautaire;
•	 le plaidoyer pour le droit à la santé.

Cette politique thématique santé est en parfaite concordance avec l’approche droits de l’enfant qui est celle
de Terre des hommes aujourd’hui. Comme le droit des enfants à la santé (Convention des droits de l’enfant)
stipule la responsabilité des Etats signataires (les "Etats parties"), il était donc logique pour nous d’intervenir en
appui à l’Etat et non plus comme auparavant en substitution à ce dernier. Par ailleurs, l’expérience historique
de tous ceux qui luttent pour les droits humains montre que le droit ne se reçoit pas mais est le résultat à
la fois de la mobilisation des ayants droits, d’où notre approche empowerment, ainsi que d’une revendication
à travers le plaidoyer.

Ce nouveau document de présentation de la politique thématique santé a profité fondamentalement des
ateliers santé-nutrition régionaux pour l’ "Afrique" et "Haïti" (Casablanca, mai 2006 et Dakar, mai 2009) et
l’ "Asie" – "Proche Orient" (Le Caire, décembre 2007).

L’objectif de ce document est d’orienter les collaborateurs, partenaires et donnateurs, sur le type d’interventions
mises en œuvre ou soutenues par Tdh dans le domaine du droit à la santé, les principes directeurs guidant
ces interventions, les modes d’action et options de travail soutenues, les outils d’analyse de mise en œuvre
et de suivi, et les partenaires clefs.

La section I oriente le lecteur en expliquant brièvement les grands problèmes de santé des enfants au niveau
mondial. Ensuite, les raisons de l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique et le contexte de
cette action sont présentés.

La section deux se concentre plus spécifiquement sur les orientations générales de l’action de Tdh dans le
domaine santé. En premier lieu, elle présente les principes directeurs qui guident cette action. Ensuite, elle
décrit la vision, les objectifs et groupes cible de cette action. Pour finir, cette section met en lumière les
principaux modèles d’action en vigueur dans les projets santé de la Fondation.

La section trois donne des informations sur les actions mises en place ou soutenues par Tdh. Elle insiste sur
l’importance de la démarche de gestion de cycle des projets. Puis, elle analyse plus en détail les domaines
d’activités liées d’une part aux projets de SMI-nutrition et d’autre part aux autres projets santé.




                                                                                                                         7
© Tdh / Christian Brun
1
La santé de l’enfant selon Tdh
Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh




     A Terre des hommes, nous sommes fondamentalement                 •	 De quoi meurent les enfants ?
     préoccupés par l’injustice que représente la mort                Le risque de décès est actuellement le plus élevé au
     des enfants. Pour faire face rationnellement à cette             cours du premier mois de vie; l'accouchement dans de
     problématique, nous nous sommes attaqués depuis                  bonnes conditions d'hygiène et des soins néonataux
     longtemps à son principal déterminant: la malnu-                 efficaces jouent à cet égard un rôle essentiel. Les
     trition. Cette problématique reste aujourd’hui une               naissances prématurées, l’asphyxie à la naissance et
     préoccupation centrale dans la moitié de nos projets             les infections sont à l’origine de la plupart des décès
     santé. Mais la mort n’est pas l’unique conséquence               de nouveau-nés. Entre un mois et cinq ans, les prin-
     négative d’un défaut d’accès à la santé, la souffrance           cipales causes de décès sont encore la pneumonie, la
     de l’enfant est tout aussi inacceptable, raison pour             diarrhée, le paludisme, la rougeole et le VIH (cf. Figure
     laquelle Tdh est aussi présente dans des pays où si la           1). La malnutrition est un facteur aggravant qui joue
     malnutrition est mieux contrôlée, l’accès à la santé             un rôle-clé dans la moitié des décès des enfants. Si
     reste problématique pour une grande proportion des               la malnutrition contribue pour un tiers à la mortalité
     enfants. Tdh se veut présente dans des contextes où              des moins de 5 ans, donc environ 3 millions 500 mille
     l’accès aux soins de base est loin d’être généralisé,            morts sont attribuables chaque année à la malnutri-
     où les enfants et leurs familles sont confrontés à des           tion, environ la moitié à la malnutrition aigüe sévère,
     situations de pauvreté, d’injustice et de violence qui           l’autre moitié à la malnutrition modérée, formes aigüe
     portent fondamentalement atteinte à leur possibilité             et chronique (retard de croissance) confondue.
     de croissance et de développement.

                                                                      Figure1: Causes de mortalité des moins de 5 ans
     1. Les problèmes de santé des
        enfants
                                                                                                              17%
     Ce chapitre introduit tout d’abord à la problématique de la
     santé des enfants au niveau mondial. Ensuite, les raisons de                     16%
     l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique.

     la situation au niveau mondial
     •	 Combien d’enfants meurent ? Tout d’abord – en cette                   7%
     année du 50ème anniversaire de la Fondation, il faut
     dire qu’en ce qui concerne la mortalité des enfants des
                                                                              4%                                              37%
     progrès indéniables ont été réalisé depuis 50 ans. Si
     en 1960, 25% des enfants du monde décédaient avant                          4%
     d’atteindre l’âge de 5 ans, cette proportion a baissé                        2%
     à 12% en 1980, à 10% en 1990, à 7% en 2000, mais
     stagne à ce même niveau en 2010.                                                          13 %

     Au cours de l’année 1990, 11 millions 700 mille enfants
     de moins de 5 ans avaient perdu la vie, 10 millions 500
     mille en 2000. Une part importante de l’amélioration                          Néonatal                         Rougeole
     constatée entre 1990 et 2000 est due à la baisse de la
     mortalité par diarrhée, de 3 millions 300 mille décès                         IRA                              Accidents
     en 1990, contre 1 million 500 mille en 2000, soit 1 mil-
     lion 800 mille décès épargnés sur la décénie en raison                        Diarrhée                         VIH
     de l’amélioration de la couverture thérapeutique par
     l’hydratation orale passée de 40% en 1990 à 69% en                            Malaria                          Autres
     2000. Si, comme on vient de le voir, d’importants pro-
     grès ont eu lieu dans la prise en charge des maladies
     de l’enfant, la mortalité néonatale et la malnutrition                 Source: Organisation mondiale de la santé
     restent des problèmes fondamentaux.                                    2008




10
Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh




•	 Quelle est l’importance de la malnutrition ? La malnu-                 valeur absolue ils sont encore plus meurtriés que la
trition aigüe sévère (MAS) touche 15 millions d’enfants                   malnutrition aigüe sévère.
dans le monde (3 millions en malnutrition aigüe sévère
compliquée (MASc) devant être pris en charge en                           On estime actuellement que sur les 6.2 milliards
milieu hospitalier et 12 millions en malnutrition aigüe                   d’êtres humains qui peuplent notre planète, entre 1
sévère simple (MASs) pouvant être traité au niveau                        et 1.2 milliard souffrent de faim. A part la malnutri-
communautaire avec des aliments thérapeutiques                            tion, quels sont les autres déterminants qui affect-
prêts à l’emploi (ATPE). Les enfants avec un indice                       ent la santé de l’enfant ? La moitié de l’humanité
poids-taille inférieur à -3 ET d’après les normes OMS                     n’a pas encore accès aisément à une eau de qual-
ont un risque de décès élevé, supérieur de 9 fois à                       ité acceptable, ni à des services de santé (pour des
celui d’enfants dont l’indice poids-taille est supérieur                  raisons soit d’inexistance, de non fonctionnalité ou
à -11. Il en est de même lorsque le périmètre brachial                    d’inaccessibilité financière). Pour des raisons à la
est inférieur à 115 mm. Le risque de décès élevé                          fois politique et d’injustice économique une grande
observé sous ces seuils montre l’importance d’une                         partie de l’humanité subit des contextes de guerres,
prise en charge nutritionnelle et médicale intensive.                     d’insécurité et de violence. Ces derniers détermi-
La malnutrition aigüe modérée (MAM) touche 60                             nants affectent aussi fondamentalement la santé et
millions d’enfants. Même La malnutrition chronique,                       les chances de développement des enfants.
plus justement appelée retard de croissance, touche
195 millions d’enfants. Cet état affecte en profon-                       la préoccupation majeure de Tdh
deur les possibilités de développement des enfants                        Pour Tdh, les droits pour l’enfant commence par
qui en souffrent. Ces états de malnutrition modérée                       celui du droit à vivre. Depuis sa création en 1960,
(MAM et/ou retard de croissance), même s’ils sont                         Tdh a toujours été ferme dans son engagement pour
associés à une moindre mortalité, vu l’importance                         le droit à la vie et à la santé pour tous les enfants
numérique des enfants qui en sont affectés, font qu’en                    du monde.


Figure 2: Niveaux d’intervention de Terre des hommes en santé.




        Niveau spécialisé                                                                       Programme soins

                                                                  500*


                                                                                               Unités spéciales de nutrition
       Soins hospitaliers
                                                                 5'000*


                                                                                                 Centres de santé
         Soins primaires

                                                                50'000*


                                                                                                Relais communautaire
    Action communautaire
                                                               500'000*


   * Enfants ou mères bénéficiaires concernés




                                                                                                                                   11
Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh




     •	 Niveaux d'intervention de Tdh en santé. Comme
     le montre la Figure 2, l’action de Terre des hommes               (a) Réduire la mortalité parmi les nourrissons
     en santé s’étend aux quatre niveaux de la pyramide                et les enfants;
     sanitaire, du niveau communautaire aux soins spécial-
     isés (voir programme Soins spécialisés de Terre des               (b) Assurer à tous les enfants l'assistance médicale
     hommes), en passant par les soins de santé primaires              et les soins nécessaires, l'accent étant mis sur le
     et le niveau secondaire correspondant à l’hôpital de              développement des soins de santé primaires;
     district.
                                                                       (c) Lutter contre la maladie et la malnutrition, y
     Par rapport à son engagement pour la santé de                     compris dans le cadre des soins de santé primai-
     l’enfant, Tdh a une vision non pas seulement tech-                res, grâce notamment à l'utilisation de techniques
     nocratique du problème, mais profondément humaine,                aisément disponibles et à la fourniture d'aliments
     qui voit l’enfant non pas seulement comme un corps                nutritifs et d'eau potable, compte tenu des dangers
     meurtri, mais comme un humain à part entière partag-              et des risques de pollution du milieu naturel;
     eant son humanité avec sa famille, sa communauté
     et toute l’espèce humaine. C’est sur base de cette                (d) Assurer aux mères des soins prénataux et
     vision éthique que Tdh a progressivement construit                postnataux;
     une approche dite communautaire de son action.
                                                                       (e) Faire en sorte que tous les groupes de la
     Alors qu’aujourd’hui, la santé est devenue un enjeu               société, en particulier les parents et les enfants,
     commercial mondial, l’action de Tdh en santé se                   reçoivent une information sur la santé et la nutri-
     veut résolument centrée sur l’enfant dans toute son               tion de l'enfant, les avantages de l'allaitement au
     humanité, et donc protégée de toutes formes pos-                  sein, l'hygiène et la salubrité de l'environnement
     sibles d’instrumentalisation. La finalité de l’action de          et la prévention des accidents, et bénéficient
     Tdh, c’est l’enfant lui-même.                                     d'une aide leur permettant de mettre à profit
                                                                       cette information;

     2. Raisons d'agir                                                 (f) Développer les soins de santé préventifs, les
                                                                       conseils aux parents et l'éducation et les services
     Ce chapitre justifie la raison pour laquelle Tdh agit pour        en matière de planification familiale.
     lutter pour la santé des enfants.

     Tdh est motivée par les principes de sa Charte et guidé
     par la Convention internationale des droits de l’enfant        3. Contexte des interventions
     (CDE). La Charte de la fondation Tdh (1960) affirme
     que tant qu’un enfant sera exposé sans secours à sa            On peut considérer globalement deux types de con-
     faim, son mal, son abandon, sa misère ou sa peine,             textes d’intervention pour les projets santé à Terre
     où qu’il soit, le mouvement Terre des hommes, créé             des hommes:
     à cette fin, se vouera à son sauvetage immédiat et
     aussi total que possible.                                      •	 Les projets intégrés de santé materno-infantiles où
                                                                    la problématique nutritionnelle est centrale.
     La Convention des droits des enfants (1989) prescrit
     que: Article 24§1: Les Etats parties reconnaissent le          •	 Les autres projets santé.
     droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé
     possible et de bénéficier des services médicaux et de          l’analyse des acteurs
     rééducation. Ils s'efforcent de garantir qu'aucun enfant       Les mères, les parents, les familles, les enfants, et les
     ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services.           communautés sont les partenaires prioritaires de Tdh
                                                                    dans tous les projets. Tdh privilégie aussi les relations
     Article 24§2: Les Etats parties s'efforcent d'assurer          avec les autorités sanitaires locales et nationales,
     la réalisation intégrale du droit susmentionné et, en          dans le but d’interventions négociées et conformes
     particulier, prennent les mesures appropriée pour:             aux politiques nationales de santé, visant la complé-
                                                                    mentarité et non la substitution, et la viabilité sur le
                                                                    long terme. Tdh privilégie aussi les relations avec les




12
Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh




ONG et associations locales et nationales, les agences                   •	 L’analyse de situation en particulier avec une
internationales – Unicef, OMS - et les ONG interna-                      assistance technique pour la réalisation d’enquêtes
tionales (ACF, Care, World Vision, Save the Children,                    SMART.
Africare, Helen Keller International, MSF).
                                                                         Depuis décembre 2007, suite à la validation interne
Une attention particulière est accordée aux liens                        d’une politique de prise en charge de la malnutrition
avec les institutions académiques (ex.: INSE en                          aigüe sévère simple à base d’aliments thérapeutiques
Guinée, ICDDR’B au Bangladesh) afin de permet-                           prêts à l’emploi (ATPE) en juillet 2007 (voir annexe
tre des analyses de qualité des interventions en                         2 la version actualisée en juillet 2009), cette nou-
vigueur et de potentielles recherches-actions dans                       velle approche a progressivement été intégrée dans
certains domaines. Dans tous les cas, Tdh cherche à                      plusieurs projets.
travailler en réseau et en collaboration avec tous les
acteurs dans le domaine de la santé, afin de favoriser                   Depuis 2009 nous avons investis plus en profondeur
le partage d’expériences, l’identification de leçons                     les problématiques suivantes:
apprises et la complémentarité. Si nécessaire, Tdh
n’hésite pas à initier le travail en réseau au niveau                    •	 Le retard de croissance (aussi appelé malnutrition
local et national.                                                       chronique);

aide apportée par Tdh                                                    •	 Le déficit d’accès financier aux services publics de
Une expertise au niveau local et international. Ces                      santé.
dernières années, Tdh a révisé complètement le con-
tenu de ses interventions en santé materno-infantile                     A partir de 2010 et pour les années qui viennent nous
et nutrition. Cette révision a été effectuée sur base de                 aurons à investiguer davantage nos conceptions de
la capitalisation de l’expérience, de la confrontation                   l’approche communautaire et en particulier la place
de nos pratiques avec la littérature scientifique et en                  de la promotion du lien social communautaire pour
dialogue avec les autres intervenants institutionnels,                   la promotion de la santé.
en particulier la DDC, Medicus mundi, l’OMS, IFE
core group, MSF Suisse et Belgique, Unicef.                              Le dialogue avec les autres intervenants institution-
                                                                         nels, cité plus haut, a pris différentes formes:
Depuis mi-2006 un gros effort a été engagé pour
améliorer notre soutien aux interventions suivan-                        •	 Avec l’OMS: participation aux deux réunions
tes:                                                                     d’experts pour la prise en charge de la malnutrition
                                                                         modérée (30 septembre – 3 octobre 2008 et 23 – 25
•	 La prise en charge de la malnutrition aigüe sévère                    février 2010).
dans les Unités spéciales de nutrition (évaluation
d’assurance de qualité, mise en place de système de                      •	 Avec MSF: plaidoyer pour notre approche com-
monitoring);                                                             munautaire de la MAM (coordination pour le projet
                                                                         en Guinée, invitation à la réunion des personnes
•	 La prise en charge de la malnutrition aigüe modérée                   ressources de MSF pour l’Europe (Bruxelles, 5 – 6
au niveau communautaire (mise en place de système                        juin 2009).
de monitoring, supervision, études longitudinales – y
compris publications – pour la mesure de l’efficacité                    •	 Avec la DDC: invitation à présenter notre politique
de l’approche communautaire et participation au                          ATPE (Berne, 8 juin 2009).
débat d’experts de l’OMS sur cette thématique);
                                                                         •	 Avec IFE core group: participation à la conférence
•	 La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant                  annuelle du Global Nutrition Cluster (Londres, 20
(PCIME). Cette dimension de nos projets SMI-                             – 21 octobre 2009).
Nutrition qui avait longtemps été peu soutenue a
aujourd’hui fortement gagné en priorité dans la total-                   •	 Avec l’Unicef: animation d’une formation de for-
ité des projets SMI-Nutrition (formation, monitoring,                    mateurs en nutrition pour la Guinée (Conakry, 16
soutien logistique, supervision);                                        – 29 août 2009).




                                                                                                                                   13
© Tdh / Florian Cella
2
Les interventions de Tdh
         La section II se concentre plus
         spécifiquement sur les orientations
         générales de l’action de Tdh dans
         le domaine santé. En premier lieu,
         elle présente les principes direc-
         teurs qui guident cette action.
         Ensuite, elle décrit la vision, les
         objectifs et groupes cible de cette
         action. Pour finir, cette section met
         en lumière les principaux modèles
         d’action en vigueur dans les projets
         santé de la Fondation.
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




     4. Principes directeurs de Tdh 5. Vision, mission et groupes
     Les principes directeurs des actions de Tdh dans le cibles
     domaine santé sont les suivants:
                                                                 la vision et la mission
     •	 La santé: un droit fondamental de l’être humain          La vision de Terre des hommes est l’amélioration de
     (§24 CDE) et non un bien marchand (importance de            l’état de santé des enfants dans le monde.
     plaidoyer pour le soutien aux services publics).
                                                                 La mission de la Fondation par rapport à la santé:
     •	 Une vision holistique de la santé qui intègre le
     concept de déterminants socio-économiques et cul-           •	 Contribuer à la survie et au meilleur développe-
     turels de la santé.                                         ment possible des enfants de 0 à 5 ans.

     •	 La promotion de la santé (Charte d’Ottawa                •	 Contribuer à l’amélioration de la santé et de la
     –1986).                                                     nutrition des femmes enceintes et allaitantes.

     •	 Les soins de santé primaires (Déclaration d’Alma         •	 Contribuer à la réduction de la mortalité mater-
     Ata – 1978).                                                nelle.

     •	 L’importance de coupler les interventions commu-         les bénéficiaires cibles
     nautaires à des interventions de soutien aux services       Les enfants de 0 à 18 ans (La CDE déclare qu’un
     de santé (améliorer tant l’offre que la demande).           enfant est âgé de moins de 18 ans), avec une concen-
                                                                 tration sur la période vulnérable de 0 à 5 ans (0-3 ans
     •	 Un appui à l’échelle d’un (ou plusieurs) district(s)     pour certains projets SMI-nutrition), et les femmes
     sanitaire(s) ou l’équivalent au niveau urbain.              en âge de procréer avec une concentration sur les
                                                                 femmes enceintes et allaitantes.
     •	 Une prise en compte du cycle de vie (mère-enfant):
     importance du couple biologique mère-enfant et donc         L’analyse du contexte, des acteurs et les ressources
     de la santé reproductive pour la santé de l’enfant.         à disposition détermine le choix final du groupe cible
                                                                 de bénéficiaires. En effet, idéalement, les femmes
     •	 Le respect des standards techniques universel-           en âge de procréer et pas seulement les femmes
     lement reconnus (guidelines internationaux, OMS             enceintes et allaitantes devraient être incluses dans
     lorsque disponibles) et des politiques de santé au          le groupe cible (pour pouvoir agir globalement sur
     niveau national.                                            la santé reproductive). Cependant, sur des cycles de
                                                                 projet de 3 ans, et selon les contextes et ressources
     •	 Une attention portée à l’humanisation des services       disponibles, des priorités doivent être fixées.
     de santé.
                                                                 Bien entendu, l’environnement immédiat de l’enfant
     •	 L’approche communautaire avec la participation           fait partie intégrante de toute stratégie d’intervention.
     communautaire et le respect de la culture commu-            Ainsi, les parents, les grands-parents, les leaders
     nautaire (compréhension de ses ressorts).                   locaux, à titre d’exemple, doivent être de plus en
                                                                 plus impliqués dans les projets, étant donné leur rôle
     •	 La coordination avec les autres acteurs (Ministère       clef dans les comportements de santé.
     de la Santé, ONGs, associations locales, centres de
     recherche).

     •	 La formation et le développement des compétences
     des acteurs engagés dans les projets.

     •	 La viabilité des interventions (sauf pour les inter-
     ventions en contexte de crise et cas particuliers).




16
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




6. Axes stratégiques de la                                              structures publiques de santé (exemple: l’Unité spé-
                                                                        ciale de nutrition de l’Hôpital Central de Nouakchott
   politique thématique                                                 en Mauritanie).

Comme nous l’avons annoncé dans l’introduction,
le contenu de ce document correspond davantage à                        7. Nos modèles d’action
un toilettage de la stratégie sectorielle élaborée en
2005. Notre politique thématique santé se décline                       La moitié de nos projets santé obéissent actuelle-
en trois axes stratégiques:                                             ment à un modèle de santé materno-infantile centré
                                                                        sur la problématique de la malnutrition aigüe. Les
•	 Un appui au système de santé du pays dans lequel                     autres projets obéissent à d’autres modèles d’action
nous intervenons,                                                       et un effort d’investigation et d’analyse est aujourd’hui
                                                                        engagé afin de proposer un modèle polyvalent capable
•	 Une priorité donnée à l'empowerment des com-                         de mieux aider à leur planification, mise en place et
munautés et des bénéficiaires des projets,                              suivi.

•	 Une priorité donnée au plaidoyer pour le droit à
la santé.                                                                    Rappel technique
                                                                             Le modèle d’action est défini dans le Manuel GCP
La politique thématique est ce que l’on vise à travers                       comme comme l’approche que le projet souhaite
toutes les actions, ce à quoi aucune des actions que                         adopter vis-à-vis des bénéficiaires. Techniquement,
l’on planifie ne peuvent échapper. Evaluer l’intégration                     un modèle d’action applicable à un projet santé
de la politique thématique implique donc de vérifier                         est un modèle théorique de santé publique centré
que dans toute action et à tout niveau d’exécution                           sur la problématique. Comme tout modèle théo-
de celle-ci, il y ait bien à la fois appui au système                        rique, un modèle d’action propose une certaine
de santé, empowerment et plaidoyer. Par exemple,                             narration de la réalité par définition inaccessible.
lorsque dans un centre de santé une mère de famille                          Pour pouvoir opérer sur et à partir de la réalité,
est soutenue par un agent communautaire pour rev-                            il importe de concevoir un instrument de repré-
endiquer son droit aux soins pour elle-même ou son                           sentation suffisamment simple pour être uto pour
enfant, cette action répond à chacun des trois axes                          les professionnels en charge de la planification,
de notre politique thématique.                                               de la réalisation et du suivi des projets. Un bon
                                                                             modèle de représentation ne se définit pas par sa
Tant l’axe d’appui au système de santé que ceux de                           proximité avec la réalité mais par sa capacité à nous
l’empowerment et du plaidoyer de notre politique                             aider à identifier les actions efficaces, c’est-à-dire
thématique découlent en réalité de notre position-                           les hypothèses résolutives de la problématique
nement institutionnel: l’approche droit. Chacun à Tdh                        pour laquelle le projet a été décidé.
fait aujourd’hui sienne l’idée que nous ne voulons
plus intervenir en nous substituant aux acteurs et                           De nombreux bons modèles sont donc possibles.
institutions locaux – parents et Etat – garants des                          Concernant la problématique malnutrition, on
droits de l’enfant, mais bien en appui.                                      peut concevoir deux histoires naturelles de la
                                                                             relation entre la malnutrition et les maladies de
Historiquement, notre Fondation a été à l’initiative de                      l’enfant (rougeole, diarrhée, infections respiratoi-
nombreuses créations institutionnelles – des unités                          res, etc.). On peut se représenter la malnutrition
pédiatriques pour le traitement d’enfants malnu-                             soit comme la cause, soit comme la conséquence
tris, des centres d’accueil pour enfants abandonnés                          des maladies de l’enfant, sans oublier que beau-
(enfants en situations de rue), etc. – mais de plus en                       coup d’autres éléments (causes et conséquences)
plus, ce qui devient notre positionnement est celui                          interviennent aussi. Nous serions sans doute plus
du faire en appui plutôt que du faire à la place.                            proches de la réalité en nous représentant une
                                                                             boucle rétroactive entre malnutrition et maladies
Pratiquement, c’est en raison de ce choix stratégique                        de l’enfant qui nous indique toutefois que les deux
que nous avons engagé un processus de retrait pro-                           options de représentation sont équivalentes.
gressif des personnels de santé directement sous
mandat Tdh en veillant à son intégration dans les




                                                                                                                                      17
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




     les projets SMI-Nutrition                                     sa politique de Prise en charge intégrée des maladies de
     L’expérience de Terre des hommes en matière de droit          l’enfant (PCIME), l’OMS a intégré la prise en charge
     à la santé a depuis la création de l’institution été cen-     de la malnutrition à la prise en charge des maladies
     trée sur la nutrition. Cette option de santé publique         de l’enfant. Bien entendu, depuis toujours les experts
     est basée éthiquement sur le caractère inacceptable           sont bien conscients du cercle vicieux maladie →
     de la faim et de la malnutrition des enfants. Nous            malnutrition  maladie  malnutrition  maladie,
     avons là en quelque sorte, une caractéristique – une          etc. En termes de modèle théorique, lorsque l’action
     valeur ajoutée, une marque de fabrique – de l’action          porte principalement sur la maladie (mais la malnutri-
     de Tdh. Cette option reste parfaitement défend-               tion aigüe sévère est une maladie), on opte pour des
     able là où la malnutrition aigüe reste un problème            modèles de type prévention de la maladie; lorsque
     important. C’est le cas, selon les critères de l’OMS,         l’action porte principalement sur la malnutrition en
     si la prévalence de malnutrition aigüe dépasse 10%            général, on opte pour des modèles de type promo-
     des enfants de moins de 5 ans. Lorsque dans certains          tion de la santé. L’important est toutefois aujourd’hui
     pays d’intervention, nous constatons une réduction            de considérer que quelque soit le modèle théorique
     significative de la prévalence de la malnutrition aigüe       utilisé pour planifier les projets, il faut agir non seule-
     en dessous de ce seuil, il peut alors devenir pertinent       ment sur la nutrition mais aussi sur les maladies qui
     de concevoir d’autres modèles d’action où la malnutri-        affectent les enfants (et qui concourent en amont et
     tion n’occupe plus cette position centrale (exemples:         en aval à la malnutrition des enfants). Aujourd’hui,
     projet de santé du Bénin après 2009, projet de santé          dans la plupart de nos projets SMI-Nutrition nous
     de Santo Domingo de los Colorados en Equateur).               avons intégré la lutte contre la maladie.

     Historiquement, l’OMS a engagé son travail de nor-
     malisation de manière séparée pour les maladies de
     l’enfant et pour la malnutrition. Avec la promotion de        Figure 2: Modèle d’action SMI-Nutrition



                                                               PCIME
                                  CNP                       communautaire



                  Grossesse                   Petit poids
                                               naissance


             WASH                PCIME                           PCIME                                PC MAS
                              communautaire                      clinique


                Causes                         Maladie de                        Malnutrition                          Guérison
          environnementales                     l'enfant
             des maladies


                                                               PCIME
                                                            communautaire                             PC MAM
          Sécurité       PCIME
        alimentaire   communautaire
                                         Non application
                                        AME/alimentation                                                  Effet facilitateur
                                         de complément
                                                                                                          Effet inhibiteur
        Promotion      Prévention
        de la santé   de la maladie                                                                       Evolution naturelle




18
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




Dans le modèle d’action présenté à la figure 2, la                      diversification alimentaire constituent des mesures
malnutrition a été posée au centre du modèle. Les                       de prévention primaire de la malnutrition. Les autres
activités de prise en charge (PC) de la malnutrition                    mesures signalées dans le modèle (les cases vertes)
aigüe modérée (MAM) et sévère (MAS) constitu-                           renvoient à des mesures de promotion de la santé
ent la prévention secondaire (le traitement) de la                      susceptible de protéger les enfants contre les causes
malnutrition. Le modèle identifie trois causes de la                    de malnutrition.
malnutrition: les maladies de l’enfant, le petit poids
à la naissance (<2.5kg) et la non application des                       les « autres » projets santé
mesures nutritionnelles adéquate pour l’enfant, à                       Tdh soutient est aussi engagée dans des projets santé
savoir l’allaitement maternel exclusif (AME) jusqu’à                    où la malnutrition aigüe ne peut pas être identifiée
6 mois et la diversification alimentaire à partir de 6                  comme la problématique prédominante. Deux équipes
mois. Le suivi des femmes enceintes pour la préven-                     de projet ont repensé récemment leur modèle
tion des petits poids à la naissance, le suivi des enfants              d’action: l’équipe de Niñez y Vida en Ecuador pour
avec un petit poids à la naissance à travers une PCIME                  le projet de santo Domingo de los Colorados (Figure
communautaire renforcée, la PCIME clinique pour                         3) et l’équipe de Chhimeki au Népal pour le projet
les enfants malades (diarrhée, paludisme, infections                    de Katmandou (Figure 4).
respiratoires, etc.) et la promotion de l’AME et de la


Figure 3 : Modèle d’action du projet santé de Santo Domingo de los Colorados



       Innatention
      des autorités

                                                                            Déficit
        Gestion                                                         d'intégration
     inadéquate des                                                      au système                           Enfants
       ressources                                                                                             malades
                                                                           de santé

     Violation droits                                                        Manque
       de l'enfant                                                                                          Malnutrition
                                                                       d'infrastructure de
                                                                        services de base


        Manque de
        formation
                                     Développement
                                     inadéquat dans
         Chômage                      communautés                         Familles           Insécurité
                                       socialement                      exposées à la         affective
                                         isolées                          violence
        Gestion
     communautaire
                                                                                                            Désespérance
        Culture de                                                                                           et violence
         couple
                                                                        Inadéquation
                                                                         du système            Enfants
        Migration                                                          éducatif             sans
                                                                                             autonomie

        Gestion
     inadéquate des
       ressources




                                                                                                                                19
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




     Contrairement au modèle d’action présenté en figure             et les enfants ne bénéficient pas de leurs droits à
     2, ce modèle n’indique pas les activités résolutives            la santé, à la non discrimination et à la protection
     (celles-ci ont toutefois été parfaitement identifiées           contre la violence.
     et présentées dans les représentations de l’action
     établies au moment de la planification de la nouvelle           Toutefois pour nuancer le modèle et indiquer que
     phase du projet).                                               l’importante dimension psycho-sociale du projet,
                                                                     les participants à l’atelier de planification ont défini
     Dans ce modèle, la problématique identifiée par                 ainsi l’objectif du projet: utilisant la nutrition comme
     les participants à l’atelier de planification a été: le         point d’entrée pour travailler avec les femmes et les
     développement inadéquat des enfants vivant dans                 enfants pour atteindre le état de santé possible en
     des communautés isolées socialement (marginalisées              améliorant leur situation économique et sociale (Using
     socialement, économiquement et culturellement).                 nutrition as an entry point, to work with women
                                                                     and children to attain a complete state of health by
     L’équipe Chhimeki du projet santé à Katmandou au                improving their social and economic situation in the
     Népal a voulu garder dans son modèle d’action une               target areas).
     place importante à la malnutrition (en l’espèce le
     retard de croissance – stunting) mais comme con-
     séquence de la problématique identifiée: les femmes


     Figure 4: Modèle d’action du projet santé Chhimeki à Katmandou



           Castisme                                    Enfants
                                                       des rues
           Inflation

                                                                                                                       Retard de
        Discrimination                                                                                                 croissance
            socio-
         économique
                                Manque de          Violence                        Femmes et
                                reconnais-        domestique                                                   Déficit in
                                  sance                                             enfants en
                                                                                  zones ciblées              breastfeeding
             Déficit                                                               ne jouissant                practice/
           d'accès aux                                                             pas de leur                 baby food
           structures              Gens            Souffrance                       droits à la
         publiques des         « invisibles »      des mères                     santé, à la non
          familles très                                                          discrimination
             pauvres                                                                  et à la
                                                                                   protection
                                                                                     contre la                         Health
                               Fracture du
                                lien social                                          violence                       impairment
          Corruption                                                                                                 in children
           cachée                                                                                                  and mothers


             Déficit
         d'information

             Dette

          Migration                       Déficit de
         économique                        soutien
         ou cœrcitive                      familial




20
Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh




Le modèle présenté en figure 4 n’indique pas non
plus les activités résolutives (celles-ci aussi, comme
pour le projet de Santo Domingo, ont été identifiées
et présentées dans les représentations de l’action
établies au moment de l’atelier de la planification).

Dans les mois qui suivent et en vue de préparer une
refonte plus ambitieuse de notre politique théma-
tique, nous étudierons collectivement la possibilité
d’identifier un modèle d’action fédérateur permet-
trant de mieux harmoniser nos projets santé non
directement centrés sur la malnutrition aigüe.




                                                                             21
© Tdh / Laurent Crottet - Le Matin
3
Tdh en pratique
     La section III donne des
     informations sur les actions mises
     en place ou soutenues par Tdh.
     Elle insiste sur l’importance de la
     démarche de gestion par cycle des
     projets. Ensuite, elle analyse les
     domaines d’activités liées d’une
     part aux projets de SMI-nutrition
     et d’autre part aux autres projets
     santé.
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




     8. Notre approche GCP                                   Ces dernières années les projets santé ont profité
                                                             d’une attention plus particulière par rapport à plus-
     Les projets de santé à l’instar de tous les projets     ieurs instruments GCP: la planification, l’évaluation
     portés par Tdh obéissent à une gestion par cycle de     et le monitoring.
     projet (GCP). Ces cycles ont idéalement trois ans
     et sont reproductibles chaque fois que la situation     La Figure 5 – représentation synoptique de la ges-
     l’exige et que les moyens nécessaires sont rendus       tion de projet – synthétise les principaux éléments
     accessibles                                             techniques engagés dans la gestion de projet:


     Figure 5: Représentation synoptique de la gestion de projet




                        Planning                      evaluation                         Réalisation




                                                       Impact

                          Objectif                                                            Objectifs
                                                                                              atteints

                                                Pertinence / efficacité

                                                                                        Outcome
                            Résultats
                            attendus                                                    (résultats
                                                                                        obtenus)


                                                      effectivité

                                       Input                                     Output
                                     (de Tdh)                                   (par Tdh)


                                                      efficience

                                                         Action


                                                      Pérennité




24
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




Dans la phase de planning, l’objectif est le produit final          Nous avons déclaré plus haut (4. Principes directeurs)
de la planification stratégique qui a été développée                que toute action devait faire l’objet d’un respect strict
sur la double base que sont l’analyse de situation et               des standards techniques universellement reconnus
notre identité institutionnelle (notre vision, notre                (guidelines internationaux, OMS lorsque disponibles)
mission et notre politique thématique santé). Ensuite,              et des politiques de santé au niveau national. Nous
le plan opérationnel doit accoucher de deux produits,               ne retiendrons donc comme activités dans nos pro-
les résultats attendus et le plan d’action (outputs                 jets que celles basées sur une évidence scientifique
attendus de l’engagement de Tdh auprès de ses parte-                (evidence based practices) ayant fait preuve de leur
naires). Tout est prêt alors pour l’action dès que les              efficacité. Ces données scientifiques sont en général
ressources (expertise, temps staff et financement)                  aisément accessibles sous forme de guides et peuvent
sont mises à disposition. La réalisation du projet se               encore être complétées par d’autres sources que
constate par l’exécution des engagements tels qu’ils                sont les bases de données socio-sanitaires (exemples:
sont agendés dans le chronogramme (diagramme de                     PubMed, Cochrane Library, etc.) (Tableau 1).
Gantt) et par le monitoring des résultats obtenus
(outcomes). Si le projet est pertinent, si les résultats
sont là comme attendus et si ces derniers ont été
obtenus avec le niveau de performance requis, alors
l’impact du projet doit être au rendez-vous.

L’évaluation du projet (à mi-parcours, en fin de cycle
ou de projet, ou même annuellement, qu’elle soit
autogérée ou confiée à un tiers externe) doit porter
à la fois sur la qualité du planning que sur la réalisa-
tion quantitative et qualitative de l’action program-
mée. Les éléments suivants doivent être couverts par
l’évaluation: la pertinence, l’effectivité, l’efficience et
la durabilité (viabilité, pérennité) et si possible aussi
l’impact du projet.

Le monitoring gère trois besoins informationnels:
le suivi des résultats obtenus (outcomes), le suivi
de la performance dans la réalisation des activités
exécutées pour atteindre les résultats, c’est-à-dire
la vérification que l’exécution des tâches constitu-
tives des activités atteint bien le niveau perform-
ance escompté (assurance de qualité), et le suivi des
engagements d’assistance (outputs) de Tdh vis-à-
vis des bénéficiaires et de ses partenaires (suivi du
chronogramme et des dépenses budgétisées).


9. Notre action SMI - Nutrition
Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action)
qu’environ la moitié des projets santé de Tdh parta-
gent un modèle d’action centré sur la problématique
de malnutrition aigüe.




                                                                                                                                25
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




     Tableau 1: Activités de prévention primaire et secondaire de la malnutrition ayant fait l’objet d’une
     évaluation d’efficacité (Lancet, mai 2008).


      No Intervention                                efficacité
      01    Prescription de Zinc aux femmes          Réduction de 14% du risque de prématurité
            enceintes

      02    Prescription d'Albendazole au 2ème       Augmentation de l'hemoglobine à terme de 6g/L.
            trimestre aux femmes enceintes

      03    Prescription à 2 reprises de sulpha-     Réduction de 12% du risque de l'anémie chez la
            doxine - pyrim éthamine aux femmes       femme à terme
            enceintes
                                                     Augmentation du poids moyen de l'enfant à la
                                                     naissance de 100gr.
                                                     Réduction de 37% du risque de petit-poids à la
                                                     naissance (< 2,5 kg)

      04    Utilisation de moustiquaires impré-      Réduction de 23% du risque de petit poids à la
            gnées par les femmes enceintes           naissance (< 2,5 kg)

      05    Prescription de Fer/acide folique aux    Réduction de 16% du risque de petit poids à la
            femmes enceintes                         naissance (< 2,5 kg)
                                                     Réduction de 73% du risque d'anémie chez la
                                                     femme à terme
                                                     Augmentation de l'hémoglobine à terme de
                                                     12g/L

      06    Prescription de Ca ++ aux femmes         Réduction de 48% du risque de pré-éclampie
            enceintes                                (hypertension)

      07    La promotion (individuelle ou            Augmente de ± 50 % le taux de l'allaitement
            collective) de l'AME                     maternel exclusif

      08    PC des enfants en MAS (s+c) selon        Réduction de 55% du taux de létalité associée
            guidelines OMS                           à la MAS (en comparaison avec traitement
                                                     conventionnel)

      09    PC des enfants en MASs par ATPE          Létalité constatée (sur 23'511 cas de 21 pro-
                                                     grammes) 4% récupération: 79,4%, abandon:
                                                     11,1%
      10    Eau, assainissement, hygiène (y com-     Réduction de 2% du risque de stunting à 36 mois
            pris lavage des moins de < 5ans)
                                                     Réduction de 33% de l'incidence de la diarrhée
                                                     aigüe chez < 5ans




26
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




 No Intervention                                                    efficacité
 11       Prescription de Zinc aux enfants                          Réduction de 14% de l'incidence de la diarrhée
          < 5ans (couverture de 99%)                                aigüe
                                                                    Réduction de 25% de l'incidence de la diarrhée
                                                                    persistante
                                                                    Réduction de 20% de l'indice de pneumonie

                                                                    Réduction de 9% de la mortalité

                                                                    Réduction de 17% du risque de stunting à
                                                                    36 mois

 12       Education concernant l'alimentation                       Réduction de 15% du risque de stunting à
          complémentaire à l'allaitement mater-                     36 mois
          nel chez les 6-24 mois
                                                                    En cas de sécurité alimentaire, amélioration de
                                                                    l'indice taille-âge moyen de 0,25 ET

 13       Distribution alimentaire                                  En cas d'insécurité alimentaire, amélioration de
          pour les 6-24 mois                                        l'indice de taille-âge moyen de 0.41 ET

 14       Prescription de Vitamines A aux                           Réduction de 7% de mortalité avant 5 ans (mais
          enfants < 5ans                                            pas d'impact sur la morbidité et l'anthropométrie)

 15       Prescription d'Albendazole aux                            Réduction de 5 - 10% du risque d'anémie
          enfants < 5ans
                                                                    Léger effet positif sur le poids (+200 gr.) et la
                                                                    taille (+ 1 mm.)

 16       Prescription de Zinc aux enfants                          Réduction de la durée de la diarrhée de 15 à
          < 5ans si diarrhée                                        24% (-1 jour)

 17       Toutes les interventions réunies de                       Réduction de 36% du risque de stunting à
          prévention nutritionnelle et de pré-                      36 mois
          vention des maladies
                                                                    Réduction de 24% du risque de mortalité à 36
                                                                    mois



Parmi les activités possibles permettant de faire face                 1. Le monitoring communautaire des enfants de moins
aux problèmes de la malnutrition aigüe chez l’enfant,                  de cinq ans (3 ans) pour suspecter la malnutrition
deux types d’activités s’imposent: les activités de                    aigüe;
prévention secondaire de la malnutrition aigüe (Fig-                   2. La référence des enfants suspectés malnutris vers
ure 5) et de prévention primaire de la malnutrition                    la structure primaire de santé.
(Figure 6).
                                                                       3. Le triage au niveau de la structure primaire de santé
La Figure 6 présente les 9 activités liées à la fonction               des enfants entre malnutris aigus sévères (MAS) et
de prévention secondaire de la malnutrition aigüe:                     malnutris aigus modérés (MAM).




                                                                                                                                  27
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




     4. L’évaluation au niveau de la structure primaire de       7. La prise en charge des enfants atteints de MAS
     santé de la gravité de la MAS au moyen du test de           simple (MASs) et des MASc une fois stabilisés au
     l’appétit et de la recherche des signes de gravité afin     niveau de la structure primaire de santé et de leur
     de distinguer les cas compliqués(MASc) des cas sim-         communauté (Programme thérapeutique ambulatoire
     ples (MASs).                                                – PTA).

     5. Le transfert des enfants MAS compliqués (MASc)           8. La contre-référence des enfants MASc une fois
     vers l’unité spéciale de nutrition (USP) au niveau de       stabilisé vers le PTA.
     l’hôpital de district (HD).
                                                                 9. La prise en charge communautaire et le suivi des
     6. La prise en charge des enfants atteints de MAS           enfants en MAM.
     compliquées (MASc) au niveau de l’unité spéciale de
     nutrition (USP) jusqu’à stabilisation.


     Figure 6: Activités de prévention secondaire de la malnutrition aigüe



          Monitoring          Référence                 Triage        Evaluation          Transfert       PCh MASc
        communautaire                                                   MAS




                                                                                -
                                                                                     MASc           MASc            MASc
                                                                                                    traité         stabilisé
                                                                  MAS
                                                                                                    Contre-référence
                   Enfant <5 ans        Enfant <5 ans
                   suspecté MAS          référé MAS


        Enfant
        <5 ans                                                                                      MASs            MASs
                                                                                     MASs
                                                                                                    traité        récupéré
                                                                                +
                   Enfant <5 ans                                                                        PCc MASc
                                                                  MAM
                  suspecté MAM




                    MAM                    MAM
                  récupéré                 suivi

                              PC MAM




                  MA: malnutrition aigüe - S (sévère) - M (modérée)
                  MAS: malnutrition aigüe sévère - s (simple) - c (compliquée)                   Enfants           Activité
                  PC: prise en charge - h (hospitalière) - c (communautaire)                    concernés




28
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




Nous avons vu plus haut dans le modèle d’action que                    nutritionnelles de l’enfant (absorption du collostrum,
les projets SMI-Nutrition prétendaient agir sur trois                  allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois, et alimen-
facteurs de causalité de la malnutrition aigüe: le petit               tation complémentaire à l’allaitement maternel de 6
poids à la naissance (< 2500g), les maladies de l’enfant               à 24 mois) sont soutenues à travers les activités de
et les pratiques nutritionnelles impropres au meilleur                 soins post nataux et de PCIME communautaire.
développement de l’enfant. La prévention du petit
poids de naissance peut être en partie garantie par                    La figure 7 présente les huit activités liées à la fonction
la surveillance de la grossesse (soins prénataux).                     de prévention primaire de la malnutrition aiguë :

Les maladies de l’enfant peuvent être efficacement                     1. Le monitoring communautaire des femmes
traitées par la prise en charge clinique intégrée des                  enceintes afin de dépister les grossesses au court
maladies de l’enfant (PCIME clinique) et leur préven-                  de leur premier trimestre ;
tion à travers la PCIME commnautaire (voir au tab-
leau 2 leur contenu concret). Les bonnes pratiques


Figure 7: Activités de prévention primaire de la malnutrition aigüe


                 Monitoring                   Rérérence                        CPN
               communautaire




                                                                                           <n CPN
                                 Grossesses                Grossesses
                                 suspectées                 référées

                                                                                           − CPN
                                                                                           >n
      Grossesses
                                                          Grossesses
                                                             auto                       Accouchées
                                                           référées                      assistées

      Enfant                                                                               C Post N              Accouchées
      <5 ans                                                                                                      assistées


                                                                                            Jeunes
                                                                                            mères

      Enfants référés                              Enfants bénéficiants                   Nouveaux
       pour maladie                                    PCIME-com                            nés



            PCIME              Référence des                                 PCIME
            Clinique          enfants malades                             communautaire



          CPN: contrôle prénatal
          C. Post. N: contrôle post natal
          PCIME: prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
          Clin: clinique
          Com: communautaire




                                                                                                                                     29
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




     2. La référence des femmes enceintes vers la structure   Les activités cliniques et communautaires liées à la
     primaire de santé ;                                      PCIME sont listées au Tableau 2. Selon les situations,
                                                              ces activités peuvent être complétées ou modifiées
     3. Le contrôle prénatal (CPN) ;                          pour répondre aux besoins de santé locaux.

     4. L’accouchement assisté ;                              Cette liste d’activités n’est toutefois qu’un aide
                                                              mémoire parce qu’en réalité la politique de PCIME
     5. Le contrôle post-natal (C post N) ;                   prétend mettre à disposition de tout enfant et de
                                                              manière intégrée l’ensemble des soins préventif et
     6. La PCIME communautaire ;                              curatifs dont il a droit pour assurer non seulement
                                                              sa survie mais son meilleur développement physique,
     7. La référence des enfants malades vers la structure    psychique et social.
     primaire de santé ;

     8. La PCIME clinique.


     Tableau 2: Activités de PCIME clinique et communautaire


                      PCIMe clinique                                     PCIMe communautaire

      1.   Prise en charge des maladies diarréhiques et       1.   Promotion de l'AME (< 6mois);
           de la déshydratation secondaire                         de l'alimentation complémentaire à l'AM
                                                                   (6-24 mois)
      2. Prise en charge des infections respiratoires         2. Promotion de l'utilisation de micronutri-
         aigües.                                                 ments additionnels (fer, iode, vit. A, zinc)
                                                                 + déparasitage
      3. Prise en charge de la fièvre (y compris palu-        3. Protection contre péril fécal
         disme et rougeole)

      4. Prise en charge des douleurs d'oreilles et           4. Promotion de la vaccination (complétée
         autres problèmes de santé fréquents                     à un an)
      5. Prise en charge de la malnutrition (PTA pour
                                                              5. Protection physique contre le
         les MASs et suivi des MAM)
                                                                 paludisme(moustiquaire imprégnée)
      6. Programme élargi de vaccination
                                                              6. Stimulation du développement psychique
                                                                 et social par la parole, les soins et les
                                                                 jeux

                                                              7.   Continuation de l'alimentation et davan-
                                                                   tage à boire en cas de maladie

                                                              8. Soins à domicile en cas de maladie

                                                              9.   Référence dans une structure de santé
                                                                   en cas de maladie (4 signes d'alerte)

                                                              10. Education sanitaire à destination des
                                                                  parents




30
Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique




10. Nos autres actions santé                                        •	 Activités promues dans ces projets: dans le pro-
                                                                    jet santé de Santo Domingo de los Colorados en
Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action)                   Equateur, les activités en relation avec le modèle
qu’environ la moitié de nos projets santé obéissent                 d’action présenté plus haut sont engagées autour
à un modèle de santé materno-infantile centré sur la                de quatre fonctions du projet: l’accès à la santé, eau
problématique de la malnutrition aigüe et que nous                  et assainissement, la lutte contre la maltraitance
sommes par ailleurs engagés dans des projets qui                    (promotion du buen trato) et le développement
obéissent à d’autres modèles d’action. Nous avons                   communautaire.
présenté deux de ces modèles d’action qui ont fait
l’objet d’une conception récente à l’occasion de deux               Dans le projet santé Chhimeki à Katmandou, les activ-
ateliers de planification.                                          ités sont organisées autour de quatre fonctions: la
                                                                    protection de la famille, la prévention secondaire de la
Beaucoup des projets appartenant à cette catégo-                    malnutrition modérée (MAM et retard de croissance)
rie actuellement identifiée comme « autres actions                  chez l’enfant, la prévention secondaire de la souf-
santé » comprennent de nombreuses activités qui ne                  france maternelle et la promotion du développement
sont pas encore toutes bien cadrées dans un modèle                  intégral de l’enfant.
d’action ad hoc autorisant une planification et un
suivi adéquats. Pour nommer les activités liées à ces
projets nous utilisons pour plusieurs d’entre eux la
qualification de psycho-social. Ceci devra nécessaire-
ment être repensé dans un futur proche.

Exemples des projets concernés:


 Pays                 Projet santé

 Népal                Promotion de la santé – nutrition et intégration sociale

 Equateur             Promotion de la santé, lutte contre la maltraitance et intégration commnautaire

 Bénin                Promotion de l’accès financier à la santé pour les indigeants

 Afghanistan          Approche psycho-sociale de santé maternelle

 Sri Lanka            Promotion de la santé chez les personnes déplacées

 Pérou                Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant

 Colombie             Appui global à la communauté

 Maroc                Approche psycho-sociale de la SMI chez les migrants

 Palestine            Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant




                                                                                                                               31
© Tdh Egypt
Chapter heading   1
          4
        Annexes
Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes




     Politique Tdh sur la protection, promotion                    Ce groupe a élaboré des Directives Opérationnelles
     et soutien à l’allaitement maternel et l’ali-                 en matière d’alimentation des nourrissons et des
     mentation appropriée des nourrissons et                       jeunes enfants dans les situations d’urgence. Le site
     des jeunes enfants (juillet 2007)                             www.ennonline.net contient les informations sur les
                                                                   activités de ce groupe de travail, l’accès aux Directives
                                                                   Opérationnelles traduites dans de nombreuses langues
     Introduction                                                  ainsi que la liste des organisations y adhérant.

     L’article 24 de la Convention relative aux Droits de          Ce document de Politique Terre des hommes est le
     l’Enfant stipule que, tout enfant a le droit au meilleur      résumé des points essentiels sur la question de la
     état de santé possible. La promotion, le soutien et           protection, la promotion et le soutien à l’allaitement
     la protection de l’allaitement maternel et d’une ali-         maternel et l’alimentation appropriée des nourrissons
     mentation appropriée des nourrissons et des jeunes            et des jeunes enfants. De nombreux points clefs de
     enfants est fondamentale pour améliorer la survie, la         ce document sont issus des Directives Opération-
     croissance et le développement des enfants, et ainsi,         nelles, dont la plupart des clauses sont applicables
     protéger la santé de l’enfant.                                autant en situation de crise qu’en situation stable.
                                                                   Les Directives Opérationnelles contiennent aussi de
     Dans le cadre de la stratégie de Tdh en matière de            nombreuses définitions utiles ainsi que des références
     santé materno-infantile/nutrition, le plaidoyer pour          pour en savoir plus. Ce document remplace la poli-
     une alimentation appropriée des nourrissons et des            tique Tdh en matière d’utilisation des produits laitiers
     jeunes enfants est au cœur des activités de la Fon-           de Septembre 2002.
     dation, sur le terrain, en Suisse et au niveau inter-
     national.                                                     Le lait utilisé par la Fondation Tdh au sein de ses
                                                                   propres projets, ou fourni à ses partenaires est
     Les recommandations de l’Organisation Mondiale de             généralement en provenance de la DDC Direction
     la Santé (OMS) en matière d’alimentation des nour-            du Développement et de la Coopération Suisse.
     rissons et des jeunes enfants (politique globale sur          La nouvelle version des critères d’utilisation des
     l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants de       produits laitiers dans le cadre de l’aide alimentaire,
     l’OMS 2003, www.who.int) constituent le fil conduc-           (août 2006, DDC), doivent donc être respectés.
     teur du travail de la Fondation Terre des hommes.             Ces critères ayant été retravaillés en collaboration
                                                                   avec la Fondation Tdh, s’alignent sur les Directives
     Dans l’optique de protéger la santé de l’enfant, et           Opérationnelles.
     de ne pas nuire (do no harm), la Fondation Terre
     des hommes est responsable d’assurer la qualité de            Tout responsable de zone, délégué et coordinateur
     l’utilisation de tous produits laitiers mis à disposition.    santé/nutrition de la Fondation Terre des hommes doit
     Cela implique de respecter les dispositions du Code           être en possession et avoir lu la politique Tdh de Juillet
     International et des résolutions ultérieures perti-           2007 (ce document-ci), les Directives Opération-
     nents de l’Assemblée Mondiale de la Santé vis-à-vis           nelles sur l’alimentation des nourrissons et jeunes
     de l’achat, la distribution et l’utilisation des substituts   enfants dans les situations d’urgence (février 2007), les
     du lait maternel et des produits laitiers ainsi que de        critères d’utilisation des produits laitiers de la DDC
     la nourriture commerciale pour bébés et des pro-              (août 2006) et le Position Paper de Tdh en matière
     duits destinés à l’alimentation infantile (www.who.int/       de gestion du lait de la DDC (juillet 2007). Tout
     nutrition/publications). Cette responsabilité doit être       nouveau délégué doit être informé sur ces questions
     portée par tous les collaborateurs et collaboratrices,        d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants
     à tous les niveaux.                                           ainsi que sur l’utilisation des produits laitiers.

     La Fondation est membre d’un groupe de travail                En particulier, lors d’une situation de crise - soit un
     international sur l’alimentation des nourrissons et           nouveau projet géré par le département des urgences
     des jeunes enfants dans les situations d’urgence (IFE         - soit une crise survenue dans un pays dans lequel
     infant feeding in emergencies group, coordonné par            Tdh est déjà présent avec une gestion par la déléga-
     ENN Emergency Nutrition Network).                             tion et la zone correspondante - tout collaborateur
                                                                   doit respecter la politique de Tdh et les Directives
                                                                   Opérationnelles et être informé sur ces questions.




34
Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes




Avant toute intervention impliquant des produits            de l’allaitement par des nourrices ou avec du lait
laitiers, le siège (secteur ressource santé/ nutrition)     exprimé.
et le responsable de zone doivent être consultés.
                                                            1.4 Les critères pour l’usage temporaire ou à long
En cas de produits laitiers fournis à un partenaire de      terme de substituts de lait maternel sont: mères
Tdh, il est important de prendre en compte le fait que      absentes ou décédées, mères souffrant d’une mala-
Tdh doit s’engager à veiller non seulement à la qualité     die grave ou en phase de relactation jusqu’à ce que
d’utilisation des produits laitiers, mais également au      la relactation soit rétablie, mères porteuses du virus
respect de la politique Tdh de protection de l’enfance,     HIV qui ont décidé de ne pas allaiter et lorsque les
et aux règles Tdh de bonne gouvernance.                     critères pour l’alimentation de remplacement ne sont
                                                            pas remplis (voir section II), enfants rejetés par leur
Directives                                                  mère, mères ayant choisies de ne pas allaiter, mères
Protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement ma-          victimes de violences sexuelles ne désirant pas allaiter.
ternel et réduire les risques de l’alimentation arti-       Il faut prendre garde de ne pas stigmatiser les mères
ficielle.                                                   qui utilisent des substituts de lait maternel.

1.1 L’OMS recommande l’allaitement maternel                 1.5 L’utilisation des substituts de lait maternel doit
exclusif jusqu’à 6 mois et un allaitement maternel          toujours être accompagnée de mesures éducatives
continué jusqu’à 2 ans ou plus avec à partir de 6 mois      et de suivi: démonstration de personne à personne
l’introduction d’aliments de complément appropriés.         et formation pratique sur la préparation sans danger
La Fondation Terre des hommes s’engage à protéger,          du lait, suivi au site de distribution et à domicile par
promouvoir et soutenir l’allaitement maternel et            du personnel de santé formé. Le suivi doit inclure le
l’alimentation appropriée des nourrissons et jeunes         contrôle régulier du poids corporel du nourrisson au
enfants au sein de tous ses projets et globalement au       moment de la distribution (pas moins de 2 fois par
niveau institutionnel (protection de la maternité au        mois). Le lait en poudre pour nourrisson doit pouvoir
travail). Voir Stratégie Globale sur l’Alimentation des     être donné aux nourrissons qui en ont besoin pour
nourrissons et jeunes enfants (OMS 2003), qui inclut        aussi longtemps qu’ils en ont besoin (jusqu’à ce que
un soutien à l’Initiative Hôpitaux Amis des Bébés.          l’allaitement soit rétabli ou jusqu’à au moins 6 mois
                                                            et au maximum 12 mois d’âge). Cela implique que les
1.2 Selon une décision institutionnelle prise en 2002,      distributions ou dons one-off (provisions d’une seule
dans les cas d’utilisation de lait en poudre pour nour-     boîte ou échantillon) aux mères sont proscrits.
rissons au sein d’un projet, Tdh doit aussi assurer la
formation en conseil en allaitement du personnel pour       1.6 A cause du grand risque de contamination et des
s’assurer que ce lait n’est pas donné erronément aux        difficultés de nettoyage, il faut activement décourager
mères pouvant être mieux assistées avec un conseil de       l’emploi de biberons et de tétines, globalement et sur-
qualité en allaitement maternel. Le conseil en allaite-     tout dans les situations d’urgence lorsque les risques
ment maternel n’est pas simplement une question de          lors de la préparation sont importants. La préférence
messages sur l’allaitement; il s’agit d’un réel soutien     doit être donnée à l’utilisation de la tasse.
pratique et de counselling / conseil par des personnes
formées sur le sujet (minimum 40 heures selon le            1.7 Aucun type de lait (substituts de lait maternel, lait
cours OMS / Unicef sur le conseil en allaitement).          entier ou écrémé) ne doit faire l’objet d’une distribu-
                                                            tion générale, y compris les biberons et tétines. Les
Toute intervention destinée à soutenir les nourris-         substituts de lait maternel et autres laits ne doivent
sons non allaités doit inclure une intervention pour        être distribués que conformément à des critères
soutenir et protéger l’allaitement maternel.                stricts reconnus et fournis uniquement aux mères
                                                            et donneurs de soins pour les nourrissons qui en
1.3 Les substituts de lait maternel sont destinés           ont besoin. Les distributions ciblées mais one-off
uniquement aux nourrissons qui en ont besoin, suite         (une seule distribution) ne doivent pas se faire, pour
à l’évaluation par un professionnel de santé / nutri-       éviter des potentiels changements de pratiques, et
tion qualifié et ayant été formé dans les questions         induire des besoins qui ne peuvent être remplis par
d’alimentation des nourrissons et jeunes enfants et         la suite.
en allaitement maternel. Les évaluations des besoins
doivent prendre en considération les possibilités




                                                                                                                        35
Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes




     1.8 Avant de mettre en œuvre un programme à                   •	 La date de péremption doit être au moins de 6
     domicile ciblé pour les nourrissons ayant besoin de              mois après réception du produit
     substituts de lait maternel, il faut toujours s’assurer
     de la disponibilité en carburant, en eau et en équipe-        •	 Les étiquettes de préparations pour nourrissons
     ment nécessaire pour la préparation sûre de substituts           doivent être dans la langue appropriée, doivent
     de lait maternel. Lorsque ces ressources ne sont                 mentionner la supériorité de l’allaitement, prévenir
     pas disponibles, et la préparation et l’utilisation cor-         des dangers pour la santé, ne pas contenir d’image
     recte de ces substituts impossibles, un programme                de nourrissons ou d’image idéalisant l’usage de
     de préparation et de consommation d’aliments sous                préparations pour nourrissons.
     supervision doit être développé sur place.
                                                                   •	 La distribution ne fut-ce que d’une seule boîte
     1.9 Pour éviter d’être utilisés comme substituts de              de substituts de lait maternel aux mères (inclus
     lait maternel, et pour éviter la contamination, les              d’échantillons) ne doit pas se produire, à moins
     laits en poudre (écrémé, entier) ne doivent jamais               que cette boîte unique ne soit une part d’un apport
     être donnés tels quels pour emporter à domicile. Si              continu de préparations pour nourrissons
     ces laits en poudre sont distribués tels quels, même
     à un sous-groupe particulier de la population, même           1.12 Pour respecter le Code, il ne doit pas y avoir de
     dans un cas particulier de contexte de crise, il y a non      promotion pour les substituts de laits maternel au
     adhésion aux Directives Opérationnelles auxquelles            point de distribution, y compris l’étalage de produits,
     adhère Tdh et à la politique propre de Tdh. Une dis-          ou de produits ou d’articles arborant le logo d’une
     tribution pour emporter à domicile n’est acceptable           entreprise productrice de lait; les substituts de lait
     que si le lait en poudre est mélangé à une farine de          maternel ne doivent pas être employés comme un
     céréale.                                                      moyen de promotion des ventes.

     1.10 Tout programme doit respecter le code inter-             1.13 Les violations du Code doivent être rapportées
     national de commercialisation des substituts du lait          à l’OMS au niveau national, et peuvent aussi être
     maternel et résolutions ultérieures pertinentes de            rapportées au International Code Documentation
     l’Assemblée Mondiale de la Santé (ci-dessous appelés          Center ICDC (voir page 19 version française des
     le Code). En principe, pour être en conformité avec           Directives Opérationnelles pour les détails). Il est à
     le Code (Résolution WHA 47.5 aucune distribution              noter que dans certains pays Tdh participent à des
     gratuite ou subventionnée de substitus de lait maternel       enquêtes de monitoring du Code en collaboration
     à quelque niveau que ce soit du système de soins de           avec d’autres organisations. Dans un grand nombre
     santé), Tdh ne devrait pas donner du tout de lait en          de pays, le Code est totalement ou en partie dans la
     poudre pour nourrissons dans les structures de santé          législation nationale et le monitoring du Code est un
     (dispensaires, hôpitaux, soit publics, soit privés). Les      moyen efficace de suivi de l’application de la Conven-
     quantités nécessaires devraient être achetées locale-         tion des Droits de l’Enfant CDE.
     ment sur la base de besoins. Cela évite une utilisation
     trop facile de ces laits, liée à leur disponibilité et leur   1.14 Dans les situations de crise, comme dans toute
     gratuité. Ceci signifie que tout lait en poudre pour          situation, Tdh doit refuser tous dons (sollicités ou
     nourrisson destiné à un partenaire autre qu’un orphe-         non sollicités) de produits laitiers et en particulier
     linat va devoir cesser dans le futur. Pour l’instant,         de laits en poudre pour nourrissons. Les dons peu-
     cependant, cette clause n’a pas encore été mise en            vent nuire à la santé des enfants. Toute intervention
     vigueur à Tdh et une réflexion va être menée avec les         visant des enfants non allaités doit aller de pair avec
     partenaires concernés pour aller dans ce sens dans            une intervention soutenant l’allaitement maternel, en
     les années qui suivent.                                       particulier dans les situations de crise. Nourrir les
                                                                   mères, leur donner des espaces privés pour allaiter,
     1.11 Pour respecter le Code, il faut prendre en compte        leur fournir un conseil en allaitement et un soutien,
     le type et la source de substituts du lait maternel.          sont des interventions à envisager et à planifier.
     Notamment,
                                                                   le cas d’utilisation de produits laitiers pour
     •	 L’emploi de génériques (pas de marque déposée)             des projets ou cas de hIV/ Sida
        est recommandé, suivi par des préparations dis-            2.1 Dans les cas d’utilisation du lait en poudre pour
        ponibles localement                                        nourrissons ou autres laits pour la prévention de




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Santé materno-infantile - Politique thématique
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Santé materno-infantile - Politique thématique

  • 1. © Tdh Santé materno-infantile Politique thématique. Terre des hommes – aide à l’enfance
  • 2. Créée en 1960, Terre des hommes est une organisa- tion suisse qui construit un avenir meilleur pour les enfants démunis et leurs communautés grâce à des approches novatrices et des solutions concrètes et durables. Active dans plus de 30 pays, Tdh développe et met en place des projets de terrain qui permet- tent d‘améliorer la vie quotidienne de plus d’un mil- lion d’enfants et de leurs proches, notamment dans les domaines de la santé et de la protection. Cet engagement est financé par des soutiens individuels et institutionnels dont plus de 85% sont affectés directement aux programmes de Tdh. © Tdh / Egypt
  • 3.
  • 4. 4
  • 5. Sommaire INTRODUCTION 7 SeCTION 1: la SaNTé De l’eNfaNT SelON TDh 9 1. Les problèmes de santé des enfants 10 • La situation au niveau mondial • La préoccupation majeure de Tdh 2. Raisons d’agir 12 3. Contextes d’intervention 12 • L’ analyse des acteurs 12 • L’ aide apportée par Tdh 13 SeCTION 1I: leS INTeRVeNTIONS De TDh 15 4. Principes directeurs 16 5. Vision, mission et groupes cibles 16 • La vision et la mission 16 • Les bénéficiaires cibles 16 6. Axes stratégiques de la politique thématique 17 7. Nos modèles d’action 17 • Les projets SMI-Nutrition 18 • Les autres projets santé 19 SeCTION 1II: TDh eN PRaTIQUe 22 8. Notre approche GCP (gestion par cycle de projet) 24 9. Notre action SMI-Nutrition 25 10. Nos autres actions santé 30 aNNeXeS 33 1. Document 1 (juillet 2007) 34 2. Document II (juillet 2009) 38 5
  • 6. 6
  • 7. Politique thematique santé materno-infantile Introduction La santé constitue un des deux domaines prioritaires d’intervention de la Fondation Terre des hommes avec la protection. Dès sa création en 1960, Tdh a toujours accordé une grande priorité à la santé des enfants. A partir de fin 2001, dès la parution du Manuel de gestion de cycle de projet (GCP), s’est progressivement faite sentir la nécessité de traduire plus concrètement notre politique dans le domaine de la santé, c’est-à- dire notre manière à nous – Terre des hommes – de travailler dans les projets santé. L’effort de capitalisa- tion engagé dès cette période nous a permis d’accoucher en mars 2005 d’une stratégie sectorielle santé. Cette première version de la stratégie sectorielle a fait suite à un effort important de capitalisation de notre expérience institutionnelle en santé (identification des succès, des échecs et des leçons apprises), effectué sur une période de deux ans (entre janvier 2002 et janvier 2004), grâce à plusieurs ateliers régionaux, en Afrique (pour Afrique/Haïti: Rapport de capitalisation Nutrition de Dakar, Sénégal, Juin 2002), en Amérique Latine (Rapport de capitalisation Nutrition Amérique Latine, Cartagena, Colombie, Avril 2003) et en Asie/ Moyen-Orient (Rapport de capitalisation Nutrition Asie, Kathmandu Népal, Janvier 2004). L’actuel document – appelé maintenant Politique thématique santé – correspond davantage à un toilettage de la stratégie sectorielle élaborée en 2005. En effet, nous confirmons la pertinence des trois axes stratégiques que sont: • le soutien au système national de santé des pays dans lesquels nous œuvrons; • l’empowerment à travers l’approche communautaire; • le plaidoyer pour le droit à la santé. Cette politique thématique santé est en parfaite concordance avec l’approche droits de l’enfant qui est celle de Terre des hommes aujourd’hui. Comme le droit des enfants à la santé (Convention des droits de l’enfant) stipule la responsabilité des Etats signataires (les "Etats parties"), il était donc logique pour nous d’intervenir en appui à l’Etat et non plus comme auparavant en substitution à ce dernier. Par ailleurs, l’expérience historique de tous ceux qui luttent pour les droits humains montre que le droit ne se reçoit pas mais est le résultat à la fois de la mobilisation des ayants droits, d’où notre approche empowerment, ainsi que d’une revendication à travers le plaidoyer. Ce nouveau document de présentation de la politique thématique santé a profité fondamentalement des ateliers santé-nutrition régionaux pour l’ "Afrique" et "Haïti" (Casablanca, mai 2006 et Dakar, mai 2009) et l’ "Asie" – "Proche Orient" (Le Caire, décembre 2007). L’objectif de ce document est d’orienter les collaborateurs, partenaires et donnateurs, sur le type d’interventions mises en œuvre ou soutenues par Tdh dans le domaine du droit à la santé, les principes directeurs guidant ces interventions, les modes d’action et options de travail soutenues, les outils d’analyse de mise en œuvre et de suivi, et les partenaires clefs. La section I oriente le lecteur en expliquant brièvement les grands problèmes de santé des enfants au niveau mondial. Ensuite, les raisons de l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique et le contexte de cette action sont présentés. La section deux se concentre plus spécifiquement sur les orientations générales de l’action de Tdh dans le domaine santé. En premier lieu, elle présente les principes directeurs qui guident cette action. Ensuite, elle décrit la vision, les objectifs et groupes cible de cette action. Pour finir, cette section met en lumière les principaux modèles d’action en vigueur dans les projets santé de la Fondation. La section trois donne des informations sur les actions mises en place ou soutenues par Tdh. Elle insiste sur l’importance de la démarche de gestion de cycle des projets. Puis, elle analyse plus en détail les domaines d’activités liées d’une part aux projets de SMI-nutrition et d’autre part aux autres projets santé. 7
  • 8. © Tdh / Christian Brun
  • 9. 1 La santé de l’enfant selon Tdh
  • 10. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh A Terre des hommes, nous sommes fondamentalement • De quoi meurent les enfants ? préoccupés par l’injustice que représente la mort Le risque de décès est actuellement le plus élevé au des enfants. Pour faire face rationnellement à cette cours du premier mois de vie; l'accouchement dans de problématique, nous nous sommes attaqués depuis bonnes conditions d'hygiène et des soins néonataux longtemps à son principal déterminant: la malnu- efficaces jouent à cet égard un rôle essentiel. Les trition. Cette problématique reste aujourd’hui une naissances prématurées, l’asphyxie à la naissance et préoccupation centrale dans la moitié de nos projets les infections sont à l’origine de la plupart des décès santé. Mais la mort n’est pas l’unique conséquence de nouveau-nés. Entre un mois et cinq ans, les prin- négative d’un défaut d’accès à la santé, la souffrance cipales causes de décès sont encore la pneumonie, la de l’enfant est tout aussi inacceptable, raison pour diarrhée, le paludisme, la rougeole et le VIH (cf. Figure laquelle Tdh est aussi présente dans des pays où si la 1). La malnutrition est un facteur aggravant qui joue malnutrition est mieux contrôlée, l’accès à la santé un rôle-clé dans la moitié des décès des enfants. Si reste problématique pour une grande proportion des la malnutrition contribue pour un tiers à la mortalité enfants. Tdh se veut présente dans des contextes où des moins de 5 ans, donc environ 3 millions 500 mille l’accès aux soins de base est loin d’être généralisé, morts sont attribuables chaque année à la malnutri- où les enfants et leurs familles sont confrontés à des tion, environ la moitié à la malnutrition aigüe sévère, situations de pauvreté, d’injustice et de violence qui l’autre moitié à la malnutrition modérée, formes aigüe portent fondamentalement atteinte à leur possibilité et chronique (retard de croissance) confondue. de croissance et de développement. Figure1: Causes de mortalité des moins de 5 ans 1. Les problèmes de santé des enfants 17% Ce chapitre introduit tout d’abord à la problématique de la santé des enfants au niveau mondial. Ensuite, les raisons de 16% l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique. la situation au niveau mondial • Combien d’enfants meurent ? Tout d’abord – en cette 7% année du 50ème anniversaire de la Fondation, il faut dire qu’en ce qui concerne la mortalité des enfants des 4% 37% progrès indéniables ont été réalisé depuis 50 ans. Si en 1960, 25% des enfants du monde décédaient avant 4% d’atteindre l’âge de 5 ans, cette proportion a baissé 2% à 12% en 1980, à 10% en 1990, à 7% en 2000, mais stagne à ce même niveau en 2010. 13 % Au cours de l’année 1990, 11 millions 700 mille enfants de moins de 5 ans avaient perdu la vie, 10 millions 500 mille en 2000. Une part importante de l’amélioration Néonatal Rougeole constatée entre 1990 et 2000 est due à la baisse de la mortalité par diarrhée, de 3 millions 300 mille décès IRA Accidents en 1990, contre 1 million 500 mille en 2000, soit 1 mil- lion 800 mille décès épargnés sur la décénie en raison Diarrhée VIH de l’amélioration de la couverture thérapeutique par l’hydratation orale passée de 40% en 1990 à 69% en Malaria Autres 2000. Si, comme on vient de le voir, d’importants pro- grès ont eu lieu dans la prise en charge des maladies de l’enfant, la mortalité néonatale et la malnutrition Source: Organisation mondiale de la santé restent des problèmes fondamentaux. 2008 10
  • 11. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh • Quelle est l’importance de la malnutrition ? La malnu- valeur absolue ils sont encore plus meurtriés que la trition aigüe sévère (MAS) touche 15 millions d’enfants malnutrition aigüe sévère. dans le monde (3 millions en malnutrition aigüe sévère compliquée (MASc) devant être pris en charge en On estime actuellement que sur les 6.2 milliards milieu hospitalier et 12 millions en malnutrition aigüe d’êtres humains qui peuplent notre planète, entre 1 sévère simple (MASs) pouvant être traité au niveau et 1.2 milliard souffrent de faim. A part la malnutri- communautaire avec des aliments thérapeutiques tion, quels sont les autres déterminants qui affect- prêts à l’emploi (ATPE). Les enfants avec un indice ent la santé de l’enfant ? La moitié de l’humanité poids-taille inférieur à -3 ET d’après les normes OMS n’a pas encore accès aisément à une eau de qual- ont un risque de décès élevé, supérieur de 9 fois à ité acceptable, ni à des services de santé (pour des celui d’enfants dont l’indice poids-taille est supérieur raisons soit d’inexistance, de non fonctionnalité ou à -11. Il en est de même lorsque le périmètre brachial d’inaccessibilité financière). Pour des raisons à la est inférieur à 115 mm. Le risque de décès élevé fois politique et d’injustice économique une grande observé sous ces seuils montre l’importance d’une partie de l’humanité subit des contextes de guerres, prise en charge nutritionnelle et médicale intensive. d’insécurité et de violence. Ces derniers détermi- La malnutrition aigüe modérée (MAM) touche 60 nants affectent aussi fondamentalement la santé et millions d’enfants. Même La malnutrition chronique, les chances de développement des enfants. plus justement appelée retard de croissance, touche 195 millions d’enfants. Cet état affecte en profon- la préoccupation majeure de Tdh deur les possibilités de développement des enfants Pour Tdh, les droits pour l’enfant commence par qui en souffrent. Ces états de malnutrition modérée celui du droit à vivre. Depuis sa création en 1960, (MAM et/ou retard de croissance), même s’ils sont Tdh a toujours été ferme dans son engagement pour associés à une moindre mortalité, vu l’importance le droit à la vie et à la santé pour tous les enfants numérique des enfants qui en sont affectés, font qu’en du monde. Figure 2: Niveaux d’intervention de Terre des hommes en santé. Niveau spécialisé Programme soins 500* Unités spéciales de nutrition Soins hospitaliers 5'000* Centres de santé Soins primaires 50'000* Relais communautaire Action communautaire 500'000* * Enfants ou mères bénéficiaires concernés 11
  • 12. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh • Niveaux d'intervention de Tdh en santé. Comme le montre la Figure 2, l’action de Terre des hommes (a) Réduire la mortalité parmi les nourrissons en santé s’étend aux quatre niveaux de la pyramide et les enfants; sanitaire, du niveau communautaire aux soins spécial- isés (voir programme Soins spécialisés de Terre des (b) Assurer à tous les enfants l'assistance médicale hommes), en passant par les soins de santé primaires et les soins nécessaires, l'accent étant mis sur le et le niveau secondaire correspondant à l’hôpital de développement des soins de santé primaires; district. (c) Lutter contre la maladie et la malnutrition, y Par rapport à son engagement pour la santé de compris dans le cadre des soins de santé primai- l’enfant, Tdh a une vision non pas seulement tech- res, grâce notamment à l'utilisation de techniques nocratique du problème, mais profondément humaine, aisément disponibles et à la fourniture d'aliments qui voit l’enfant non pas seulement comme un corps nutritifs et d'eau potable, compte tenu des dangers meurtri, mais comme un humain à part entière partag- et des risques de pollution du milieu naturel; eant son humanité avec sa famille, sa communauté et toute l’espèce humaine. C’est sur base de cette (d) Assurer aux mères des soins prénataux et vision éthique que Tdh a progressivement construit postnataux; une approche dite communautaire de son action. (e) Faire en sorte que tous les groupes de la Alors qu’aujourd’hui, la santé est devenue un enjeu société, en particulier les parents et les enfants, commercial mondial, l’action de Tdh en santé se reçoivent une information sur la santé et la nutri- veut résolument centrée sur l’enfant dans toute son tion de l'enfant, les avantages de l'allaitement au humanité, et donc protégée de toutes formes pos- sein, l'hygiène et la salubrité de l'environnement sibles d’instrumentalisation. La finalité de l’action de et la prévention des accidents, et bénéficient Tdh, c’est l’enfant lui-même. d'une aide leur permettant de mettre à profit cette information; 2. Raisons d'agir (f) Développer les soins de santé préventifs, les conseils aux parents et l'éducation et les services Ce chapitre justifie la raison pour laquelle Tdh agit pour en matière de planification familiale. lutter pour la santé des enfants. Tdh est motivée par les principes de sa Charte et guidé par la Convention internationale des droits de l’enfant 3. Contexte des interventions (CDE). La Charte de la fondation Tdh (1960) affirme que tant qu’un enfant sera exposé sans secours à sa On peut considérer globalement deux types de con- faim, son mal, son abandon, sa misère ou sa peine, textes d’intervention pour les projets santé à Terre où qu’il soit, le mouvement Terre des hommes, créé des hommes: à cette fin, se vouera à son sauvetage immédiat et aussi total que possible. • Les projets intégrés de santé materno-infantiles où la problématique nutritionnelle est centrale. La Convention des droits des enfants (1989) prescrit que: Article 24§1: Les Etats parties reconnaissent le • Les autres projets santé. droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier des services médicaux et de l’analyse des acteurs rééducation. Ils s'efforcent de garantir qu'aucun enfant Les mères, les parents, les familles, les enfants, et les ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services. communautés sont les partenaires prioritaires de Tdh dans tous les projets. Tdh privilégie aussi les relations Article 24§2: Les Etats parties s'efforcent d'assurer avec les autorités sanitaires locales et nationales, la réalisation intégrale du droit susmentionné et, en dans le but d’interventions négociées et conformes particulier, prennent les mesures appropriée pour: aux politiques nationales de santé, visant la complé- mentarité et non la substitution, et la viabilité sur le long terme. Tdh privilégie aussi les relations avec les 12
  • 13. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh ONG et associations locales et nationales, les agences • L’analyse de situation en particulier avec une internationales – Unicef, OMS - et les ONG interna- assistance technique pour la réalisation d’enquêtes tionales (ACF, Care, World Vision, Save the Children, SMART. Africare, Helen Keller International, MSF). Depuis décembre 2007, suite à la validation interne Une attention particulière est accordée aux liens d’une politique de prise en charge de la malnutrition avec les institutions académiques (ex.: INSE en aigüe sévère simple à base d’aliments thérapeutiques Guinée, ICDDR’B au Bangladesh) afin de permet- prêts à l’emploi (ATPE) en juillet 2007 (voir annexe tre des analyses de qualité des interventions en 2 la version actualisée en juillet 2009), cette nou- vigueur et de potentielles recherches-actions dans velle approche a progressivement été intégrée dans certains domaines. Dans tous les cas, Tdh cherche à plusieurs projets. travailler en réseau et en collaboration avec tous les acteurs dans le domaine de la santé, afin de favoriser Depuis 2009 nous avons investis plus en profondeur le partage d’expériences, l’identification de leçons les problématiques suivantes: apprises et la complémentarité. Si nécessaire, Tdh n’hésite pas à initier le travail en réseau au niveau • Le retard de croissance (aussi appelé malnutrition local et national. chronique); aide apportée par Tdh • Le déficit d’accès financier aux services publics de Une expertise au niveau local et international. Ces santé. dernières années, Tdh a révisé complètement le con- tenu de ses interventions en santé materno-infantile A partir de 2010 et pour les années qui viennent nous et nutrition. Cette révision a été effectuée sur base de aurons à investiguer davantage nos conceptions de la capitalisation de l’expérience, de la confrontation l’approche communautaire et en particulier la place de nos pratiques avec la littérature scientifique et en de la promotion du lien social communautaire pour dialogue avec les autres intervenants institutionnels, la promotion de la santé. en particulier la DDC, Medicus mundi, l’OMS, IFE core group, MSF Suisse et Belgique, Unicef. Le dialogue avec les autres intervenants institution- nels, cité plus haut, a pris différentes formes: Depuis mi-2006 un gros effort a été engagé pour améliorer notre soutien aux interventions suivan- • Avec l’OMS: participation aux deux réunions tes: d’experts pour la prise en charge de la malnutrition modérée (30 septembre – 3 octobre 2008 et 23 – 25 • La prise en charge de la malnutrition aigüe sévère février 2010). dans les Unités spéciales de nutrition (évaluation d’assurance de qualité, mise en place de système de • Avec MSF: plaidoyer pour notre approche com- monitoring); munautaire de la MAM (coordination pour le projet en Guinée, invitation à la réunion des personnes • La prise en charge de la malnutrition aigüe modérée ressources de MSF pour l’Europe (Bruxelles, 5 – 6 au niveau communautaire (mise en place de système juin 2009). de monitoring, supervision, études longitudinales – y compris publications – pour la mesure de l’efficacité • Avec la DDC: invitation à présenter notre politique de l’approche communautaire et participation au ATPE (Berne, 8 juin 2009). débat d’experts de l’OMS sur cette thématique); • Avec IFE core group: participation à la conférence • La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant annuelle du Global Nutrition Cluster (Londres, 20 (PCIME). Cette dimension de nos projets SMI- – 21 octobre 2009). Nutrition qui avait longtemps été peu soutenue a aujourd’hui fortement gagné en priorité dans la total- • Avec l’Unicef: animation d’une formation de for- ité des projets SMI-Nutrition (formation, monitoring, mateurs en nutrition pour la Guinée (Conakry, 16 soutien logistique, supervision); – 29 août 2009). 13
  • 14. © Tdh / Florian Cella
  • 15. 2 Les interventions de Tdh La section II se concentre plus spécifiquement sur les orientations générales de l’action de Tdh dans le domaine santé. En premier lieu, elle présente les principes direc- teurs qui guident cette action. Ensuite, elle décrit la vision, les objectifs et groupes cible de cette action. Pour finir, cette section met en lumière les principaux modèles d’action en vigueur dans les projets santé de la Fondation.
  • 16. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh 4. Principes directeurs de Tdh 5. Vision, mission et groupes Les principes directeurs des actions de Tdh dans le cibles domaine santé sont les suivants: la vision et la mission • La santé: un droit fondamental de l’être humain La vision de Terre des hommes est l’amélioration de (§24 CDE) et non un bien marchand (importance de l’état de santé des enfants dans le monde. plaidoyer pour le soutien aux services publics). La mission de la Fondation par rapport à la santé: • Une vision holistique de la santé qui intègre le concept de déterminants socio-économiques et cul- • Contribuer à la survie et au meilleur développe- turels de la santé. ment possible des enfants de 0 à 5 ans. • La promotion de la santé (Charte d’Ottawa • Contribuer à l’amélioration de la santé et de la –1986). nutrition des femmes enceintes et allaitantes. • Les soins de santé primaires (Déclaration d’Alma • Contribuer à la réduction de la mortalité mater- Ata – 1978). nelle. • L’importance de coupler les interventions commu- les bénéficiaires cibles nautaires à des interventions de soutien aux services Les enfants de 0 à 18 ans (La CDE déclare qu’un de santé (améliorer tant l’offre que la demande). enfant est âgé de moins de 18 ans), avec une concen- tration sur la période vulnérable de 0 à 5 ans (0-3 ans • Un appui à l’échelle d’un (ou plusieurs) district(s) pour certains projets SMI-nutrition), et les femmes sanitaire(s) ou l’équivalent au niveau urbain. en âge de procréer avec une concentration sur les femmes enceintes et allaitantes. • Une prise en compte du cycle de vie (mère-enfant): importance du couple biologique mère-enfant et donc L’analyse du contexte, des acteurs et les ressources de la santé reproductive pour la santé de l’enfant. à disposition détermine le choix final du groupe cible de bénéficiaires. En effet, idéalement, les femmes • Le respect des standards techniques universel- en âge de procréer et pas seulement les femmes lement reconnus (guidelines internationaux, OMS enceintes et allaitantes devraient être incluses dans lorsque disponibles) et des politiques de santé au le groupe cible (pour pouvoir agir globalement sur niveau national. la santé reproductive). Cependant, sur des cycles de projet de 3 ans, et selon les contextes et ressources • Une attention portée à l’humanisation des services disponibles, des priorités doivent être fixées. de santé. Bien entendu, l’environnement immédiat de l’enfant • L’approche communautaire avec la participation fait partie intégrante de toute stratégie d’intervention. communautaire et le respect de la culture commu- Ainsi, les parents, les grands-parents, les leaders nautaire (compréhension de ses ressorts). locaux, à titre d’exemple, doivent être de plus en plus impliqués dans les projets, étant donné leur rôle • La coordination avec les autres acteurs (Ministère clef dans les comportements de santé. de la Santé, ONGs, associations locales, centres de recherche). • La formation et le développement des compétences des acteurs engagés dans les projets. • La viabilité des interventions (sauf pour les inter- ventions en contexte de crise et cas particuliers). 16
  • 17. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh 6. Axes stratégiques de la structures publiques de santé (exemple: l’Unité spé- ciale de nutrition de l’Hôpital Central de Nouakchott politique thématique en Mauritanie). Comme nous l’avons annoncé dans l’introduction, le contenu de ce document correspond davantage à 7. Nos modèles d’action un toilettage de la stratégie sectorielle élaborée en 2005. Notre politique thématique santé se décline La moitié de nos projets santé obéissent actuelle- en trois axes stratégiques: ment à un modèle de santé materno-infantile centré sur la problématique de la malnutrition aigüe. Les • Un appui au système de santé du pays dans lequel autres projets obéissent à d’autres modèles d’action nous intervenons, et un effort d’investigation et d’analyse est aujourd’hui engagé afin de proposer un modèle polyvalent capable • Une priorité donnée à l'empowerment des com- de mieux aider à leur planification, mise en place et munautés et des bénéficiaires des projets, suivi. • Une priorité donnée au plaidoyer pour le droit à la santé. Rappel technique Le modèle d’action est défini dans le Manuel GCP La politique thématique est ce que l’on vise à travers comme comme l’approche que le projet souhaite toutes les actions, ce à quoi aucune des actions que adopter vis-à-vis des bénéficiaires. Techniquement, l’on planifie ne peuvent échapper. Evaluer l’intégration un modèle d’action applicable à un projet santé de la politique thématique implique donc de vérifier est un modèle théorique de santé publique centré que dans toute action et à tout niveau d’exécution sur la problématique. Comme tout modèle théo- de celle-ci, il y ait bien à la fois appui au système rique, un modèle d’action propose une certaine de santé, empowerment et plaidoyer. Par exemple, narration de la réalité par définition inaccessible. lorsque dans un centre de santé une mère de famille Pour pouvoir opérer sur et à partir de la réalité, est soutenue par un agent communautaire pour rev- il importe de concevoir un instrument de repré- endiquer son droit aux soins pour elle-même ou son sentation suffisamment simple pour être uto pour enfant, cette action répond à chacun des trois axes les professionnels en charge de la planification, de notre politique thématique. de la réalisation et du suivi des projets. Un bon modèle de représentation ne se définit pas par sa Tant l’axe d’appui au système de santé que ceux de proximité avec la réalité mais par sa capacité à nous l’empowerment et du plaidoyer de notre politique aider à identifier les actions efficaces, c’est-à-dire thématique découlent en réalité de notre position- les hypothèses résolutives de la problématique nement institutionnel: l’approche droit. Chacun à Tdh pour laquelle le projet a été décidé. fait aujourd’hui sienne l’idée que nous ne voulons plus intervenir en nous substituant aux acteurs et De nombreux bons modèles sont donc possibles. institutions locaux – parents et Etat – garants des Concernant la problématique malnutrition, on droits de l’enfant, mais bien en appui. peut concevoir deux histoires naturelles de la relation entre la malnutrition et les maladies de Historiquement, notre Fondation a été à l’initiative de l’enfant (rougeole, diarrhée, infections respiratoi- nombreuses créations institutionnelles – des unités res, etc.). On peut se représenter la malnutrition pédiatriques pour le traitement d’enfants malnu- soit comme la cause, soit comme la conséquence tris, des centres d’accueil pour enfants abandonnés des maladies de l’enfant, sans oublier que beau- (enfants en situations de rue), etc. – mais de plus en coup d’autres éléments (causes et conséquences) plus, ce qui devient notre positionnement est celui interviennent aussi. Nous serions sans doute plus du faire en appui plutôt que du faire à la place. proches de la réalité en nous représentant une boucle rétroactive entre malnutrition et maladies Pratiquement, c’est en raison de ce choix stratégique de l’enfant qui nous indique toutefois que les deux que nous avons engagé un processus de retrait pro- options de représentation sont équivalentes. gressif des personnels de santé directement sous mandat Tdh en veillant à son intégration dans les 17
  • 18. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh les projets SMI-Nutrition sa politique de Prise en charge intégrée des maladies de L’expérience de Terre des hommes en matière de droit l’enfant (PCIME), l’OMS a intégré la prise en charge à la santé a depuis la création de l’institution été cen- de la malnutrition à la prise en charge des maladies trée sur la nutrition. Cette option de santé publique de l’enfant. Bien entendu, depuis toujours les experts est basée éthiquement sur le caractère inacceptable sont bien conscients du cercle vicieux maladie → de la faim et de la malnutrition des enfants. Nous malnutrition  maladie  malnutrition  maladie, avons là en quelque sorte, une caractéristique – une etc. En termes de modèle théorique, lorsque l’action valeur ajoutée, une marque de fabrique – de l’action porte principalement sur la maladie (mais la malnutri- de Tdh. Cette option reste parfaitement défend- tion aigüe sévère est une maladie), on opte pour des able là où la malnutrition aigüe reste un problème modèles de type prévention de la maladie; lorsque important. C’est le cas, selon les critères de l’OMS, l’action porte principalement sur la malnutrition en si la prévalence de malnutrition aigüe dépasse 10% général, on opte pour des modèles de type promo- des enfants de moins de 5 ans. Lorsque dans certains tion de la santé. L’important est toutefois aujourd’hui pays d’intervention, nous constatons une réduction de considérer que quelque soit le modèle théorique significative de la prévalence de la malnutrition aigüe utilisé pour planifier les projets, il faut agir non seule- en dessous de ce seuil, il peut alors devenir pertinent ment sur la nutrition mais aussi sur les maladies qui de concevoir d’autres modèles d’action où la malnutri- affectent les enfants (et qui concourent en amont et tion n’occupe plus cette position centrale (exemples: en aval à la malnutrition des enfants). Aujourd’hui, projet de santé du Bénin après 2009, projet de santé dans la plupart de nos projets SMI-Nutrition nous de Santo Domingo de los Colorados en Equateur). avons intégré la lutte contre la maladie. Historiquement, l’OMS a engagé son travail de nor- malisation de manière séparée pour les maladies de l’enfant et pour la malnutrition. Avec la promotion de Figure 2: Modèle d’action SMI-Nutrition PCIME CNP communautaire Grossesse Petit poids naissance WASH PCIME PCIME PC MAS communautaire clinique Causes Maladie de Malnutrition Guérison environnementales l'enfant des maladies PCIME communautaire PC MAM Sécurité PCIME alimentaire communautaire Non application AME/alimentation Effet facilitateur de complément Effet inhibiteur Promotion Prévention de la santé de la maladie Evolution naturelle 18
  • 19. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh Dans le modèle d’action présenté à la figure 2, la diversification alimentaire constituent des mesures malnutrition a été posée au centre du modèle. Les de prévention primaire de la malnutrition. Les autres activités de prise en charge (PC) de la malnutrition mesures signalées dans le modèle (les cases vertes) aigüe modérée (MAM) et sévère (MAS) constitu- renvoient à des mesures de promotion de la santé ent la prévention secondaire (le traitement) de la susceptible de protéger les enfants contre les causes malnutrition. Le modèle identifie trois causes de la de malnutrition. malnutrition: les maladies de l’enfant, le petit poids à la naissance (<2.5kg) et la non application des les « autres » projets santé mesures nutritionnelles adéquate pour l’enfant, à Tdh soutient est aussi engagée dans des projets santé savoir l’allaitement maternel exclusif (AME) jusqu’à où la malnutrition aigüe ne peut pas être identifiée 6 mois et la diversification alimentaire à partir de 6 comme la problématique prédominante. Deux équipes mois. Le suivi des femmes enceintes pour la préven- de projet ont repensé récemment leur modèle tion des petits poids à la naissance, le suivi des enfants d’action: l’équipe de Niñez y Vida en Ecuador pour avec un petit poids à la naissance à travers une PCIME le projet de santo Domingo de los Colorados (Figure communautaire renforcée, la PCIME clinique pour 3) et l’équipe de Chhimeki au Népal pour le projet les enfants malades (diarrhée, paludisme, infections de Katmandou (Figure 4). respiratoires, etc.) et la promotion de l’AME et de la Figure 3 : Modèle d’action du projet santé de Santo Domingo de los Colorados Innatention des autorités Déficit Gestion d'intégration inadéquate des au système Enfants ressources malades de santé Violation droits Manque de l'enfant Malnutrition d'infrastructure de services de base Manque de formation Développement inadéquat dans Chômage communautés Familles Insécurité socialement exposées à la affective isolées violence Gestion communautaire Désespérance Culture de et violence couple Inadéquation du système Enfants Migration éducatif sans autonomie Gestion inadéquate des ressources 19
  • 20. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh Contrairement au modèle d’action présenté en figure et les enfants ne bénéficient pas de leurs droits à 2, ce modèle n’indique pas les activités résolutives la santé, à la non discrimination et à la protection (celles-ci ont toutefois été parfaitement identifiées contre la violence. et présentées dans les représentations de l’action établies au moment de la planification de la nouvelle Toutefois pour nuancer le modèle et indiquer que phase du projet). l’importante dimension psycho-sociale du projet, les participants à l’atelier de planification ont défini Dans ce modèle, la problématique identifiée par ainsi l’objectif du projet: utilisant la nutrition comme les participants à l’atelier de planification a été: le point d’entrée pour travailler avec les femmes et les développement inadéquat des enfants vivant dans enfants pour atteindre le état de santé possible en des communautés isolées socialement (marginalisées améliorant leur situation économique et sociale (Using socialement, économiquement et culturellement). nutrition as an entry point, to work with women and children to attain a complete state of health by L’équipe Chhimeki du projet santé à Katmandou au improving their social and economic situation in the Népal a voulu garder dans son modèle d’action une target areas). place importante à la malnutrition (en l’espèce le retard de croissance – stunting) mais comme con- séquence de la problématique identifiée: les femmes Figure 4: Modèle d’action du projet santé Chhimeki à Katmandou Castisme Enfants des rues Inflation Retard de Discrimination croissance socio- économique Manque de Violence Femmes et reconnais- domestique Déficit in sance enfants en zones ciblées breastfeeding Déficit ne jouissant practice/ d'accès aux pas de leur baby food structures Gens Souffrance droits à la publiques des « invisibles » des mères santé, à la non familles très discrimination pauvres et à la protection contre la Health Fracture du lien social violence impairment Corruption in children cachée and mothers Déficit d'information Dette Migration Déficit de économique soutien ou cœrcitive familial 20
  • 21. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh Le modèle présenté en figure 4 n’indique pas non plus les activités résolutives (celles-ci aussi, comme pour le projet de Santo Domingo, ont été identifiées et présentées dans les représentations de l’action établies au moment de l’atelier de la planification). Dans les mois qui suivent et en vue de préparer une refonte plus ambitieuse de notre politique théma- tique, nous étudierons collectivement la possibilité d’identifier un modèle d’action fédérateur permet- trant de mieux harmoniser nos projets santé non directement centrés sur la malnutrition aigüe. 21
  • 22. © Tdh / Laurent Crottet - Le Matin
  • 23. 3 Tdh en pratique La section III donne des informations sur les actions mises en place ou soutenues par Tdh. Elle insiste sur l’importance de la démarche de gestion par cycle des projets. Ensuite, elle analyse les domaines d’activités liées d’une part aux projets de SMI-nutrition et d’autre part aux autres projets santé.
  • 24. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique 8. Notre approche GCP Ces dernières années les projets santé ont profité d’une attention plus particulière par rapport à plus- Les projets de santé à l’instar de tous les projets ieurs instruments GCP: la planification, l’évaluation portés par Tdh obéissent à une gestion par cycle de et le monitoring. projet (GCP). Ces cycles ont idéalement trois ans et sont reproductibles chaque fois que la situation La Figure 5 – représentation synoptique de la ges- l’exige et que les moyens nécessaires sont rendus tion de projet – synthétise les principaux éléments accessibles techniques engagés dans la gestion de projet: Figure 5: Représentation synoptique de la gestion de projet Planning evaluation Réalisation Impact Objectif Objectifs atteints Pertinence / efficacité Outcome Résultats attendus (résultats obtenus) effectivité Input Output (de Tdh) (par Tdh) efficience Action Pérennité 24
  • 25. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique Dans la phase de planning, l’objectif est le produit final Nous avons déclaré plus haut (4. Principes directeurs) de la planification stratégique qui a été développée que toute action devait faire l’objet d’un respect strict sur la double base que sont l’analyse de situation et des standards techniques universellement reconnus notre identité institutionnelle (notre vision, notre (guidelines internationaux, OMS lorsque disponibles) mission et notre politique thématique santé). Ensuite, et des politiques de santé au niveau national. Nous le plan opérationnel doit accoucher de deux produits, ne retiendrons donc comme activités dans nos pro- les résultats attendus et le plan d’action (outputs jets que celles basées sur une évidence scientifique attendus de l’engagement de Tdh auprès de ses parte- (evidence based practices) ayant fait preuve de leur naires). Tout est prêt alors pour l’action dès que les efficacité. Ces données scientifiques sont en général ressources (expertise, temps staff et financement) aisément accessibles sous forme de guides et peuvent sont mises à disposition. La réalisation du projet se encore être complétées par d’autres sources que constate par l’exécution des engagements tels qu’ils sont les bases de données socio-sanitaires (exemples: sont agendés dans le chronogramme (diagramme de PubMed, Cochrane Library, etc.) (Tableau 1). Gantt) et par le monitoring des résultats obtenus (outcomes). Si le projet est pertinent, si les résultats sont là comme attendus et si ces derniers ont été obtenus avec le niveau de performance requis, alors l’impact du projet doit être au rendez-vous. L’évaluation du projet (à mi-parcours, en fin de cycle ou de projet, ou même annuellement, qu’elle soit autogérée ou confiée à un tiers externe) doit porter à la fois sur la qualité du planning que sur la réalisa- tion quantitative et qualitative de l’action program- mée. Les éléments suivants doivent être couverts par l’évaluation: la pertinence, l’effectivité, l’efficience et la durabilité (viabilité, pérennité) et si possible aussi l’impact du projet. Le monitoring gère trois besoins informationnels: le suivi des résultats obtenus (outcomes), le suivi de la performance dans la réalisation des activités exécutées pour atteindre les résultats, c’est-à-dire la vérification que l’exécution des tâches constitu- tives des activités atteint bien le niveau perform- ance escompté (assurance de qualité), et le suivi des engagements d’assistance (outputs) de Tdh vis-à- vis des bénéficiaires et de ses partenaires (suivi du chronogramme et des dépenses budgétisées). 9. Notre action SMI - Nutrition Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action) qu’environ la moitié des projets santé de Tdh parta- gent un modèle d’action centré sur la problématique de malnutrition aigüe. 25
  • 26. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique Tableau 1: Activités de prévention primaire et secondaire de la malnutrition ayant fait l’objet d’une évaluation d’efficacité (Lancet, mai 2008). No Intervention efficacité 01 Prescription de Zinc aux femmes Réduction de 14% du risque de prématurité enceintes 02 Prescription d'Albendazole au 2ème Augmentation de l'hemoglobine à terme de 6g/L. trimestre aux femmes enceintes 03 Prescription à 2 reprises de sulpha- Réduction de 12% du risque de l'anémie chez la doxine - pyrim éthamine aux femmes femme à terme enceintes Augmentation du poids moyen de l'enfant à la naissance de 100gr. Réduction de 37% du risque de petit-poids à la naissance (< 2,5 kg) 04 Utilisation de moustiquaires impré- Réduction de 23% du risque de petit poids à la gnées par les femmes enceintes naissance (< 2,5 kg) 05 Prescription de Fer/acide folique aux Réduction de 16% du risque de petit poids à la femmes enceintes naissance (< 2,5 kg) Réduction de 73% du risque d'anémie chez la femme à terme Augmentation de l'hémoglobine à terme de 12g/L 06 Prescription de Ca ++ aux femmes Réduction de 48% du risque de pré-éclampie enceintes (hypertension) 07 La promotion (individuelle ou Augmente de ± 50 % le taux de l'allaitement collective) de l'AME maternel exclusif 08 PC des enfants en MAS (s+c) selon Réduction de 55% du taux de létalité associée guidelines OMS à la MAS (en comparaison avec traitement conventionnel) 09 PC des enfants en MASs par ATPE Létalité constatée (sur 23'511 cas de 21 pro- grammes) 4% récupération: 79,4%, abandon: 11,1% 10 Eau, assainissement, hygiène (y com- Réduction de 2% du risque de stunting à 36 mois pris lavage des moins de < 5ans) Réduction de 33% de l'incidence de la diarrhée aigüe chez < 5ans 26
  • 27. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique No Intervention efficacité 11 Prescription de Zinc aux enfants Réduction de 14% de l'incidence de la diarrhée < 5ans (couverture de 99%) aigüe Réduction de 25% de l'incidence de la diarrhée persistante Réduction de 20% de l'indice de pneumonie Réduction de 9% de la mortalité Réduction de 17% du risque de stunting à 36 mois 12 Education concernant l'alimentation Réduction de 15% du risque de stunting à complémentaire à l'allaitement mater- 36 mois nel chez les 6-24 mois En cas de sécurité alimentaire, amélioration de l'indice taille-âge moyen de 0,25 ET 13 Distribution alimentaire En cas d'insécurité alimentaire, amélioration de pour les 6-24 mois l'indice de taille-âge moyen de 0.41 ET 14 Prescription de Vitamines A aux Réduction de 7% de mortalité avant 5 ans (mais enfants < 5ans pas d'impact sur la morbidité et l'anthropométrie) 15 Prescription d'Albendazole aux Réduction de 5 - 10% du risque d'anémie enfants < 5ans Léger effet positif sur le poids (+200 gr.) et la taille (+ 1 mm.) 16 Prescription de Zinc aux enfants Réduction de la durée de la diarrhée de 15 à < 5ans si diarrhée 24% (-1 jour) 17 Toutes les interventions réunies de Réduction de 36% du risque de stunting à prévention nutritionnelle et de pré- 36 mois vention des maladies Réduction de 24% du risque de mortalité à 36 mois Parmi les activités possibles permettant de faire face 1. Le monitoring communautaire des enfants de moins aux problèmes de la malnutrition aigüe chez l’enfant, de cinq ans (3 ans) pour suspecter la malnutrition deux types d’activités s’imposent: les activités de aigüe; prévention secondaire de la malnutrition aigüe (Fig- 2. La référence des enfants suspectés malnutris vers ure 5) et de prévention primaire de la malnutrition la structure primaire de santé. (Figure 6). 3. Le triage au niveau de la structure primaire de santé La Figure 6 présente les 9 activités liées à la fonction des enfants entre malnutris aigus sévères (MAS) et de prévention secondaire de la malnutrition aigüe: malnutris aigus modérés (MAM). 27
  • 28. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique 4. L’évaluation au niveau de la structure primaire de 7. La prise en charge des enfants atteints de MAS santé de la gravité de la MAS au moyen du test de simple (MASs) et des MASc une fois stabilisés au l’appétit et de la recherche des signes de gravité afin niveau de la structure primaire de santé et de leur de distinguer les cas compliqués(MASc) des cas sim- communauté (Programme thérapeutique ambulatoire ples (MASs). – PTA). 5. Le transfert des enfants MAS compliqués (MASc) 8. La contre-référence des enfants MASc une fois vers l’unité spéciale de nutrition (USP) au niveau de stabilisé vers le PTA. l’hôpital de district (HD). 9. La prise en charge communautaire et le suivi des 6. La prise en charge des enfants atteints de MAS enfants en MAM. compliquées (MASc) au niveau de l’unité spéciale de nutrition (USP) jusqu’à stabilisation. Figure 6: Activités de prévention secondaire de la malnutrition aigüe Monitoring Référence Triage Evaluation Transfert PCh MASc communautaire MAS - MASc MASc MASc traité stabilisé MAS Contre-référence Enfant <5 ans Enfant <5 ans suspecté MAS référé MAS Enfant <5 ans MASs MASs MASs traité récupéré + Enfant <5 ans PCc MASc MAM suspecté MAM MAM MAM récupéré suivi PC MAM MA: malnutrition aigüe - S (sévère) - M (modérée) MAS: malnutrition aigüe sévère - s (simple) - c (compliquée) Enfants Activité PC: prise en charge - h (hospitalière) - c (communautaire) concernés 28
  • 29. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique Nous avons vu plus haut dans le modèle d’action que nutritionnelles de l’enfant (absorption du collostrum, les projets SMI-Nutrition prétendaient agir sur trois allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois, et alimen- facteurs de causalité de la malnutrition aigüe: le petit tation complémentaire à l’allaitement maternel de 6 poids à la naissance (< 2500g), les maladies de l’enfant à 24 mois) sont soutenues à travers les activités de et les pratiques nutritionnelles impropres au meilleur soins post nataux et de PCIME communautaire. développement de l’enfant. La prévention du petit poids de naissance peut être en partie garantie par La figure 7 présente les huit activités liées à la fonction la surveillance de la grossesse (soins prénataux). de prévention primaire de la malnutrition aiguë : Les maladies de l’enfant peuvent être efficacement 1. Le monitoring communautaire des femmes traitées par la prise en charge clinique intégrée des enceintes afin de dépister les grossesses au court maladies de l’enfant (PCIME clinique) et leur préven- de leur premier trimestre ; tion à travers la PCIME commnautaire (voir au tab- leau 2 leur contenu concret). Les bonnes pratiques Figure 7: Activités de prévention primaire de la malnutrition aigüe Monitoring Rérérence CPN communautaire <n CPN Grossesses Grossesses suspectées référées − CPN >n Grossesses Grossesses auto Accouchées référées assistées Enfant C Post N Accouchées <5 ans assistées Jeunes mères Enfants référés Enfants bénéficiants Nouveaux pour maladie PCIME-com nés PCIME Référence des PCIME Clinique enfants malades communautaire CPN: contrôle prénatal C. Post. N: contrôle post natal PCIME: prise en charge intégrée des maladies de l'enfant Clin: clinique Com: communautaire 29
  • 30. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique 2. La référence des femmes enceintes vers la structure Les activités cliniques et communautaires liées à la primaire de santé ; PCIME sont listées au Tableau 2. Selon les situations, ces activités peuvent être complétées ou modifiées 3. Le contrôle prénatal (CPN) ; pour répondre aux besoins de santé locaux. 4. L’accouchement assisté ; Cette liste d’activités n’est toutefois qu’un aide mémoire parce qu’en réalité la politique de PCIME 5. Le contrôle post-natal (C post N) ; prétend mettre à disposition de tout enfant et de manière intégrée l’ensemble des soins préventif et 6. La PCIME communautaire ; curatifs dont il a droit pour assurer non seulement sa survie mais son meilleur développement physique, 7. La référence des enfants malades vers la structure psychique et social. primaire de santé ; 8. La PCIME clinique. Tableau 2: Activités de PCIME clinique et communautaire PCIMe clinique PCIMe communautaire 1. Prise en charge des maladies diarréhiques et 1. Promotion de l'AME (< 6mois); de la déshydratation secondaire de l'alimentation complémentaire à l'AM (6-24 mois) 2. Prise en charge des infections respiratoires 2. Promotion de l'utilisation de micronutri- aigües. ments additionnels (fer, iode, vit. A, zinc) + déparasitage 3. Prise en charge de la fièvre (y compris palu- 3. Protection contre péril fécal disme et rougeole) 4. Prise en charge des douleurs d'oreilles et 4. Promotion de la vaccination (complétée autres problèmes de santé fréquents à un an) 5. Prise en charge de la malnutrition (PTA pour 5. Protection physique contre le les MASs et suivi des MAM) paludisme(moustiquaire imprégnée) 6. Programme élargi de vaccination 6. Stimulation du développement psychique et social par la parole, les soins et les jeux 7. Continuation de l'alimentation et davan- tage à boire en cas de maladie 8. Soins à domicile en cas de maladie 9. Référence dans une structure de santé en cas de maladie (4 signes d'alerte) 10. Education sanitaire à destination des parents 30
  • 31. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique 10. Nos autres actions santé • Activités promues dans ces projets: dans le pro- jet santé de Santo Domingo de los Colorados en Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action) Equateur, les activités en relation avec le modèle qu’environ la moitié de nos projets santé obéissent d’action présenté plus haut sont engagées autour à un modèle de santé materno-infantile centré sur la de quatre fonctions du projet: l’accès à la santé, eau problématique de la malnutrition aigüe et que nous et assainissement, la lutte contre la maltraitance sommes par ailleurs engagés dans des projets qui (promotion du buen trato) et le développement obéissent à d’autres modèles d’action. Nous avons communautaire. présenté deux de ces modèles d’action qui ont fait l’objet d’une conception récente à l’occasion de deux Dans le projet santé Chhimeki à Katmandou, les activ- ateliers de planification. ités sont organisées autour de quatre fonctions: la protection de la famille, la prévention secondaire de la Beaucoup des projets appartenant à cette catégo- malnutrition modérée (MAM et retard de croissance) rie actuellement identifiée comme « autres actions chez l’enfant, la prévention secondaire de la souf- santé » comprennent de nombreuses activités qui ne france maternelle et la promotion du développement sont pas encore toutes bien cadrées dans un modèle intégral de l’enfant. d’action ad hoc autorisant une planification et un suivi adéquats. Pour nommer les activités liées à ces projets nous utilisons pour plusieurs d’entre eux la qualification de psycho-social. Ceci devra nécessaire- ment être repensé dans un futur proche. Exemples des projets concernés: Pays Projet santé Népal Promotion de la santé – nutrition et intégration sociale Equateur Promotion de la santé, lutte contre la maltraitance et intégration commnautaire Bénin Promotion de l’accès financier à la santé pour les indigeants Afghanistan Approche psycho-sociale de santé maternelle Sri Lanka Promotion de la santé chez les personnes déplacées Pérou Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant Colombie Appui global à la communauté Maroc Approche psycho-sociale de la SMI chez les migrants Palestine Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant 31
  • 33. Chapter heading 1 4 Annexes
  • 34. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes Politique Tdh sur la protection, promotion Ce groupe a élaboré des Directives Opérationnelles et soutien à l’allaitement maternel et l’ali- en matière d’alimentation des nourrissons et des mentation appropriée des nourrissons et jeunes enfants dans les situations d’urgence. Le site des jeunes enfants (juillet 2007) www.ennonline.net contient les informations sur les activités de ce groupe de travail, l’accès aux Directives Opérationnelles traduites dans de nombreuses langues Introduction ainsi que la liste des organisations y adhérant. L’article 24 de la Convention relative aux Droits de Ce document de Politique Terre des hommes est le l’Enfant stipule que, tout enfant a le droit au meilleur résumé des points essentiels sur la question de la état de santé possible. La promotion, le soutien et protection, la promotion et le soutien à l’allaitement la protection de l’allaitement maternel et d’une ali- maternel et l’alimentation appropriée des nourrissons mentation appropriée des nourrissons et des jeunes et des jeunes enfants. De nombreux points clefs de enfants est fondamentale pour améliorer la survie, la ce document sont issus des Directives Opération- croissance et le développement des enfants, et ainsi, nelles, dont la plupart des clauses sont applicables protéger la santé de l’enfant. autant en situation de crise qu’en situation stable. Les Directives Opérationnelles contiennent aussi de Dans le cadre de la stratégie de Tdh en matière de nombreuses définitions utiles ainsi que des références santé materno-infantile/nutrition, le plaidoyer pour pour en savoir plus. Ce document remplace la poli- une alimentation appropriée des nourrissons et des tique Tdh en matière d’utilisation des produits laitiers jeunes enfants est au cœur des activités de la Fon- de Septembre 2002. dation, sur le terrain, en Suisse et au niveau inter- national. Le lait utilisé par la Fondation Tdh au sein de ses propres projets, ou fourni à ses partenaires est Les recommandations de l’Organisation Mondiale de généralement en provenance de la DDC Direction la Santé (OMS) en matière d’alimentation des nour- du Développement et de la Coopération Suisse. rissons et des jeunes enfants (politique globale sur La nouvelle version des critères d’utilisation des l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants de produits laitiers dans le cadre de l’aide alimentaire, l’OMS 2003, www.who.int) constituent le fil conduc- (août 2006, DDC), doivent donc être respectés. teur du travail de la Fondation Terre des hommes. Ces critères ayant été retravaillés en collaboration avec la Fondation Tdh, s’alignent sur les Directives Dans l’optique de protéger la santé de l’enfant, et Opérationnelles. de ne pas nuire (do no harm), la Fondation Terre des hommes est responsable d’assurer la qualité de Tout responsable de zone, délégué et coordinateur l’utilisation de tous produits laitiers mis à disposition. santé/nutrition de la Fondation Terre des hommes doit Cela implique de respecter les dispositions du Code être en possession et avoir lu la politique Tdh de Juillet International et des résolutions ultérieures perti- 2007 (ce document-ci), les Directives Opération- nents de l’Assemblée Mondiale de la Santé vis-à-vis nelles sur l’alimentation des nourrissons et jeunes de l’achat, la distribution et l’utilisation des substituts enfants dans les situations d’urgence (février 2007), les du lait maternel et des produits laitiers ainsi que de critères d’utilisation des produits laitiers de la DDC la nourriture commerciale pour bébés et des pro- (août 2006) et le Position Paper de Tdh en matière duits destinés à l’alimentation infantile (www.who.int/ de gestion du lait de la DDC (juillet 2007). Tout nutrition/publications). Cette responsabilité doit être nouveau délégué doit être informé sur ces questions portée par tous les collaborateurs et collaboratrices, d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants à tous les niveaux. ainsi que sur l’utilisation des produits laitiers. La Fondation est membre d’un groupe de travail En particulier, lors d’une situation de crise - soit un international sur l’alimentation des nourrissons et nouveau projet géré par le département des urgences des jeunes enfants dans les situations d’urgence (IFE - soit une crise survenue dans un pays dans lequel infant feeding in emergencies group, coordonné par Tdh est déjà présent avec une gestion par la déléga- ENN Emergency Nutrition Network). tion et la zone correspondante - tout collaborateur doit respecter la politique de Tdh et les Directives Opérationnelles et être informé sur ces questions. 34
  • 35. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes Avant toute intervention impliquant des produits de l’allaitement par des nourrices ou avec du lait laitiers, le siège (secteur ressource santé/ nutrition) exprimé. et le responsable de zone doivent être consultés. 1.4 Les critères pour l’usage temporaire ou à long En cas de produits laitiers fournis à un partenaire de terme de substituts de lait maternel sont: mères Tdh, il est important de prendre en compte le fait que absentes ou décédées, mères souffrant d’une mala- Tdh doit s’engager à veiller non seulement à la qualité die grave ou en phase de relactation jusqu’à ce que d’utilisation des produits laitiers, mais également au la relactation soit rétablie, mères porteuses du virus respect de la politique Tdh de protection de l’enfance, HIV qui ont décidé de ne pas allaiter et lorsque les et aux règles Tdh de bonne gouvernance. critères pour l’alimentation de remplacement ne sont pas remplis (voir section II), enfants rejetés par leur Directives mère, mères ayant choisies de ne pas allaiter, mères Protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement ma- victimes de violences sexuelles ne désirant pas allaiter. ternel et réduire les risques de l’alimentation arti- Il faut prendre garde de ne pas stigmatiser les mères ficielle. qui utilisent des substituts de lait maternel. 1.1 L’OMS recommande l’allaitement maternel 1.5 L’utilisation des substituts de lait maternel doit exclusif jusqu’à 6 mois et un allaitement maternel toujours être accompagnée de mesures éducatives continué jusqu’à 2 ans ou plus avec à partir de 6 mois et de suivi: démonstration de personne à personne l’introduction d’aliments de complément appropriés. et formation pratique sur la préparation sans danger La Fondation Terre des hommes s’engage à protéger, du lait, suivi au site de distribution et à domicile par promouvoir et soutenir l’allaitement maternel et du personnel de santé formé. Le suivi doit inclure le l’alimentation appropriée des nourrissons et jeunes contrôle régulier du poids corporel du nourrisson au enfants au sein de tous ses projets et globalement au moment de la distribution (pas moins de 2 fois par niveau institutionnel (protection de la maternité au mois). Le lait en poudre pour nourrisson doit pouvoir travail). Voir Stratégie Globale sur l’Alimentation des être donné aux nourrissons qui en ont besoin pour nourrissons et jeunes enfants (OMS 2003), qui inclut aussi longtemps qu’ils en ont besoin (jusqu’à ce que un soutien à l’Initiative Hôpitaux Amis des Bébés. l’allaitement soit rétabli ou jusqu’à au moins 6 mois et au maximum 12 mois d’âge). Cela implique que les 1.2 Selon une décision institutionnelle prise en 2002, distributions ou dons one-off (provisions d’une seule dans les cas d’utilisation de lait en poudre pour nour- boîte ou échantillon) aux mères sont proscrits. rissons au sein d’un projet, Tdh doit aussi assurer la formation en conseil en allaitement du personnel pour 1.6 A cause du grand risque de contamination et des s’assurer que ce lait n’est pas donné erronément aux difficultés de nettoyage, il faut activement décourager mères pouvant être mieux assistées avec un conseil de l’emploi de biberons et de tétines, globalement et sur- qualité en allaitement maternel. Le conseil en allaite- tout dans les situations d’urgence lorsque les risques ment maternel n’est pas simplement une question de lors de la préparation sont importants. La préférence messages sur l’allaitement; il s’agit d’un réel soutien doit être donnée à l’utilisation de la tasse. pratique et de counselling / conseil par des personnes formées sur le sujet (minimum 40 heures selon le 1.7 Aucun type de lait (substituts de lait maternel, lait cours OMS / Unicef sur le conseil en allaitement). entier ou écrémé) ne doit faire l’objet d’une distribu- tion générale, y compris les biberons et tétines. Les Toute intervention destinée à soutenir les nourris- substituts de lait maternel et autres laits ne doivent sons non allaités doit inclure une intervention pour être distribués que conformément à des critères soutenir et protéger l’allaitement maternel. stricts reconnus et fournis uniquement aux mères et donneurs de soins pour les nourrissons qui en 1.3 Les substituts de lait maternel sont destinés ont besoin. Les distributions ciblées mais one-off uniquement aux nourrissons qui en ont besoin, suite (une seule distribution) ne doivent pas se faire, pour à l’évaluation par un professionnel de santé / nutri- éviter des potentiels changements de pratiques, et tion qualifié et ayant été formé dans les questions induire des besoins qui ne peuvent être remplis par d’alimentation des nourrissons et jeunes enfants et la suite. en allaitement maternel. Les évaluations des besoins doivent prendre en considération les possibilités 35
  • 36. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes 1.8 Avant de mettre en œuvre un programme à • La date de péremption doit être au moins de 6 domicile ciblé pour les nourrissons ayant besoin de mois après réception du produit substituts de lait maternel, il faut toujours s’assurer de la disponibilité en carburant, en eau et en équipe- • Les étiquettes de préparations pour nourrissons ment nécessaire pour la préparation sûre de substituts doivent être dans la langue appropriée, doivent de lait maternel. Lorsque ces ressources ne sont mentionner la supériorité de l’allaitement, prévenir pas disponibles, et la préparation et l’utilisation cor- des dangers pour la santé, ne pas contenir d’image recte de ces substituts impossibles, un programme de nourrissons ou d’image idéalisant l’usage de de préparation et de consommation d’aliments sous préparations pour nourrissons. supervision doit être développé sur place. • La distribution ne fut-ce que d’une seule boîte 1.9 Pour éviter d’être utilisés comme substituts de de substituts de lait maternel aux mères (inclus lait maternel, et pour éviter la contamination, les d’échantillons) ne doit pas se produire, à moins laits en poudre (écrémé, entier) ne doivent jamais que cette boîte unique ne soit une part d’un apport être donnés tels quels pour emporter à domicile. Si continu de préparations pour nourrissons ces laits en poudre sont distribués tels quels, même à un sous-groupe particulier de la population, même 1.12 Pour respecter le Code, il ne doit pas y avoir de dans un cas particulier de contexte de crise, il y a non promotion pour les substituts de laits maternel au adhésion aux Directives Opérationnelles auxquelles point de distribution, y compris l’étalage de produits, adhère Tdh et à la politique propre de Tdh. Une dis- ou de produits ou d’articles arborant le logo d’une tribution pour emporter à domicile n’est acceptable entreprise productrice de lait; les substituts de lait que si le lait en poudre est mélangé à une farine de maternel ne doivent pas être employés comme un céréale. moyen de promotion des ventes. 1.10 Tout programme doit respecter le code inter- 1.13 Les violations du Code doivent être rapportées national de commercialisation des substituts du lait à l’OMS au niveau national, et peuvent aussi être maternel et résolutions ultérieures pertinentes de rapportées au International Code Documentation l’Assemblée Mondiale de la Santé (ci-dessous appelés Center ICDC (voir page 19 version française des le Code). En principe, pour être en conformité avec Directives Opérationnelles pour les détails). Il est à le Code (Résolution WHA 47.5 aucune distribution noter que dans certains pays Tdh participent à des gratuite ou subventionnée de substitus de lait maternel enquêtes de monitoring du Code en collaboration à quelque niveau que ce soit du système de soins de avec d’autres organisations. Dans un grand nombre santé), Tdh ne devrait pas donner du tout de lait en de pays, le Code est totalement ou en partie dans la poudre pour nourrissons dans les structures de santé législation nationale et le monitoring du Code est un (dispensaires, hôpitaux, soit publics, soit privés). Les moyen efficace de suivi de l’application de la Conven- quantités nécessaires devraient être achetées locale- tion des Droits de l’Enfant CDE. ment sur la base de besoins. Cela évite une utilisation trop facile de ces laits, liée à leur disponibilité et leur 1.14 Dans les situations de crise, comme dans toute gratuité. Ceci signifie que tout lait en poudre pour situation, Tdh doit refuser tous dons (sollicités ou nourrisson destiné à un partenaire autre qu’un orphe- non sollicités) de produits laitiers et en particulier linat va devoir cesser dans le futur. Pour l’instant, de laits en poudre pour nourrissons. Les dons peu- cependant, cette clause n’a pas encore été mise en vent nuire à la santé des enfants. Toute intervention vigueur à Tdh et une réflexion va être menée avec les visant des enfants non allaités doit aller de pair avec partenaires concernés pour aller dans ce sens dans une intervention soutenant l’allaitement maternel, en les années qui suivent. particulier dans les situations de crise. Nourrir les mères, leur donner des espaces privés pour allaiter, 1.11 Pour respecter le Code, il faut prendre en compte leur fournir un conseil en allaitement et un soutien, le type et la source de substituts du lait maternel. sont des interventions à envisager et à planifier. Notamment, le cas d’utilisation de produits laitiers pour • L’emploi de génériques (pas de marque déposée) des projets ou cas de hIV/ Sida est recommandé, suivi par des préparations dis- 2.1 Dans les cas d’utilisation du lait en poudre pour ponibles localement nourrissons ou autres laits pour la prévention de 36