recommandations de l'OMS pour les traitement des infections sexuellement transmissibles

1. RECOMMANDATIONS DE L’OMS POUR LE
TRAITEMENT DES INFECTIONS
SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
Dr Léopold Ouédraogo
OMS/AFRO
Title of the Presentation1

2. Contexte: forte prévalence ISTs curables

3. Source: WHO, unpublished data.
70 million
Herpes Simplex Virus 2: 417 Millions de cas
prévalents en 2012
25 million
135 million
31 million
81 million
75 million
Source: Looker et al, PLoS ONE, 2015.

4. 4 Twitter
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Contexte: conséquences
Profondes répercussions sur la santé et la vie des enfants, des adolescents et
des adultes partout dans le monde :
• mortalité fœtale et néonatale – syphilis gravidique
• cancer du col de l’utérus – HPV
• stérilité – gonorrhée et chlamydiose
• risque d’infection à VIH – syphilis, gonorrhée, ou infection à virus de
l’herpès simplex,
• conséquences physiques, psychologiques et sociales

5. 5 Twitter
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Stratégie mondiale STIs 2016-2021:
couverture sanitaire universelle

6. Mise à jour sur le traitement des ISTs
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
 Genital herpes simplex
 Treponema pallidum
(syphilis)
 Dépistage et traitement de la
Syphilis chez la femme enceinte
Filename

7. Rationnel
 Ancienneté: 2003
 Préoccupations sur la prise en charge
syndromique des cas
 Résistance anti-microbienne avec N.
gonorrhoeae
 Mise à l’échelle du dépistage de la syphilis
congénitale – Disponibilité des tests rapides de
la syphilis
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8. Méthodes d’élaboration des recommandations
 Directives élaborées à partir de procédures opératoires standard, en
conformité avec le processus décrit dans le document « Handbook for
guideline development » de l’OMS, en 5 étapes:
 1) Identification des questions et des résultats prioritaires ;
 2) Obtention des preuves et leur synthèse ;
 3) Evaluation des preuves ;
 4) Formulation de recommandations ; et
 (5) Planification de la mise en œuvre, diffusion, évaluation de l’impact et
actualisation des recommandations
Title of the Presentation
8

9. Méthodes d’élaboration des recommandations
 Qualité des preuves scientifiques à la base des recommandations: cotation
par la démarche GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation)
 Utilisation de revues systématiques actualisées pour préparer les profils de
preuves pour les questions prioritaires.
 Utilisation du cadre DECIDE pour guider la formulation et l’approbation des
recommandations par le groupe d’élaboration des directives
Title of the Presentation
9

10. Méthodes d’élaboration des recommandations
 Cadre DECIDE (Developing and Evaluating Communication Strategies to
support Informed Decisions and Practice based on Evidence):
 Outil pour aller de la preuve à la décision prenant en compte:
– les effets de l’intervention,
– les attentes des patients,
– les ressources,
– l’équité,
– l’acceptabilité et
– la faisabilité
Title of the Presentation
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11. L’approche GRADE
Deux éléments distincts:
1) Qualité de l’évidence (élevé, modéré, faible, très faible)
– qualité méthodologique de l’évidence
– probabilité de biais
– par résultat
2) Force de la recommandation: Forte ou Faible/ Conditionnel/
Qualifiée (pour ou contre)
– La qualité de l’évidence est juste un facteur

12. 12 Twitter
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Determinants de la qualité
 Essais Cliniques Randomisés (RCTs)  Etudes observationnelles
 5 facteurs qui diminuent la qualité de l’évidence
– Limites du design de l’étude
– Inconsistences
– Causalité indirecte
– Imprécisions
– Biais de rapportage
 3 facteurs qui augmentent la qualité de l’évidence
– large magnitude
– Relation dose-réponse
– Faible probabilité que des facteurs confondants puissent être responsables de
l’effet observé

13. 13 Twitter
@HRPresearch
Qualité de l’évidence
Niveau auquel on peut être confiant que l’estimation de l’effet ou de
l’association est correcte.
 Bien que le degré de confiance soit un continuum, GRADE
suggère 4 catégories:
– Elevé
– Modéré
– Faible
– Très faible

14. 14 Twitter
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Qualité de l’évidence
Elevée: peu probable que des recherches ultérieures puissent changer le
niveau de confiance dans l’estimation de l’effet
Modérée: des recherches ultérieures pourraient avoir un impact
important sur le niveau de confiance de l’estimation et pourraient
changer l’estimation
Faible: fort probable que des recherches ultérieures puissent changer le
niveau de confiance dans l’estimation de l’effet et conduire à un
changement de l’estimation
Très faible: toute estimation de l’effet est très incertaine

15. ISTs: Groupe chargé de l’élaboration des directives
(GDG)
 33 experts internationaux, cliniciens, chercheurs et gestionnaires de
programmes
 Avec des sous groupes spécifiques établis pour chaque type d’IST
 Liste de priorité des questions à traiter, discussion sur les revues des
évidences et finalisation des recommandations.
 Analyse de la méthodologie et des résultats des revues systématiques et
discussion / finalisation des revues d’évidence
 Revue et validation de la version finale de ces reommandations

16. Evaluation de la qualité/certitude de l’évidence à 4
niveaux
 1. Elevé – Nous sommes confiants que l’effet réel est très proche de
celui de l’effet estimé.
 2. Modéré – Nous sommes modérément confiants de l’effet estimé;
l’effet réel est probablement proche de celui de l’effet estimé, mais il y’a
une possibilité qu’il en soit bien différent .
 3. Faible – Notre confiance en l’effet estimé est limité; l’effet réel
pourrait être significativement différent de l’effet estimé
 4. Très faible – Nous avons une très faible confiance en l’effet estimé;
l’effet réel est probablement significativement différent de l’effet estimé

17. Critères pour la sélection des médicaments
 Grande efficacité (au moins 95% de taux de guérison)
 Haute qualité
 Faible coût
 Faible niveau de toxicité
 Résistance à l’organisme peu probable ou différé
 Dose unique
 Administration per os
 Non contre indiqué chez la femme enceinte ou allaitante
 Les produits devraient être inclus dans la liste nationale des
médicaments essentiels
 Tenir compte des compétences et de l’expérience des prestataires

18. Neisseria gonorrhoea
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/gonorrhoea-treatment-
guidelines/en/

19. Messages clés: N. gonorrhoea
 Tenir compte des données sur la résistance locale pour le choix des
traitements.
 Bithérapie préférable à la monothérapie
– Ceftriaxone 250 mg ou Cefixime 400 mg PLUS Azithromycine 1 g (dose
unique)
 Quinolones ne sont plus recommandées
 Echec de traitement: augmenter la dose
– Ceftriaxone 500 mg plus Azithromycine 2 g (dose unique)
– Gentamicine ou Spectinomycine plus Azithromycine 2 g (dose unique)
 Pour tous les nouveau-nés, application prophylactique de solution
oculaire pour prévenir la gonococcie ophtalmique néonatale.

20. Chlamydia trachomatis
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/chlamydia-treatment-
guidelines/en/
Filename

21. Messages clés: C. trachomatis et LGV
 C. trachomatis
– Azithromycine (1 g PO en dose unique) ou Doxycycline (100
mg PO, 2 fois/j pendant 7 jours) = traitement de choix
– Infection ano-rectale : Doxycycline préférable à
l’Azithromycine
 Lymphogranulomatose vénérienne
– doxycycline 100 mg PO 2 fois/j pendant 21 jours préférable
à l’azithromycine 1 g PO, 1 fois/semaine pendant 21 jours

22. Chlamidiose ano-rectale
Doxycycline 100 mg PO, 2 fois/j pendant 7 jours, de préférence à
l’azithromycine 1 g PO en dose unique.
Filename

23. Chlamidiose génitale chez la femme enceinte
 Azithromycine préférable à l’érythromycine et
l’amoxicilline
 Posologies:
– azithromycine 1 g PO dose unique
– amoxicillin 500 mg PO 2 fois/j pendant 7 jours
– erythromycin 500 mg PO 2 fois/j pendant 7 jours.
Filename

24. Treponema pallidum (syphilis)
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/syphilis-treatment-
guidelines/en/
Filename

25. Prévention de la Syphilis congénitale
SYPHILIS
MORT-NES
PENICILLINE
PREVENTION

26. Pourquoi avons-nous besoin d’alternatives à la
Benzathine penicilline ?

27. Ruptures de Benzathine Penicilline

28. Message clé: Syphilis précoce (primaire, secondaire,
latente précoce < 2 years )
Adultes et Adolescents Femmes enceintes
Traitement
de choix
Benzathine penicilline G
2.4 million unités IM
Benzathine penicilline G
2.4 million unités IM
Alternative Procaine penicillin G 1.2 million
UI IM /J x 10-14 J
Procaine penicillin G 1.2 million
UI IM /J x 10-14 J
Allergie à la
Pénicilline
ou rupture
de stock
Doxycycline 100 mg X2/J x 14 J
ou
Ceftriaxone 1 g IM/J x 10-14 J
ou
Dans certaines situations
particulières: Azithromycine 2 g
Erythromycine 500 mg X4/J x
14 J*
*avec prudence

29. Utilisation de produits autres que la Penicilline chez les
femmes enceintes (*avec prudence)
 Quand bien même l’Erythromycine traite la femme enceinte,
elle ne traverse pas la barrière placentaire et donc le foetus
n’est pas traité. Il est donc nécessaire de traiter le nouveau-né
juste après la naissance pour syphilis congénitale.
 La Doxycycline ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte.
 Parce que la syphilis pendant la grossesse peut entrainer des
complications sévères chez le foetus et le nouveau-né, les
ruptures de stocks de benzathine penicilline pour les CPN
devraient être évitées
Filename

30. Message clé: SYPHILIS TARDIVE (infection datant de plus de
2 ans)
Adultes et
Adolescents
Femmes enceintes
Traitement de
choix
Benzathine penicillin G
2.4 million UI IM/Semaine
X 3 semaines
consécutives
Benzathine penicillin G
2.4 million UI
IM/Semaine X 3
semaines consécutives
Alternative Procaine penicillin G 1.2
million UI IM /J x 10-20 jours
Procaine penicillin G 1.2
million UI IM /J x 20 jours
Allergie à la
Pénicilline ou
rupture de stock
Doxycycline 100 mg X2/J x
30 jours
Erythromycine 500 mg
X4/J x 30 jours (avec
prudence)

31. Message clé: Syphilis congénitale
 Chez les enfants avec syphilis congénitale confirmée ou les enfants qui
sont cliniquement sains mais dont la mère avait une Syphilis non traitée,
traitée de manière inadéquate (y compris les traitements dans les 30
jours avant la naissance) ou traitée avec des produits autres que la
Pénicilline:
– Benzyl penicilline aqueuse 100,000-150,000 U/kg/j IV pendant 10-15 jours
– Procaine penicillin 50,000 U/kg/j dose unique IM pendant 10-15 jours
 Chez les enfants cliniquement sains et dont la mère avait une syphilis
traitée de façon adéquate et ne présente aucun signe de ré-infection:
– Assurer un suivi rapproché de l’enfant
– Benzathine penicillin G 50,000 U/kg/j dose unique IM
Filename

32. Opportunités
 Approche intégrée de dépistage durant les CPN (HIV et syphilis)
 Utilisation des dual tests HIV/syphilis
 Outils de Surveillance disponibles pour le suivi des progrès vers les
cibles de l’élimination

33. Activités prioritaires pour l’élimination de la Syphilis
congénitale
Test
• Dépister les femmes enceintes pour la Syphilis très tôt pendant la
grossesse (T1)
• Suivre les progrès
Treat
• Traiter les femmes enceintes infectées avec la benzathine penicilline
• Suivre les progrès
Track
• Identifier et traiter les enfants nés de mère infectée non traitée
• Compter les cas de syphilis congénitale
Partners
• Traiter les partenaires des femmes enceintes infectées de syphilis

34. Genital herpes simplex virus
Filename

35. Messages clés: Virus de l’Herpes Simplex Genital
Primaire Episodique Suppressive
Acyclovir 400 mg x 3/j
x 10 jours
Acyclovir 200 mg x 5/j x
10 jours
Valacyclovir 500 mg x
2/j x 10 jours
Famciclovir 250 mg x 3/j
x 7-10 jours
Acyclovir 400 mg x 3/j x 5
jours
Acyclovir 800 mg x 2/j x 3
jours
Acyclovir 800 mg x 3/j x 2
jours
Valacyclovir 500 mg x 2/j x
3 jours
Famciclovir 250 mg x 3/j x 5
jours
Acyclovir 400 mg x
2/j
Valacyclovir 500 mg
/ j
Famciclovir 250 mg
x 2/j
Thérapie Suppressive: indiquée pour les personnes ayant des
récurrences fréquentes (au moins 4 à 6 fois par an), ou des
symptômes sévères.
PVVIH: augmenter les posologies pour les thérapies épisodique et
suppressive

36. Adaptation des directives thérapeutiques
 Recommandations basées sur les meilleures évidences scientifiques
disponibles au moment de leur élaboration
 Recherches additionnelles encore requises
 Epidémiologie et résistance anti-antimicrobienne (AMR) des ISTs varient
selon la localisation géographique et sont en constant changement
 Recommandation aux pays de conduire des études de bonne qualité afin de
comprendre les meilleures approches pour adapter les directives au
contexte local
 Dans les contextes où les données ne sont pas disponibles, ces directives
peuvent être adoptées telles que présentées.

37. Merci