Le role de siaap

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Le role de siaap

  1. 1. RROOYYAAUUMMEE DDUU MMAARROOCC MMIINNIISSTTEERREE DDEE LLAA SSAANNTTEE IINNSSTTIITTUUTT NNAATTIIOONNAALL DD’’AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIOONN SSAANNIITTAAIIRREE Centre collaborateur de l’OMS CCyyccllee ddee MMaassttèèrree eenn AAddmmiinniissttrraattiioonn SSaanniittaaiirree eett SSaannttéé PPuubblliiqquuee FFiilliièèrree MMaannaaggeemmeenntt ddeess SSeerrvviicceess ddee SSaannttéé PPrroommoottiioonn ((2200oo88--22001100)) MMéémmooiirree ddee ffiinn dd’’ééttuuddeess ééllaabboorréé ppaarr :: DDrr MMoohhaammmmeedd EELL HHAASSSSAANNII JJuuiilllleett 22001100 LLEESS FFOONNCCTTIIOONNSS DDEE GGEESSTTIIOONN AAUU NNIIVVEEAAUU DDUU SSIIAAAAPP EETTUUDDEE DDEE CCAASS DDUU SSIIAAAAPP DDEE LLAA PPRROOVVIINNCCEE DDEE KKEENNIITTRRAA
  2. 2. III RESUME Le service d’infrastructures d’action ambulatoires provincial (SIAAP) constitue l’élément fondamental de la gestion du RSSB dans notre pays. Il joue le rôle d’un catalyseur qui devrait garantir une offre de soins accessible, disponible, efficace et de qualité basée sur des principes d’équité et de proximité. Le SIAAP assure au niveau provincial : L’application dans les circonscriptions sanitaires des programmes nationaux de santé publique, en particulier en matière de prévention, d’épidémiologie, d’hygiène du milieu et des soins ambulatoires. La gestion des ressources nécessaires à la réalisation de ces programmes : infrastructure, personnel, matériel, médicaments, véhicules et budget. La coordination des activités sanitaires provinciales ou préfectorales. La réglementation de son organisation et de son fonctionnement n’a pas changé, alors que les besoins de la population ont augmentées et l’infrastructure sanitaire de base a augmenté également. Et la gestion des ces services n’a cessée d'être considérée comme étant la cause de leur inefficacité. Par l’étude du cas du SIAAP de la province de Kenitra où existe une dynamique de changement et un leadership, notre étude se propose d’explorer le degré d’application des principales fonctions de gestions du SIAAP qui sont en rapport avec ses missions.et qui sont : la planification la supervision la coordination la gestion des médicaments et des produits pharmaceutiques des programmes sanitaires la gestion des situations de crise de santé
  3. 3. IV Dans notre méthodologie de travail, on a utilisé une approche qualitative reposant sur trois techniques d’enquêtes pour la collecte des données : L’observation directe participante, où on a utilisé des grilles d’observation pour le SIAAP et pour les centres de santé. L’entretien semi structuré, où on a utilisé des grilles d’entretien pour les responsables du SIAAP, de la délégation et de la direction régionale. Le focus groupe, au nombre de deux, où on a utilisé également des grilles d’entretien adaptées pour le groupe des animateurs et le groupe des professionnels des centres de santé. Les résultats obtenus ont révélées que les fonctions de gestion du SIAAP sont appliquées correctement selon les missions, sont utilisées pour faire face aux situations de crises sanitaires, et que la promotion du style de management participatif se fait, à travers les fonctions de gestion du SIAAP. Mots clés : SIAAP, province de Kenitra, fonctions de gestion, missions, dynamique de Changement.
  4. 4. V TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 1 PREMIERE PARTIE PROBLEMATIQUE ……………………………………………………..3 OBJECTIFS DE L’ETUDE……………………………………………...4 1. Objectif général………………………………………………………...4 2. Objectifs spécifiques…………………………………………………..4 CADRE DE REFERENCE………………………………………………4 QUESTIONS DE RECHERCHE………………………………………..5 DEFINITION DES CONCEPTS ……………………………………….6 1. La planification …………………………………………………………..…......6 2. La supervision………………………………………………………….……….7 3. La coordination………………………………………………….………….......8 4. La gestion des médicaments et produits pharmaceutiques des programmes sanitaires………………………………………….……………..9 5. La gestion des situations de crise de santé………………… …………….11 5.1. Généralités et concepts……………………………………………………11 5.2. Les services de santé face aux situations de crise de santé……......12 CONTEXTE DU LIEU DE L’ETUDE …………………………………14 A. DONNEES GENERALES SUR LA PROVINCE……………………….....14 1. Découpage administratif…………………………………………………….15 2. Données démographiques…………………………………………………..15 3. Données socioéconomiques ……………………………………………….16 4. Risques potentiels……………………………………………………………17 B. OFFRE DE SOINS…………………………………………………………...17 1. Le réseau hospitalier…………………………………………………….17 1.1. Hôpitaux publiques…………………………………………………...17 1.2. Les centres d’hémodialyses…………………………………………18 1.3. Les cliniques privées à but non lucratifs………………………......18 2. Le réseau ambulatoire………………………………………………......18 2.1. Les structures ambulatoires publiques…………………………….18
  5. 5. VI 2.2. Eloignement des ESSB par rapport à la population au niveau rural………………………………………………………………........18 3. Les cabinets de médecine privée………………………………………18 4. Moyens de diagnostique radiologique…………………………….......19 5. Salles opératoires……………………………………………………......19 6. Les cabinets et unités de radiologie……………………………………19 7. Les laboratoires de biologie………………………………………….....20 8. Les centres de transfusion………………………………………………20 9. Les pharmacies…………………………………………………………..20 10.Moyens de mobilités…………………………………………………......20 11.Structures d’appui……………………………………………………......21 12.Les instituts de formation en carrière de santé ………………………21 C. RESSOURCES HUMAINES…………………………..……………………21 1. Le personnel du secteur public…………………………………………21 2. Le secteur privé………………………………………………………......22 3. Les médecins de BMH te BCH…………………………………………22 4. Les médecins des FAR …………………………………………………22 5. Les médecins des services sociaux et services pénitenciers…….....22 6. Les pharmaciens…………………………………………………………22 7. Les dentistes……………………………………………………………...22 D. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SIAAP………………….23 1. Regroupement des programmes sanitaires………………………......23 2. Regroupement des établissements des soins de santé de base…...24 E. LES RELATIONS ET PARTENAIRES DU SIAAP………………………..25 DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE DE TRAVAIL……………………………………..27 1. L’observation directe…………………………………………………….......27 2. L’entretien …………………………………………………………………….27 3. Le focus groupe……………………………………………………………....27 4. Population cible……………………………………………………………....28 5. Outils de collecte des données……………………………………………..28 6. Méthodologie d’analyse des résultats……………………………………...28 7. Considération éthique………………………………………………………..28
  6. 6. VII RESULTATS ET DISCUSSION………………………………………29 A. La planification………………………………………………….29 B. La supervision…………………………………………………..33 1. La planification et la programmation des sorties………………………….33 2. Le déroulement de la supervision…………………………………………..35 3. La rétro information…………………………………………………………..37 4. Le plan de suivi et d’accompagnement des établissements supervisés…………………………………………………………………….38 C. La coordination…………………………………………………39 1. Les réunions du SIAAP……………………………………………………...39 2. Pour un système d’information adéquat…………………………………...42 3. Pour une communication interne efficace ……………………………......43 D. La gestion des médicaments et produits pharmaceutiques des programmes sanitaires………………………………………………………44 E. La gestion des risques sanitaires liés aux catastrophes naturelles…….46 F. Les représentations des différents acteurs sur la dynamique de développement du SIAAP de la province de Kenitra…………………….50 1. Le changement……………………………………………………………….50 2. Résistance au changement, enjeux de pouvoir et motivation…………..52 3. Nécessité d’une clarification des missions et attributions…………….....54 G. Les limites de l’étude………………………………………………………...55 CONCLUSION …………………………………………………………55 RECOMMANDATIONS…………………………………………….....56 I. Pour les acteurs de l’équipe de pilotage de la province………………….56 1. Clarifier les missions et attributions de chacun…………………………...56 2. Promouvoir un style de management ……………………………………..56 II. Pour les professionnels de santé…………………………………….. …...56 III. Pour le système………………………………………………………………56 Références bibliographiques ………………………………………57 Annexes………………………………………………………………...59
  7. 7. VIII LISTE DES TABLEAUX Tableaux N°1 : Découpage administratif Tableau N°2 : Types d’hôpitaux et mode de gestion Tableaux N°3 : Capacité litière par spécialité Tableau N°4 : Inventaire des centres d’hémodialyses publiques Tableau N°5 : Inventaires des structures de soins de santé de base publiques Tableau N°6 : Dispersion de la population autour des formations sanitaires Tableau N°7 : Inventaire du matériel de radiodiagnostic public/privé Tableau N°8 : Inventaire des salles opératoires publiques Tableau N°9 : Inventaire des unités de radiologie publiques Tableau N°10 : Inventaire des laboratoires d’analyses médicales des hôpitaux publics Tableau N°11 : Inventaire des centres de transfusion Tableau N°12 : Inventaire des pharmacies hospitalières Tableau N°13 : Inventaire des moyens de mobilités du secteur public Tableau N°14 : Effectif du personnel public par spécialité et par réseau Tableau N°15 : Effectif médical du secteur privé par spécialité Tableau N°16 : Effectif des pharmaciens des deux secteurs Tableau N°17 : Effectif des dentistes des deux secteurs Tableau N°18 : Population des pôles ruraux (projections 2009) Tableau N°19 : Population des pôles urbains (projections 2009) LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES Figure N° 1 : Cycle de gestion des médicaments Figure N°2 : Carte de la région du Gharb Chrarda Bni Hssein Figure N°3 : Cycle de gestion des situations de crise de santé Graphique N°1 : Répartition de la population par milieu
  8. 8. IX LISTE D’ABREVIATIONS ET SIGLES AVP : Accident de la voie publique BMH : Bureau municipal d’hygiène BCH : Bureau communal d’hygiène CDTMR : Centre de diagnostic de la tuberculose et des maladies respiratoires CHR : Centre hospitalier régional CNSS : Caisse nationale de sécurité sociale CPBNL : Clinique privée à but non lucratif CPBL : Clinique privée à but lucratif CPE : Cellule provinciale d’épidémiologie CRM : Croissant rouge marocain CS : Centre de santé CSC : Centre de santé communal CSCA : Centre de santé communal avec module d’accouchement CSU : Centre de santé urbain DIU : Dispositif intra-utérin DR : Dispensaire rural DRS : Direction régionale de la santé FAR : Force armée royale FNUAP : Fond des nations unies pour l’aide et le developpement FMAR : Femmes mariées en âge de reproduction Gynéco-obst : Gynécologie et obstétrique Hib : Vaccin anti hémophilus influenza type b HL : Hôpital local IEC : Information-éducation-communication IFCS : institut de formation des carrières de santé Km : Kilomètre M/C : Médecin chef MOST : Outil de gestion et de viabilité organisationnelle MCH : management sciences for health Mm : Millimètre MS : Ministère de la santé MSP : ministère de la santé publique OMS : Organisation mondiale de la santé ORL : oto-rhino-laryngoscopique ORS : Observatoire régionale de la santé ORSEC : Organisation des secours PA : Personnel administratif
  9. 9. X PC : Poste de commandement PNUD : Programme des nations unies pour le développement PV : Procès verbal R : Rural RSSB : Réseau de soins de santé de base RX : Radiographie standard SEGMA : Services d’état gérés de manière autonome SIAAP : Service de l’infrastructure d’actions ambulatoires provincial TDM : Tomodensitométrie U : Urbain
  10. 10. XI LISTE DES ANNEXES Annexe n°1 : organigramme fonctionnel du SIAAP de la province de Kenitra Annexe n°2 : séminaire atelier sur système de santé intégré, Imouzzer juin 2000 Annexe n°3 : Sept actions stratégiques pour la mise en œuvre du RSI(2005). Annexe n°4 : Résumé sur le système de santé de district (OMS). Annexe n°5 : Grille d’observation du système de gestion de SIAAP. Annexe n°6 : Grille d’observation des centres de santé. Annexe n°7 : Grille de gestion du focus groupe. Annexe n°8 : Grille pour les entretiens individuels. Annexe n°9 : Liste des thèmes et des sous thèmes
  11. 11. 1 INTRODUCTION Le réseau des établissements de soin de santé de base représente la première interface entre la communauté et le système de santé, il est appelé à répondre aux besoins et aux attentes exprimées par la population en terme de disponibilité et d’accès aux services de soins. La gestion de ce réseau est sous la responsabilité du service de l’infrastructure d’actions ambulatoires (SIAAP). Créé en 1975, par une circulaire n° 77-202-098 du 15/09/75 du ministère de la santé publique(MSP), et a été explicitée et détaillée dans un document à part diffusé en 1977. Avec le temps, l’infrastructure sanitaire de base a augmenté et est devenue de plus en plus médicalisée, bien que les ressources en personnel infirmier n’ont pas suivi. Par ailleurs, la qualité de la gestion des services de soins de santé de base n’a cessé d’être considérée comme la cause de leur non efficacité. Or la responsabilité de la gestion des services de soins de santé de base, au Maroc, est attribuée au SIAAP. Le SIAAP de la province de Kenitra ne fait pas l’exception. Les responsables actuels, dés leur affectation en 2008, ont constaté un relâchement et un retard dans l’exécution des missions et des fonctions du SIAAP, et ont initié une dynamique de changement qui consiste à redynamiser le SIAAP afin qu’il puisse jouer son rôle. Notre étude consiste à explorer le degré d’application des principales fonctions de gestion du SIAAP dans un contexte ou il y a une dynamique de changement. Dans la première partie, après l’identification de la problématique et les objectifs généraux et spécifiques, nous allons définir les concepts de notre travail, et présenter notre cadre de référence qui sera suivi par la présentation du contexte du site de notre étude. Par la suite, dans une deuxième partie, la méthodologie, la présentation des résultats avec la discussion sera suivi par nos conclusions et nos recommandations.
  12. 12. 2 PREMIERE PARTIE
  13. 13. 3 PROBLEMATIQUE Le service de l’infrastructure d’action ambulatoire provincial (SIAAP) constitue l’élément fondamental de la gestion du RSSB dans notre pays. Il joue le rôle d’un catalyseur qui devrait garantir une offre de soins accessible, disponible, efficace et de qualité basée sur des principes d’équité et de responsabilisation concourant à l’amélioration de la qualité des soins préventifs, curatifs et promotionnels prodigués dans le but d’assurer un état sanitaire satisfaisant de la population dans un territoire bien définis. Depuis la création du SIAAP en 1975 jusqu’à nos jours, les besoins de la population en matière de santé ont augmenté et se sont diversifiés, alors que la réglementation de son organisation et de son fonctionnement n’a pas changé (ZAYYOUN 2001). En effet, les attributions et les fonctions de chacun des responsables et personnel du SIAAP sont restées les mêmes et fussent rappelées seulement dans les manuels de gestion de la circonscription sanitaire de 1991 et de 1995. Dans un rapport de synthèse d’un séminaire atelier sur le système de santé intégré (Darkaoui & Malki 2000), qui a rassemblé 36 médecins chef de SIAAP représentant dix régions du royaume, les travaux de groupes ont révélé plusieurs faiblesses au niveau du SIAAP, sur ce il y a lieu de citer les principaux: Missions et attributions formelles du SIAAP sont ignorées ou mal assumées. Multiplicité des fonctions du M/C du SIAAP (anciennes et nouvelles attributions). Or, le SIAAP assure au niveau provincial : • L’application dans les circonscriptions sanitaires des programmes nationaux de santé publique, en particulier en matière de prévention, d’épidémiologie, d’hygiène du milieu et des soins ambulatoires. • La gestion des ressources nécessaires à la réalisation de ces programmes : infrastructure, personnel, matériel, médicaments, véhicules et budget. • La coordination des activités sanitaires provinciales ou préfectorales. Ce qui nous amène à se questionner, jusqu’à quel point les missions du SIAAP sont-elles appliquées dans le contexte actuel ?
  14. 14. 4 Lors de nos passages répétés au service du SIAAP pendants nos différents stages, nous avons constaté que le SIAAP de la province de Kenitra n’a pas échappé à cette réalité, et que les différents responsables de la province, ont initié depuis plus d’un an et demi une dynamique de changement. Ce travail s’inscrit dans le cadre de l’élaboration d’un projet de fin d’étude et propose, à travers l’étude du cas du SIAAP de la province de Kenitra, de voir le degré d’application des principales fonctions de gestion du SIAAP. OBJECTIFS DE L’ETUDE 1. Objectif général : Etudier les principales fonctions de gestion du SIAAP en rapport avec ses missions. 2. Objectifs spécifiques : a. Analyser le système de gestion du SIAAP de la province et explorer le degré d’application de ses principales fonctions. b. voir les représentations des différents acteurs sur ces fonctions de gestion c. Proposer des recommandations d’amélioration de ces fonctions. CADRE DE REFERENCE Tel qu’il a été décrit dans la circulaire n° 77-202-098 du 15/09/75 du ministère de la santé, détaillé dans un document à part diffusé en 1977 et rappelées dans les guides de la gestion de la circonscription sanitaire de 1991 et 1995, on peut dire que le système de gestion du SIAAP est constitué principalement des outils suivants : a) La planification b) La supervision c) La coordination d) Le suivi et l’évaluation e) La gestion des ressources humaines, matérielles et financière f) La gestion des stocks de médicaments et produits fongibles L’outil de gestion, cité par GUENOUN (2009), est un concept que David (1996) propose une définition extensive comme « tout dispositif formalisé permettant l'action organisée ». Moisdon (1997) les assimile à « tout schéma de raisonnement reliant de façon formelle un certain nombre de variables issues de
  15. 15. 5 l’organisation et destinées à instruire les divers actes de la gestion ». Ces deux définitions mettent l’accent sur le caractère formel des outils et leur lien avec l’action : ceux-ci n’existent en effet que par l’usage qui en est fait. Le guide MOST (2004) définit 05 domaines cruciaux de la gestion qui sont divisés en 18 composantes essentielles de gestions séparées et mesurables, énumérées ci-dessous : - Mission : existence et connaissance - Valeur : explication et application - Stratégie : Lien avec la mission et les valeurs Lien avec les clients et la communauté Lien avec les clients potentiels - Structure : structure de supervision et responsabilité - Système : Planification Gestion des ressources humaines Suivi et évaluation Gestion de l’information Contrôle de la qualité Gestion financière Génération des revenues Fayol (1949) parle de cinq fonctions en management : la planification, l’organisation, le commandement, la coordination et le contrôle. La liste de ces outils n’est pas exhaustive et on peut ajouter d’autres éléments. Dans cette étude on va se limiter aux principales fonctions suivantes : la planification, la coordination, la supervision, la gestion des médicaments et produits pharmaceutiques des programmes sanitaires et la gestion des situations de crise de santé. Ce choix est justifié par le faite que : Ces outils sont les fonctions clés du SIAAP ils sont les plus utilisés par les services du SIAAP QUESTIONS DE RECHERCHE Nos questions de recherches sont : Jusqu’à quel point les fonctions de gestion du SIAAP sont elles appliquées au niveau du SIAAP de la province de Kenitra ? Dans un contexte où il y a un leadership et une dynamique de changement, les fonctions de gestion du SIAAP sont elles appliquées ?
  16. 16. 6 DEFINITION DES CONCEPTS Une clarification des concepts parait judicieuse dans ce paragraphe afin de comprendre leur signification, les différents aspects qui les composent et leurs domaines d’utilisation. 1. La planification : La planification dans le domaine de la santé connait plusieurs définitions. C’est un outil de gestion qui permet de prendre des décisions efficaces et rationnelles. Selon Pinault et Daveluy (1995), la planification est définit comme : « processus continu de prévision des ressources et de services requis pour atteindre des objectifs déterminés selon un ordre de priorités établies permettant de choisir la ou les solutions optimales parmi plusieurs alternatives ; ces choix prennent en considération le contexte de contraintes internes et externes, connues actuellement ou prévisibles dans le futur » Selon Steiner, cité par Belghiti Alaoui (2001) « planifier c’est décrire deux types de comportement dans une organisation : décrire des processus formels, décrire des résultats à atteindre » Ces définitions impliquent un certain nombre de choses : Un processus continue et dynamique Prise en considération de l’environnement interne et externe de l’organisation La recherche de consensus entre les acteurs d’une même organisation sur les buts et les finalités Définition des objectifs généraux et spécifiques prioritaires Fixation des objectifs opérationnels avec programmation des moyens et des activités nécessaires à leur réalisation Un contrôle de la mise en œuvre des activités Une évaluation des actions en termes de procédures et de résultats Les trois dernières implications sont assurées par le SIAAP puisque à son niveau on trouve la planification opérationnelle.
  17. 17. 7 2. La supervision : L’OMS définit la supervision comme étant « l’ensemble des mesures visant à s’assurer que le personnel accomplit ses activités avec efficacité et devient plus compétent dans son travail » ici la supervision est un moyen qui garantit la formation du personnel et la qualité des services qu’il produit, et donc supervision et formation sont deux concepts très liés, ceci revient à parler de la supervision formative dans le domaine de la santé qui est définit par Marquez et Kean (2002), comme étant « un processus qui encourage la qualité à tous les niveaux du système de santé en renforçant les relations au sein dudit système, en mettant l’accent sur l’identification et la résolution des problèmes et en contribuant à l’optimisation de l'allocation des ressources, promotion de critères élevés, travail en équipe et meilleure communication dans les deux sens », il ajoute que « une des pierres angulaires de la supervision formative consiste à travailler avec le personnel de santé pour fixer les objectifs, suivre les résultats, identifier et corriger les problèmes et améliorer de manière proactive la qualité des services. Ensemble le superviseur et les agents de santé identifient les insuffisances sur le champ et s'y attaquent, évitant de ce fait que de mauvaises pratiques deviennent des habitudes. Les visites de supervision représentent également une occasion pour encourager les bonnes pratiques et aider les agents de santé à maintenir un niveau de prestation satisfaisant ». La raison d’être de la supervision est de promouvoir l’amélioration continue de la performance des personnels (Flahault 1988). Le manuel de gestion de la circonscription sanitaire (1995), élaboré par notre ministère, a souligné que « la supervision est un encadrement qui implique le soutien du personnel supervisé par la motivation et la formation pratique, par exemple et la démonstration ». Toutes ces définitions mettent l’accent sur la formation et l’accompagnement continu et régulier du supervisé, et pour se faire, des préalables sont nécessaires : Mise en place d’un système de supervision Une compétence et une responsabilité du superviseur Mise en place des normes de travail
  18. 18. 8 Une supervision adéquate du personnel de santé peut être effectuée au moins une fois par trimestre et représente un outil d’amélioration de la qualité et de motivation du personnel (Flahault 1988, DHSA 2009). 3. La coordination : Le circulaire n° 77-202-098 du 15/09/75 du ministère de la santé et les guides de la gestion de la circonscription sanitaire (1991, 1995), parlent de : - la coordination des activités et des programmes provinciaux de santé à l’aide de réunions d’information périodiques avec les différents acteurs intra et extra sanitaires - les liaisons : qui se traduisent par les différentes relations qui existent que ça soit avec les services centraux du ministère de la santé, les différents membres de l’équipe du SIAAP et de la délégation, les autres services provinciaux qui participent à la réalisation des différents programmes (hôpitaux, laboratoires, assainissement, formation professionnelle…), les circonscriptions sanitaires et avec les délégués des autres départements ministériels . Les réunions de coordination est l’occasion pour partager l’information, présenter les nouvelles instructions et comparer les performances des différents structures de soins.
  19. 19. 9 4. La gestion des médicaments et produits pharmaceutiques des programmes sanitaires : Selon le manuel de gestion des médicaments au niveau des formations sanitaires de base qui est élaboré par notre ministère en 2004, la rationalisation de la gestion des médicaments se fait à travers : Une politique pharmaceutique basée sur le concept des médicaments essentiels et vitaux avec élaboration d’une liste nationale des médicaments essentiels et sa généralisation. La rationalisation de la prescription des médicaments par l’utilisation des protocoles thérapeutiques standards avec des traitements qui figurent sur la liste des médicaments essentiels. La lutte contre les principales causes de gaspillage des médicaments : - Les causes liées à la prescription - Les causes liées aux commandes - Les causes liées à la gestion des stocks L’information et l’éducation des malades pour le bon emploi des médicaments. La maitrise du cycle de gestion des médicaments : c’est l’élément de base pour la gestion de l’approvisionnement dans tout système, il se base sur quatre principes : la sélection des médicaments, l’acquisition, la distribution et l’utilisation. Sélection des médicaments : est un processus continu qui tient compte de l’évolution des priorités sanitaires, des changements de la situation épidémiologique, ainsi que du progrès des connaissances dans le domaine pharmacologique et pharmaceutique. Elle se fait à partir de la liste nationale des médicaments et des produits pharmaceutiques non médicamenteux essentiels et vitaux. L’élaboration de la liste des médicaments essentiels prend en considération des critères basés sur les données épidémiologiques, la pathologie rencontrée, la couverture de toutes les catégories de malades (enfants, femmes enceintes…) et le cout des produits. Elle est révisée annuellement et composée de 500 spécialités pharmaceutiques et 255 produits pharmaceutiques non médicamenteux.
  20. 20. 10 L’acquisition : englobe la sélection des fournisseurs, la passation des marchés et le contrôle qualitatif et quantitatif. Sous la responsabilité de la division de l’approvisionnement. Elle consiste à approvisionner régulièrement les structures sanitaires de notre pays. Au niveau du district sanitaire, l’organe de direction du district a pour tâche de veiller à la fourniture en temps voulu de médicaments dont l’hôpital et tous les centres de santé ont besoin. La distribution : se fait à partir de la province à travers un circuit et un programme visant à doter toutes les formations sanitaires de base à la fois. Dans le district sanitaire l’acheminement des livraisons est à la charge des formations sanitaires. L’utilisation : surtout au niveau opérationnel, les malades reçoivent gratuitement les médicaments essentiels dont ils ont besoins et vont acheter le reste. Figure N° 1 : cycle de gestion des médicaments (Manuel de gestion des médicaments) SELECTION DISTRIBUTION UTILISATION ACQUISITION / STOCKAGE GESTION & INFORMATION Le cycle de gestion des médicaments
  21. 21. 11 Le cycle de gestion des médicaments quand il est correctement utilisé permet une rationalisation de la gestion tant au niveau central qu’au niveau périphérique, c’est un outil qui permet l’harmonisation des outils de gestion des médicaments et peut être utilisé pour l’ensemble des produits médicaux, quelle que soit la catégorie, quel que soit le programme et quel que soit le partenaire. Des supervisions devront être régulièrement menées pour s’assurer de la bonne utilisation de ces outils. Le contrôle des stocks, l’inventaire des stocks et l’audit constituent des outils très important pour maintenir un niveau de fonctionnement adéquat et pour lutter contre les pertes des médicaments pendant toute l’année. 5. La gestion des situations de crise de santé : 5.1. Généralités et concepts : Le risque est un danger possible qui peut causer des dommages pour l’homme et ses biens. Un risque est caractérisé par sa soudaineté, sa violence et ses conséquences conjuguées. On distingue deux types de risques : Risques majeurs : Risques mineurs Dans les risques majeurs on distingue : • Risques naturels majeurs : qui peuvent être géologiques (séismes, volcans, tsunamis, mouvements de terrain), hydro-climatiques (inondations, tempêtes, tornades, cyclones, froid/chaleur extrêmes, sécheresse, avalanches), biologiques (épidémies, animaux ou insectes nuisibles, feux de forêts). • Risques technologiques majeurs : qui peuvent être en rapport avec l’industrie (utilisation/production de produits toxiques, explosifs, produits inflammables), le transport (air, rail, route, mer, tunnel et canalisations) et le stockage (hydrocarbures, barrages hydro-électriques). • Risques sociopolitiques majeurs : comme les guerres, le terrorisme et les émeutes. Le risque naturel est la probabilité d’apparition d’un phénomène naturelle catastrophique dans une région donnée.
  22. 22. 12 L’aléa : c’est un événement rare ou extrême, qui survient dans l’environnement naturel ou l’environnement créé par l’homme, et peut affecter négativement la vie humaine, les biens ou les activités, au point de créer une catastrophe (Randolf Kent 1992). La catastrophe : est une perturbation grave du fonctionnement d’une société qui cause, sur une grande échelle, des pertes en vies humaines, la perte de biens ou des pertes dans l’environnement, à un degré qui dépasse les capacités normales de la société affectée de faire face en recourant uniquement à ses propres ressources (Randolf Kent 1992). Notre pays reste menacé par la survenu des catastrophes surtout naturelles auxquelles il doit faire face et se préparer afin de minimiser au maximum leurs conséquences dévastatrices sur la population (le risque sanitaire et socioéconomique), les infrastructures de base et le paysage en général. 5.2. Les services de santé face aux situations de crise de santé : Les risques sanitaires d’une catastrophe doivent être évalués dans le but de déterminer leurs impacts. Cette évaluation permet de connaitre dans l’immédiat les besoins en secours et par la suite permet une identification des possibilités pour faciliter et accélérer le processus de réhabilitation et de reconstruction. Les objectifs de cette évaluation seront étalés sur toutes les phases du cycle de gestion de la catastrophe (Randolf Kent 1992). Des expériences montre que les communautés locales sont les mieux placées pour faire face à la situation d’urgence surtout dans les premières heures de son arrivée et que les impacts des catastrophes peuvent être considérablement réduits si les communautés vulnérables sont pleinement informées des risques éventuels et ont participé à l’élaboration des plans de gestion de crise et de gestion des risques. D’où une nécessité d’un transfert d’autorité et de responsabilité vers les autorités locales (Coutto 2008).
  23. 23. 13 Figure N°3 : cycle de gestion de situation de crise de santé Préparation Contre les catastrophes Impact de catastrophe Réponses secours Planification préventive Réhabilitation Reconstruction Retour d’expérience Prévention Mitigation Catastrophe
  24. 24. 14 CONTEXTE DU LIEU DE L’ETUDE : A. DONNEES GENERALES SUR LA PROVINCE : La province de Kenitra, crée en 1970, est la ville chef lieu de la région Gharb Chrarda Beni- Hssen. Elle était auparavant rattachée à Rabat. Elle a été séparée de la province de Khemissat en 1973 et de la province de Sidi Kacem en 1983. Elle est limitée au nord par la province de Larache, au sud par la province de Salé et de Khemisset, à l’est par la province de Sidi Kassem et Meknès, à l’ouest par l’océan atlantique. Elle dispose d’une immense et riche plaine arrosée par le fleuve Sebou et ses affluents, ouverte sur 140 Km de frontière maritime et d’une superficie de 4745 Km2. Figure N°2 : Carte de la région du Gharb Chrarda Bni Hssein
  25. 25. 15 La province de Kenitra jouit d'un climat méditerranéen tempéré par l'influence océanique. Au niveau régional, deux périodes pluvieuses peuvent être distinguées, au cours de l’année agricole : • Octobre à Avril : c'est la période la plus pluvieuse (785 mm, soit 76% des précipitations annuelles) avec des valeurs modales en Décembre; • Mai à Septembre : c'est la période la moins pluvieuse, soit 24% du total des précipitations enregistrées au cours de l’année. 1. Découpage administratif : La province est divisée en 6 municipalités et 10 arrondissements urbains et 27 communes rurales réparties sur 14 caïdats et 4 cercles en milieu rural. Tableau N°1: Découpage administratif Province de Kenitra Communes Urbaines Cercles Caïdats Communes Rurales 05 04 14 27 La région 11 08 28 61 2. Données démographiques : La population totale de cette province est estimée en 2009 à 1 299096 habitants, dont 48,88 % en milieu rural. Graphique N°1 : Répartition de la population par milieu 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 Urbain Rural Total REPATITION DE LA POPULATION PAR MILIEU Urbain Rural Total
  26. 26. 16 La densité moyenne provinciale est de 210 habitants/Km2 alors au niveau de la région est de 185 habitants/Km2 , au niveau national est de 37 habitants/km2 . 34% de la population est âgé de moins de 15 ans et 68% moins de 30 ans. Population cible : Naissances attendues : 11416 Moins d’un an : 11040 Entre 12 et 23 mois : 25109 Moins de 5 ans : 55942 Femme en âge de procréer : 176948 Femmes mariées en âge de procréer : 101637 Répartition par rayon kilométrique au niveau rural: Moins de 3 Km : 34% Entre 3 et 6 Km : 20,5% Entre 6 et 10 : 22,2% Plus de 10 Km : 23,3% Soit 45,5% de la population rural se situent au delà de 6 Km 3. Données socioéconomiques : L’économie de cette province est basée essentiellement sur l’agriculture, l’élevage, l’exploitation des forets, la pêche, l’industrie agro alimentaire et tourisme. Le taux d’analphabétisme est de 42% pour les hommes et de 57% pour les femmes La scolarisation pour les âges de 8 à 18 ans est de 82,8% pour les garçons et de 35 ,3 % pour les filles Le taux de chômage est de 18% Ces taux varient entre les milieux : rural et urbain Seuil de pauvreté est de 27,5% des communes Pouvoir d’achat faible L’assainissement liquide et évacuation des eaux usées : 60% en urbain 10% en rural
  27. 27. 17 4. Risques potentiels : Inondations : 5 barrages et trois fleuves. Deux ports : port de Kenitra et port de Mehdia. AVP : liés au trafic très développé Réseau autoroutier Réseau ferroviaire Réseau routier national, régional et provincial Incendies de foret Contamination de la nappe phréatique Déchet industriel B. OFFRE DE SOINS : 1. Le réseau hospitalier : 1.1 Hôpitaux publiques : Tableau N° 2 : Type d’hôpitaux et mode de gestion Lieu d’implantation Dénomination Catégorie Type Niveau de référence Mode de gestion Capacité litière KENITRA H. EL IDRISS CHR Général 2 SEGMA 416 SOUK LARBAA H. ZOUBIR SKIRJ HL Général 1 SEGMA 100 SIDI SLIMANE H SIDI SLIMANE HL Général 1 SEGMA 50 Tableau N° 3 : Capacité litière par spécialité hôpital chirurgicale médicale pédiatrie Gynéco- obst Total Kentia 178 122 39 77 416 SOUK LARBAA 32 34 15 19 100 SIDI SLIMANE 12 14 12 12 50 Province 222 170 66 108 566
  28. 28. 18 1.2 Les centres d’hémodialyses Tableau N°4 : Inventaire des centres d’hémodialyses publiques Centre Lieu d’implantation Nombre de générateurs KENITRA HOPITAL EL IDRISS 11 SOUK LARBAA 00 SIDI SLIMANE 00 2. Réseau ambulatoire 2.1. Les structures ambulatoires publiques : Tableau N°5 : Inventaires des structures de soins de santé de base publiques CSC CSUA CSCA CSC DR TOTAL PROVINCE 26 1 8 18 24 77 2.2. Eloignement des ESSB par rapport à la population au niveau rural Tableau N°6 : Dispersion de la population autour des formations sanitaires Dispersion de la population autour des formations sanitaires par rayon kilométrique -3KM 3km-6km 6km- 10km Plus de 10km 34% 20,5% 22,2% 23,3% 3. Les cabinets de médecine privés : Nombre des cabinets de médecine générale : 136 Nombre de cabinets de médecine spécialisée : 95 à Kenitra, 06 à Sidi Slimane et 01 à Souk Larbae. Nombre de cabinet de médecine dentaire : on 02 unités de soins dentaire en publique contre 72 cabinets de médecine dentaire en privé. Nombre des cabinets de rééducation et de kinésithérapie : 02. Nombre de cabinets de soins paramédicaux : 24
  29. 29. 19 4. Moyens de diagnostique radiologique : Tableau N°7 : Inventaire du matériel de radiodiagnostic public/privé Hôpital Rx standard fixe Rx standard mobile Rx Télécom mandée Amplificat eur de brillance Echo doppler Mamm ographi e TDM Lithotripteur Publique 02 01 01 01 06 02 01 00 Privé 01 07 05 04 05 03 04 01 5. Salles opératoire Tableau N°8 : Inventaire des salles opératoires publiques Hôpital Central Urgences Maternité Ophtalmo ORL Chir infantile Totale KENITRA 06 02 02 01 01 01 13 SOUK LARBAA 01 01 00 00 00 00 02 SIDI SLIMANE 01 00 00 00 00 00 01 6. Les cabinets et unités de radiologie Tableau N°9 : Inventaire des unités de radiologie publiques Centre Lieu d’implantation Nombre Médicalisé KENITRA Hôpital EL IDRISS Service des urgences Service central 02 01 SOUK LARBAA HOPITAL ZOUBIR SKIRJ 01 00 SIDI SLIMANE Hôpital SIDI SLIMANE 01 00
  30. 30. 20 7. Les laboratoires de biologie Tableau N°10 : Inventaire des laboratoires d’analyses médicales des hôpitaux publics Centre Lieu d’implantation Nombre Médicalisé KENITRA HOPITAL EL IDRISS 01 01 SOUK LARBAA HOPITAL Z SKIRJ 01 00 SIDI SLIMANE HOPITAL SIDI SLIMANE 01 00 8. Les centres de transfusions Tableau N°11 : Inventaire des centres de transfusion Centre Lieu d’implantation Nombre Médicalisé Type KENITRA HOPITAL EL IDRISS 01 01 Banque SOUK LARBAA HOPITAL ZOUBIR SKIRJ 00 00 Antenne SIDI SLIMANE HOPITAL SIDI SLIMANE 00 00 0 9. Les pharmacies Tableau N°12 : Inventaire des pharmacies hospitalières Centre Lieu d’implantation Nombre Disponibilité du pharmacien Total KENITRA HOPITAL EL IDRISS DEPOT REGIONAL 02 03 02 SOUK LARBAA HOPITAL ZOUBIR SKIRJ 01 00 01 SIDI SLIMANE H. SIDI SLIMANE 01 00 01 10. Moyenne de mobilités Tableau N°13: Inventaire des moyens de mobilités du secteur public Centre Ambulance du MS Ambulance des communes Ambulance de la protection civile Autres (centres medico- sociaux) KENITRA 07 14 24 03
  31. 31. 21 11. Structures d’appui : un centre de diagnostique polyvalent un centre de planification familiale un centre de diagnostic de la tuberculose et des maladies respiratoires un laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu un laboratoire du Paludisme et Bilharziose un centre de référence de diabétologie un centre de psychiatrie une unité de stomatologie un centre de contrôle sanitaire aux frontières une unité d’ophtalmologie un centre d'hémodialyse une unité de rééducation fonctionnelle un centre d’appareillage 12. Les institués de formation en carrière de santé : Un IFCS publique à Kenitra centre. 02 instituts privés à Kenitra centre. C. RESSOURCES HUMAINES : 1. Le personnel du secteur public : Tableau N° 14 : Effectif du personnel public par spécialité et par réseau Médecins Infirmiers Sages femmes P.A RSSB 133 283 43 32 HOSPITALIER 139 240 47 110 BMH/BCH 16 TOTAL 288 523 90 142
  32. 32. 22 2. Le secteur privé : Tableau N°15 : Effectif médical du secteur privé par spécialité Catégories médecine généralistes Médecins spécialiste U R 56 Nombre 71 31 Total 102 3. Les médecins de BMH et BCH Sont au nombre de 12 au niveau urbain et 04 au niveau rural 4. Les médecins des FAR : On note l’existence de 07 médecins généralistes 5. Les médecins des services sociaux et services pénitenciers On a seulement 05 médecins pour les services pénitenciers 6. Les pharmaciens Tableau N°16: Effectif des pharmaciens des deux secteurs SECTEUR LIEU PUBLIC PRIVE TOTAL U R Total KENITRA 03 217 39 256 259 7. Les dentistes : Tableau N°17 : Effectif des dentistes des deux secteurs SECTEUR LIEU PUBLIC PRIVE TOTALE KENITRA 05 72 77
  33. 33. 23 D. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SIAAP : Le SIAAP de la province de Kenitra est organisé selon deux logiques : - La première concerne les programmes sanitaires qui sont regroupé selon des critères d’activités, de population cible et des problèmes de santé. C’est ainsi qu’on distingue quatre groupes qu’ils ont appelés pôles - La deuxième concerne les établissements du réseau de soin de santé de base qui sont regroupés selon le découpage sanitaire de la province. C’est ainsi qu’on distingue d’une part, que chaque cercle administratif est représenté par les établissements sanitaires qu’il contient et ils ont désigné à la tête de chacun un centre de santé interlocuteur dont le médecin chef et son majeur joueraient le rôle de coordination de toutes les activités concernant leur territoire sanitaire. Le groupement des établissements de chaque cercle a été appelé pôle. Et de l’autre part les centres de santé qui se trouvent dans le périmètre urbain de la ville de Kenitra ont été également regroupés en six pôles. A la tête de chaque pôle, ils ont nommé un interlocuteur qui va coordonner les activités du pôle et qui sera interpelé par la hiérarchie.(Voir annexe n° 1). 1- Regroupement des programmes sanitaires : On distingue : Pôle santé mère enfant Pôle de l’épidémiologie et des maladies transmissibles et non transmissibles Pôle de l’hygiène de milieu et de l’environnement Pôle de santé scolaire universitaire et bucco, ce pôle assure également la gestion d’autres activités relatives à l’espace santé jeune et à la coordination avec l’université IBNOU TOFAIL
  34. 34. 24 2- Regroupement des établissements de soins de santé de base : Les pôles ruraux : sont les premiers ayant été mis en place: Tableau N°18 : Population des pôles ruraux (projections 2009) Pôles ruraux Population Pôle Sidi Slimane lieu 239015 Pôle Kenitra Bane lieu 207492 Pôle Souk Larbae 163923 Pôle Souk Tlat 96628 Les pôles urbains : Tableau N°19 : Population des pôles urbains (projections 2009) Pôles urbains Population totale My El hassan 24827 Pôle Bouchtiyine 35748 Pôle Saknia 59253 Pôle Mohammed DIOURI 68095 Pôle Oulad Oujih 82141 Pôle Bab F es 101338 Pôle Oukba 217716 (Voir annexe n °1)
  35. 35. 25 E. LES RELATIONS ET PARTENAIRES DU SIAAP : Intra système : La délégation : Le SIAAP est sous la tutelle de la délégation provinciale de la santé. Les différentes unités de la DRS Les formations du RSSB CHR, y compris les HL, Les structures d’appui : le CD-TMR, le laboratoire de l’épidémiologie et de l’hygiène du milieu L’espace santé jeune La pharmacie provinciale qui gère les produits pharmaceutiques des programmes. L’IFCS : institut de formation des carrières de santé Le secteur sanitaire privé Extra système : Les autorités locales, provinciales et régionales. L’éducation nationale Les communes rurales et urbaines. Les bureaux communaux d’hygiène et les bureaux municipaux d’hygiène. Ministère de l’agriculture. La société civile : la population, les associations locales, régionales ou nationales
  36. 36. 26 DEUXIEME PARTIE
  37. 37. 27 METHODOLOGIE DE TRAVAIL Notre étude est une étude de cas qui consiste à explorer les principales fonctions de gestion du SIAAP de la province de Kenitra et de voir l’avis des différents acteurs sur ce modèle. L’approche utilisée est une approche qualitative reposant sur trois techniques d’enquêtes pour la collecte des données : l’observation directe participante, l’entretien et le focus groupe. 1) L’observation directe : L’observation est l’une des techniques de collecte de données dans le cadre de la recherche qualitative, l’intérêt de cette méthode dans notre étude réside dans le fait qu’elle nous permet de s’intégrer dans la vie quotidienne du service et d’observer le fonctionnement et l’organisation du SIAAP durant toute la période de nos stages. Cette observation a été réalisée à deux niveaux : au niveau du service du SIAAP au sein de la délégation du ministère de la santé et au niveau de 15 centres de santé choisis raisonnablement parmi les centres de santé des quatre pôles ruraux en utilisant des grilles d’observation adaptées pour chaque niveau ( annexe 5 et 6). 2) L’entretien : C’est un entretien semi structuré adressé aux responsables du SIAAP (médecin chef du SIAAP, le major du SIAAP et les médecins responsables des différents pôles du SIAAP), les responsables de la délégation et les responsables des différentes unités de la direction régionale. En effet cette technique permet à l’aide de questions ouvertes, de compléter les informations recueillies par les autres techniques et consiste à évaluer les besoins, de connaitre la perception des professionnelles et leurs attentes concernant les principales outils du système de gestion du SIAAP. Ces entretien, d’une durée moyenne de 40 min, ont été réalisés face à face, enregistré à l’aide d’un magnétophone et ont intéressé 12 personnes. 3) Le focus groupe : Le focus groupe est une technique d’entretien de groupe qui permet de collecter des informations sur un sujet ciblé. Dans notre étude on a procéder à l’organisation de deux focus groupes : un pour les animateurs du SIAAP qui sont au nombre de 10 et un pour les
  38. 38. 28 professionnelles des centres de santé au niveau des différents pôles de santé, au nombre de 08 tout profil confondu (04 médecins chefs et 04 majors). (Annexe 7) Le recueil des données a été fait à l’aide d’un enregistrement magnétophone (après autorisation des intéressés) et des notes prises par un rapporteur et moi-même. Les thèmes discutés sont les mêmes que pour l’entretien. La durée moyenne est d’une heure. 4) Population cible : l’équipe du SIAAP de la province de Kenitra : le M/C du SIAAP, les médecins chef des différents pôles du SIAAP, le major du SIAAP et les animateurs. Les médecins chefs des centres de santé avec leurs majors. L’équipe de la direction régionale de Kenitra 5) Outils de collecte des données : Participation aux réunions institutionnelles Confection des grilles d’observation, d’entretien et de focus groupe. Exploitation et consultation surplace des sources d’information : registres, rapports et procès-verbaux (PV) de réunion, textes juridiques, circulaires, notes de service, …. 6) Méthode d’analyse des résultats : Chaque entretien a été intégralement retranscrit et analysé, les idées sont regroupées par thème et par sous thèmes. L’analyse thématique de l’ensemble des idées du corpus a permis d’identifier les principaux thèmes, les thèmes secondaires, les idées clés (même s’elles sont minoritaires) et de relever les points de vue convergents et divergents. Ensuite, on a procédé à la catégorisation des thèmes en fonction des objectifs de notre travail, et en fin on a élaboré une grille d’analyse thématique (annexe n° 9) 7) Considérations éthiques : Nous avons demandé l’accord d’accès aux sites d’étude et aux recueils des informations au directeur régional qui a informé ses collaborateurs de notre activité. Nous avons clairement expliqué aux intéressés, lors des entretiens et l’observation directe, que l’anonymat des informations recueillies est respecté.
  39. 39. 29 RESULTATS ET DISCUSSION : L'analyse des entretiens et des focus groupes, a permis de dégager dix thèmes clés qu’on va prendre en considération pour enrichir notre discussion et ceci en fonction des objectifs de notre étude. Les idées tirées des entretiens ont été croisées avec les données tirées lors de l’observation directe du service du SIAAP et au niveau des centres de santé, et à partir d'autres sources de données au niveau du SIAAP (procès-verbaux de réunions, rapports de supervision et de formations continues, participation aux différentes réunions institutionnelles…) dans un souci de triangulation propre aux méthodes qualitatives. Ce chapitre va traiter le degré d’implantation des principales fonctions du système de gestion du SIAAP de la province de Kenitra ainsi que les représentations des différents acteurs sur son système de gestion. A. La planification : En ce qui concerne la fonction de la planification, les données recueillies montrent qu’au niveau du service du SIAAP, il existe un plan d’action annuel qui est la traduction de tous les plans d’action des programmes sanitaires et qui intègre les actions du plan d’action du ministère de la santé 2008-2012 et le plan d’action régional, mais ce plan d’action n’est pas affiché. Tous les animateurs disposent de leurs plans d’action annuels qui est élaboré en fonction des bilans de réalisation de l’année précédente, des problèmes rencontrés pour la réalisation des activités, des besoins déclarés et des objectifs fixés pour l’année en cours, et ceux-ci en concertation avec les majors, les chefs de secteurs et les infirmiers itinérants. Ces plans d’actions intègrent également les actions du plan d’action du ministère de la santé 2008-2012 et sont communiqués au major et au médecin chef du SIAAP. Un animateur a déclaré « …j’ai essayé de toucher tous les paramètres du programme : situation épidémiologique, différents objectifs, besoins en médicaments et fongibles, besoins en véhicules pour le mobile, besoins en matériel pour l’exécution de ce programme, le volet de supervision… »
  40. 40. 30 De l’avis de certains interviewés, le SIAAP se trouve submergé par un ensemble de plans d’action qui proviennent de la hiérarchie ce qui gène le travail des animateurs qui se trouvent obligés d’exécuter les actions de ces programmes. « Plan d’action de la région, plan d’action du FNUAP, plan d’action de la stratégie du ministère de la santé, plan d’action du médecin chef du SIAAP et de son major ». Cependant on a constaté l’absence d’un plan d’action pour chaque groupe de programmes sanitaires c'est-à-dire le pôle qui est déjà vus. Les modalités de suivi et d’évaluation des différents plans d’action se font de différentes façons : La majorité des animateurs ont déclaré qu’ils exploitent les données collectées à partir des différents centres de santé (CS), par le sous système d’information (rapports mensuels, fiches hebdomadaires, trimestrielles ou semestrielles ou par téléphone). Ces données sont traitées et analysées par rapport aux objectifs fixés dans le plan d’action. D’autres ont déclaré que le suivi se fait également lors des missions de supervision. L’évaluation des plans d’actions se fait par l’exploitation des indicateurs de performances, de façon trimestrielle lors des réunions de coordinations et d’évaluations. « …une fois reçu des CS, je porte les différents objectifs à réaliser durant l’année en cours sur la grille d’évaluation que j’ai conçu moi-même et qui me permet d’avoir une évaluation et un suivi mensuel des données des différents CS… ». De façon périodique lors des réunions de coordination du staff du SIAAP d’un coté, et de l’autre coté lors des réunions d’évaluation avec les professionnels de santé tout les trois mois, soit au niveau des pôles, soit lorsqu’ils sont convoqués à la délégation. Par les indicateurs du tableau de bord du médecin chef du SIAAP et par le tableau de bord créé par certains animateurs. En général, la majorité des animateurs ont fait des réserves sur un certain nombre d’indicateurs du système d’information qui ne permettent pas de renseigner fidèlement sur
  41. 41. 31 l’état d’avancement des activités des programmes et sur la performance, c’est pour cette raison ils ont créé d’autres indicateurs qu’ils voient pertinents. Au niveau des centres de santé, ayant été l’objet d’observation directe, tous disposent d’un plan d’action annuel qui intègre tous les programmes sanitaires, sauf un seul parce qu’il est nouvellement créé. La planification se fait par toute l’équipe du centre de santé dans 13 cas sur 15, alors que dans un cas c’est le major qui planifie et élabore le plan d’action de son centre de santé, et dans un autre cas malgré que l’équipe est grande seulement le major et le médecin chef qui se chargent de la planification. « …on élabore notre plan d’action en fonction des réalisations de l’année précédente et des objectifs fixés par le SIAAP, on calcul nos besoins en personnels, médicaments… ». La totalité des pôles ne dispose pas de plan d’action qui intègre tout les aspects et les problèmes de leur territoire, par contre on a trouvé des plans d’action pour l’équipe mobile élaborés en collaboration avec les autorités locales de chaque cercle, ils disposent également d’un plan d’action pour la vaccination contre la grippe AH1N1. L’évaluation des activités se fait en coordination avec le SIAAP, en général c’est au niveau du pôle de façon trimestrielle. Quand à l’évaluation annuelle, elle se fait au siège de la province et rassemble tous les centres de santé. L’ensemble des professionnels ont reçu une formation sur la gestion du centre de santé en 2009 et qui a traité tous les aspects se rapportant à la planification, la gestion de la pharmacie, l’élaboration d’une monographie du centre de santé et l’élaboration d’un tableau de bord. Mais, lors de notre observation directe au niveau des formations sanitaires, les tableaux de bord qu’on a trouvé ne sont ni standardisé ni à jour, sauf au niveau d’un seul centre de santé, les plans d’action ne sont pas affichés mais se trouvent arrangés avec les archives ou sur le bureau, et pour certains, ils sont soit négligés ou carrément perdus. Et lorsqu’on a confronté ce constat aux responsables ils ont
  42. 42. 32 répondu qu’ils ont choisi un centre de santé pilote où ils vont améliorer tous les outils de gestion dans le but de généraliser l’expérience à toute la province. L’ensemble de ces propos nous permet de conclure que la fonction de planification au niveau du SIAAP suscite d’être amélioré d’avantage. En effet, vue l’absence d’une approche d’équipe pour faire la planification, les objectifs fixés risquent d’être méconnus pour certains éléments de l’équipe, il en résulte que la réalisation des activités soit insuffisante et donc on se trouve devant une situation d’absence de résultats escomptés ou trop de résultats non désirés. De plus le faite que chaque animateur prépare le plan d’action pour le ou les programmes qui gère, même s’il le présente à la hiérarchie qui est dans ce cas sollicitée par d’autres pour les mêmes raisons, il risque de ne pas prendre en considération tous les éléments de l’environnement interne et externe du SIAAP. Les approches d’équipe en matière de planification ont montré leur efficacité au niveau des districts sanitaires de certains pays africains. La nécessité de former une équipe de planification au niveau du SIAAP est à conseiller. Selon Pinault (1995) la démarche de planification nécessite un consensus pour le choix de la ou les solutions optimales parmi plusieurs alternatives. En ce qui concerne le plan d’action, il est considérer comme le principal produit de tout le processus de planification, il doit être connu et utilisé par tout le monde, le fait de l’afficher et de l’actualiser ne fait que faciliter sa consultation à chaque moment et donc permet une meilleure coordination entre les membres de l’équipe. Le regroupement des programmes sanitaires par pôles ne fait que améliorer le processus de planification, du moment où il va permettre de rapprocher plusieurs éléments autour d’un objectif, ce qui va permettre plus de ciblage des actions et plus d’efficacités dans le choix des solutions lors de la survenue d’un problème. Ce rapprochement renforce l’esprit d’équipe et crée une sorte d’homogénéité à propos de plusieurs thématiques, il peut constituer un noyau solide pour la résolution des problèmes, cette approche a montré ses preuves dans le management par la qualité (Karoui 1981).
  43. 43. 33 Le regroupement des centres de santé par pôles, va permettre une amélioration de la planification au niveau de tout le territoire sanitaire. Du faite de leur proximité, les professionnels de santé peuvent déterminer de façon efficace les besoins en santé qui correspondent le mieux à la demande exprimée par la population locale. Ce qui va leur permettre de s’ouvrir plus qu’avant sur leur environnement, de négocier les ressources avec les différents partenaires potentiels et aussi avec la hiérarchie et de s’engager dans un dialogue avec la population locale, qui ne fait qu’aboutir à l’amélioration de la qualités des prestations offertes.(Hani et al. 1991). Cette dynamique peut s’étendre aux autres acteurs du territoire sanitaire intervenant également dans le domaine de la santé, comme par exemple les deux hôpitaux locaux qui existent dans le territoire sanitaire de deux pôles, et qui peut se concrétiser par l’élaboration de partenariats. La situation actuelle au niveau du terrain mérite d’être encouragée et soutenue, chose qui ne peut se faire que par le SIAAP et l’équipe de pilotage de la région. B. La supervision : L’analyse de la fonction de supervision a porté sur les composantes suivantes : le planning et la programmation des sorties, le déroulement de la supervision, la rétro information, le plan de suivi et d’accompagnement des établissements supervisés et la polyvalence de la supervision. 1) La planification et la programmation des sorties : La supervision occupe une place importante dans le processus de planification des activités à entreprendre par le SIAAP. En effet, chaque trimestre l’équipe du SIAAP élabore un plan de supervision qui comprend les établissements à supervisées, la date des sortie et les noms des superviseurs. « …le planning de sortie comprend dans sa composante la date de la supervision, les superviseurs, les formations sanitaires à superviser, les problèmes et les dysfonctionnement constatés, les activités à entreprendre et un échéancier… » Le choix des établissements à superviser répond à un certains nombre de critères « …la supervision s’effectue à traves les constats ou les
  44. 44. 34 dysfonctionnements constatés ou s’il y a une doléance de la part de population on sort sur le terrain… ». En ce qui concerne ce constat, Flahault(1988) parle d’une première étape de la supervision qui correspond à l’ensemble des activités préparant à la supervision, à savoir l’étude de la documentation disponible sur les formations sanitaires, l’identification de priorités et des objectifs et la préparation du programme de sortie. Durant l’année 2009, le SIAAP a supervisé seulement 11 formations sanitaires (07 formations rurales et 04 urbaines) parmi les 77 programmées, soit un pourcentage de 14,3%. Tous les superviseurs déclarent que la supervision est l’une des fonctions noble du SIAAP, elle constitue un moyen d’encadrement, de formation et d’accompagnement que ça soit pour les formations défaillantes ou non. Chez les premières elle va leurs permettre de corriger les dysfonctionnements constatés lors des passages répétés, alors que chez les secondes c’est une occasion pour consolider les acquis, approfondir et actualiser leurs connaissances. Le rapport sur la santé dans le monde (2006) confirme que la supervision permet l’encadrement efficace du personnel ce qui va permettre d’améliorer la performance et accroître la satisfaction et la motivation. Cependant, les superviseurs soulèvent un certain nombre de difficultés en rapport avec : l’absence de matériels demandés par les professionnels du terrain afin d’améliorer leur condition de travail (tensiomètres, stéthoscopes, tableaux d’affichage, support du sous système d’information, ordinateurs, …) Le moyen de mobilité réservé pour le transport des superviseurs est chargé d’autres missions, ce qui réduit le temps de la supervision. La charge du travail au niveau du service du SIAAP, qui fait que les sorties de supervision deviennent de plus en plus rares ce qui retentie sur l’atteinte des objectifs arrêtés et par conséquent sur leur motivation. Le rapport sur la santé dans le monde (2006) parle d’effets plus néfastes que bénéfiques si la supervision n’est pas efficace. Les missions de supervision ont été fortement influencées par les inondations qui ont touchées la région du GHARB et par l’avènement de la
  45. 45. 35 grippe AH1N1 car tout le personnel a été pris pendant le premier trimestre de l’année en cours et le dernier trimestre de l’année précédente. Quant à la supervision au sein des différents pôles sanitaires. Et dans la même année, seulement le médecin chef avec le major du pôle de Sidi Slimane qui ont effectué 17 missions de supervision pour les centres de santé qui dépendent de leur territoire sanitaire alors les trois autres pôles n’ont programmé aucune mission de supervision. 2) le déroulement de la supervision : Le rythme de la supervision est trimestriel pour chaque formation c’est ce qu’a déclaré un responsable. Ce constat a été contrasté par plusieurs professionnels. Flahault(1988) parle d’un rythme trimestriel ou mensuel en cas de nouvelles activités introduites, et parle également de deux visites par an comme le minimum possible. La mission de supervision se déroule selon une grille de supervision qui repose sur cinq aspects : étude de l’état d’avancement et des performances atteints par rapport aux objectifs tracés examen des documents de travail observation critique vérification des méthodes de gestion du matériel, des médicaments et des produits l’organisation du travail « …les aspects de la supervision se rapportent généralement sur un certain nombre d’aspect, par exemple la vérification des documents de base du travail, la gestion du temps, l’organisation du travail, la vérification du contrôle des médicaments et du matériel, l’environnement interne et externe… » .
  46. 46. 36 Malgré cette façon de faire, l’analyse des données a permis de dégager un certain nombre d’anomalies dans le déroulement des supervisions : les responsables des centres de santé à supervisés ne sont pas informé d’avance «…ils viennent chez nous sans nous avertir… », « …la supervision se fait toujours à l’improviste et nous on espère bien être supervisé souvent… » le nombre des superviseurs varie de un à trois ce qui laisse des doutes sur la qualité et le degré de polyvalence de la supervision « …l’équipe de supervision est constitué au moins par deux animateurs et parfois un troisième… » « …parfois le pharmacien sort quand il y a une doléance de la part de la population… » une insuffisance et une irrégularité des missions de supervision, en effet 34 missions de supervision pour 11 formations sanitaires, cinq formations sanitaires ont été vues au moins trois fois (27 missions), 06 formations sanitaires au moins une seule fois (07 missions) et 04 aucune fois. Les séances de supervision se concentrent dans la majorité des cas sur l’atteinte des objectifs au niveau des programmes sanitaires qui relèvent de chaque superviseur avec une petite attention donnée pour les autres aspects, c’est ce qui a été déclaré par les responsables du SIAAP lors de l’entretien et le focus groupe. Ces deux derniers constats ont été confirmés aussi par une étude faite au niveau de la province de Salé (Benhmad 2006). Quand au déroulement de la supervision au sein de chaque pôle : les interlocuteurs du pôle ayant effectué les 17 missions ont déclaré que ses dernières n’atteignent pas le niveau de supervision souhaitée : elles n’étaient pas programmées ni régulières, restent influencées par la disponibilité du moyen de déplacement et pour les autres centres de santé elles se résument en des visites fortuites. En général, ces supervisions sont à éviter car elles peuvent prêter confusion avec le contrôle ou l’inspection qui ont une signification différente de celle de la supervision qui vise l’amélioration de la performance et pas seulement la vérification de l’exécution des instructions et des normes. Cette confusion peut créer une atmosphère conflictuelle et de non confiance qui peut être aggravé également par le non maitrise de tous les étapes de la supervision et l’absence d’un gradient de compétence assez suffisant entre superviseurs et supervisés.
  47. 47. 37 Le superviseur doit avoir des compétences pour pouvoir superviser, les plus importances sont cités par REHAEM (1997), il s’agit de compétences en relations humaine, compétences administratives, compétences techniques, compétences conceptuelles et compétence reliées à la gestion de l’information. Une mission de supervision efficace doit se préparer correctement et le supervisé doit être avertit. Dans ce cas le SIAAP doit être aussi informé pour un éventuel appui et soutient de l’équipe locale et ceux-ci dans le cadre du renforcement de la dynamique de développement. Dans les autres pôles les supervisions ne se font pas, par manque de moyens de communication, moyen de mobilité, manque de personnels, l’éloignement et le manque de document officiel qui autorise l’interlocuteur de pôle à effectuer ce genre de supervision. « …le chef de pôle n’a pas encore atteint le niveau pour faire ce type d’activité… », «…non, quand tu parle avec, il vous répond : je n’ai pas le prix du gaz oïl… », « …même ils n’on pas le téléphone pour communiquer avec le major ou le chef du secteur… », « …sincèrement être chef de pôle, faire 70 consultations par minute, être un seul médecin, plus le manque de moyens... ». 3) La rétro information : Cette étape est très importante et détermine la réussite d’une mission de supervision. En effet seulement dix formations sanitaires ont bénéficiées d’une rétro information avec organisation d’une réunion en fin de mission et formulation des recommandations et des propositions de solutions. D’après les résultats des focus groupes et des entretiens, ainsi que de l’observation directe des différents centres de santé visités, à la fin de chaque mission une réunion de synthèse avec l’équipe supervisée, est organisée afin de dégager les défaillances relevées, les causes probables de non performance, les recommandations et les solutions envisagées pour une éventuelle prise de décision. Avec remplissage du cahier de supervision de la formation visitée, Flahault (1988) a détaillé cette étape, qui permet selon lui l’amélioration de la performance et la motivation du personnel, pendant que Rehayem (1997) parle de l’atteinte des objectifs de rendement et de productivité.
  48. 48. 38 Les rapports de supervision ainsi que les comptes rendus sont rédigés par les superviseurs en trois exemplaires : un pour les responsables hiérarchiques, un pour la formation supervisée et le troisième pour les archives. Mais ces derniers sont mal classés et parfois sont difficiles à retrouver. 4) Le plan de suivi et d’accompagnement des établissements supervisés : Les recommandations formulées à la fin de chaque séance de supervision ainsi que les propositions de solutions n’ont pas fait l’objet de suivies dans la majorité des cas sauf pour les cinq formations ayant bénéficiées de plus de trois missions de supervision. De plus elles ne sont pas transcrites sous forme d’un plan d’amélioration avec un échéancier bien déterminé, en effet parmi les 15 centres de santé (CS) objet de l’observation, 11 ont été supervisés durant l’année 2009, 09 d’entre eux ont fait une synthèse avec formulation de recommandations et de proposition de solutions pour les dysfonctionnements constatés, 02 d’entre eux n’ont pas fait de synthèse. Cette étape a été qualifiée comme étant systématique et c’est l’activité la plus importante de la supervision. (FLAHAULT 1988). Le SIAAP de la province de Kenitra possède tout les moyens nécessaire pour faire de la supervision un outil par lequel il peut promouvoir l’amélioration de la performance des prestations de soins, l’amélioration de la compétence de ses professionnels, rassembler tout le personnel autour des objectifs fixés par la planification, renforcer les mécanismes de communication interne et de la coordination, accroître la satisfaction et la motivation du personnel et par conséquent la satisfaction de la population. Le manuel de gestion de la circonscription sanitaire (1991) détaille les attributions du médecin chef de la circonscription sanitaire, qui est nommé par décision du médecin chef de la province ou préfecture, et met l’accent sur l’existence d’un certain nombre de compétences qui vont lui permettre de contrôler le déroulement des activités sanitaires dans son territoire, d’assurer l’encadrement des différentes catégories des formations sanitaires, la coordination et la supervision de l’exécution des programmes et activités sanitaires. Mais le pôle tel que nous l’avons constaté, formé d’une ou deux circonscriptions sanitaires et donc le concept « interlocuteur du pôle » correspond bien à celui du médecin chef de la circonscription sanitaire.
  49. 49. 39 C. La coordination : La coordination est une fonction qui occupe une place importante dans le système de gestion du SIAAP, tout se fait à travers cette fonction. C’est pour cela que dans son analyse on va inclure des thématiques variées qu’on a eu déjà l’occasion de voir. Les résultats trouvés montrent que le SIAAP coordonne ses activités à travers des réunions variées, les supervisions, la planification, la qualité de système d’information et la communication interne et externe. 1. Les réunions du SIAAP Les réunions de coordination du staff du SIAAP se font de façon hebdomadaire, en général tous les mercredis ou les vendredis, elles sont présidées par le médecin chef du SIAAP et son major et traitent des thématiques variées : - informer les animateurs sur les nouveautés. - suivre l’état d’avancement des activités des différents programmes sanitaires. - les modalités d’allocation des ressources pour leurs fonctionnement (moyens de mobilité, vignette du gaz oïl et du téléphone, appareillages biomédicaux, les médicaments et produits fongibles, le matériel informatiques et du bureautique, les moyens de communication et les supports du système d’information…). - discuter et évaluer la performance des formations sanitaires et de déterminer celles qui sont moins performantes pour un éventuel appui. - planification des activités hebdomadaires et ajustement du planning de supervision et certaines activités du plan d’action… On a trouvé que ce constat concorde avec ce qui est écrit dans la circulaire du ministère de la santé qui met l’accent sur la coordination à travers des réunions périodiques. Ces réunions sont également l’occasion pour résoudre certains conflits interpersonnels et d’anticiper d’autres dans le but de renforcer l’esprit d’équipe et assurer la continuité du travail.
  50. 50. 40 Quand à la rationalisation des ressources, les réunions constituent une occasion pour identifier les besoins nécessaires au fonctionnement des activités des programmes et des centres de santé, pour mobiliser les ressources disponibles afin de faire face à certaines insuffisances détectées et de coordonner tous ces actions avec l’administrateur économe adjoint qui s’en chargera du reste. Le médecin chef du SIAAP provoque également des réunions hebdomadaires soit avec les interlocuteurs des pôles soit avec chaque pôle séparément, c’est pour plus de rapidité de coordination, plus de suivi et plus de ciblage des actions. Le SIAAP organise également des réunions trimestrielles, semestrielles avec les professionnels du terrain pour le suivi et l’évaluation de leurs performances. Une réunion d’évaluation annuelle est organisée et qui rassemble tous les centres de santé pour discuter de leurs performances. Au niveau des centres de santé, les résultats de l’observation directe montrent que : - les réunions de coordination intra CS se font dans la majorité des centres de santé mais leur régularité est variables d’un centre à un autre, en effet sur les 13 CS parmi 15 qui se réunissent, 05 CS font au moins une à deux réunions par mois, 04 CS se réunissent au moins une fois tout les trois mois, 03 CS se réunissent chaque semaine et un C/S qui a déclaré deux réunions par an. - Quand aux réunions intra pôles et à titre d’exemple pour l’année de 2009, on a trouvé des réunions trimestrielles pour coordonner les activités de l’équipe mobile avec l’autorité locale, et qui sont provoquées et présidées par les interlocuteurs de chaque pôle, des réunions trimestrielles pour le suivi et l’évaluation des activités du pôle ainsi que les moyens à mettre en œuvre pour leur fonctionnement. On a pu trouver également des réunions à l’occasion de la pandémie de la grippe porcine AH1N déclaré par l’OMS, pour la coordination des activités de dépistage des cas cliniques et l’investigation autour des cas surtout au niveau des collectivités, pour constituer des équipes d’intervention et pour organiser les compagnes de vaccination. Toutes ces
  51. 51. 41 réunions ont été provoquées et encadrées par le SIAAP et à la fin des procès verbaux ont été élaborés et communiqués à la hiérarchie. Cependant, seul le pôle de Sidi Slimane qui a pu organiser des réunions de coordination pour traiter les autres aspects de santé et qui sont provoquées pour coordonner localement leurs activités, parler de leurs problèmes et d’impliquer d’avantage la société civile dans le processus de résolution de ses problèmes. À la lumière de ces constats, on peut affirmer que la coordination au niveau du SIAAP se fait essentiellement à travers des réunions périodiques qui permettent : - D’informer le personnel et la mise à jour de leurs connaissances (ministère de la santé, 1977) - De maitriser la communication interne et communiquer selon le système d’organisation actuelle, passer les messages clés aux collaborateurs et les convaincre (Sellès & Testa 2006). - D’opérationnaliser certaines fonctions de gestion comme la planification des activités et des ressources, la supervision, le contrôle, le suivi et l’évaluation. Et on fait appel à Pinault(1995) qui parle d’un processus continu dans une approche d’équipe, et met l’accent sur l’intérêt du plan d’action qui permet une bonne coordination. - Faire passer certaines valeurs positives comme le respect mutuel, l’assiduité, les bonnes relations humaines durables… - De renforcer l’esprit d’équipe et le sentiment d’appartenance afin d’atteindre les objectifs fixés. Le concept de sentiment d’appartenance a été développé par les socio dynamiques depuis 1997 et cité par FAUVET (2004) qui l’a qualifié de « si fort qu’il constitue l’un des leviers les plus puissant pour soutenir ou amplifier une action » - D’instaurer un style de management participatif ou les décisions sont prise de façon collective afin de cibler les actions et améliorer la performance. - Régler les problèmes interpersonnels
  52. 52. 42 - Développer et travailler son leadership. En effet, lors des réunions le responsable doit créer un climat de respect où la confiance règne, sinon les collaborateurs ne vont pas adhérer (Blanchard & Miller 2005). - De découvrir les nouveaux leaders qui peuvent être des futures responsables .selon De Vries (2001), pour identifier les futures dirigeants et développer leurs capacités est une tache difficile mais les antécédents professionnels et les compétences requises constituent ensemble la formule magique de tout processus de sélection. 2. Pour un système d’information adéquat : La plupart des interviewés des deux focus groupe ainsi que six lors des entretiens ont été unanimes sur le fait que la coordination au niveau du SIAAP a contribué à faciliter la collecte des données et le circuit de l’information de ce qu’a été avant. Le nombre réduit des interlocuteurs que ça soit au niveau du service du SIAAP ou au niveau des pôles du terrain va permettre de simplifier et synthétiser l’information qui émane du terrain et la présenter sous forme d’un nombre réduit de documents. «…le nombre limité des interlocuteurs va faciliter l’accès à l’information et aux donnée » Cependant, la majorité des animateurs ont révélé que le système d’information ne suit pas l’évolution qu’a connu le SIAAP, en effet la collecte des données se faisait encore directement des centres de santé et que les interlocuteurs faisaient seulement la collecte des rapports mensuels et pas la synthèse de tous les rapports qui émanent des centre de santé qui lui sont rattachés, c'est-à-dire qu’à la fin au lieu de recevoir quatre rapports mensuels, ile recevront tous les rapports qui émanent de la totalité des centres de santé. ils ont également soulevé le problème d’acheminement des rapports mensuels et des supports d’information, la fiabilité et la pertinence des données recueillies et la discordance qui existe entre les données recueillies par les animateurs d’une part et le technicien des statistiques d’autre part. Autant de problèmes que l’équipe du SIAAP s’est acharnée à trouver des solutions comme la standardisation et l’harmonisation des mécanismes de collecte et de traitement des données, et c’est en fait le rôle des animateurs qui doivent recevoir les rapports mensuels après avoir été collectés par le secrétariat, qu’ils corrigeront en
  53. 53. 43 concertation avec les professionnels des centres de santé, et puis ils les transfèrent au technicien des statistiques pour compléter le travail. La confrontation de ces constats aux responsables provinciaux a révélé que ce problème ne se pose pas pour le sous système d’information de l’équipe mobile ni pour les autres activités en dehors des programmes sanitaires comme par exemple la gestion des inondations. De plus ils ont ajouté que chaque interlocuteur a la responsabilité de grouper et traiter les données collectées pour les programmes sanitaires et de faire la synthèse dans un seul document. Une application informatique va être créée par la cellule informatique provinciale, et que, tous les interlocuteurs seront doté d’ordinateurs. Ce qui va faciliter considérablement la collecte, l’analyse et le traitement des données d’un coté, et de l’autre coté le suivi, le monitoring et l’évaluation des activités des programmes sanitaires. Le système d’information ne peut être amélioré que par une bonne coordination de tous les acteurs, leur implication et leur adhérence à la nouvelle dynamique. A Montréal, l’informatisation du système d’information des différents centres de services de santé et de services sociaux, a facilité considérablement la collecte des données, les échanges et l’accès à l’information. La création d’un réseau intra net permet de développer des modèles informationnels standards, renforcer les échanges entre les centres et permettre la comparaison de leurs performances (Coté et al. 2004). 3. Pour une communication interne efficace Enfin, le SIAAP utilise la communication comme moyen de coordination de ses activités. Plusieurs acteurs confirment qu’il y a une meilleure communication interne et externe, verticale et horizontale; qui est un outil pour partager l’information et en faciliter le circuit. C’est également un moyen pour favoriser l’adhésion des équipes, la meilleure mobilisation des ressources et la motivation de son personnel. «…récemment, il y a la flotte provinciale qui a facilité la communication… » «…parfois, quand il y a une information, le responsable appelle directement au profil désiré … »
  54. 54. 44 « … faciliter la communication et maitriser l’acheminement de l’information et donner au autres la capacité de gérer… » «…pour moi, l’objectif est d’avoir un seul interlocuteur par pole pour faciliter la communication interne et mettre en place les actions… » Plusieurs avis se partagent sur l’importance de la communication, l’information et l’éducation, qui vont permettre d’informer les acteurs sur les activités de la province et d’assurer l’harmonisation des avis, des opinions et des standards de travail. La plupart des interviewés ont souligné le rôle que pourrait jouer la communication dans l’encadrement et la formation des personnels et ceci pour surmonter les problèmes liés à la résistance et la non implication de ces dernier dans le processus de changement. Le rapport mondial sur la santé (2006) met l’accent sur l’importance d’une communication efficace qui permet d’améliorer la productivité et la performance du personnel. D. La gestion des médicaments et des produits pharmaceutiques des programmes : Le SIAAP assure la gestion des médicaments et produits pharmaceutiques en parfaite coordination avec le pharmacien provincial. En effet, les différents animateurs, à travers l’analyse des rapports mensuels des différentes formations sanitaires auront une idée sur la consommation mensuelle et par conséquent sur les besoins en médicaments, vaccins et produits fongibles, ils établissent alors un bon de commande pour la pharmacie qui prépare la commande et la garde dans la pharmacie, en d’autre terme il n’existe pas de lieu de stockage au niveau du SIAAP mais tout se fait dans la pharmacie provinciale. « …par exemple, je vous donne et à titre d’exemple pour la PF, les bons de commande viennent des CS, atterrent au niveau du SIAAP chez l’animatrice qui gère le programme, elle contrôle leur état de stock au niveau des bons de commande, puis l’envoi à la pharmacie pour approbation… ». Au niveau des services de soins de santé de base, la gestion des médicaments et produits pharmaceutiques, est assurée dans la majorité des cas par les majors des différents centres de santé (CS) et parfois une infirmière est désignée pour faire cette tache, ces derniers ont déjà reçu une formation dans la gestion de la pharmacie.
  55. 55. 45 Chaque CS dispose d'une pharmacie et des réfrigérateurs pour les produits thermolabiles (vaccins, l'insuline…). La détermination des besoins se fait à partir de l'état de stock à la fin de chaque mois, un bon de commande est alors remplis et envoyé au SIAAP pour contrôle et validation par l'animateur responsable du programme , signé ensuite par le médecin chef du SIAAP ou par le major, puis envoyé à la pharmacie provinciale pour préparer la commande et l'adresser au CS demandeur. Le système d'information est formé en général par les fiches de stock de chaque produit, les bons de commandes et de livraison, les rapports mensuels et trimestriels, les fiches journalières, les registres de distributions, la main courante. Les critères d'allocation de ces médicaments se basent essentiellement sur la détermination des besoins de chaque CS en fonction des nombre de cas de prise en charge et le nombre de doses de vaccins consommés à la fin de chaque mois. Des ruptures de stock ont été évoquées lors des entretiens pour certains produits comme le vaccin Hib, les antis bacillaires (la kanamycine), les dispositifs intra utérin (DIU) et les injectables, la Vitamine D et antidiabétique oraux. Ces ruptures de stock sont dues en général à un retard d'acheminement. Certains problèmes également ont été soulevés par les professionnels, lors des entretiens et les focus groupe, en rapport avec l’indisponibilité de moyen de transport pour l’acheminement des médicaments à leur CS et ont déclaré que se sont eux qui se chargent du transport. Le contrôle, le suivi et l’évaluation de cette gestion est assurée par le pharmacien provincial en collaboration avec les responsables du SIAAP lors des réunions de coordination, d’évaluation et pendant les missions de supervision. En résumé, la gestion des médicaments et produits pharmaceutiques relatifs aux programmes sanitaires est une activité très développée au niveau de la province de Kenitra et mérite d’être encouragée, il reste aux responsables provinciaux de la consolider et résoudre les problèmes de rupture de stock qui sont du essentiellement à un retard d’acheminement, ils doivent profiter de leur proximité des principaux dépôts de stock de médicaments de notre payer pour réduire le délai de livraison pour la province et par conséquent pour les différentes formations sanitaires.
  56. 56. 46 E. Le rôle du SIAAP dans la gestion des situations de crises de santé: La région du Gharb a connu ces dernières années une augmentation de la fréquence des inondations pendant deux années successive d’une part et la survenue de l’épidémie de la grippe porcine AH1N1d’autre part. Le risque des inondations au niveau de la région du Gharb a été toujours présent dans la mémoire de ses habitants et celle de notre pays, ce risque était d’autant plus important que les pluviométries deviennent abondantes et que les barrages atteignent un niveau de remplissage qui dépasse les seuils sécuritaires. En effet, au cours de ces deux dernières année la région s’est trouvée confrontée à deux épisodes d’inondation (2009 et 2010) qualifiées les plus importantes dans son histoire et qui sont dues au débordement des grands oueds qui sillonnent la plaine comme oued SEBOU et ses deux affluents oued OURGHA et oued BEHT, et aux lâchées des quatre barrages. Ces inondations ont entrainé beaucoup de dégâts matériels avec forte mobilisation des populations sinistrées vers des lieux sures. Les structures de santé situés dans les zones inondées ont été endommagées ce qui a nécessité leurs fermetures. Le risque de survenue des problèmes majeurs de santé comme les maladies transmissibles et la malnutrition est très grand, l’émergence de certaines maladies qui ont étés déjà contrôlées peut aggraver aussi la situation. Ce risque est aggravé d’une part par l’état de stress d’une population qui se trouve obligée de vivre de façon très rapprochée dans des endroits défavorables ou les besoins essentiels de la vie sont très insuffisant, et d’autres part par la suspension brutales des prestations sanitaires curatives et préventives comme les actions de contrôle de l’hygiène des milieux et des eaux de boisson, la vaccination et les programmes de surveillance épidémiologique. Devant cette situation et après déclanchement du plan ORSEC provincial, les responsables sanitaires ont tenu une réunion avec création d’un comité de gestion de la crise qui va mener tous les actions sanitaires afin de diminuer au maximum la souffrance des sinistrés . Cette riposte a été marquée pendant le premier épisode par la restriction et la limitation du rôle du SIAAP puisque c’est la région qui a géré en créant un poste de commandement régional sous la direction du directeur régionale.
  57. 57. 47 «…l’année dernière, c’était l’ORS avec le major du SIAAP qui coiffe le PC régional, en matière de dispatching des équipes, désignation des personnels qui vont sortir, la logistique et les moyens de mobilité et même le système d’information a été créé par l’ORS et le major du SIAAP… », « …l’année dernière ça était l’ORS le PC provincial dans le cadre de la gestion de l’information et la coordination entre les équipes et la programmation des activités journalières… ». A la fin de cette épisode, une évaluation a été faite et qui a aboutit à l’élaboration d’un plan de riposte provincial en cas de survenu de nouvelles inondations. Le deuxième épisode d’inondation, l’année suivante, le SIAAP a assumé la responsabilité totale pour gérer la situation d’urgence, et ceci pour plusieurs raisons d’abord il a à sa possession un plan de riposte préétabli qui relate l’expérience de l’année passée et puis, parce que sur le plan opérationnel ça doit être une structure opérationnelle qui doit faire la gestion de toutes les activités sanitaires et pas une structure à vocation stratégique. « …pourquoi le PC régional qui gère le personnel et les activités du SIAAP… », « …les inondations sont arrivées, tous les ingrédients de gestion sont là, comment planifier, comment exécuter, comment évaluer, comment faire le suivi, comment ajuste…bref, tous les étapes de la planification de A à Z, il a fait ça trois fois en espace de trois mois… », « …en vivant les inondations trois fois, il a pu bien gérer…. ». L’intervention du SIAAP, d’après son plan de riposte, consiste à assurer une couverture sanitaire satisfaisante pour les sinistrés, prévenir la survenue de maladies épidémiques et accompagner le plan de soutien, de réinsertion et d’intégration de la population. On décrit trois phases de cette intervention : - Phase initiale : la mise en place et montage de la couverture sanitaire des zones sinistrées et dans les campements, l’identification et la mobilisation des équipes sanitaires mobiles et fixes pour assurer la consultation médicale et paramédicale. «…par exemple l’expérience de cette année, le SIAAP lui seul qui est mouillé dans la gestion de la catastrophe d’inondation sous la présidence toujours du directeur régional…avec la création d’un PC provincial formé de trois personnes : le major du SIAAP, le médecin responsable de la CPE avec un autre animateur qui est chargé du recueil des
  58. 58. 48 données à la fin de chaque jour et à tour de rôle avec les autres animateurs… », « …la répartition des équipes et la gestion se fait chaque matin avec la mise à jour des listes pour ajuster et réajuster la situation… » - Phase secondaire : caractérisée par les activités d’hygiènes de proximité et la promotion des actions d’IEC de la population, l’opérationnalisation de certains formations sanitaires afin qu’elles reprennent leur rôle. L’analyse des données épidémiologiques qui proviennent des campements, l’hygiène du milieu et des eaux de boisson au niveau des campements et enfin les actions d’IEC menées en collaboration avec l’unité régionale de communication, qui ont joué un rôle très important dans l’éducation de la population en terme d’hygiène et de soutien psychologique d’une part, et d’autre part par l’élaboration d’un plan de communication qui a facilité énormément la coordination et la communication entre les différents intervenants. - Phase finale : survient après le retour des sinistrés à leur domicile, il consiste à relancer toutes les activités en rapport surtout avec la surveillance épidémiologique, l’hygiène du milieu, les opérations de dératisation et de désinsectisation et ceux-ci en parfaite collaboration avec les autorités locales et les autres départements extra sanitaires. Les responsables du SIAAP, aidés par les animateurs, ont également assuré le suivi et le contrôle du déroulement des activités à travers des visites périodiques sur le terrain, le soutien moral et psychique des équipes, l’allocation des ressources matérielles et des médicaments et par une communication interne efficace. Au niveau des établissements des soins de santé de base, trois pôles ont été touchés par les inondations avec des degrés variables. Certains centres de santé ont été complètement submergés alors que d’autres partiellement inondés, ce qui a entrainé une interruption des activités. Certains professionnels ayant été interviewés pendant le focus groupe, ont vécu cette situation stressante et ont tous confirmé que le SIAAP a bien géré toutes les activités en rapport avec les inondations depuis le début jusqu’au retour des populations à leur domicile, et que cet appui a continué jusqu’à l’été pour le premier épisode d’inondation. Ils ont également félicité les responsables de la province pour leur appui moral et psychique pour toutes les équipes. Qui ont assuré soit des astreintes soit des
  59. 59. 49 gardes de 24 heures au niveau des campements et au niveau des formations sanitaires avoisinantes des sites sinistrés. Les professionnels des centres de santé qui n’ont pas été touché par les inondations, ont été sollicités pour renforcer les équipes au niveau des campements. D’après les résultats des entretiens et de l’observation directe, le pôle de Sidi Slimane a pu également gérer les inondations survenues sur son territoire, seulement avec ses propres ressources humaines et matérielles. L’appui de l’équipe du SIAAP s’est traduit dans l’encadrement et la facilitation de toutes les activités en matière de planification et de suivi. Quant à la grippe porcine AH1N1, tous les professionnels sont unanimes sur le fait que le SIAAP a pu gérer cette épidémie sur le plan opérationnel et avec succès. « …c’est le SIAAP qui a préparé la compagne de vaccination H1N1 … », « …sur le terrain on s’est divisé en quatre personnes, pour superviser au niveau des quatre pôles à savoir le contrôle de l’état de stock des vaccins, le suivi des opérations sur le terrain, la gestion du matériel et le vaccin sur place… » Le SIAAP de la province de Kenitra a vécu trois expériences dans la gestion des risques sanitaires liées catastrophes qui lui ont permis de mettre en épreuve ses capacités de gestions, de mobiliser les professionnels et la population locale afin de minimiser au maximum la souffrance des sinistrés. La dynamique de développement adoptée par le SIAAP a facilité la tache, du moment où elle a permis l’implication et l’intégration de tous les acteurs autour d’un objectif commun et chacun dans son territoire. Des expériences internationales ont montré, au niveau du district sanitaire, l’importance de la coordination des programmes de secours avec les services de santé locaux pour la gestion des risques sanitaires liées aux catastrophes, ce constat a été affirmé à la suite de la crise des refugiés Rwandais en 1994 et la Sierra Leone dans les années 1990 ( Gorgen et al. 2004). Le même constat a été confirmé par Coutto (2008), qui a montré que les populations locales étaient les mieux placées pour sauver les vies et coordonner le retour à la normale, et que c’est le degré de préparation de ces populations aux catastrophes naturelles qui détermine le degré de vulnérabilité ou de résistance de leur communauté.

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