Demande d'étude : Défense Mutuelle Santé Consultez tout le détail sur : http://www.defense-assurances.com/mutuelle/

1. Défense assurances
Mutuelle Santé
certificat d’adhésion n° :
Certificat d’adhésion au Contrat Collectif Santé à adhésion facultative règlement mutualiste ouvert, souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances pour
Mieux vivre (ADAM) enregistrée à la préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 auprès de Mutuelle PRÉVIFRANCE, mutuelle régie par le livre II du Code de la
Mutualité, SIREN N° 776 950 669.
OUI, je souhaite adhérer.
Mme M
Nom
Prénom
Profession
Situation de famille Célibataire Marié Concubin(e)
Régime d’assurance maladie :
Régime Général Régime Travailleur Non Salarié
Alsace/Moselle
Adresse
Code postal ^qtttttttttte
Ville
Téléphone fixe qtttttttttttttttttttte
Téléphone Mobile qtttttttttttttttttttte
Email
• LES BÉNÉFICIAIRES
NOM PRÉNOM SEXE DATE DE NAISSANCE N° SÉCURITÉ SOCIALE N° ORG. AFFILIATION R
1 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
2 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
3 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
4 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
5 qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
qttttttte qtttttttttttttttte qttttttte qte
• LE CHOIX DE MA COUVERTURE
BASIC COOL CONFORT
• LES DATES À RETENIR
F M
F M
F M
F M
F M
ENFANTS
Divorcé Veuf(ve)
Nouvelle adhésion
Formules (la formule choisie s’applique automatiquement à tous les bénéficiaires)
Renfort (tous les adhérents bénéficient du même Renfort)
1
2
3
4
5
FEUILLET 1 : VOUS ET VOS GARANTIES
Date d’effet de mon adhésion qtttttttte
Date anniversaire de mon adhésion : 1er janvier de chaque année
Votre Certificat d’adhésion à Défense assurances Mutuelle Santé se compose de deux feuillets.
Complétez le feuillet 2
6
7
8
F M
F M
F M
Signature de l’adhérent
• ADHÉRENT • MES COORDONNÉES
RENFORT 1 RENFORT 2

2. FEUILLET 2 : VOUS ET VOS COTISATIONS
• MA COTISATION
feuillet 2
Ma cotisation mensuelle est de : (inclus 1€/mois par adhésion à ADAM)
SANTÉ/mois RENFORT/mois TOTAL/mois
adhérent € € €
conjoint € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
enfant € € €
€*
€**
Je souhaite règler chaque :
Mois Semestre
Trimestre An
=
Reportez dans ce cadre le montant de la case “cotisation mensuelle”,
si vous règlez par mois. Pour un règlement par trimestre,
reportez ce même montant x 3,
pour un règlement par semestre x 6, pour un règlement annuel x 12.
Cotisation Assistance = 100 €
Cotisation suivante = 100 €
Le prochain prélèvement est fixé au :
qttttttte
1
2
3
4
5
6
Ma cotisation mensuelle est de
*Reportez dans ce cadre le total des cotisations (Santé + Renforts) de tous les bénéficiaires :
vous, votre conjoint, vos enfants.
Ma cotisation annuelle est de
**Elle pourra être modifiée chaque année à la date anniversaire de la convention d’assurance
souscrite entre ADAM et Identités Mutuelle.
7
8
Première Cotisation 100 €
Je suis bénéficiaire d’un chèque santé d’un montant total de :
• À LIRE ATTENTIVEMENT
Je règle ma 1ère cotisation par carte bancaire
1/12e de ce montant sera déduit de 100 €
votre cotisation tous les mois
Conformément à la loi “ Informatique et Libertés “ (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
modifiée), tout assuré peut demander communication et rectification des informations
le concernant qui figureraient sur tout fichier de Mutuelle PRÉVIFRANCE et de ses réassureurs, en écrivant à l’adresse suivante : Mutuelle PRÉVIFRANCE,
80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6. Tout assuré peut, dans les mêmes conditions, s’opposer à ce que les informations le concernant
soient transmises à des organismes tiers.
Vente à distance. L’achat d’un contrat d’assurance par correspondance, y compris Internet, est soumis à l’application des articles L 221-18 du Code de la
Mutualité et R 121-2-1 du Code de la Consommation, à l'exception des articles L. 121-20-10, L. 121-20-12 et L. 121-20-17.
L’assureur : Mutuelle PRÉVIFRANCE - Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Siren n° 776 950 669 - Siège social : 15 quai du Docteur
Calabet - 47910 AGEN Cedex 9 • Le souscripteur : Association pour le Développement des Assurances pour Mieux Vivre (ADAM) enregistrée à la
préfecture de police de Paris sous le n° W751212956 - Siège social : 19, Boulevard Morland - 75004 PARIS • Le distributeur : AZIMUT - département
courtage d’Assurances - RCS Paris 392 378 154 - Orias : 13001943 - Siège social : 11, rue Marsollier - 75002 PARIS.
A.D.A.M.
DASanté_PREV_DA_10/10/14
Je souhaite que ma cotisation soit prélevée le : 5 10 15 de chaque mois
Je souhaite que mes prestations soient créditées sur un second RIB.
• Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du contenu des deux feuillets qui composent la demande d’Adhésion
ainsi que du Contrat Collectif Santé n° CC 75 04073 souscrit par l’Association pour le Développement des Assurances
du Mieux vivre A.D.A.M.
• J’ai bien noté que pour bénéficier des garanties du Contrat Collectif Santé, je devais être adhérent à l’association
ADAM enregistrée à Paris, sous le N° W751212956 et que la perte du statut d’Adhérent me faisait perdre le
bénéfice des garanties du Contrat Collectif Santé. La cotisation annuelle à l’Association est fixée au 01/01/14
chaque année.
• Par la présente, je donne pouvoir à A.D.A.M. de choisir les entreprises d’assurances qui lui sembleront les mieux
correspondre à l’objet social de l’Association.
• Loi Informatique et liberté : « les informations nominatives
recueillies dans le cadre de votre adhésion et celles des
Fait à : le :
bénéficiaires sont exclusivement utilisées pour la gestion des
adhésions et pour l’envoi de documents, de propositions
et d’information sur les produits et services proposés par
AZIMUT - département courtage d’Assurances.
Signature de l’adhérent
précédée de la mention “lu et approuvé”