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Nouveautés dans les recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur décalage du segment st

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prise en charge des syndromes coronariens aigus

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Nouveautés dans les recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur décalage du segment st

  1. 1. réalités Cardiologiques # 280_Octobre 2011_Cahier 1 Revues Générales Recommandations ESCNouveautés dans les recommandationsde prise en charge des syndromescoronariens aigus sans sur-décalagedu segment STRESUME : Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologiequi s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’asseznombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approchesthérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmesdécisionnels.Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet auprintemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles àdiscerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’ysont même pas mentionnés [3]. [ Diagnostic et stratification du risque Diagnostic et stratification sont basés sur les critères cliniques, électrocardiogra- phiques, en particulier sous-décalage Diagnostic et stratification du risque sont du segment ST ou modification dyna- inséparables. Les nouveautés sont ici mique du segment ST ou de l’onde T, représentées par l’utilisation des dosages et biologiques, en particulier troponine de troponine hypersensitive, de l’écho- hypersensitive. cardiographie et du scanner cardiaque. L’innovation principale concernant le Diagnostic et stratification représentent diagnostic est l’utilisation de la tropo­ un processus continu. Ces malades sont nine hypersensitive si elle est dispo- admis le plus souvent mais pas toujours nible. La cinétique et l’amplitude des pour douleurs thoraciques. Les recom- variations de la troponine hypersen­ mandations encouragent désormais sitive permettent d’établir ou d’éli­ formellement l’hospitalisation systéma- miner le diagnostic en 3 heures. De ➞ J.P. Bassand tique de ces patients en unité de Soins récentes publications montrent que la Université de Besançon-Franche-Comté, Intensifs ou unité de douleurs thora- très grande sensibilité du test permet BESANÇON. ciques (ce qui paraît évident en France de détecter beaucoup plus précocement mais ne l’est pas nécessairement dans qu’avec la troponine classique l’éléva- certains pays en Europe). tion des marqueurs de mort cellulaire. 39
  2. 2. réalités Cardiologiques # 280_Octobre 2011_Cahier 1 Revues Générales Recommandations ESCPour cela, on ne peut se fier qu’à uneaugmentation franche du taux de tro- Douleur précordiale aiguëponine entre l’admission et la 3e heure.Lorsque la troponine hypersensitivedemeure négative à 3 heures, on peut Troponine hypersensitive Troponine hypersensitiveraisonnablement éliminer la présence Nle Nled’un syndrome coronarien aigu, ou entout cas sous sa forme d’infarctus sanssur-décalage du segment ST. Par contre, Douleur 6 h Douleur 6 hune troponine hypersensitive élevéeà l’admission et sans variation à la 3eheure ne peut être considérée comme Nouveau dosageun critère diagnostique. Dans cette pers- Troponine hypersensitive au bout de 3 hpective, il est recommandé d’envisagerdes diagnostics alternatifs. Pas de Augmentation Pas de modificationA ce titre, il est formellement recom­ modification franche de la troponine hypersensitive Troponine très élevéemandé de recourir à l’échocardiogra­ + tableau cliniquephie de façon systématique. Outre lesprécisions qu’elle donne sur la cinétique Pas de douleur Score GRACE 140du ventricule gauche, l’anatomie des Diagnostics Exclusion des autrescavités, la fonction valvulaire, elle per- alternatifs diagnosticsmet d’éliminer des diagnostics différen-tiels, en particulier hémopéricarde, sur-charge mécanique des cavités droites… Sortie/ Prise en chargeUne fois encore, cela paraît évident dans Epreuve d’effort intensivenotre pays, mais cela ne l’est pas néces-sairement dans d’autres pays européens. Fig. 1 : Algorithme décisionnel d’élimination rapide du SCA basé sur la troponine hypersensitive.Le scanner cardiaque est considérécomme une alternative à une straté-gie invasive diagnostique destinée àexclure un syndrome coronarien aigu. narien aigu basé sur la troponine hyper- sensitive est résumé dans la figure 1. [ Traitement médicalSon utilisation est recommandée seule- 1. Le traitement médical s’est enrichiment lorsque la probabilité de maladie Pour terminer, le document recom­ de deux nouveaux inhibiteurs descoronaire est faible, que la troponine mande clairement la stratification récepteurs à l’ADP : le prasugrel et leest négative ou douteuse et l’électro- du risque ischémique mais également ticagrelorcardiogramme peu fiable. Cette recom- hémorragique. La vérité est que lesmandation ne concerne que les centres deux sont inséparables puisque la plu- On ne peut toutefois pas oublier les anti-où le scanner cardiaque est disponible part des prédicteurs sont communs aux plaquettaires traditionnels. Pour l’aspi-immédiatement et peut être interprété deux formes de risque, ischémique et rine, la nouveauté concerne la dose d’en-de façon fiable par une équipe rompue hémorragique. Cela revient à dire que tretien maintenant formellement fixée àà l’exercice. Cette recommandation res- les populations les plus à risque d’évo- 75/100 mg maximum en fonction destrictive du scanner cardiaque vise en fait lution défavorable sont également les données de l’essai CURRENT.à éviter la double irradiation. En effet, plus à risque de saignement, ce quilorsque la maladie coronaire est formel- n’est pas sans poser un problème de Trois types d’inhibiteur des récepteurslement identifiée, le meilleur moyen prise en charge aux cliniciens. Ces à l’ADP sont désormais disponibles, led’explorer le réseau coronaire demeure recommandations encouragent for- clopidogrel, le prasugrel et le ticagre-la coronarographie invasive. tement à utiliser des calculateurs de lor. Les deux premiers se lient de façon risque, GRACE pour le risque isché- irréversible au récepteur à l’ADP, leL’algorithme décisionnel d’élimination mique et CRUSADE pour le risque troisième de façon réversible. Les deuxrapide du diagnostic de syndrome coro- hémorragique. premiers sont une prodrogue alors que 40
  3. 3. réalités Cardiologiques # 280_Octobre 2011_Cahier 1le troisième est une drogue active, c’est- Recommandations Classe Niveauà-dire qu’elle ne nécessite pas de méta- Aspirine pour tous les patients (sauf contre-indications) à la dosebolisme hépatique d’activation. Le délai initiale de 150-300 mg, poursuivie au long cours d’une dose d’entre- I Ad’action du prasugrel et du ticagrelor tien de 75 à 100 mg/j.sont plus courts qu’avec le clopidogrel. Inhibiteur P2Y12 prescrit conjointement à l’aspirine aussi tôt que pos-Surtout, le niveau d’inhibition de l’agré- sible et maintenu pendant 12 mois sauf en cas de contre-indications I Agation plaquettaire obtenu est beaucoup tel un risque hémorragique important.plus élevé qu’avec le clopidogrel. Cela Le ticagrelor (dose de charge de 180 mg, puis 90 mg 2 fois par jour)confère à ces deux médicaments une est recommandé chez les patients ayant un score ischémique moyen I Brapidité d’action et une efficacité supé- à élevé, y compris les patients prétraités par clopidogrel (qui pourrarieures à celle du clopidogrel. être arrêté à l’indication du traitement par ticagrelor). Le prasugrel (dose de charge de 60 mg, puis 10 mg/j) est recom-Ces trois inhibiteurs des récepteurs à mandé chez les patients non prétraités par des inhibiteurs P2Y12 (enl’ADP ont été recommandés en fonc- particulier chez les diabétiques chez lesquels l’anatomie coronaire I Btion des données des essais cliniques est connue et qui vont subir une angioplastie sauf en cas de contre- indications ou à haut risque d’hémorragie.(tableau I). Le ticagrelor, en asso-ciation avec l’aspirine, est considéré Le clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis 75 mg/j) est recom-comme le traitement de choix car il mandé chez les patients ne pouvant recevoir ni ticagrelor, ni prasu- I A grel.a été démontré supérieur au clopido-grel, sans entraîner d’excès de com- Une dose de charge de 600 mg de clopidogrel (ou une dose sup- plémentaire de 300 mg lors d’une angioplastie suivant une dose deplications hémorragiques (sauf pour charge de 300 mg) est recommandée chez les patients programmés I Bles complications hémorragiques non pour une stratégie invasive si le prasugrel ou le ticagrelor ne peuventliées à geste instrumental ou chirurgi- être utilisés.cal). Surtout, il a entraîné une réduc- Une dose élevée de 150 mg/j de clopidogrel peut être prescrite pen-tion significative de la mortalité dans dant les 7 premiers jours chez les patients ayant eu une angioplastie IIa Bl’essai PLATO. Ce médicament est et n’ayant pas un haut risque de saignement.donc recommandé en première ligne, Chez les patients prétraités par un inhibiteur P2Y12, une chirurgiequel que soit le traitement initial reçu majeure non urgente (incluant les pontages) doit être programméepar le patient et la stratégie thérapeu- au moins 5 jours après l’arrêt du ticagrelor ou du clopidogrel et 7 IIa Ctique, conservatrice ou invasive. C’est jours après l’arrêt du prasugrel si l’état clinique le permet et si lece qui l’oppose au prasugrel qui a été patient n’est pas à haut risque ischémique.testé dans le contexte de l’angioplastiedu syndrome coronarien aigu chez les Tableau I : Recommandations concernant les traitements antiplaquettaires. L’aspirine doit être prescritesujets n’ayant pas reçu de clopidogrel chez tous les patients n’ayant pas de contre-indications à la dose initiale de 150-300 mg et à une dose d’en- tretien de 75-100 mg/j. Un inhibiteur P2Y12 doit être prescrit conjointement à l’aspirine le plus tôt possible.préalablement. C’est la raison pourlaquelle ce médicament est recom-mandé précisément dans cette indi- qu’après l’angiographie et s’il y a lieu encore très largement et pendant long-cation, lorsque l’anatomie du réseau de procéder à une angioplastie. temps pour des raison de disponibilitécoronaire est connue. Bien sûr, l’utili- des autres médicaments et aussi des rai-sation du médicament dépend égale- Enfin, le clopidogrel n’est pas enterré. sons économiques.ment de la stratégie de prise en charge La recommandation d’utilisation duadoptée initialement. Dans certains clopidogrel est limitée aux patients 2. Une autre nouveauté concerne lespays, les investigateurs préfèrent ne qui ne peuvent recevoir ni ticagrelor ni inhibiteurs des récepteurs GPIIb/donner les inhibiteurs des récepteurs prasugrel pour quelque raison que ce IIIa, formellement recommandésà l’ADP que lorsque l’anatomie est soit. Les doses recommandées dans le autrefois en amont de l’angiographieconnue, en particulier aux Etats-Unis document sont celles testées dans l’essaiet dans certains centres en Europe. CURRENT, c’est-à-dire 600 mg de dose Toutefois, deux essais ont montré que laDans cette circonstance, les patients de charge, 150 mg de dose d’entretien prescription en amont de l’angiographiereçoivent en première ligne aspirine pendant une semaine suivie de 75 mg et angioplastie n’apporte pas de bénéficeet inhibiteurs des récepteurs GP IIb/ pour les patients prévus pour une stra- supplémentaire, mais augmente le tauxIIIa, petites molécules, l’inhibiteur des tégie invasive. On peut comprendre tout de complications hémorragiques. De larécepteurs à l’ADP n’étant administré de même que le clopidogrel sera prescrit sorte, l’utilisation de ces médicaments 41
  4. 4. réalités Cardiologiques # 280_Octobre 2011_Cahier 1 Revues Générales Recommandations ESCest désormais limitée à la salle de cathé- Evaluationtérisme en cas d’angioplastie à risque. Evaluation clinique Coronarographie diagnostique/risqueEn matière d’anticoagulant, la seule nou-veauté concerne le fondaparinux pour STEMI Reperfusion Urgent 120 min.lequel la dose d’héparine non fraction-née à utiliser en cas d’angioplastie a été Validationdéterminée dans l’essai OASIS 8. Avec Evaluation Réponse au traitement Précoce ●une dose unique de 85 UI/kg/poids (60 ● Type de la douleur thoracique antiangineux 24 heuresen cas d’utilisation des inhibiteurs des ● Symptômes orientant l’examen ● Troponine SCA clinique ● ECGrécepteurs GPIIb/IIIa), les thromboses possible 72 heures ● Histoire clinique ou probabilité ● Echographiede cathéter sont éliminées, sans excès de cardiopathie ischémique ● Critères de risquesignificatif de complications hémor- ● Elévation du ST à l’ECG ? ● Score GRACE ● Scanner, IRM,ragiques par rapport à une dose plus scintigraphie (optionnel)faible d’héparine. L’héparine peut êtreadministrée sans précaution particulière Pas de Pasen bolus unique au moment de l’angio- cardiopathie ischémique d’indicationplastie chez les sujets qui ont reçu dufondaparinux avant d’arriver en salle de Fig. 2 : Recommandations concernant la revascularisation des SCA en fonction du risque.cathétérisme. nostic et évaluation du risque, stratégie Bibliographie[ Revascularisation invasive, modalités de revascularisa­ tion et traitement au long cours (fig. 1). 01. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patientsPour la revascularisation, les mêmes presenting without persistent ST-segmentcritères que ceux utilisés lors de la Chacune de ces étapes est décrite minu- elevation : The Task Force for the manage-première version sont maintenus. Les tieusement et de façon logique en fonc- ment of acute coronary syndromes (ACS)patients à risque moyen ou élevé doivent tion des circonstances et de la stratégie in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the Europeanêtre revascularisés dans les 72 heures. conservatrice ou invasive. Il s’agit en fait Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J,Toutefois, on recommande une revas­ d’une récapitulation des moyens diag­ 2011 Aug 26. [Epub ahead of print].cularisation dans les 24 heures chez les nostiques, de la stratification du risque, 02. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al.sujets ayant des critères de haut risque des thérapeutiques initiales à mettre en Guidelines for the diagnosis and treat- ment of non-ST-segment elevation acutetels que libération de troponine, modi­ œuvre avant confirmation du diagnostic, coronary syndromes. Eur Heart J, 2007 ;fication dynamique du segment ST ou de l’environnement pharmacologique à 28 : 1 598-1 660.des ondes T, ou des deux. adopter en cas de stratégie invasive ou 03. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al. 2011 Writing Group Members. ACCF/ au contraire conservatrice, des examens AHA Task Force Members. 2011 ACCF/Enfin, la recommandation de revascu- non invasifs à mettre en œuvre chez les AHA Focused Update Incorporated Intolarisation est immédiate, dans les deux malades à risque faible en vue de recher- the ACC/AHA 2007 Guidelines for theheures chez les sujets se présentant avec cher une ischémie myocardique avant Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardialune menace vitale telle qu’angine réfrac- de décider d’une exploration invasive Infarction : a report of the Americantaire malgré le traitement, insuffisance (non urgente dans cette dernière circons- College of Cardiology Foundation/cardiaque ou arythmie ventriculaire au tance), des modalités de revascularisa- American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011 ;moment des crises, instabilité hémo- tion, des consignes de sortie en matière 123 : 426-579.dynamique, ou dépression majeure du de prévention secondaire. En somme,segment ST (fig. 2). rien de révolutionnaire, mais une mise au point finale qui permet au lecteur pressé d’avoir en quelques pages une[ Stratégie de prise en charge vision synoptique de la prise en charge optimale de ces malades. Le précédentLa stratégie de prise en charge est déve­ document avait été critiqué sur ce point, L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflitsloppée en cinq étapes successives : éva­ raison pour laquelle cette synthèse com- d’intérêts concernant les données publiéesluation initiale, confirmation du diag­ plète a été incorporée. dans cet article. 42

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