Comment exploiter des signaux dits "faibles" avant que ne survienne une défaillance ? Voici quelques réflexions menées avec Jacques Pignault et Laurent Dubau
1. SIGNAUX « FAIBLES »,
DÉCISIONS AGILES
S’organiser pour tirer parti de nombreux
signaux précurseurs de danger
Dans le cadre de la
MAÎTRISE DES RISQUES DANS UN
MONDE EN MOUVEMENT
Auteurs : Jean MAGNE,
Jacques PIGNAULT et Laurent DUBAU
2. Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
3. 1- Définir le signal -
« Tout signe, geste, cri, son, etc… destiné à avertir, à
donner une consigne, un ordre »
« Dispositif qui produit ou porte un signe conventionnel
adéquat pour prévenir de quelque chose »
« Fait, événement qui annonce quelque chose ou en
marque le début »
(Larousse)
Débat signaux « faibles » :
peu évidents ?
personne ne s’y intéresse ?
4. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
5. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
- Attitude ?
- Altitude ?
6. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
- Attitude ?
- Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
- Manque de curiosité, distraction ?
- Surcharge de travail ?
7. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
- Négligence?
- Pas de sens du signal ?
8. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
Négligence ?
Pas de sens du signal ?
Pourquoi ne décide-t-on pas ?
- Peur ?
- Manque de moyens ?
9. 1- Le processus de prise en
compte
Observation
Extraction
Identification
Décision
Suivi des impacts
attendus
Pourquoi ne voit-on pas ?
Attitude ?
Altitude ?
Pourquoi n’extrait-on pas ?
Manque de curiosité, distraction ?
Surcharge de travail ?
Pourquoi n’identifie-t-on pas ?
Négligence ?
Pas de sens du signal ?
Pourquoi ne décide-t-on pas ?
Peur ?
Manque de moyens ?
Pourquoi ne suit-on pas ?
- Démotivation ?
- Contrôle défaillant ?
10. 1- Caractériser le guetteur
Niveau opérateur
Niveau superviseur
Niveau Dirigeant
11. 1- Les échelles des guetteurs
Acteurs Objectifs Temps Espace
Opérateur Tâche (plus si
recul)
Action en
cours (plus si
recul)
Lieu de l’action
Superviseur Mission Jour(s) à
semaine(s)
Zone d’activité
ou d’opération
Dirigeant Stratégie Mois à
année(s)
Zone
stratégique
Observateur Dépend du
centre
d’intérêt
idem idem
12. 1- Le couple « signal-guetteur »
Acteurs Forces Faiblesses
Dirigeant Vision globale,
interactions,
tendances
Délai de réaction
?
Superviseur Vision des
impacts action -
mission
Déséquilibre :
détail ? perte de
sens ?
Opérateur Détail, réaction
immédiate
Effets de ses
actions ?
13. 1- Le couple « signal-guetteur »-
illustration avec Deepwater Horizon
Perception des signaux ?
Forces des couples « signal – guetteur » ?
Mise en perspective ?
Opérateur Superviseur Dirigeant
Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +
Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable
- Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet
- Excès de remontée de boue
- Pression croissante
++ +
Qualité de roche : faible choix des
caractéristiques boue.
Procédure de cimentation et analyses partielles
Pas d'évaluations complémentaires
+ ++
Spacer inhabituel + + ++
14. Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
15. 2- Faire monter le signal au
« bon » guetteur
Certains détectent, d’autres sont plus à même d’interpréter, voire d’aider à la
décision
Opérateur Superviseur Dirigeant
Éruption du 8 mars. Délai de réaction excessif + ++ +
Cumul d'indices : - 1er essai inacceptable
- Sentiment de malaise opérateur, foreur inquiet
- Excès de remontée de boue
- Pression croissante
++ +
Qualité de roche : faible choix des
caractéristiques boue.
Procédure de cimentation et analyses partielles
Pas d'évaluations complémentaires
+ ++
Spacer inhabituel + + ++
16. 2- Comment améliorer
l’organisation ?
• Intercommunication
• Deux sens : Écouter… Comprendre l’interlocuteur…
• S’est-on compris ?
• Recul
• Temps de réflexion
• Sens des perceptions ?
• Piloter, contrôler
• Sens des responsabilités
• Intelligence de chacun
• Place dans l’organisation
• Reconnaissance
17. 2- Comment augmenter
l’identification ?
• Tirer parti du retour d’expérience…
• Boucles imbriquées
• Subsidiarité
• Contrôle d’exécution
• …Cela contribue à :
• Écouter chacun
• Profiter des bonnes idées
• Enrichir les connaissances de chacun
• …Conséquences :
• Responsabilités On tient compte de ce que je dis, je peux (et
dois) agir à mon niveau
• Intercommunication échange à plusieurs niveaux
• Recul Culture et réflexion
18. Fil conducteur
1. Prendre en compte les signaux précurseurs…
2. … Pour instaurer une veille anticipatrice…
3. … Permettant la prise de décision agile
19. 3- Notre définition
• C’est la décision suffisamment souple, prise au bon niveau, et
permettant de corriger ou d’ajuster le processus en cours sans
remettre en cause l’objectif final poursuivi.
• Prise en compte optimale des signaux ;
• Circulation de l’information, confiance mutuelle, contrôle croisé
Réajustements coordonnés.
20. 3- Exemple avec un équipage
Choix initial prudent (en bleu)
Choix en rouge : en fonction des circonstances, des signaux perçus
21. 3- Exemple avec un équipage
Signaux : trafic (pêche), vent
et mer, courant, visibilité…
Proposition de décision par
anticipation : navigateur,
équipier d’avant
Décision globale : skipper.
Décisions d’adaptation :
équipiers, navigateur
Le barreur ne voit pas tout :
tandem de décision.
Les équipiers d’écoute
ajustent : décision
d’exécution en équipe
22. 3- Exemple avec un équipage
• Chacun sa place et son niveau de décision
• Communication très élaborée, coordination, dans un environnement
de confiance mutuelle / contrôle croisé
• Skipper (sécurité)
• Navigateur (calculs)
• Équipier d’avant (paramètres)
• Les membres d’équipage se connaissent :
• Barreur / équipiers d’écoutes coordonnés réduire la limite de
visibilité
• Expérience navigateur raccourci
• Équipier d’avant / barreur coordonnés gestion du trafic
• Etc…
Mais, si on mélangeait tout le monde en permutant les postes, la situation ne
serait plus du tout la même !
23. Pas de
décision
pour garder
toutes les
options
3- Les bénéfices à en tirer
• Au bon moment :
intercommunication capter les
signaux indiquant le moment
favorable
• Par étapes avec options de repli :
anticiper une défaillance modifier
le cheminement
• Simplement + arguments : les
guetteurs justifient leur action et
ajustent à niveau la décision
La
décision
agile
Sans
retour
possible
Trop
tardif
pour agir
Hâtive,
Sans base
solide
24. 3- Sécurité, qualité,
performance
• Signaux importants : risques
d’accidents impact sécurité.
• Signaux de dégradation :
possibles incidents impact
qualité.
• Signaux de dérives impact
performance d’ensemble
Traduit un contrôle efficace et
organisé.
Exemple de réussite ?
25. CONCLUSION
Travailler sur :
• Comportements individuels :
• Sens de la tâche ;
• Responsabilité décisions à niveau, assumer (subsidiarité) ;
• Soutien mutuel par l’exploitation des qualités de chacun.
• Culture collective climat de confiance:
• Bienveillance – Rigueur,
• Contrôle persévérant – correction,
• Exemplarité - apprentissage.
• Organisation :
• Rôles de chacun (situations normale et dégradée) ;
• Contrôle croisé, marges de décision ;
• Intercommunication
Amener les signaux aux bons « guetteurs » pour prendre des décisions agiles