Ostéochondrite,epiphysiolyse,genou valgum

Université Claude Bernard Lyon I – Institut techniques de Réadaptation 1

l'essentiel de l'ossification métaphysaire
L'OSTEOCHONDRITE en direction de la diaphyse (centrifuge).
-TROIS CARTIlAGES SPHERIQUES
PRIMITIVE DE LA HANCHE céphalique, grand trochanter, petit
trochanter .
LA QUESTION EST IMPORTANTE : L'ossification se fait en direction
L'ostéochondrite primitive de la hanche centripète.
ou maladie de LEGG PERTHES et Tous les cartilages de croissance ont la
CALVE ou coxa -plana est une affection même structure :
fréquente, touchant surtout le garçon -zone initiale germinale de
entre 3 et 12 ans, elle occupe la 2ème multiplication cellulaire
place des altérations orthopédiques après -zone de transformation aboutissant au
la maladie luxante de la hanche. cartilage sérié
-zone d'ossification terminale avec
destruction du cartilage sérié.
DEFINITIONS : 2.VASCULARISATION :
Il s'agit d'une maladie de toute L'artère circonflexe postérieure irrigue la
l'extrémité supérieure du fémur ou zone d'ossification terminale du noyau
prédomine une nécrose partielle de céphalique (très sensible à l'ischémie) et
l'épiphyse supérieure du fémur sans la zone initiale germinale du cartilage
doute d'origine vasculaire. sous capital (plus résistant à l'ischémie).
Rappels : Elle n'a aucun rôle sur la lignée
DIAPHYSE: partie moyenne d'un os long germinale céphalique (irriguée par le
EPIPHYSE: extrémité renflée des os longs liquide synovial), sur l'ossification
METAPHYSE : partie intermédiaire entre métaphysaire, et le grand trochanter.
diaphyse et épiphyse.
APOPHYSE: excroissance de la surface
d'un os servant parfois de surface osseuse à
une articulation.

RAPPEL ANATOMIQUE ET

ANATOMO-PATHOLOGIE
1. RAPPEL ANATOMIQUE DE
LA CROISSANCE FEMORALE
SUPERIEURE
La croissance fémorale supérieure est
sous la dépendance de 3 facteurs: le
cartilage, la vascularisation, les forces
mécaniques.
Le bloc cartilagineux initial chez le foetus
et le nouveau-né se différencie en :

-UN CARTILAGE DISQUAIRE
(encore appelé plaque conjugale ou
cartilage de conjugaison), il assure

Dr. Jean Claude de MAUROY – Clinique du Parc - Lyon


3.JEU STRUCTURE DES
PRESSIONS :
Le moule cotyloïdien détient la sphéricité
céphalique, et inversement, le cotyle est
modelable, suit l'évolution du noyau
céphalique et s'adapte à sa nouvelle
forme .
4. ANATOMO-
PATHOLOGIE :
1° stade: arrêt de la prolifération osseuse
épiphysaire 1 à plusieurs mois après
l'agression vasculaire.

3° stade: les séquelles :
-aplatissement du noyau céphalique avec
tête champignon ou coxa-magna
- varisation et col court.

2° stade: régénération par la lignée
germinale du noyau céphalique à sa
périphérie. L'os nouveau englobe les
séquestres osseux nécrosés.
Malgré des altérations morphologiques
importantes, l'interligne reste souvent
fonctionnel avec adaptation tête-cotyle
retardant la coxarthrose.

PHYSIOPATHOLOGIE
L'interruption vasculaire peut s'expliquer
Dans les formes graves, la lignée
par des traumatismes minimes ou
germinale du cartilage sous-capital est
répétés (fréquents chez le garçon) et la
atteinte avec géodes métaphysaires.
position précaire des vaisseaux
épiphysaires supérieurs. La durée de
l'ischémie va déterminer l'atteinte plus
ou moins diffuse. Les cartilages altérés
ne sont jamais totalement détruits et
l'effort de réparation est constant.



L'harmonie de croissance de l'extrémité
supérieure fémorale est rompue, le col
sera: bref, élargi transversalement et
circonférentiellement, (hypertrophie et
varus par le trochanter). Le cotyle se
modèle sur cette tête déformée. Il existe
une réciprocité d'action entre la tête
fémorale et le cotyle jusqu'à la fin de la
croissance (intérêt des ostéotomies
pelviennes et fémorales).

INTERROGATOIRE
Il s'agit dans 80 % des cas d'un garçon
entre 3 et 12 ans.
Les premiers symptômes sont
relativement tardifs et n'apparaissent L'attitude vicieuse sera en adduction,
que quelques mois après le début réel de rotation externe et flexion. Il existe
la maladie. Il peut s'agir : parfois une amyotrophie de la cuisse et
-de douleurs légères, de la hanche, de la du quadriceps témoignant de l'ancienneté
cuisse, ou encore du genou survenant à la des lésions.
fatigue ou à l'effort (marche prolongée).
-d'une boiterie survenant à la fatigue et BILAN GENERAL
diminuant au repos, de type antalgique. Il est normal, il n'y a pas d'atteinte de l'état
-parfois d'un blocage de la hanche avec général.
impotence fonctionnelle: impossibilité
d'appui sur le membre inférieur.

BILAN PARACLINIQUE
BILAN CLINIQUE ANALYTIQUE L'examen radiographique est essentiel, il
ET FONCTIONNEL doit comporter un cliché du bassin de
L'examen clinique recherche une face, et un profil de chaque hanche ou
limitation articulaire, évidente en cas de une antéversion bilatérale. Les signes de
blocage, beaucoup plus difficile à mettre début doivent être recherchés avec
en évidence dans les autres cas. attention :
C'est l'examen soigneux sur un plan dur -image en coup d'ongle sur la partie
qui va retrouver par comparaison au côté supérieure du noyau céphalique
opposé : -aplatissement et condensation du noyau
-une limitation de la rotation interne céphalique
-une limitation de l'abduction -élargissement inféro-interne de
-une limitation de l'hyperextension. l'interligne
-condensation centrale du noyau
-réaction métaphysaire avec géode et
élargissement du col



1.GROUPE 1 :
Les lésions sont diffuses et légères sur le
noyau céphalique, la plaque conjugale
n'est pas touchée. L'atteinte est isolée au
secteur antérieur .

A la phase d'état: aspect blanchâtre
des séquestres avec géodes et images de
résorption osseuse. La phase de 2.GROUPE 2 :
restauration se traduit par une L'atteinte concerne la moitié ou les 2/3
reminéralisation, avec liseré périphérique antérieurs du noyau, il persiste un secteur
englobant les secteurs respectés. postérieur vivant qui assure l'appui.
A la phase des séquelles: c'est la
COXA-PLANA qu'il faudra éviter à tout
prix.
2 critères sont importants :
L'INDEX EPIPHYSAIRE (largeur max.
de l'épiphyse/hauteur max. de l'épiphyse)
doit être supérieur à 60. 3.GROUPE 3 :
LA CONCENTRICITE DU NOYAU La nécrose antéro-postérieure est
CEPHALIQUE PAR RAPPORT AU inconstante. L'étendue vers la plaque
COTYLE. Tête et cotyle doivent conjugale provoque des troubles
s'inscrire sur des cercles concentriques métaphysaires de façon constante.
espacés de 2 mm. Une bonne hanche ne
doit pas avoir une perte de concentricité
supérieure à 2 mm.
On distinguera :
les têtes rondes: ayant perdu de leur
hauteur, mais dont l'interligne
articulaire restera parallèle au cotyle. 4.GROUPE 4 :
les têtes aplaties: coxa plana de pronostic L'atteinte est totale au niveau du noyau
sévère. épiphysaire, et très importante au niveau
de la plaque conjugale. La métaphyse
CLASSIFICATION osseuse est toujours gravement altérée.
Une classification des atteintes en 4
groupes a été proposée par CATTERALL.
Cette classification repose sur 2
hypothèses:
-l'atteinte est d'autant plus grave que la
nécrose est plus étendue
-l'étendue de l'atteinte ischémique est
déterminée d'emblée, elle se superpose à
PRONOSTIC:
la topographie vasculaire, elle est
reconnaissable quelques mois après le 1.GROUPE 1 :
début clinique. Toujours spontanément bon, il s'agit
d'enfants jeunes ( de 5 ans).



2.GROUPE 2 :
Le secteur postérieur vivant assure la
mise en charge et l'appui. On peut
espérer une répartition de bonne qualité.
3.GROUPE 3 :
L'évolution dépend de la répartition des
forces et du moule cotyloïdien.
4.GROUPE 4 :
L'articulation peut conserver un arrondi
et une congruence, les séquelles sont TRAITEMENT PHYSIQUE
parfois moins importantes et moins BUT: rétablir une hanche congruente
précoces que celles du groupe 3.
MOYENS:
Le pronostic dépend du degré de
maturation osseuse. Plus l'âge osseux 1.LE REPOS AU LIT ET L '
sera avancé, plus l'O.P .H. sera sévère du EXTENSION CONTINUE
fait du potentiel moindre de remodelage. BUTS: entretien des amplitudes
articulaires, sauvegarde de la trophicité
TRAITEMENT CHIRURGICAL musculaire sans augmenter les
1.L'OSTEOTOMIE FEMORALE contraintes articulaires.
PRINCIPE: mise en décharge absolue
DE VARISATION
avec traction continue, la hanche doit
Elle aurait une valeur biologique de être soustraite aux contraintes
revascularisation. Elle a un effet de mécaniques.
recentrage et remet le membre inférieur
en position de fonction. Elle a des
inconvénients: elle va dans le sens des
séquelles rencontrées dans les formes
graves, elle favorise la coxa magna qui
aggrave l'excentration et le découvert.

TECHNIQUE: la traction est collée par
2.L'OSTEOTOMIE DU BASSIN sparadrap adhésif à la face interne et
L'ostéotomie innominée et la mise en externe des cuisses. Le bassin est
charge rapide a été proposée par équilibré par une traction bilatérale avec
SALTER. La hanche doit être parfaitement membre inférieur en abduction 30° et
congruente. L'intervention recouvre la rotation interne 15°. Un étrier permet la
partie antérieure du noyau céphalique et traction, le genou est libre. Le jour,
découvre sa partie postérieure, qui doit l'enfant est sur un chariot plat en
donc être indemne. procubitus, bassin sanglé, la nuit en
décubitus dorsal dans une coquille
plâtrée prenant le bassin, et les 2 cuisses
en abduction. Le jour, utilisation de



chaussures à tiges montantes et à TYPES: orthèses de réalisation délicate,
contrefort rigide pour éviter l'apparition l'adaptation nécessite une surveillance
d'équin et de pieds creux dont la stricte, la décharge obtenue est souvent
insuffisante, le recentrage incomplet,
survenue est favorisée par le procubitus l'autonomie médiocre, certains appareils
prolongé. Le recurvatum des genoux sera restent très encombrant et l'intégration
prévenu par l'immobilisation plâtrée scolaire illusoire. L'amyotrophie du
nocturne en légère flexion. membre inférieur risque d'être plus
TRAVAIL MUSCULAIRE importante avec ce type d'orthèse qu'avec
ANALYTIQUE l'extension continue.
Il doit être réalisé en position de centrage
de la tête fémorale et entretenir une b)LES APPAREILS DE
coaptation minimale. Pour les muscles RECENTRAGE EN CHARGE
périarticulaires : entretien contre pesanteur
et sans résistance. L'appareil initial a été mis au point à
Les muscles à distance sont renforcés Toronto.
contre résistance sur une hanche bien PRINCIPE: L'appui est autorisé pourvu
centrée : que la tête fémorale soit centrée.
-PSOAS en course externe en dessous de La pression aide alors au remodelage du
40° de flexion noyau céphalique.
-ABDUCTEURS en isométrique à
30° d'abduction
-ABDOMINAUX en statique et en
utilisant le train supérieur .
-QUADRICEPS contre résistance en
plaçant correctement les hanches grâce à
un rouleau.
TRAVAIL DYNAMIQUE GLOBAL
Renforcement maximum au niveau du
rachis, des membres supérieurs et du
membre inférieur sain ;
conservation des schémas moteurs et de
la coordination du geste TECHNIQUE: (Toronto) La décharge
-exercices ludiques: jeux de ballon s'effectue par une emboîture triangulaire
-course de plat ventre à appui sous ischiatique. Le moulage
s'effectue en abduction 30° et rotation
2.LA METHODE interne 15°.
ORTHOPEDIQUE
AMBULATOIRE L'orthèse d'Atlanta autorise la marche
avec une abduction symétrique à 45°. Cet
PRINCIPES: décharge, recentrage. appareil laisse libre la flexion des
hanches, les genoux et les chevilles.

a) LES APPAREILS
DE DECHARGE
en cas d'atteinte unilatérale
BUTS: décharge de la hanche malade,
recentrage de la hanche en abduction,
marche indépendante



REEDUCATION: intégration de l'appui
bipodal, chevalier, transfert du poids du
corps, accroupissement, marche en
canard.
CONSEILS les premiers mois,
limitation des sauts, courses, jeux de
ballon, encouragement pour l'équitation,
la natation, la bicyclette.
LES INDICATIONS:
GROUPE 1 avant 4 ans: repos et
extension continue quelques semaines
jusqu'à confirmation du bon pronostic.
3.REEDUCATION GROUPE 2: Ostéotomie de SALTER si
le noyau est rond, la nécrose strictement
FONCTIONNELLE
antérieure et la mobilité complète. Si la
plaque conjugale est horizontale,
A) LA PERIODE DE ostéotomie de varisation.
RECONSTRUCTION GROUPE 3: Ostéotomie de varisation
a) BALNEOTHERAPIE : après étude arthrographique.
La verticalisation se réalise en GROUPE 4: Il ne s'agit pas d'une
apesanteur, les mouvements sont autorisés indication chirurgicale, seule la mise en
dans l'eau et progressivement, abduction prolongée sur le plan du lit
l'enfant reprend la marche en immersion pendant quelques trimestres peut
axillaire et l'on insiste sur la améliorer la congruence et induire une
récupération harmonieuse du fonction favorable.
déroulement du pas. La balnéothérapie Dans de bonnes conditions, on ne note
permet un travail contre résistance aucun retard scolaire ni trouble affectif
de l'eau, elle permet plus de détentes et chez ces enfants traités longtemps hors
activités ludiques. du milieu familial.
SURVEILLANCE
Bilan radiologique annuel pendant 5 ans.
b)TRAVAIL D'EQUILIBRATION Il faut renseigner clairement la famille.
DEBOUT : -Pour les porteurs d'une O.P .H. peu grave,
-Apprentissage de la marche unipodale il faut conseiller une surveillance
avec déambulateur les premiers jours radiologique à l'âge adulte et
puis passage aux cannes. La montée des rassurer.
escaliers est vite acquise. -Pour les stades 3 et 4, il faut se guider
-Travail sur planche, rouleau et ballon, sur l'excentration et le défaut
exercices de dissociation des ceintures. de congruence de la tête fémorale pour
Un mois avant la remise en charge : guider cette surveillance à long terme.
début du travail dynamique et statique
position quadrupédique sur planche. CONCLUSION
4.PHASE DE REMISE L'ostéochondrite primitive de la hanche
est une atteinte complexe dont la
EN CHARGE
réparation est imprévisible. L'évolution
(3 semaines) est très longue, risquant d'entraîner du
BILANS: raccourcissement d'1/2 cm, fait de l'immobilisation prolongée :
amyotrophie, boiterie, limitation des amyotrophie et raideur articulaire. La
amplitudes. réadaptation devra tenir compte des



impératifs scolaires, de l'état
psychologique de l'enfant, et de la
coopération des parents.



vasculaire inférieure de la bande juxta
épiphysaire de la métaphyse fémorale.
L’EPHIPHYSIOLYSE DE
BILAN CLINIQUE
Il s'agit d'un garçon de 15 ans.
L’EXTREMITE SUPERIEURE Morphologie adiposo-eunuchoïde ou
géant.
DU FEMUR Côté gauche le plus souvent, dans 50 %
des cas simultanément bilatéralisation.
DEFINITION Dans 50 % des cas bilatéralisation avec
L'épiphysiolyse fémorale supérieure est intervalle de 3 jours à 3 ans.
le déplacement non traumatique de la
calotte épiphysaire et du col fémoral l'un L'EPIPHYSIOLYSE
par rapport à l'autre. PROGRESSIVE : 65 % DES
CAS
ANATOMO-PATHOLOGIE
INTERROGATOIRE:
Le cartilage de conjugaison a perdu son
pouvoir ostéogénique : douleur de hanche ou parfois des genoux,
-désorganisation des différentes couches boiterie: signe de Duchenne, marche en
cellulaires rotation externe.
-fissures à l'union du cartilage de EXAMEN: limitation de la rotation
conjugaison et de la métaphyse. interne, exagération de la rotation
Le déplacement a lieu en bas: coxa vara, externe; diminution de la flexion directe
et en arrière: coxa retrorsa expliquant et signe de DREHMANN : une flexion
l'attitude vicieuse en rotation externe du plus importante s'associe à la rotation
membre inférieur . externe; limitation de l'abduction.
BILAN PARA CLINIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE
Entre 10 et 15 ans, existence d'une INCIDENCES: bassin de face, potence
période critique : corrigée en rotation int. 20° des membres
-la croissance intense provoque une inférieurs, Lauenstein (2 hanches en
fragilisation de la jonction tête et col, flexion-abduction de 60°), antéversion du
-il existe une accentuation des col fémoral (incidence de DUNLAP
contraintes statiques : flexion 90, abduction 45°, genoux fléchis
+ fermeture de l'angle d'inclinaison et maintenus à 90°)
aggravant l'obliquité du cartilage de
croIssance ,
+ allongement du col fémoral METRIE : ligne de Klein (ligne du bord
augmentant le porte à faux, sup. du col) ; ligne basi-capitale, flèche
+ le périoste qui relie tête et col s'étire et basi-cervicale, hauteur épiphysaire, angle
s'amincit. cervico-capital ou angle du glissement
épiphysaire.
LES FACTEURS FAVORISANTS:
-endocriniens: enfants très gros ou trop STADE I: pas de déplacement de la tête
grands, déséquilibre entre les hormones par rapport au col, pas de bascule en
sexuelles et les hormones de croissance. arrière; élargissement du cartilage de
-génétique: cas familiaux conjugaison; altération de la métaphyse :
-circulatoires: insuffisance du pédicule



transparente, tigrée, feuilletée; cotyle un + TARDNE (SEQUELLES) : modelage
peu trop profond de mauvais pronostic. du col fémoral par résorption de la saillie
STADE II: déplacement inférieur à 113 antérieure du col, ossification du
de la tête par rapport au col bascule de 0 décollement périosté, croissance du col et
à 30°. du grand trochanter aboutissant à une
FACE: la ligne de Klein coupe un rétroversion et coxa-vara ; inégalité de
segment céphalique plus petit longueur: raccourcissement de 2 cm ;
diminution de la hauteur du noyau limitation de la mobilité en rotation
épiphysaire ; augmentation de la flèche interne; arthrose liée à l'importance du
basi -cervicale déplacement ou à une complication :
PROFIL: fermeture de l'angle cervico- nécrose ou coxite laminaire.
capital: l'axe du col n'est plus PRONOSTIC favorable si :
perpendiculaire à la ligne épiphysaire ; le diagnostic a été précoce, si l'appui a été
diminution de la concavité antérieure du interdit jusqu'au traitement chirurgical,
bord antérieur du col dans le
prolongement coupe un segment de tête si le traitement chirurgical a été
plus petit. immédiat.
I E.TRAITEMENT
STADE III : déplacement égal ou BUTS:
supérieur au 113 ; bascule de 30 à 70° Favoriser la fusion du cartilage de
= ou + du 1/3 . conjugaison de façon à éviter
l'aggravation du déplacement et rétablir
L'EPIPHYSIOLYSE dans les formes déplacées une anatomie
AI GUE : 35% DES CAS sub-normale de l'extrémité supérieure du
INTERROGATOIRE: apparition d'une fémur.
douleur très vive avec impotence 1. INDICATIONS
complète après une chute banale ; STADE I et II
douleur de hanche et boiterie dans les PRINCIPE: fixation tête-col par vis de
semaines précédent le traumatisme. Venable ou broche de Kirshner pour
EXAMEN arrêter le déplacement et obtenir
attitude vicieuse avec raccourcissement du l'épiphysiodèse.
membre inférieur, rotation externe, MOYENS: pas de plâtre pour permettre
adduction impossibilité de mobiliser la une rééducation précoce. Appui autorisé
hanche du fait de la douleur. après fusion du cartilage de conjugaison
au 3° mois.
RESULTA TS : 6 % de nécrose
RADIOLOGIE : STADE IV
Bascule de plus de 70° avec perte de
contact entre la tête et le col fémoral. 2.INDICATIONS :
EVOLUTIONSPONTANEE STADE III
+ IMMEDIATE :aggravation du PRINCIPE: réduire le déplacement et
déplacement jusqu'à la fusion du cartilage stabiliser soit :
de conjugaison (de 1 à 3 ans) ; -à distance: par ostéotomie
raideur par coxite laminaire (voir intertrochantérienne de dé rotation et de
complications) ; jamais de pseudarthrose valgisation cherchant à compenser la
ou de nécrose épiphysaire (qui serait bascule épiphysaire en modifiant l'axe du
favorisée par le traitement chirurgical). col, dans les déplacements moyens et
déjà fixés.



Résultats: 25 % de raideur par coxite MISE A L'APPUI COMPLET
laminaire. -intensification de la musculation et de
-directes: ostéotomie du col et fixation la mobilisation articulaire
par la technique de DUNN en insistant -posture d'extension si besoin
sur l'isolement de la lame porte- -travail analytique après étude de
vaisseaux capsulo-aponévrotique et sur la marche: correction de la rotation externe
nécessité de raccourcir le col pour éviter et de la boiterie de Duchenne par
tout risque de traction vasculaire dans renforcement des stabilisateurs latéraux
les glissements importants fixés. de la hanche et notamment le moyen
fessier ,
Résultats: 25% de raideurs. -dissociation des ceintures et pas
3.INDICATIONS : pelvien,
STADE IV -kabat
PRINCIPE: réduction immédiate selon -travail proprioceptif
la méthode de WHITMAN sur table -activités supérieures de la marche
orthopédique avec traction-rotation -conseils d'économie de hanche pour
interne. Fixation par broche. éviter la coxarthrose
Bons résultats si immédiat.
REEDUCATION
COMPLICATIONS
+PHASE1:
période postopératoire précoce 1. ENRAIDISSEMENT OU
BUT: meilleure vasomotricité, entretien COXITE LAMINAIRE
de la trophicité. survient dans 20 % des cas, complication
MOYENS: contractions isométriques propre à l'épiphysilyse de façon
sans résistance péri articulaire, en cas de inattendue dans les mois qui suivent le
sidération musculaire, irradiation par glissement.
synergie d'imitation du membre inférieur ANATOMO-PATHOLOGIE :
controlatéral, Attaque du cartilage par des bourgeons
-mobilisation articulaire précoce active vasculaires venant du tissu spongieux
aidée, épiphysaire et de la synoviale articulaire.
-rééducation globale avec mobilisation Le cartilage est progressivement remplacé
active des chevilles et mouvements par un tissu conjonctif non différencié.
respiratoires. PHYSIO PATHOLOGIE
+ PHASE 2 : Facteur mécanique: cette complication
VERTICALISATION: de l'ablation des accompagne les déplacements sévères.
fils: 12° jour à l'appui: 3° mois. INDICATIONS:
-progressive, bandes élastiques décharge, traction du membre inférieur ,
-béquillage avec cannes canadiennes rééducation en décoaptation de hanche.
-travail statique et dynamique en évitant
les mouvements qui mettent en jeu les NECROSE CEPHALIQUE
grands bras de leviers (élévation du
membre inférieur jambes tendues) Complication propre au traitement
-balnéothérapie chirurgical. Elle survient dans les
-bicyclette épiphysiolyses aiguës.
-régime alimentaire ANATOMO-PATHOLOGIE
La rétraction postérieure de la capsule et
du périoste appauvrit la quasi totalité de
+ PHASE 3 : la vascularisation épiphysaire, d'où le



risque de blessure vasculaire et de
nécrose fémorale lors des tentatives de
réduction brutale du déplacement.
BILAN CLINIQUE
douleur de hanche, claudication,
limitation des mouvements.
BILANPARACLINIQUE :
RADIOLOGIE
densification de l'épiphyse, aspect
irrégulier, aplatissement.
INDICATION: voir ostéochondrite



ANATOMO-PATHOLOGIE
GENU VARUM, GENU Le genou est l'articulation intermédiaire
du membre inférieur reliant la jambe à la
VALGUM cuisse. Il est constitué par la réunion de 2
LA QUESTION EST IMPORTANTE systèmes articulaires :
Les troubles de la croissance des -une articulation fémoro-patellaire
extrémités osseuses du genou sont prenant part à la constitution de
fréquemment rencontrés lorsque les l'appareil extenseur du genou.
parents amènent un enfant à consulter -un complexe articulaire fémoro-tibial
pour des troubles de la marche. Parmi les opposant les 2 condyles fémoraux aux 2
défauts les plus fréquents: genu valgum, cavités glénoïdes du tibia.
genu varum, genu recurvatum, torsion Le complexe articulaire fémoro-tibial est
tibiale ou fémorale, nous étudierons plus formé de 2 compartiments :
spécialement les 2 premiers. interne et externe réalisant une
articulation en selle.
DEFINITIONS
LE GENU VALGUM est un trouble de
la statique du membre inférieur , La rotule tend normalement à se
caractérisé par une saillie du genou en déplacer du côté externe du fait de
dedans, correspondant à une diminution l'angulation de l'appareil extenseur.
de l'angle ouvert en dehors que fait la L'APPAREIL EXTENSEUR :
cuisse sur la jambe. quadriceps: rectus fémoris, vastus
Souvent bilatéral il réalise une déformation médialis,vastus latéralis,vastus
en X avec écartement des intermédius.
chevilles. L'axe du corps musculaire est oblique en
LE GENU VARUM est un trouble de la bas et en dedans.
statique du membre inférieur, caractérisé Les muscles fléchisseurs et rotateurs
par une saillie des genoux en dehors puissants: demi-membraneux, biceps
correspondant à une augmentation de fémoral faibles; couturier, droit interne,
l'angle ouvert en dehors que fait la cuisse jumeaux int. et ext. poplité.
sur la jambe. On les regroupe: muscles de la patte
Souvent bilatéral, il réalise une d'oie (tripod muscles) ; couturier, droit
déformation en parenthèse avec int. et demi-tendineux muscles ischio-
écartement des genoux. jambiers (hamstrings), biceps fémoral, et
RAPPEL: semi-membraneux.
DYSPLASIE : Trouble de la croissance Ils sont tous rotateurs internes sauf le
osseuse biceps fémoral qui est rotateur externe.
due à une cause intrinsèque à l'os.
DYSTROPHIE: Trouble de la croissance PHYSIO PATHOLOGIE
osseuse Un genou normal est en valgus
secondaire à des facteurs extrinsèques physiologique, un peu plus important
métaboliques ou nutritionnels. chez la femme pour compenser
DYSOSTOSE : Développement anormal l'élargissement du bassin. En appui
de l'os du à une malformation monopodal, la verticale abaissée du
embryonnaire de l'ectoderme ou du centre de gravité du corps gauche passe
mésoderme. nécessairement par le centre de
l'articulation tibio-tarsienne. Le vecteur
P au niveau du genou tend à faire



basculer le genou vers l'intérieur et à malléole int. provoquant une rotation ext.
surcharger le compartiment interne. du squelette jambier de 20°.
L'action du poids P est équilibrée par un La persistance d'une torsion int. Est
hauban externe: la bandelette de Maissiat souvent associée à un genu varum, une
ou tenseur du fascia lata qui torsion ext.. à un genu valgum.
exerce une force F de sens opposé. La
résultante R des forces F et P passe entre LA LOI DE DELPECH (1828)
le centre des 2 surfaces articulaires et les Toute hyper pression sur un
contraintes de pression sont réparties cartilage de croissance ralentit la
également sur les 2 glènes tibiales. croissance à ce niveau, toute
diminution de pression sur un
SI LE GENOU EST EN VARUS segment de ce cartilage augmente
Le vecteur P passe en dedans de son activité. Donc toute hyperpression
l'articulation du genou. Pour maintenir provoquée sur le compartiment interne
l'équilibre, le fascia la ta est fortement (varus) et sur le compartiment externe
sollicité avec augmentation de la force F (valgus) aura une répercussion sur la
et de l'ensemble des contraintes de croissance osseuse.
pression. La résultante R se déplace en
dedans vers le compartiment interne et ETIOLOGIE
les contraintes de pression sont ajoutées
à ce niveau.
INTERROGATOIRE
SI LE GENOU EST EN VALGUS PEU 1.LES DEFORMATIONS DE LA
IMPORTANT PREMIERE ENFANCE
Le vecteur p passe par le massif des La plupart du temps elles sont
épineuses tibiales. Le système articulaire essentielles, les variations physiologiques
se maintient en équilibre, les contraintes en valgus ou en varus à l'âge de 2 ans ont
de pression sont faibles et réparties tendance à régresser à l'âge de 4 ans. Le
également sur les 2 glènes tibiales. valgus s'explique par l'hypertrophie
fémorale interne portant sur le condyle et
la zone métaphyso-diaphysaire, car le
SI LE VALGUS EST IMPORTANT compartiment fémoral interne reçoit sa
Le vecteur p passe par le compartiment vascularisation avant le compartiment
externe ou même en dehors de externe. Certaines déformations ne
l'articulation. Les contraintes sont regresseront pas spontanement SoiIt parce
majorées sur la glène externe. La qu'elles sont trop accentuées, soit par
résultante R est déplacée vers le rétraction du ligament latéral externe.
compartiment externe. Un léger varus est physiologique jusqu'à
Des anomalies de la d torsion du squelette l'âge de 3 ans. Souvent plus apparent que
jambier peuvent coexister avec réel en raison de la répartition du
un genu valgum ou varum. C'est une panicule adipeux. Il peut-être aggravé
torsion dans le plan frontal qui amène les par un arrêt de la détorsion du squelette
malléoles sur un plan différent. Chez le jambier ou une torsion tibiale.
foetus, la malléoles int. est en arrière de
la malléoles ext. soit une rotation interne
du squelette jambier. A la naissance les LE RACHITISME avec ses autres
malléoles sont dans un même plan. Après atteintes:nouures, déformations
la naissance, la détorsion se poursuit et thoraciques, crâniennes, abdomen
la malléole ext. est en arrière de la volumineux, bandes métaphysaires



irrégulières et retard d'apparition des genu valgum, l'espace intercondylien est
noyau d'ossification, est beaucoup moins nul, et l'on mesure alors, l'espace inter
fréquent de nos jours du fait de sa malléolaire interne. Dans le cas du genu-
prévention systématique. varum, les 2 malléoles sont jointes, et
CERTAINES POSTURES favorisent l'on mesure l'espace inter-condylien
l'apparition d'un genu-valgum : position interne. De profil, l'axe de la cuisse et de
couchée à plat ventre, pieds en rotation la jambe sont dans le prolongement l'un
externe. Le genu-varum est favorisé par et l'autre, toutefois, chez l'enfant et les
des couches trop volumineuses entre les sujets laxes, il existe souvent un léger
cuisses, ou la position assise en tailleur . recurvatum, ces 2 axes formant entre eux
un angle ouvert en avant.
2. LES DEFORMTIONS DE LA
SECONDE ENFANCE
-accroissement d'une déviation
2. EXAMEN ASSIS
préexistante au cours d'une brusque
poussée de croissance. L'importance de la déformation est
également appréciée par la mesure de
-dysplasie épiphysaire maladie de l'écart inter-malléolaire. On saisit les
BLOUNT (ostéochondrite du condyle chevilles de manière à porter les rotules
Interne du tibia entre10et14ans provoquant au zénith.
un genu-varum) On apprécie la réductibilité en amenant
-lésions osseuses de voisnage : les genoux au contact et en mesurant à
épiphysite hypertrophiante du condyle nouveau l'espace inter-malléolaire.
interne provoquant un genu valgum 3. EXAMEN EN DECUBITUS
-stérilisation d'un segment du cartilage DORSAL
de conjugaison: infectieuse, traumatique,
L'enfant est couché, condyles ou
radiations ionisantes
malléoles au contact, rotules regardant le
-dystrophies épiphysaires
zénith. Dans cette position, on apprécie
DANS TOUS LES CAS ON
mieux avec le goniomètre le degré de
RECHERCHERA LES FACTEURS
l'angle formé par la cuisse et la jambe.
FAVORISANTS.
Cette position est celle de l'examen
-facteur familial d'hperlaxité
DYNAMIQUE avec mesure des
-excès de poids
amplitudes articulaires, d'appréciation de
-marche précoce
la laxité ligamentaire, de la réductibilité
-valgus de l'arrière pied pour les genu-
des troubles lors de l'extension complète,
valgum
ou à différents stades de la flexion.
-hypotonie: parfois, adiposo-génital
-fatigue anormale 4. EXAMEN DE LA MARCHE
-chutes répétées. Pour éviter l'accrochage du genou lors du
genu-valgum, l'enfant va écarter les
BILAN CLINIQUE cuisses, ou marcher en fauchant, ou
Les 3 temps principaux sont l'examen marcher en flexion, ce qui diminue le
debout en charge, en décubitus dorsal et valgus. La marche du genu-varum sera
lors de la marche . disgracieuse, maladroite, avec
dandinement. Des compensations se
1. INSPECTION DEBOUT EN
réalisent avec abduction de la hanche et
CHARGE pieds plats valgus. On appréciera
De face comme de dos, on fait joindre les également la tendance à la luxation
2 membres inférieurs. Dans le cas du externe de la rotule (genu-valgum}.



BILAN MEDICAL GENERAL aboutit beaucoup plus facilement à
-rachitisme l'intervention.
-hyperlaxité
-hypotonie TRAITEMENT
-paralysies. .. MEDICAMENTEUX
C'est celui du rachitisme: vitamine D.
BILAN PARACLINIQUE
1. RADIOLOGIQUE
TRAITEMENT CHIRURGICAL
2 membres inférieurs en totalité de face
On distingue 2 types d'intervention :
pour apprécier la conformation, osseuse
du fémur et du tibia. 1. AGRAFAGE DES
-angulation des 2 os (physiologique de 2 EPIPHYSES FERTILES
à 10°} (tables pour calculer la croissance
-incurvation métaphysaire osseuse).
-développement des condyles
-position de la rotule 2. OSTEOTOMIES LINEAIRES
-valgus de la cheville ou de la hanche OU CUNEIFORMES
Signes de rachitisme -sur le fémur en cas de genu valgum
Signes d'ostéochondrite (maladie de -sur le tibia en cas de genu varum
BLOUNT}. Elle srespectent toujours le cartilage
conjugal (ostéotomies sus condyliennes)

2. BIOLOGIQUE
Persistance d'un rachitisme avec
TRAITEMENT PHYSIQUE
augmentation des phosphatases
alcalines.
CONSERVATEUR
BILAN BUT: rectifier les axes du membre
inférieur
SOCIOPROFESSIONNEL
PRINCIPES: en varus on décharge le
L'aspect esthétique n'est pas à négliger et compartiment interne, en valgus le
les adolescents n'aiment pas être appelés compartiment externe.
"cagneux" par leurs camarades. On joue au niveau de l'articulation la loi
de DELPECH, et lorsque l'on corrige le
PRONOSTIC EVOLUTIF genu valgum, le compartiment externe
Les troubles statiques des membres tend à se combler .
inférieurs favorisent l'apparition de MOYENS:
chondropathies et d'arthrose au niveau 1. CONSEILS
du genou. Pour le genu valgum: éviter la surcharge
Dans la première enfance, genu varum, en station debout prolongée, éviter
et petit genu valgum ont un bon l'accroupisse ment en écartant les jambes,
pronostic, mais imposent toujours une préférer le tailleur et la marche sur le
surveillance régulière et parfois un bord externe des pieds, la bicyclette trop
traitement conservateur. petite force à déjeter les genoux en
A l'adolescence pour le genu valgum, 8 dehors, le crawl tonifie les muscles de la
cm d'E.I.M est la limite du traitement jambe par battement des pieds.
conservateur. Pour le genu varum, on



Pour le genu varum: éviter les couches L'âge d'élection est de 10 à 15 ans.
volumineuses, éviter la position en L'E.I.M. de 8 à 13 ans. Dans la première
tailleur, préférer l'accroupissement en enfance, cales internes ou externes et
écartant les jambes, préférer la position à gouttières plâtrées nocturnes sont le plus
plat ventre, jambes et pieds en rotation souvent utilisées. Le tricycle qui évite la
externe. marche est l'élément essentiel de la
2. ORTHESES rééducation du nourrisson gros et
Semelles pour pieds plats valgus avec hypotonique.
coin varisant surélevant le bord interne
du pied et contribuant à déjeter le genou
en dehors (déjà utilisé par Ambroise
Paré).
On utilise un coin valgisant pour le genu
varum.

Appareil de BRISARD comportant une
embrasse crurale et jambière reliées par
un tendeur externe écartant les 2
segments dans le cas du genu-valgum.

On peut adjoindre un bottillon solidaire
de l'embrasse jambière qui empêche la
torsion de la jambe.

3.PLATRES
Circulaires, ou le plus souvent des
gouttières plâtrées nocturnes en
correction maximale. on pourra adjoindre
à ces plâtres une chambre libre, ou un
caoutchouc mou de compression.
4. RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS
ils favorisent le métabolisme du calcium
dans le rachitisme.
5. Assouplissements
Ne sont utilisés que lorsqu'il existe des
rétractions ligamentaires, il ne faut en
aucun cas augmenter l'hyperlaxité.
6. MUSCULATION
Elle se fera contre résistance
progressivement maximum, en rotation
externe dans le genu varum, en rotation
interne dans le genu-valgum.

INDICATIONS
Dans tous les cas conseils.
Les indications chirurgicales sont plus
fréquentes pour le genu varum que pour
le genu valgum. Elles sont toujours rares.


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