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SIGNAUX « FAIBLES »,
DÉCISIONS AGILES
S’organiser pour tirer parti de nombreux
signaux précurseurs de danger
Dans le cadre de la
MAÎTRISE DES RISQUES DANS UN
MONDE EN MOUVEMENT
Auteurs : Jean MAGNE,
Jacques PIGNAULT et Laurent DUBAU
Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
1- Définir le signal -
 « Tout signe, geste, cri, son, etc… destiné à avertir, à
donner une consigne, un ordre »
 « Dispositif qui produit ou porte un signe conventionnel
adéquat pour prévenir de quelque chose »
 « Fait, événement qui annonce quelque chose ou en
marque le début »
(Larousse)
Débat signaux « faibles » :
 peu évidents ?
 personne ne s’y intéresse ?
1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
- Attitude ?
- Altitude ?
1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
- Attitude ?
- Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
- Manque de curiosité, distraction ?
- Surcharge de travail ?
1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
- Négligence?
- Pas de sens du signal ?
1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
Négligence ?
Pas de sens du signal ?
Pourquoi ne décide-t-on pas ?
- Peur ?
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1- Le processus de prise en
compte
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Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
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Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
Négligence ?
Pas de sens du signal ?
Pourquoi ne décide-t-on pas ?
Peur ?
Manque de moyens ?
Pourquoi ne suit-on pas ?
- Démotivation ?
- Contrôle défaillant ?
1- Caractériser le guetteur
Niveau opérateur
Niveau superviseur
Niveau Dirigeant
1- Les échelles des guetteurs
Acteurs Objectifs Temps Espace
Opérateur Tâche (plus si
recul)
Action en
cours (plus si
recul)
Lieu de l’action
Superviseur Mission Jour(s) à
semaine(s)
Zone d’activité
ou d’opération
Dirigeant Stratégie Mois à
année(s)
Zone
stratégique
Observateur Dépend du
centre
d’intérêt
idem idem
1- Le couple « signal-guetteur »
Acteurs Forces Faiblesses
Dirigeant Vision globale,
interactions,
tendances
Délai de réaction
?
Superviseur Vision des
impacts action -
mission
Déséquilibre :
détail ? perte de
sens ?
Opérateur Détail, réaction
immédiate
Effets de ses
actions ?
1- Le couple « signal-guetteur »-
illustration avec Deepwater Horizon
 Perception des signaux ?
 Forces des couples « signal – guetteur » ?
 Mise en perspective ?
Opérateur Superviseur Dirigeant
Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +
Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable
- Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet
- Excès de remontée de boue
- Pression croissante
++ +
Qualité de roche : faible choix des
caractéristiques boue.
Procédure de cimentation et analyses partielles
Pas d'évaluations complémentaires
+ ++
Spacer inhabituel + + ++
Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
2- Faire monter le signal au
« bon » guetteur
Certains détectent, d’autres sont plus à même d’interpréter, voire d’aider à la
décision
Opérateur Superviseur Dirigeant
Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +
Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable
- Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet
- Excès de remontée de boue
- Pression croissante
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Qualité de roche : faible choix des
caractéristiques boue.
Procédure de cimentation et analyses partielles
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2- Comment améliorer
l’organisation ?
• Intercommunication
• Deux sens : Écouter… Comprendre l’interlocuteur…
• S’est-on compris ?
• Recul
• Temps de réflexion
• Sens des perceptions ?
• Piloter, contrôler
• Sens des responsabilités
• Intelligence de chacun
• Place dans l’organisation
• Reconnaissance
2- Comment augmenter
l’identification ?
• Tirer parti du retour d’expérience…
• Boucles imbriquées
• Subsidiarité
• Contrôle d’exécution
• …Cela contribue à :
• Écouter chacun
• Profiter des bonnes idées
• Enrichir les connaissances de chacun
• …Conséquences :
• Responsabilités  On tient compte de ce que je dis, je peux (et
dois) agir à mon niveau
• Intercommunication  échange à plusieurs niveaux
• Recul  Culture et réflexion
Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
3- Notre définition
• C’est la décision suffisamment souple, prise au bon niveau, et
permettant de corriger ou d’ajuster le processus en cours sans
remettre en cause l’objectif final poursuivi.
• Prise en compte optimale des signaux ;
• Circulation de l’information, confiance mutuelle, contrôle croisé
 Réajustements coordonnés.
3- Exemple avec un équipage
Choix initial prudent (en bleu)
Choix en rouge : en fonction des circonstances, des signaux perçus
3- Exemple avec un équipage
Signaux : trafic (pêche), vent
et mer, courant, visibilité…
Proposition de décision par
anticipation : navigateur,
équipier d’avant
Décision globale : skipper.
Décisions d’adaptation :
équipiers, navigateur
Le barreur ne voit pas tout :
tandem de décision.
Les équipiers d’écoute
ajustent : décision
d’exécution en équipe
3- Exemple avec un équipage
• Chacun sa place et son niveau de décision
• Communication très élaborée, coordination, dans un environnement
de confiance mutuelle / contrôle croisé
• Skipper (sécurité)
• Navigateur (calculs)
• Équipier d’avant (paramètres)
• Les membres d’équipage se connaissent :
• Barreur / équipiers d’écoutes coordonnés  réduire la limite de
visibilité
• Expérience navigateur  raccourci
• Équipier d’avant / barreur coordonnés  gestion du trafic
• Etc…
Mais, si on mélangeait tout le monde en permutant les postes, la situation ne
serait plus du tout la même !
Pas de
décision
pour garder
toutes les
options
3- Les bénéfices à en tirer
• Au bon moment :
intercommunication  capter les
signaux indiquant le moment
favorable
• Par étapes avec options de repli :
anticiper une défaillance  modifier
le cheminement
• Simplement + arguments : les
guetteurs justifient leur action et
ajustent à niveau la décision
La
décision
agile
Sans
retour
possible
Trop
tardif
pour agir
Hâtive,
Sans base
solide
3- Sécurité, qualité,
performance
• Signaux importants : risques
d’accidents  impact sécurité.
• Signaux de dégradation :
possibles incidents  impact
qualité.
• Signaux de dérives  impact
performance d’ensemble
Traduit un contrôle efficace et
organisé.
Exemple de réussite ?
CONCLUSION
Travailler sur :
• Comportements individuels :
• Sens de la tâche ;
• Responsabilité  décisions à niveau, assumer (subsidiarité) ;
• Soutien mutuel par l’exploitation des qualités de chacun.
• Culture collective  climat de confiance:
• Bienveillance – Rigueur,
• Contrôle persévérant – correction,
• Exemplarité - apprentissage.
• Organisation :
• Rôles de chacun (situations normale et dégradée) ;
• Contrôle croisé, marges de décision ;
• Intercommunication
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Signaux prédurseurs, décision agile

  • 1. SIGNAUX « FAIBLES », DÉCISIONS AGILES S’organiser pour tirer parti de nombreux signaux précurseurs de danger Dans le cadre de la MAÎTRISE DES RISQUES DANS UN MONDE EN MOUVEMENT Auteurs : Jean MAGNE, Jacques PIGNAULT et Laurent DUBAU
  • 2. Fil conducteur 1. Prendre en compte les signaux précurseurs… 2. … Pour instaurer une veille anticipatrice… 3. … Permettant la prise de décision agile
  • 3. 1- Définir le signal -  « Tout signe, geste, cri, son, etc… destiné à avertir, à donner une consigne, un ordre »  « Dispositif qui produit ou porte un signe conventionnel adéquat pour prévenir de quelque chose »  « Fait, événement qui annonce quelque chose ou en marque le début » (Larousse) Débat signaux « faibles » :  peu évidents ?  personne ne s’y intéresse ?
  • 4. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus
  • 5. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus Pourquoi ne voit-on pas ? - Attitude ? - Altitude ?
  • 6. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus Pourquoi ne voit-on pas ? - Attitude ? - Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ? - Manque de curiosité, distraction ? - Surcharge de travail ?
  • 7. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus Pourquoi ne voit-on pas ? Attitude ? Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ? Manque de curiosité, distraction ? Surcharge de travail ? Pourquoi n’identifie-t-on pas ? - Négligence? - Pas de sens du signal ?
  • 8. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus Pourquoi ne voit-on pas ? Attitude ? Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ? Manque de curiosité, distraction ? Surcharge de travail ? Pourquoi n’identifie-t-on pas ? Négligence ? Pas de sens du signal ? Pourquoi ne décide-t-on pas ? - Peur ? - Manque de moyens ?
  • 9. 1- Le processus de prise en compte Observation Extraction Identification Décision Suivi des impacts attendus Pourquoi ne voit-on pas ? Attitude ? Altitude ? Pourquoi n’extrait-on pas ? Manque de curiosité, distraction ? Surcharge de travail ? Pourquoi n’identifie-t-on pas ? Négligence ? Pas de sens du signal ? Pourquoi ne décide-t-on pas ? Peur ? Manque de moyens ? Pourquoi ne suit-on pas ? - Démotivation ? - Contrôle défaillant ?
  • 10. 1- Caractériser le guetteur Niveau opérateur Niveau superviseur Niveau Dirigeant
  • 11. 1- Les échelles des guetteurs Acteurs Objectifs Temps Espace Opérateur Tâche (plus si recul) Action en cours (plus si recul) Lieu de l’action Superviseur Mission Jour(s) à semaine(s) Zone d’activité ou d’opération Dirigeant Stratégie Mois à année(s) Zone stratégique Observateur Dépend du centre d’intérêt idem idem
  • 12. 1- Le couple « signal-guetteur » Acteurs Forces Faiblesses Dirigeant Vision globale, interactions, tendances Délai de réaction ? Superviseur Vision des impacts action - mission Déséquilibre : détail ? perte de sens ? Opérateur Détail, réaction immédiate Effets de ses actions ?
  • 13. 1- Le couple « signal-guetteur »- illustration avec Deepwater Horizon  Perception des signaux ?  Forces des couples « signal – guetteur » ?  Mise en perspective ? Opérateur Superviseur Dirigeant Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ + Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable - Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet - Excès de remontée de boue - Pression croissante ++ + Qualité de roche : faible choix des caractéristiques boue. Procédure de cimentation et analyses partielles Pas d'évaluations complémentaires + ++ Spacer inhabituel + + ++
  • 14. Fil conducteur 1. Prendre en compte les signaux précurseurs… 2. … Pour instaurer une veille anticipatrice… 3. … Permettant la prise de décision agile
  • 15. 2- Faire monter le signal au « bon » guetteur Certains détectent, d’autres sont plus à même d’interpréter, voire d’aider à la décision Opérateur Superviseur Dirigeant Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ + Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable - Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet - Excès de remontée de boue - Pression croissante ++ + Qualité de roche : faible choix des caractéristiques boue. Procédure de cimentation et analyses partielles Pas d'évaluations complémentaires + ++ Spacer inhabituel + + ++
  • 16. 2- Comment améliorer l’organisation ? • Intercommunication • Deux sens : Écouter… Comprendre l’interlocuteur… • S’est-on compris ? • Recul • Temps de réflexion • Sens des perceptions ? • Piloter, contrôler • Sens des responsabilités • Intelligence de chacun • Place dans l’organisation • Reconnaissance
  • 17. 2- Comment augmenter l’identification ? • Tirer parti du retour d’expérience… • Boucles imbriquées • Subsidiarité • Contrôle d’exécution • …Cela contribue à : • Écouter chacun • Profiter des bonnes idées • Enrichir les connaissances de chacun • …Conséquences : • Responsabilités  On tient compte de ce que je dis, je peux (et dois) agir à mon niveau • Intercommunication  échange à plusieurs niveaux • Recul  Culture et réflexion
  • 18. Fil conducteur 1. Prendre en compte les signaux précurseurs… 2. … Pour instaurer une veille anticipatrice… 3. … Permettant la prise de décision agile
  • 19. 3- Notre définition • C’est la décision suffisamment souple, prise au bon niveau, et permettant de corriger ou d’ajuster le processus en cours sans remettre en cause l’objectif final poursuivi. • Prise en compte optimale des signaux ; • Circulation de l’information, confiance mutuelle, contrôle croisé  Réajustements coordonnés.
  • 20. 3- Exemple avec un équipage Choix initial prudent (en bleu) Choix en rouge : en fonction des circonstances, des signaux perçus
  • 21. 3- Exemple avec un équipage Signaux : trafic (pêche), vent et mer, courant, visibilité… Proposition de décision par anticipation : navigateur, équipier d’avant Décision globale : skipper. Décisions d’adaptation : équipiers, navigateur Le barreur ne voit pas tout : tandem de décision. Les équipiers d’écoute ajustent : décision d’exécution en équipe
  • 22. 3- Exemple avec un équipage • Chacun sa place et son niveau de décision • Communication très élaborée, coordination, dans un environnement de confiance mutuelle / contrôle croisé • Skipper (sécurité) • Navigateur (calculs) • Équipier d’avant (paramètres) • Les membres d’équipage se connaissent : • Barreur / équipiers d’écoutes coordonnés  réduire la limite de visibilité • Expérience navigateur  raccourci • Équipier d’avant / barreur coordonnés  gestion du trafic • Etc… Mais, si on mélangeait tout le monde en permutant les postes, la situation ne serait plus du tout la même !
  • 23. Pas de décision pour garder toutes les options 3- Les bénéfices à en tirer • Au bon moment : intercommunication  capter les signaux indiquant le moment favorable • Par étapes avec options de repli : anticiper une défaillance  modifier le cheminement • Simplement + arguments : les guetteurs justifient leur action et ajustent à niveau la décision La décision agile Sans retour possible Trop tardif pour agir Hâtive, Sans base solide
  • 24. 3- Sécurité, qualité, performance • Signaux importants : risques d’accidents  impact sécurité. • Signaux de dégradation : possibles incidents  impact qualité. • Signaux de dérives  impact performance d’ensemble Traduit un contrôle efficace et organisé. Exemple de réussite ?
  • 25. CONCLUSION Travailler sur : • Comportements individuels : • Sens de la tâche ; • Responsabilité  décisions à niveau, assumer (subsidiarité) ; • Soutien mutuel par l’exploitation des qualités de chacun. • Culture collective  climat de confiance: • Bienveillance – Rigueur, • Contrôle persévérant – correction, • Exemplarité - apprentissage. • Organisation : • Rôles de chacun (situations normale et dégradée) ; • Contrôle croisé, marges de décision ; • Intercommunication Amener les signaux aux bons « guetteurs » pour prendre des décisions agiles
  • 26. MERCI DE VOTRE ATTENTION