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    Recommandations sca-esc Recommandations sca-esc Document Transcript

    • Le SCA sans sus décalage de ST (SCA ST-) : l’essentiel desrecommandations ESC 2011 traduites pour le site de la cardiologiefrancophone par le Dr Elie AriéTableau 1 – Classes de recommandationClasses de Définition Suggestion derecommandation termes à utiliserClasse I Preuve et/ou accord général sur le fait Est qu’un traitement ou une procédure sont recommandé(e)/ bénéfiques, utiles, efficaces. est indiqué(e)Classe II Preuve d’un conflit et/ou une divergence d’opinions sur l’utilité/efficacité du traitement ou de la procédure en question.Classe IIa Le poids de la preuve/opinion est en Devrait être faveur de l’utilité/efficacité. considéré(e).Classe IIb L’utilité/efficacité est moins bien établie Peut être par la preuve/opinion. considéré(e).Classe III Preuve ou accord général sur le fait que N’est pas le traitement ou la procédure en recommandé(e). question n’est pas utile/efficace, et peut être nuisible dans certains cas.Tableau 2 Niveaux de preuveNiveau de Données issues de plusieurs essais cliniques randomiséspreuve A ou de méta-analyses.Niveau de Données issues d’une seule étude clinique randomiséepreuve B ou de grandes études non randomisées.Niveau de Consensus de l’opinion des experts et/ou petites études, étudespreuve C rétrospectives, registres.Tableau 3 – Causes possibles de l’élévation de troponine non liées à unsyndrome coronarien aigu (en caractères gras : diagnostics différentielsimportants)Insuffisance rénale chronique ou aiguëInsuffisance cardiaque congestive sévère – aiguë et chroniquePoussée hypertensiveTachy- ou bradyarythmiesEmbolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévèreMaladies inflammatoires, p.e. myocarditesMaladies neurologiques aiguës, y inclus accidents vasculaires cérébraux ouhémorragies sous-arachnoïdiennesDissection aortique, valvulopathie aortique ou cardiomyopathie hypertrophique
    • Contusion cardiaque, ablation, stimulation cardiaque, cardioversion ou biopsieendomyocardiqueHypothyroïdieSyndrome de ballonisation apicale (cardiomyopathie de Tako-Tsubo)Maladies infiltrantes, p.e. amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermieToxicité médicamenteuse, p.e. adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins deserpentsBrûlures si affectant > 30% de la surface corporelleRhabdomyoliseMalades en état critique, en particulier avec défaillance respiratoire, ou septicémieTableau 4- Situations cardiaques et non-cardiaques pouvant simuler dessyndromes coronariens aigus sans élévation de STCardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires Gastro- Orthopédiques/infectieuses intestinalesMyocardites Embolie Crises de Dissection Spasme Discopathie cervicale pulmonaire drépanocytose aortique œsophagienPéricardites Fracture de côte Infarctus Anémie Anévrysme OesophagiteCardiomyopathies pulmonaire aortique Blessure/inflammationValvulopathies Pneumonie Maladie Ulcère musculaires cérebro- peptiqueCardiomyopathie de Pleurésie vasculaireTako-Tsubo Pancréatite Herpès, zonaTraumatisme Pneumothoraxcardiaque CholécystiteTableau 5 - Mortalité hospitalière et à 6 mois dans les catégories à risquefaible, intermédiaire ou élevé dans les populations sur registres, selon le scorede risque GRACECatégorie de Score de risque Mortalité hospitalière (%)risque GRACEFaible ≤108 <1%Intermédiaire 109- 140 1-3%Elevé > 140 >3%Catégorie de Score de risque Mortalité après sortie jusqu’à 6 moisrisque GRACE (%)Faible ≤ 88 <3%Intermédiaire 89 - 118 3-8%Elevé > 118 >8%
    • Tableau 6 –Score de risque de saignement du registre CRUSADE Algorithme utilisé pour déterminer le score de risque CRUSADE de saignement majeur hospitalier Facteur prédictif Score % d’hématocrite <31 9 31-33.9 7 34-36.9 3 37-39.9 2 ≥ 40 0 Clairance de la créatinine mL/min ≤15 39 >15-30 35 >30-60 28 >60-90 17 >90-120 7 >120 0 Fréquence cardiaque (b.p.m) ≤ 70 0 71-80 1 81-90 3 91-100 6 101-110 8 111-120 10 ≥ 121 11 Sexe Masculin 0 Féminin 8 Signes d’insuffisance cardiaque congestive à l’arrivée Non 0 Oui 7 Diabète sucré Non 0 Oui 6 Pression artérielle systolique, mmHg ≤ 90 10 91-100 8 101-120 5 121-180 1 181-200 3 ≥ 201 5
    • Recommandations pour le diagnostic et la stratification du risqueRecommandations Classe* Niveau*Chez les patients avec une suspicion de SCA ST -, le diagnostic I Aet la stratification des risques à court termed’ischémie/saignement doivent être basés sur l’histoire clinique,les symptômes, les signes physiques, l’ECG (répété ou parmonitoring de ST continu) et les biomarqueursLes patients avec un SCA ST - doivent être hospitalisés de I Cpréférence dans des unités spécialisées dans les douleursthoraciques ou dans des unités de soins coronariensIl est recommandé d’utiliser des scores de risque établis pour le Bpronostic et le saignement (p.e. GRACE, CRUSADE)Un ECG à 12 dérivations doit être enregistré dans les 10 minutes I Bsuivant le premier contact avec un médecin et lu immédiatementpar un médecin expérimenté. Cette démarche doit être répétée encas de récidive des symptômes, et après 6-9 et 24 heures, etavant la sortie de l’hôpitalDes dérivations ECG supplémentaires (V3R, V4R, V7-V9) sont I Crecommandées lorsque les dérivations habituelles ne permettentpas de conclureUne prise de sang doit être rapidement effectuée pour le dosage I Ade la troponine (troponines cardiaques T ou I). Le résultat doitêtre disponible en moins de 60 min. L’examen doit être répété 6-9heures après l’évaluation initiale si les premiers dosages ne sontpas concluants. Un dosage répété après 12-24 h est conseillé sil’état clinique suggère toujours un SCA ST-Un protocole rapide (0 et 3h) hors-routine est conseillé si des I Bdosages de troponine à haute sensibilité sont disponiblesUn échocardiogramme est recommandé chez tous les patients I Cpour évaluer leur fonction VG segmentaire et globale et pourporter ou éliminer les diagnostics différentielsUne coronarographie est indiquée chez les patients chez lesquels I Cl’étendue du SCA ST- ou de la lésion responsable doit êtredéterminéeUn scanner coronaire doit être considérée comme une alternative IIa Bà la coronarographie pour éliminer un SCA ST- lorsqu’il existeune vraisemblance faible à intermédiaire de MAC et que latroponine et l’ ECG ne sont pas concluantsChez les patients sans douleur récidivante, avec des données I AECG normales, des dosages de troponine négatifs et un score derisque faible, une épreuve de stress non invasive recherchant uneischémie inductible est recommandée avant décision d’unestratégie invasive*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA= syndrome coronarien aigu MAC= maladie artérielle coronarienne SCA ST - = syndrome coronarien aigusans élévation du segment ST
    • Recommandations pour les médicaments anti-ischémiquesRecommandations Classe* Niveau*Les traitements nitrés oraux ou intraveineux sont indiqués pour I Csoulager l’angor ; le traitement nitra intraveineux est recommandéchez les patients avec angor récidivant et/ou signes d’insuffisancecardiaqueLes patients sous traitement β-bloquant au long cours I Bhospitalisés pour SCA ST- doivent poursuivre le traitement β-bloquant s’ils ne sont pas dans les classes Killip ≥ IIILe traitement β-bloquant oral est indiqué chez tous les patients I Bavec dysfonction VG sans contre-indicationsLes bloqueurs des canaux calciques sont recommandés pour le I Bsoulagement des symptômes chez les patients recevant déjà desnitrates et des β-bloquants (du type dihydropiridines) et chez lespatients à β-bloquants contre-indiqués (du type benzothiazépineou phényléthylamine)Les bloqueurs des canaux calciques sont recommandés chez les I Cpatients avec angor spastiqueLe traitement β-bloquant intraveineux au moment de IIa Cl’hospitalisation doit être envisagé chez les patients en étathémodynamique stable (classe Killip <III) avec hypertension et/outachycardieLa nifédipine ou d’autres dihydropyridines ne sont pas III Brecommandées, sauf en association avec les β-bloquants*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA = syndrome coronarien aiguTableau 8- Inhibiteurs P2Y12 Clopidogrel Prasugrel TicagrelorClasse Thienopyridine Thienopyridine TriazolopyrimidineRéversibilité Irréversible Irréversible RéversibleActivation Prodrogue, limitée Prodrogue, non Produit actif par la limitée par la métabolisation métabolisationDébut de l’effet* 2-4 h 30 min 30 minDurée de l’effet 3-10 jours 5 – 10 jours 3-4 joursInterruption avant 5 jours 7 jours 5 jourschirurgie majeure* Inhibition de 50 % de l’agrégation plaquettaire
    • Recommandations pour les agents antiplaquettaires orauxRecommandations Classe* Niveau*L’aspirine doit être prescrite à tous les patients sans contre- I Aindication à une dose d’attaque initiale de 150-300 mg, et à unedose continue quotidienne de 75-100 mg au long coursindépendamment de la stratégie thérapeutiqueUn inhibiteur P2Y12 doit être ajouté à l’aspirine aussitôt que I Apossible et poursuivi pendant 12 mois, sauf contre-indicationstelles qu’un risque excessif de saignementsUn inhibiteur de la pompe à protons (de préférence autre que I Al’omeprazole) en association avec la BTA est recommandé chezles patients avec des antécédents d’hémorragie gastro-intestinaleou d’ulcère peptique, et approprié pour les patients avec demultiples autres facteurs de risque (une infection à H. elicobacterpylori, âge ≥65 ans, usage concomitant d’anticoagulants ou destéroïdes)Un arrêt prolongé ou définitif des inhibiteurs P2Y12 au cours des I C12 mois suivant l’événement initial est déconseillé sauf indicationcliniqueLe ticagrelor (dose d’attaque de 180 mg, 90 mg deux fois par jour) I Best recommandé pour tous les patients à risque modéré à élevéd’événements ischémiques (p.e. troponines élevées)indépendamment de la stratégie thérapeutique initiale et y inclusceux préalablement traités au clopidogrel (qui doit être interrompulorsque le ticagrelor est débuté)Le prasugrel (dose d’attaque de 60 mg, dose quotidienne de 10 I Bmg) est recommandé chez les patients n’ayant jamais reçud’inhibiteurs P2Y12 (spécialement les diabétiques) dontl’anatomie coronarienne est connue et programmés pour une ICPsauf en cas de risque élevé de saignement menaçant la vie oud’autres contre-indicationsLe clopidogrel (dose d’attaque de 300 mg, dose quotidienne de I A75 mg) est recommandé chez les patients auxquels le ticagrelorou le prasugrel ne peuvent être prescritsUne dose d’attaque de 600 mg de clopidogrel (ou une dose I Bsupplémentaire de 300 mg lors de l’ICP suivant une dosed’attaque initiale de 300 mg) est recommandée chez les patientsprogrammés pour une stratégie invasive lorsque le ticagrelor ou leprasugrel ne peuvent être prescritsUne dose quotidienne plus élevée de clopidogrel à 150 mg doit IIa Bêtre envisagée pendant les 7 premiers jours chez les patientstraités par ICP et sans risque accru de saignementUne augmentation de la dose de poursuite du clopidogrel basée IIb Bsur les examens de la fonction plaquettaire n’est pas conseilléeen routine, mais peut être envisagée dans des cas particuliersLe génotypage et/ou l’examen de la fonction plaquettaire peuvent IIb Bêtre envisagés dans des cas particuliers lorsque le clopidogrel estutiliséChez les patients préalablement traités par des inhibiteurs P2Y12 IIa C
    • qui doivent subir une chirurgie majeure non urgente ( y inclus unPAC), le report de la chirurgie d’au moins 5 jours après l’arrêt duticagrelor ou du clopidogrel et de 7 jours pour le prasugrel , s’ilest cliniquement faisable et sauf si le patient est à haut risqued’événements coronariens doit être envisagéLa (re)prescription du ticagrelor ou du clopidogrel doit être IIa Benvisagée après une chirurgie de PAC dès qu’elle est considéréecomme sûreL’association de l’aspirine aux AINS (inhibiteurs sélectifs de la III CCOX-2 et AINS non sélectifs) n’est pas recommandée*Classe de recommandation*Niveau de preuveDans les Recommandations pour la Revascularisation, le Prasugrel est l’objet d’une recommandation IIa en tantqu’indication globale, y inclus chez les patients pré-traités par le Clopidogrel et/ou à anatomie coronarienneinconnue. La classe I recommandée ici correspond au sous-groupe spécifiquement défini.PAC= pontage artériel coronarien COX= cyclo-oxygenase BTA = bithérapie antiplaquettaire (orale) AINS= anti-inflammatoire non stéroïdien ICP = intervention coronarienne percutanéeRecommandations pour les inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIaRecommandations Classe* Niveau*Le choix de l’association d’agents antiplaquettaires oraux, d’un I Cinhibiteur des récepteurs des GP IIb/IIIa et d’anticoagulants doitêtre fait en fonction du risque d’événements ischémiques ethémorragiquesChez les patients déjà traités par BTA, l’adjonction d’un inhibiteur I Bdes récepteurs des GP IIb/IIIa pour une ICP à haut risque(troponine élevée, thrombus visible) est recommandée si le risquede saignement est faibleL’adjonction d’eptifibatide ou de tirofiban à l’aspirine doit être IIa Cenvisagée avant la coronarographie chez les patients à hautrisque non surchargés en inhibiteurs P2Y12Chez les patients à haut risque l’eptifibatide ou le tirofiban doivent IIb Cêtre envisagés avant la coronarographie précoce en complémentde la BTA s’il y a une ischémie en cours et que le risque desaignement est faibleLes inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pas III Arecommandés en traitement de routine avant l’angiographie dansla stratégie des traitements invasifsLes inhibiteurs des récepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pas III Arecommandés pour les patients sous BTA qui sont l’objet d’untraitement conservateur*Classe de recommandation*Niveau de preuveGP = glycoprotéines BTA = bithérapie antiplaquettaire (orale) ICP = intervention coronarienne percutanée
    • Recommandations pour les anticoagulantsRecommandations Classe* Niveau*L’anticoagulation est recommandée chez tous les patients en I Acomplément du traitement antiplaquettaireL’anticoagulation doit être choisie en fonction du double risque I Cischémique et hémorragique, et selon le profil d’efficacité/sécuritédu médicament choisiLe fondaparinux (2,5 mg sous-cutanés quotidiens ) est I Arecommandé comme ayant le profil d’efficacité/sécurité le plusfavorable en matière d’anticoagulationSi l’anticoagulant initial est le fondaparinux, un bolus unique I Bd’HNF (85 UI/kg adaptés au TCA, ou 60 UI en cas d’utilisationassociée d’un inhibiteur des récepteurs GP IIb/IIIa ) doit êtrerajouté au moment de l’ICPL’enoxaparine (1 mg/kg deux fois par jour) est recommandée si le I Bfondaparinux n’est pas disponibleSi le fondaparinux et l’enoxaparine ne sont pas disponibles, une I CHNF avec un objectif d’un TTPa de 50-70 sec ou des HBPM auxdoses spécifiques recommandées sont indiquéesLa bivalirudine plus, provisoirement , les inhibiteur des I Brécepteurs GP IIb/IIIa sont recommandés comme unealternative aux HNF plus les inhibiteur des récepteurs GPIIb/IIIa chez les patients relevant d’une stratégie invasiveurgente ou précoce, particulièrement chez les patients à hautrisque de saignementDans les stratégies purement conservatrices, l’anticoagulation I Adoit être maintenue jusqu’à la fin de l’hospitalisationL’arrêt de l’anticoagulation doit être envisagé après une IIa Cprocédure invasive sauf autres indicationsLes croisements d’héparines (HNF et HBPM) ne sont pas III Brecommandés*Classe de recommandation*Niveau de preuveTCA= temps de coagulation activée TTPa = temps de thromboplastine partielle activée GP= glycoprotéinesHBPM = héparine(s) de bas poids moléculaire ICP= intervention coronarienne percutanée HNF= héparine nonfractionnéeTableau 9 – Critères de hauts risques avec indication pour prise en chargeinvasivePrimaire Elévation ou baisse importante de la troponine Modifications dynamiques de ST ou de l’onde T (symptomatique ou silencieuses)Secondaire Diabète sucré
    •  Insuffisance rénale (TFGe < 60 mL/min/1.73 m2) Fonction VG diminuée (fraction d’éjection < 40%) Angor post-infarctus précoce ICP récente PAC antérieur Score de risque GRACE intermédiaire à élevé ( tableau 5)PAC= pontage aorto- coronarien TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé ICP= intervention coronairepercutanéeRecommandations pour l’évaluation invasive et la revascularisationRecommandations Classe* Niveau*Une stratégie invasive (dans les 72 h après le premier examen) I Aest indiquée chez les patients avec : au moins un critère de haut risque (Tableau 9) des symptômes récidivantsUne angiographie coronarienne en urgence (< 2h) est I Crecommandée chez les patients à risque ischémique trèsélevé (angor rebelle, avec association d’insuffisancecardiaque, arythmies ventriculaires menaçant la vie ouinstabilité hémodynamique)Une stratégie invasive précoce (<24h) est recommandée chez I Ales patients avec un score GRACE>140 ou avec au moins uncritère de haut risque primaireLa recherche non-invasive d’une ischémie inductible est I Arecommandée chez les patients à faible risque sans symptômesrécidivants avant la décision d’une évaluation invasiveLa stratégie de revascularisation (lésion ICP responsable ad hoc / I CICP plurivasculaire/PAC) doit être basée sur l’état clinique commesur la gravité de la maladie, p.e. les caractéristiques de ladistribution et angiographiques de la lésion (p.e. score SYNTAX),selon le protocole « Heart Team » localComme il n’existe pas de critères de sécurité basés sur l’usage I Ades STDM dans les SCA, les indications des STDM sont baséssur une base individuelle prenant en compte les caractéristiquesde base, l’anatomie des coronaires et le risque de saignementL’ICP des lésions non significatives n’est pas recommandée III CL’évaluation invasive de routine des patients à faible risque n’est III Apas recommandée*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA = syndrome coronarien aigu STM= stent à métal nu PAC= pontage aorto-coronarien STDM = stent àdiffusion médicamenteuse ICP = intervention coronarienne percutanée
    • Recommandations pour les patients âgésRecommandations Classe* Niveau*Compte tenu de la fréquence des tableaux atypiques, les patients I Câgés (>75 ans) doivent être explorés en cas de SCA ST- aumoindre douteLes décisions thérapeutiques chez les patients âgés (>75 ans) I Cdoivent être prises en fonction du contexte de l’espérance de vieestimée, des co-morbidités, de la qualité de vie et des souhaits etpréférences des patientsLe choix et le dosage des médicaments antithrombiques doivent I Cêtre adaptés chez les patients âgés pour prévenir la survenued’effets secondairesLes stratégies invasives précoces avec option d’une possible IIa Brevascularisation doivent être envisagées chez les patients âgésaprès une évaluation soigneuse des risques et des bénéfices*Classe de recommandation*Niveau de preuveSCA ST- = syndrome coronarien aigu avec non- élévation du segment STRecommandations selon le sexeRecommandations Classe* Niveau*Les deux sexes doivent être évalués et traités de la même façon I B*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour les patients diabétiquesRecommandations Classe* Niveau*Tous les patients avec SCA ST- doivent être l’objet d’un I Cdépistage du diabète. Les niveaux de glycémie doivent êtrefréquemment surveillés chez les patients à diabète connu ouhyperglycémie à l’entréeLe traitement des hyperglycémies doit éviter à la fois une I Bhyperglycémie excessive [ >10-11 mmol/L (>180-200 mg/dL)] etune hypoglycémie [ <5 mmol/L (<90mg/dL)]Les indications du traitement anti-thrombique sont les mêmes que I Cchez les patients non diabétiquesLa fonction rénale doit être surveillée de près après I Cl’administration d’un produit de contrasteUne stratégie invasive précoce est recommandée I ALes STDM sont recommandés pour éviter la fréquence de I Arevascularisations répétées
    • Les PAC chirurgicaux doivent être privilégiés par rapport aux IPC I Bchez les patients diabétiques avec lésions des gros troncs et/ouatteintes plurivasculaires avancées*Classe de recommandation*Niveau de preuvePAC= pontage aorto-coronarien STDM = stent à diffusion médicamenteuse SCA ST - = syndrome coronarienaigu sans élévation du segment ST ICP= intervention(s) coronarienne(s) percutanée(s)Tableau 10 – Recommandations pour l’usage des médicamentsantithrombiques dans les MRCMédicament RecommandationsClopidogrel Pas d’informations pour les patients avec dysfonction rénalePrasugrel Pas d’ajustement nécessaire des doses, y inclus chez les patients en phase terminaleTicagrelor Pas de réduction nécessaire des doses ; pas d’informations pour les patients dialysésEnoxaparine Réduction de la dose à 1 m/kg une fois par jour en cas d’insuffisance rénale sévère (ClCr <30mL/min). Envisager la surveillance de l’activité anti-XaFondaparinux Contre-indiquée dans les insuffisances rénales sévères (ClCr <20mL/min). Médicament de choix chez les patients à fonction rénale modérément altérée (ClCr 30- 60 mL/min)Bivalirudine Les patients avec altération modérée de la fonction rénale (30- 59 mL/min) doivent recevoir une perfusion de 1.75 mg/kg/h. Si la clairance de la créatinine est <30mL/min, il faut envisager une diminution de la dose de perfusion à 1 mg/kg/h. Il n’est pas nécessaire de diminuer la dose des bolus. Si le patient est sous hémodialyse, la dose de perfusion doit être diminuée à 0.25 mg/kg/hAbciximab Pas de recommandations spécifiques pour l’utilisation d’abciximab, ou pour des ajustements de posologie en cas d’insuffisance rénale. Une évaluation soigneuse du risque hémorragique est nécessaire avant l’utilisation de ce médicament en cas d’insuffisance rénaleEptifibatide La perfusion doit être réduite à 1 μg/kg/min chez les patients à ClCr <50mL/min. La dose des bolus demeure inchangée à 180 μg/kg/min. L’éptifibatide est contre-indiqué chez les patients à ClCr <30mL/minTirofiban Les doses doivent être adaptées chez les patients en insuffisance rénale ; 50% du bolus initial et perfusion si ClCr <30mL/minLes recommandations pour l’usage des médicaments cités dans ce tableau peuvent être très dépendantes de laforme de commercialisation exacte de chaque médicament dans les pays où ils sont utilisés.MRC= maladie(s) rénale(s) chronique(s) ClCr = clairance de la créatinine
    • Recommandations pour les patients avec MRCRecommandations Classe* Niveau*La fonction rénale doit être mesurée par la ClCr ou le TFGe I Cchez les patients avec SCA ST-, avec une attention particulièrepour les sujets âgés, les femmes, et les patients à bas poidscorporel, dans la mesure où des taux de créatinine sériqueproches de la normale peuvent être associés avec des taux deClCr ou de TFGe plus bas que prévusLes patients avec un SCA ST- et une MRC doivent recevoir le I Bmême traitement antithrombique de première intention que lespatients sans MRC, avec des ajustements appropriés desposologies adaptés à la gravité de la dysfonction rénaleEn fonction du degré de la dysfonction rénale, des ajustements I Bde posologie ou un passage aux HNF telles que le fondaparinuxl’enoxoparine la bivalirudine, aussi bien que les ajustements deposologie avec de petites molécules d’inhibiteurs des récepteursdes GP IIb/IIIa sont indiquésLes perfusions d’HNF adaptées au TTPa sont recommandées si I Cla ClCr est < 30 mL/min ou le TFGe est < 30 mL/min/1.73m2avec la plupart des anticoagulants (fondaparinux <20 mL/min)Chez les patients avec SCA ST- et MRC pour lesquels une I Bstratégie invasive est envisagée, l’hydratation et produit decontraste infra ou iso-osmolaire à faible volume (<4 mL/kg) sontrecommandésLe PAC ou l’ICP sont recommandés chez les patients avec MRC I Brevascularisables après une évaluation soigneuse du rapportrisque/bénéfice en fonction de la gravité de la dysfonction rénale*Classe de recommandation*Niveau de preuveMRC= maladie rénale chronique TTPa = temps de thromboplastine partielle activée PAC= pontageartériel coronarien ClCr = clairance de la créatinine TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé GP=glycoprotéine(s) SCA-ST- = syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST ICP=intervention coronarienne percutanée HNF = héparine(s) non fractionnée(s)Recommandations pour les patients en insuffisance cardiaqueRecommandations Classe* Niveau*Les β-bloquants et IEC/ARA II à doses adaptées sont indiqués I Achez les patients avec SCA ST- et dysfonction VG avec ou sanssignes d’insuffisance cardiaqueLes inhibiteurs de l’aldostérone, de préférence l’eplérenone, sont I Aindiqués chez les patients avec SCA ST-, dysfonction VG etinsuffisance cardiaqueLa revascularisation coronarienne est recommandée chez les I Apatients avec SCA ST- et dysfonction VG ou insuffisancecardiaque s’ils s’y prêtent
    • La TRC et/ou les défibrillateurs de cardioversion implantables IIa Bdoivent être envisagés chez les patients avec SCA ST- etdysfonction importante du VG (en respectant un délai d’un moisaprès la phase aiguë) en complément du traitement médicaloptimal chaque fois qu’ils sont indiqués*Classe de recommandation*Niveau de preuve TRC= thérapie de resynchronisation cardiaque SCA ST- = syndrome coronarien aigu sans élévation du segmentSTRecommandations pour l’anémieRecommandations Classe* Niveau*Un taux de départ d’hémoglobine bas est un marqueur I Bindépendant du risque d’événements ischémiques ethémorragiques et, par conséquent, la mesure del’hémoglobinémie est recommandée pour la stratification durisqueLes transfusions sanguines ne sont recommandées qu’en cas I Bd’état hémodynamique compromis ou d’hématocrite < 25% oud’hémoglobine < 7g/dL*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour les complications hémorragiquesRecommandations Classe* Niveau*L’évaluation du risque individuel de saignement est recommandé I Csur la base des caractéristiques de départ (en utilisant les scoresde risque), le type et la durée de la pharmacothérapieLes médicaments ou les associations de médicaments et de I Bprocédures non pharmacologiques (intra-vasculaires) connuspour impliquer un risque réduit de saignements sont indiquéschez les patients à risque élevé de saignementsL’interruption et/ou la neutralisation des traitements anticoagulant I Cet antiplaquettaire sont indiquées en cas de saignementimportant, sauf si celui-ci peut être contrôlé par des mesureshémodynamiques spécifiquesL’association d’inhibiteurs de la pompe à protons et d’agents I Bantithrombiques est recommandée chez les patients présentantun risque accru d’hémorragie gastro-intestinaleUn saignement mineur doit être traité de préférence sans I Cinterruption des traitements actifsL’interruption des médicaments antiplaquettaires et la I Cneutralisation de leur activité par transfusion plaquettaire sont
    • recommandées, en fonction des médicaments en cause et del’importance du saignementLa transfusion sanguine peut avoir des effets délétères sur les I Brésultats, et n’est par conséquent indiquée qu’après uneévaluation individuelle, mais pas chez les patients en étathémodynamique stable avec une hématocrite > 25% et un tauxd’hémoglobine > 7g/dLL’érythropoïétine n’est pas indiquée comme traitement de III Al’anémie ou de la perte de sang*Classe de recommandation*Niveau de preuveRecommandations pour la thrombocytopénieRecommandations Classe* Niveau*L’interruption immédiate des inhibiteurs des récepteurs des GP I CIIb/IIIa et/ou de l’héparine (HNF ou HBPM) est indiquée en cas dethrombocytopénie significative (< 10 000 /μL ou chute de > 50 %dans la numération plaquettaire) survenant pendant le traitementLa transfusion plaquettaire avec ou sans supplémentation en I Cfibrinogène avec du plasma frais congelé ou un cytoprécipité encas de saignement est indiqué en cas de thrombocytopéniesévère (< 10 000 /μL) induite par des inhibiteurs des récepteursdes GP IIb/IIIaL’interruption de l’héparine (HNF ou HBPM) est indiquée en cas I Cde TIH documentée ou suspectée, pour être remplacée par unIDT en cas de complications thrombotiquesLes anticoagulants à faible risque de TIH ou sans risque de TIH I C(tels que le fondaparinux ou la bivalirudine) ou une administrationbrève d’héparine (HNF ou HBPM) –au cas où ces médicamentssont choisis comme anticoagulants – sont recommandés pourprévenir la survenue de TIH*Classe de recommandation*Niveau de preuveIDT= inhibiteur direct de la prothrombine GP= glycoprotéine(s) TIH= thrombocytopénie induite par l’héparineHBPM = héparine(s) de bas poids moléculaire HNF = héparine(s) non fractionnée(s)Recommandations pour les médicaments en prévention secondaire (voir lesrecommandations séparées pour le traitement antithrombique)Recommandations Classe* Niveau*Les β-bloquants sont recommandés chez tous les patients à I Afonction systolique VG diminuée (FEVG ≤ à 40 %)Les IEC sont indiqués dans les 24 h chez tous les patients avec I Aune FEVG ≤ à 40% et chez les patients avec insuffisancecardiaque, diabète, hypertension ou MRC, sauf contre-indications
    • Les IEC sont recommandés pour tous les autres patients pour I Bprévenir la récidive d’événements ischémiques, en utilisant depréférence les médicaments et les doses à l’efficacité prouvéeLes ARA II sont recommandés pour les patients ne tolérant pas I Bles IEC, en utilisant de préférence les médicaments et les doses àl’efficacité prouvéeLe blocage de l’aldostérone par l’eplérenone est indiqué chez les I Apatients après IDM déjà traités par les IEC et des β-bloquants etqui ont une FEVG ≤ à 35 % et soit un diabète soit uneinsuffisance cardiaque, sans dysfonction rénale significative [créatinine sérique > 221 μmol/L (2.5 mg/dL) pour les hommes et >177 μmol/ (>2.0 mg/dL) pour les femmes] ni hyperkaliémieUn traitement par une statine avec un objectif de niveaux de LDL- I BC < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL) débuté peu après l’entrée estrecommandé*Classe de recommandation*Niveau de preuveMRC = maladie rénale chronique IDM = infarctus de myocardiqueTableau 11 – Mesures de performance chez les patients à SCA ST MOINSUtilisation de l’aspirineUtilisation de clopidogrel/prasugrel/ticagrelorUtilisation d’HNF/enoxaparine/fondaparinux/bivalirudineβ-bloquants chez les patients avec dysfonction VG à leur sortieUtilisation de statinesUtilisation d’IEC ou d’ ARA IIUtilisation de procédures invasives précoces chez les patients à risque intermédiaireà élevéAvertissement/conseils pour l’arrêt du tabagismeInscription dans un programme de prévention secondaire/rééducation cardiaqueSCA ST MOINS = syndrome coronarien aigu avec non- élévation du segment ST HNF = héparine(s) nonfractionnée(s)Recommandations pour les mesures de performanceRecommandations Classe* Niveau*Le développement de programmes régionaux et/ou nationaux I Cpour la mesure systématique d’indicateurs de performance et lefeedback des données à chaque hôpital sont recommandés*Classe de recommandation*Niveau de preuve
    • Tableau 12 – Mesures thérapeutiques initialesOxygène Insufflation (4-8 L/min) si la saturation d’oxygène est < 90%Nitrés Sublinguaux ou intraveineux (précautions si la pression sanguine systolique est < 90 mmHg)Morphine 3-5 mg intraveineux ou sous-cutanés, si douleur importanteTableau 13 Checklist des traitements lorsque le diagnostic de SCA paraîtprobableAspirine Dose initiale de 150-300 mg en préparation non-parentérale suivie de 75-100 mg/jour (l’administration i.v. est acceptable)Inhibiteurs Dose d’attaque de ticagrelor ou de clopidogrel*P2Y12Anticoagulation Le choix entre différentes possibilités dépend de la stratégie :  Fondaparinux 2.5 mg/jour sous-cutanée  Enoxoparine 1 mg/kg deux fois par jour sous-cutanée  HNF i.v. en bolus de 60-70 UI/kg (maximum 5000 UI) suivie par une perfusion de 12-15 UI/kg/h (maximum 1000 UI/h) titrées à 1.5-2.5 TTPa x contrôle  La bivalirudine n’est indiquée que chez les patients à stratégie invasive programméeβ-bloquants Si tachycardie ou hypertension sans signes d’insuffisanceoraux cardiaque* Le prasugrel n’est pas cité car il n’est pas approuvé comme thérapie médicale avant une stratégie invasive,mais uniquement après angiographie une fois l’anatomie connue.TTPa = temps de thromboplastine partiel activée UI = unités internationales i.v.= intraveineux HNF = héparine(s)non fractionnée(s)Tableau 14 – Checklist des traitements antithrombotiques avant ICPAspirine Confirmer la dose d’attaque avant ICPInhibiteurs P2Y12 Confirmer la dose d’attaque de ticagrelor ou de clopidogrel avant ICP Si pas de prise antérieure de P2Y12, envisager le prasugrel (si < 75 ans, > 60 kg, pas d’antécédents d’AVC ou d’AIT)Anticoagulation  Pré-traitement à la fondaparinux : ajouter HNF pour l’ ICP  Pré-traitement à l’enoxaparine : ajouter si indiquée  Pré-traitement à une HNF : dosage pour TCA > 250 s., ou changement par la bivalirudine (bolus de 0.1 mg/kg suivi de 0.25 mg/kg/h)
    • Inhibiteurs des  Envisager le tirofiban ou l’eptifibatide chez lesrécepteurs des GP patients à haut risque anatomique ou à troponineIIb/IIIa élevée  Abciximab uniquement avant ICP chez les patients à haut risqueTCA = temps de coagulation activé ICP= intervention coronarienne percutanée AIT = accident ischémique AVC=accident vasculaire cérébral transitoire HNF = héparine(s) non fractionnée(s) GP = glyco-protéine(s)Tableau 15 – Mesures vérifiées à la sortieAspirine À continuer à vieInhibiteurs P2Y12 À continuer pendant 12 mois (sauf si risque élevé de saignement)β-bloquants Si fonction VG diminuéeInhibiteurs de l’IEC/ARA II Si fonction VG diminuée Peut être envisagé chez les patients sans diminution de la fonction VGAntagonistes de Si fonction VG diminuée (FEVG ≤ à 35%) et soitl’aldostérone/eplérénone diabète soit insuffisance cardiaque, sans dysfonction rénale significativeStatines À doser pour atteindre l’objectif de niveaux de LDL-C < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL)Mode de vie Conseils sur les facteurs de risque, inscription dans un programme de rééducation cardiaque/ prévention secondaire