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Réfugiés en Guinée, 1990-96
Entre 1990 et 1996, 500.000 réfugiés Libériens et Sierra-léonais sont arrivées en Guinée. Ces
...
References
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situations. London & Basingstoke: Macmillan,
1997: 260-264.
42 Kibreab G. The...
79 Mercenier P. Pour une politique de santé publique.
Intermédiaire 1971; 1-9.
80 Mercenier P. Les objectifs de l'organisa...
119 Kasongo Project Team and the Unit for Research
and Training in Public Health. The Kasongo
project; lessons from an exp...
153 Unger JP, Yada A. Should medicines be
distributed by health services or pharmacies? A
preliminary evaluation of the Bo...
refugees. Oxford: Oxford University Press, 1987:
43-47.
187 Lamboray JL, McLaughlin J, Niimi R,
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2002 Hpp V17 P0049 Ph Cvs Ema Traduction Ss Pvs Amu

  1. 1. LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES VS. L’AIDE MÉDICALE D’URGENCE1 Wim Van Damme Département de Santé Publique Institut de Médecine Tropicale Compromis: chercher la voie intermédiaire entre des opinions ou des chemins opposés, par modification de chacun.2 Concise Oxford Dictionary Introduction De nos jours, l’organisation des services de santé fait inévitablement référence aux soins de santé primaires (SSP).1-6 Bien que dans les pays en développement, les SSP ont souvent été réduits à des soins de santé sélectifs7-17 ou aux agents de santé villageois,18 il est maintenant largement accepté que ce concept nécessite un équilibre entre les aspects techniques (rationalisation) et les aspects sociaux (participation et autonomie). La plupart des auteurs ont décrit ces principes en termes génériques19-21 tandis que d’autres se sont centrés sur les aspects d’organisation pratique,22 et en particulier sur les soins de santé de district.23-29 Tous se réfèrent de manière implicite à des situations stables où existe une perspective de développement et non sur des sociétés frappées par des désastres. Alors que les SSP reposent sur un modèle conceptuel bien développé, la littérature sur l’aide médicale d’urgence (AMU) s’est concentrée sur des considérations techniques et logistiques.30,31 Les rares auteurs qui ont abordé ce sujet ont mis en évidence la différence fondamentale entre les SSP et l’AMU dans le cas de migrations massives de réfugiés.32 « L’approche d’urgence tend à être l’antithèse de l’approche des soins de santé primaires. »33 Typiquement, les réfugiés sont installés dans des camps et un système de santé spécifique aux camps est mis en place pour offrir l’AMU. On distingue habituellement cinq types de services de santé dans les camps: postes de santé, centres de santé, visiteurs à domicile (home visitors), centres nutritionnels et équipes de vaccination (Figure 3, page 11).34,35 Ces services de santé sont généralement mis en place en parallèle avec les services de santé de la région d’accueil avec lesquels il existe certaines connexions mais relativement peu. La mise en place d’un système de soins dans un camp est évidente et peut être faite en quelques jours, mais l’aide d’urgence se heurte souvent à de multiples contraintes et obstacles logistiques et politiques.36,37 Lorsque le système est en place, l’accessibilité pour les réfugiés est en général aisée car les services sont gratuits, bien approvisionnés et situés à l’intérieur du camp. De plus, comme les camps créent un environnement très malsain, il y a d’importants besoins de santé. Le taux d’utilisation des soins curatifs est donc généralement élevé. Les guides de planification rapportent en moyenne 4 contacts par réfugié et par an,34 mais il arrive fréquemment que l’utilisation soit beaucoup plus importante, surtout pendant la phase d’urgence initiale. La couverture des activités préventives est souvent élevée également: on peut fréquemment observer une couverture vaccinale contre la rougeole de 1 Ce texte a été traduit de l’anglais par Isaline Greindl. Il est inspiré par et élabore davantage sur un article publié en 1988 par Daniel Grodos « De l'aide d'urgence aux soins de santé primaires. Difficultés, pièges, enjeux. »32 2 Compromise: Finding of intermediate way between conflicting opinions, courses, &, by modification of each. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 1 of 25
  2. 2. plus de 90%. De tels résultats sont facilités par un suivi rapproché à domicile. Les réfugiés vivant dans un camp constituent une population « captive », ils sont les « bénéficiaires » d’un système d’aide hiérarchique de haut en bas.38,39 Ce genre de système de santé se concentre sur une offre de soins visant à préserver la vie comme p. ex. les soins curatifs de base et la vaccination contre la rougeole. Quand la phase d’urgence est passée et que les besoins de santé des réfugiés cessent d’être fondamentalement différents de ceux de la population hôte, la gamme d’activités est progressivement élargie de manière à inclure la vaccination comprenant tous les vaccins du PEV, les consultations prénatales et l’espacement des naissances.40,41 Cependant la dimension sociale – participation et autonomie – reçoit rarement la considération qui lui est due. En fait, lorsque la situation du camp évolue de l’urgence à la chronicité, peu de changements fondamentaux sont introduits dans l’approche de haut en bas. Les soins de santé dans les camps de réfugiés, comme d’autres aspects d’ailleurs, renforcent la dépendance vis à vis de l’assistance plutôt que l’autonomie et les réfugiés sont plus souvent considérés comme des bénéficiaires passifs que comme des partenaires actifs.42,43 Les services de santé dans les camps de réfugiés sont généralement mieux équipés et organisés que ceux du pays hôte. Dans la phase post-urgence, une telle inégalité peut alimenter le ressentiment entre la population hôte et les réfugiés.44,45 Certaines études ont montré comment les efforts menés pour bâtir un système de santé dans les camps de réfugiés ont abouti à un affaiblissement du système de santé du pays hôte en détournant les ressources humaines et financières en faveur des services de santé aux réfugiés.46,47 Ce chapitre explique les différences conceptuelles, pratiques et stratégiques entre les SSP et l’AMU. Les SSP visent à promouvoir la santé dans une société en développement tandis que l’AMU se concentre sur la protection de la survie dans une situation d’urgence. Cette différence fondamentale dans les objectifs et l’horizon du temps aboutit à différentes caractéristiques des soins de santé et des services de santé avec d’importantes implications stratégiques. Toutefois, de nombreuses situations ne sont pas clairement définies comme des situations d’urgence ou de développement mais elles se situent dans une zone de flou, entre les situations de non- développement et de non-urgence. On a beaucoup écrit sur le développement, les désastres et l’urgence50-52 ainsi que sur le continuum entre eux.1 Les contextes sont différents et cela n’a rien d’étonnant, le paradigme qui soutend les soins de santé primaires (SSP) est distinct de celui qui soutend l’aide médicale d’urgence (AMU). Ces paradigmes déterminent les caractéristiques des soins de santé et des services de santé. Ils déterminent aussi les aspects stratégiques tels que la pérennité, le rôle des différents acteurs et la accountability. Développement, catastrophe & urgence DÉVELOPPEMENT. Selon le dictionnaire des termes du tiers monde: “Il n’y a pas de consensus sur ce qui constitue le développement. […] la société [est] de plus en plus capable de comprendre, de coexister avec et parfois de contrôler les forces de la nature. […] [Il y a] des changements dans la technologie, des améliorations dans l’agriculture et l’industrie, une augmentation des ressources matérielles utiles. Sans ces améliorations, il ne peut 1 Certains auteurs définissent la réhabilitation et la reconstruction comme des étapes distinctes dans le continuum désastre - développement. D’autres contestent cela.93,191-196 Ce débat est riche en termes ambigus, comme « urgence chronique », « urgence prolongée », « secours développementaliste » (developmental relief), « secours de providence » (welfare relief), et aide humanitaire. On pourrait aussi proposer une classification des situations en continuum stable - instable. Cependant dans ce chapitre nous utilisons uniquement les termes désastre, développement et urgence qui sont le plus largement répandus bien que non dépourvus d’ambiguïté. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 2 of 25
  3. 3. y avoir d’amélioration de la qualité de la vie qui est la condition de base préalable pour que chaque homme et chaque femme aie accès à plus de liberté dans le choix de leur manière de vivre. […] Le développement, ou une amélioration générale de la qualité de la vie, dépendent tous deux de et stimulent la transformation sociale. Cette vision du développement suggère qu’il s’agit d’un processus et non d’un état. ” 53 Sen a conceptualisé le développement comme capability expansion et a mis en évidence le fait que la prospérité économique n’est pas une fin en soi mais un but intermédiaire. “1 Le point focal est la vie humaine comme elle peut être menée plutôt que les biens matériels qui sont des moyens pour vivre et n’ont pas de valeur en eux-mêmes mais bien dans leur relation contingente à la satisfaction des besoins”.54 Bien que l’on puisse souhaiter lui donner une définition, le terme « développement » n’a jamais été dégagé de valeur et ses connotations idéologiques et politiques explicites ou implicites sont manifestes pour toute personne concernée. CATASTROPHE. Au contraire, la définition de ce qui constitue une catastrophe semble plus aisée et moins lourde de significations “Une catastrophe est un événement qui provoque des torts importants, des dégâts ou encore la mort ou de sérieuses difficultés ”.55 “Les catastrophes heurtent les gens, elles blessent et tuent. Elles causent un stress émotionnel et des traumatismes. Elles détruisent les maisons et le travail, provoquent des crises économiques et signifient la ruine financière pour beaucoup ”.50 Il semble logique de définir les catastrophes d’après leurs conséquences: un tremblement de terre sans victime ou dommage matériel est un événement naturel, pas un désastre. Il semble donc logique d’utiliser pour indicateurs principaux de la gravité d’une catastrophe, le nombre de morts et la valeur des biens détruits.51,56,57 Les catastrophes sont habituellement classées selon leurs causes.57-59 Elles sont schématiquement réparties selon les causes naturelles (tremblement de terre, tornades, inondations, etc.) et selon les causes d’origine humaine: désastres provoqués par les hommes (principalement les guerres). Mais les catastrophes naturelles sont souvent aggravées par des facteurs humains ou même provoquées par les atteintes des hommes contre la nature: il s’agit souvent de « désastres naturels anthropogéniques. »60 P. ex. les conséquences d’une sécheresse sont souvent plus graves si le gouvernement est instable, en particulier en période de guerre. La plupart des famines en effet résultent d’une combinaison entre guerre et sécheresse. Les épidémies sont rarement mentionnées comme des désastres en elles-mêmes. Elles sont habituellement considérées comme la conséquence d’autres désastres. Cependant beaucoup d’épidémies – la méningite à méningococce, la rougeole, etc. – sont des événements naturels qu’on pourrait qualifier de désastres. URGENCES. Le mot « catastrophe » ou « désastre » ne signifie pas seulement un embarras majeur mais il comporte également une connotation de soudaineté, de durée limitée, d’imprévisibilité et de nécessité d’une aide extérieure. Il y a un lien très clair entre les notions de catastrophe, d’urgence et d’aide d’urgence; désormais « l’aide médicale d’urgence (AMU) » est le terme de prédilection pour les interventions sanitaires en cas de désastre et d’urgence.58,61-66 L’équation entre catastrophe et urgence est souvent justifiée mais en aucun cas elle ne l’est toujours. Nombreuses catastrophes, comme les sécheresses, apparaissent progressivement et donnent des signes d’alerte précoce. Elles ne devraient pas mener inévitablement à une situation d’urgence.67,68 Néanmoins dans ces catastrophe d’apparition lente, les mesures adéquates ne sont souvent prises que lorsque les effets sont déjà présents et que la situation est devenue urgente et même si au départ elles n’apparaissaient pas comme telles, elles sont néanmoins traitées comme de véritables catastrophes. Certaines urgences ne sont pas non plus des catastrophes soit parce qu’une intervention d’urgence a permis de prévenir la catastrophe mais le plus souvent parce que l’étendue du 1 « The focus is on human life as it can be led, rather than on commodities as such, which are means to human life, and are contingently related to need fulfilment rather than being valued for themselves ».54 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 3 of 25
  4. 4. problème ne justifie pas l’utilisation du terme ‘catastrophe’ (p. ex. une personne qui présente un infarctus du myocarde). Il en va de même en ce qui concerne l’équation ‘catastrophe’ et ‘nécessité d’une intervention extérieure’. La nécessité d’une intervention externe en relation avec les conséquences de la catastrophe est si souvent invoquée qu’elle devient partie intégrante de la définition d’une catastrophe. 1 “Une catastrophe est un effet de la nature ou de l’homme qui est ou tend à devenir d’une gravité et d’une magnitude telles qu’il requiert une aide d’urgence ”.56 “Une catastrophe représente une rupture grave dans le fonctionnement de la société qui cause de larges pertes humaines, matérielles et environnementales, trop importantes pour permettre à la société affectée d’y faire face avec ses propres ressources uniquement ”.58 Cependant le besoin et l’utilité d’une intervention extérieure peut être surestimé.69 Récemment, le concept d’urgence complexe (complex emergencies) a été introduit en reconnaissant l’importance des facteurs politiques à l’origine de nombreux désastres (guerre, génocide, etc.) et la capacité limitée de l’aide humanitaire à y faire face.70-78 Une urgence complexe est définie comme 2 “une forme d’urgence créée par l’homme dans laquelle la cause de l’urgence aussi bien que l’assistance aux victimes est délimitée par un degré élevé de considérations politiques ”.58 Ce chapitre se concentre essentiellement sur ces urgences complexes créées par les hommes et prend pour prototype les migrations de masse forcées. LA TYPOLOGIE DE DÉVELOPPEMENT– CATASTROPHE/URGENCE présente une vision bipolaire du contexte dans lequel les soins de santé primaires (SSP) et l’aide médicale d’urgence (AMU) prennent place (Figure 1). Le développement concerne « une société en développement » tandis que la catastrophe/urgence concerne une société frappée par une catastrophe nécessitant une intervention urgente. Cette dichotomie unidimensionnelle constitue une simplification intellectuelle excessive et cela pour deux raisons. Tout d’abord elle suppose que le « développement » est désirable et que tous les efforts devraient être fait pour y arriver et qu’une catastrophe par contre doit être évitée ou surmontée. Mais bien que le « développement » soit indubitablement préférable à un « désastre », une telle polarisation n’est pas la distinction simpliste entre « bon et mauvais », « idéal ou désastreux » ou « paradis et l’enfer ». Même dans une société en développement harmonieuse il y a beaucoup de souffrance et de malheur. Même durant les pires catastrophes il y a des signes d’espoir et des opportunités de croissance et de développement. Developpement Désastre/ urgence Figure 1: Typologie utilisée De plus cette typologie suggère que la plupart des situations peuvent être assimilées à l’un ou l’autre des deux pôles; que « C’est noir ou c’est blanc ». Ce n’est évidemment pas le cas: la plupart des situations réelles se situent quelque part entre les deux (Figure 2). On ne peut pas non plus 1 “A disaster is an act of nature or an act of man, which is or threatens to be of sufficient severity and magnitude to warrant emergency assistance”.56 “A disaster is a serious disruption of the functioning of society, causing widespread human, material, or environmental losses which exceed the ability of the affected society to cope using only its own resources”.58 2 “A complex emergency is a form of man-made emergency in which the cause of the emergency as well as the assistance to the afflicted are bound by intense levels of political considerations”.58 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 4 of 25
  5. 5. classer les différentes situations intermédiaires de manière systématique. La réalité a différentes dimensions. Certaines de ces dimensions peuvent être classées « objectivement », le temps p. ex. (aigu versus chronique), ou les ressources (riche versus pauvre); ou encore la distribution des richesses et le capital humain (niveau d’éducation, état de santé, démographie etc.). D’autre dimensions sont plus difficiles à saisir ou à classer: le degré de conflit dans une société, les relations de pouvoir, le degré de démocratie ou de participation, le niveau d’organisation de la société, la localisation géographique, l’histoire, les relations avec d’autres sociétés, la culture, la religion, etc. Cependant chacune de ces dimensions détermine la capacité d’évoluer d’une situation de catastrophe à une situation de développement et inversement.1 Exacerbation aigüe d’un conflit chronique Désagrégation complète du gouvernement et des services publics Conflit aigu classique entre deux parties Maintient relatif des lois et de l’ordre Conflit chronique Situation bloquee Gouvernement instable Dégradation économique Faiblesse des services publics Gouvernement stable Développement économique services publiques fonctionnent Developpement Désastres Urgence Degrés de non-developpement non-urgence Figure 2: Différentes réalités entre développement et désastre Cette dichotomie peut néanmoins être utile comme modèle conceptuel si on garde à l’esprit les différents aspects de chaque situation en particulier. Certaines dimensions peuvent influencer directement les stratégies à retenir (p. ex. présence de personnel qualifié, ressources) alors que d’autres sont nécessaires pour comprendre les perceptions et les contraintes (p. ex. conflits internes à la société, culture et religion). Paradigme des SSP & de l’AMU LES « BONS » SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) visent à protéger, promouvoir et rétablir la santé. Cependant, la santé n’est pas un but en soi, mais une condition du développement et du bien- être humain (Tableau 1).79,80 Les services de santé devraient donc être développés en harmonie avec les autres aspects de la société – éducation, secteur social, infrastructures économiques etc. – et consommer une part ‘raisonnable’ de l’ensemble des ressources financières et humaines disponibles.54,81-83 En effet2 “ […] il est possible que les effets directement positifs des soins de santé sur la santé soient contrebalancés par leurs effets négatifs dus à la mobilisation de ressources qui pourraient être consacrées à d’autres activités. Une société qui dépense tellement pour la santé au point qu’elle ne peut ou ne veut pas consacrer les dépenses nécessaires pour d’autres activités favorables à la santé risque de réduire la santé de la population à travers une augmentation des dépenses de santé ”.84 Afin de produire un maximum d’effet sur la santé avec ces ressources limitées, les services de santé doivent être rationalisés pour permettre un fonctionnement efficace et efficient.79,85 Les SSP ont aussi cependant une importante dimension sociale: l’autonomie et la participation.1,3,86 Autant que possible les professionnels de santé devraient éviter de rendre les 1 l’UNESCO a essayé de développer un cadre analytique pour montrer ces différentes dimensions dans une matrice d’analyse des vulnérabilités et des capacités.197 2 “ […] the possibility [exists] that the direct positive effects of health care on health may be outweighed by its negative effects through its competition for resources with other health-enhancing activities. A society which spends so much on health that it cannot or will not spend adequately on other health-enhancing activities may actually be reducing the health of its population through increased health spending”.84 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 5 of 25
  6. 6. usagers dépendants des services. Au contraire, ils doivent promouvoir l’autonomie et offrir des services complémentaires à l’auto-prise en charge (self-care) et aux soins familiaux.87,88 Ceci suppose un partenariat entre les professionnels de santé et la population, basé sur un dialogue continu.86,89-92 La nécessité de la participation repose sur plusieurs fondements: 1 “De plus en plus, on souhaite qu’autant les responsables de services que les utilisateurs participent à la définition des lignes d’action. Comme nous l’avons suggéré ceci provient, en partie, d’un système de valeurs sociales et indique une préférence pour les formes de direction égalitaires et participatives. En partie cela provient aussi d’arguments plus pragmatiques. L’un d’entre eux est que les utilisateurs et les responsables des services ont des perspectives différentes sur « la santé » et la manière de la gérer et que ces deux points de vue doivent être pris en compte et synthétisés ou réconciliés si l’on veut que l’action ait un maximum d’efficacité. Un autre argument est que la participation à la prise de décision crée le sentiment d’appartenance et d’engagement et qu’elle encourage un comportement cohérent avec les objectifs de l’action ”.21 Les contenus techniques des soins de santé dans la perspective des SSP peuvent être définis dans des termes relativement clairs et objectifs. Rationaliser leur mise en oeuvre et assurer l’équilibre entre les aspects techniques et l’autonomie et la participation sont des problèmes essentiellement locaux. Il est plus difficile de développer l’autonomie et la participation et cela prend plus de temps que de rationaliser les aspects techniques. On obtient moins souvent un succès rapide pour la participation que pour la rationalisation. Souvent, il est inévitable de se heurter à un ‘déséquilibre technocrate’, du moins à court terme. Le développement des SSP est nécessairement lent et requiert une perspective à long terme. SSP AMU But La santé comme condition du développement humain et du bien-être La survie physique comme condition préalable au développement humain Relation au contexte En harmonie avec les autres aspects de la société Fait partie d’un paquet de ‘mesures de secours d’urgence’ Utilisation des ressources Utilisation d’une part ‘raisonnable’ de l’ensemble des ressources Utilise ‘toutes les ressources qui peuvent être mobilisées’ Aspects techniques (rationalisation) Optimisation (efficacité et efficience) Maximisation (efficacité) Dimension sociale Autonomie et participation Dignité et compliance Perspective temporelle Long terme Court terme Tableau 1: Paradigmes des SSP et de l’AMU LA « BONNE » AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), ou secours médical, d’autre part, se concentre sur la protection de la survie physique (Tableau 1).93 L’OMS définit le secours comme “2 Une assistance et/ou une intervention durant ou après une catastrophe qui a pour but de répondre à la nécessité de protéger la vie et d’assurer la subsistance de base ”.58 Physiquement, survivre à l’urgence est un but en soi; 1 “Increasingly, the demand is being made that both consumers and providers participate in the shaping of agency policy. As we have suggested, this stems, in part, from general social values that indicate a preference for egalitarian and participatory forms of governance. Partly, it stems from more pragmatic arguments. One of these is that consumers and providers have somewhat different perspectives on “health” and on its management, and that both viewpoints need to be taken into account and synthesized or reconciled if the agency is to be maximally effective. Another argument is that participation in decision making creates a sense of belonging and commitment and encourages behavior that is in line with agency objectives”.21 2 « assistance and/or intervention during or after a disaster to meet the life preservation and basic subsistence need ».58 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 6 of 25
  7. 7. c’est la condition préalable au développement humain. lorsque l’urgence est passée. L’AMU devrait constituer une partie du paquet de mesures de secours incluant l’approvisionnement en eau, la fourniture d’abris et de nourriture.31,66,76,94 Ces mesures de secours d’urgence peuvent utiliser ‘toutes les ressources qui sont mobilisables’.1 Dans l’AMU, la rationalisation vise à produire un maximum de résultats en terme de vies sauvées avec les ressources disponibles. L’efficacité est donc la principale considération même si cela signifie compromettre l’autonomie et créer la dépendance. Participation est souvent réduite à la compliance. Les professionnels de santé travaillent avec des « ‘bénéficiaires », souvent de manière paternaliste. Sauvegarder la dignité humaine est un impératif éthique, et l’AMU devrait éviter de créer des conditions humiliantes. Si la dimension technique est dominante, et l’efficacité à court terme souveraine, on a tendance à se référer à des stratégies standards. CARACTÉRISTIQUES DES SOINS. Différentes caractéristiques des soins résultent des différents paradigmes des SSP et de l’AMU (Tableau 2). Les objectifs des SSP comprennent le maintien et le rétablissement de la santé: fournir des guérisons (cure), prévenir des complications futures; soulager les symptômes, en particulier la douleur; offrir une assistance pour faire face à l’inévitable; rassurer grâce à des interprétations de source sûre tout en gardant le contrôle de chacun sur sa santé.84 Pour atteindre le triple objectif de guérir (cure), soigner (care) et autonomie, les soins de santé devraient trouver l’équilibre idéal entre l’efficacité, l’intégration, la continuité et la globalité.79,80,95,96 L’efficacité des soins doit être pondérée par leur coût et l’importance de soins globaux. Il est souhaitable d’intégrer les soins curatifs et préventifs avec la promotion de la santé, car c’est cela qui donne les meilleurs résultats à long terme. La continuité des soins signifie une prise en charge jusqu’à la fin de l’épisode de risque ou de maladie. Les soins de santé globaux prennent en compte les dimensions physiques, sociales et psychologiques de la santé et du bien-être. Chacune de ces quatre caractéristiques est donc importante mais aucune n’est absolue ou ne prend le pas sur les autres. Dans les SSP, les soins de santé offerts varient selon les circonstances et les ressources. Ils doivent se baser sur un équilibre, collectivement et individuellement, entre les besoins tels que définis par les professionnels et la demande exprimée par les patients. Comme stratégie intérimaire on pourrait prendre en considération la réponse à une « demande irrationnelle » ou diminuer l’importance relative des « besoins non-ressentis ». SSP AMU Triple objectif: guérir (cure) soigner (care), et autonomie Guérir (cure) est plus important que soigner (care) et autonomie. Recherche d’un équilibre optimal entre efficacité, intégration, continuité et globalité. L’efficacité est prépondérant par rapport aux autres caractéristiques. La prise en charge est un compromis entre les besoins et la demande. Les besoins doivent être prépondérants par rapport à la demande. Tableau 2: Caractéristiques de la prise en charge dans les SSP et l’AMU Dans l’AMU, guérir (cure) est prédominante par rapport à soigner (care) et à l’autonomie, qui sont de moindre importance. L’efficacité des soins prend une prépondérance absolue par rapport aux autres caractéristiques. L’intégration est moins importante, elle peut même freiner l’efficacité immédiate (par ex. quand il faut atteindre une couverture vaccinale maximale contre la rougeole en 1 ‘Toutes les ressources qui sont mobilisables’ est vu dans une perspective locale. Ce n’est pas envisagé pour prendre position dans le débat sur l’accroissement de la part de l’aide de secours dans les budgets de l’aide en général. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 7 of 25
  8. 8. très peu de temps). La continuité et la globalité des soins sont moins importantes.32,97 Dans l’AMU, il n’y a pas d’activités prioritaires qui nécessitent la continuité des soins; on se focalise sur les interventions qui visent à sauver des vies. Les besoins définis par les professionnels prennent le pas sur la demande. De ces différents objectifs et de ces différentes caractéristiques des soins de santé dans les SSP et l’AMU, résultent différentes caractéristiques des services de santé. Caractéristiques des services de santé dans les SSP et l’AMU Dans les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), l’accessibilité temporelle, géographique et financière sont autant d’aspects importants des services de santé qui favorisent l’offre de soins efficaces, intégrés, continus et globaux.26,98 Des structures permanentes, avec des heures d’ouverture compatibles avec les activités des gens, sont indispensables pour les soins curatifs (Tableau 3). Un accès immédiat pour les cas d’urgence est également indispensable même en dehors des heures d’ouverture. En effet, “ […] 1 l’accessibilité au moment où le besoin se fait sentir pourrait bien constituer l’un des aspects les plus saillants pour les utilisateurs […] le rôle de garde doit faire partie intégrante du travail et des responsabilités […] faire autrement entraînerait, paradoxalement, d’être le moins efficace au moment où le patient est le plus vulnérable ”.21 Toutefois, les activités préventives peuvent être intermittentes. Les services de santé devraient être décentralisés pour autant que cela reste compatible avec les ressources humaines et matérielles nécessaires à des soins de qualité.99,100 L’accessibilité financière est importante, mais doit être mise en balance avec la nécessité d’une participation financière des clients. La participation financière peut être un levier pour la participation communautaire à la prise de décision et pour la responsabilisation en particulier dans les services de premier échelon.90,101-107 La polyvalence est nécessaire pour permettre des soins intégrés et globaux. L’acceptabilité, conditionnée par l’accessibilité culturelle et financière, requiert que l’on respecte tous les aspects importants de la relation entre le personnel soignant et les patients tels que la stabilité, le maintien de l’autonomie du patient et des liens familiaux, la participation active des usagers – partage des connaissances, partage de la prise de décision, participation dans la conduite du traitement –, empathie, relation encourageante, protection de la dignité, de la privacité et de la confidentialité.21 Un système d’information comprenant les données individuelles du patient, des dossiers familiaux et des fiches opérationnelles facilite les soins intégrés et continus. 1 « Access when need arises may be the most salient feature of care for consumers […] the stand-by function must be an integral part of the responsibility and of the work […] to do otherwise would be, paradoxically, to be least effective when the client is most vulnerable ».21 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 8 of 25
  9. 9. SSP AMU Accessibilité temporelle Des structures permanentes sont indispensables pour les soins curatifs et pour les urgences. Les activités préventives peuvent être intermittentes. Accessibilité géographique Décentralisation, balancée par la qualité des soins. Des services décentralisés sont absolument nécessaires, y compris les visiteurs à domicile (home visitors). Accessibilité financière et participation financière Un équilibre doit être trouvé entre participation financière et accessibilité financière. Les services devraient être gratuits. Polyvalence ou spécialisation? La polyvalence est nécessaire pour des soins intégrés et globaux. Des services spécialisés sont souvent nécessaires. Relations entre personnel soignant et patient On doit viser à respecter tous les aspects importants de cette relation. La qualité relationnelle est subordonnée aux autres caractéristiques. Tableau 3: Caractéristiques des services de santé dans les SSP et l’AMU L’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU) comporte principalement l’offre ad hoc d’interventions visant à protéger la vie.35,108,109 L’accessibilité temporelle, géographique et financière est indispensable et prépondérante à toute autre caractéristique.32 Afin de favoriser au maximum l’accessibilité, des structures permanentes doivent être mises en place pour assurer les activités curative (Tableau 3). Les activités préventives peuvent être intermittentes. Des services décentralisés sont indispensables, en particulier lorsqu’il y a fracture sociale.110 Des visiteurs à domicile (home visitors) sont souvent nécessaires comme premier contact et pour orienter les malades vers les services de santé.34 Les services devraient être gratuits. Souvent, des services spécialisés sont nécessaires pour atteindre de hautes couvertures en peu de temps et pour obtenir immédiatement une haute qualité technique.111-114 La qualité des relations entre le patient et le personnel de santé est subordonnée aux autres caractéristiques. Ces caractéristiques des services de santé et la gamme d’activités offertes déterminent la structure du système de santé (Tableau 4). Ensemble avec la perspective dans le temps; elles déterminent aussi comment le système de santé est géré (Tableau 5) et appuyé. Structure du système de santé Dans LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), le district de santé regroupant 100.000 à 300.000 personnes est l’unité organisationnelle de base du système de santé décentralisé.23,26,115-117 Dans le district de santé, un réseau de centres de santé polyvalents et un hôpital de district sont liés dans un système à deux échelons (Figure 3). Chaque centre est mené par une petite équipe, dirigée par un infirmier ou un médecin.118 L’équipe offre toutes les activités curatives et préventives de première ligne et est responsable d’une population de 5.000 à 15.000 personnes (Tableau 4).119 Cette population est définie géographiquement ou par enregistrement. Le centre de santé peut référer des patients à l’hôpital de district qui offre aussi bien des soins externes qu’internes et dispose des équipements de chirurgie, de laboratoire et d’imagerie médicale.120-125 Il peut y avoir des exceptions dans ce système à deux échelons. Des extensions périphériques (p. ex. poste de soins curatif avec une personne) ou des structures intermédiaires (p. ex. des centres de santé avec des lits pour les hospitalisations non-chirurgicales) peuvent parfois être justifiées selon les circonstances ou les contraintes locales. Mais les agents de santé communautaires peuvent tout au 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 9 of 25
  10. 10. plus venir en complément à un système de santé tenu par des professionnels et dont ils ne constituent pas la pierre d’angle.182,126-130 Dans un district de santé, une équipe mobile peut être utile; pas pour offrir des services de routine mais pour renforcer les services en cas d’épidémie, ou pour pallier à un vide temporaire dans la couverture sanitaire.131-133 Au sein de l’équipe de santé de district on devrait éviter les trous et les chevauchements dans les fonctions; toutes les ressources, publiques et privées, devraient avoir un rôle bien défini et rationnel.134,135 Ceci implique que l’on encourage un système de référence rationnel entre le premier et le deuxième échelon (p. ex. en garantissant des tarifs préférentiels à ceux qui le respectent), cependant des mesures contraignantes pour renforcer le système de référence sont rarement justifiées. Quand les extensions périphériques ou les structures intermédiaires font partie du système, elle ne devraient pas constituer une étape systématique dans le système de référence. SSP AMU Premier échelon Centre de santé polyvalent responsable d’une population définie (1 pour 5.000 à 15.000 personnes) Poste de santé curatifs (1 pour 3.000 à 5.000 personnes) Deuxième échelon Hôpital de district Hôpital de référence Exceptions au système à deux échelons Les extensions périphériques et les structures intermédiaires sont souvent justifiées. Les agents de santé communautaire sont rarement adéquats. Des visiteurs à domicile (home visitors) et des structures intermédiaires sont souvent nécessaires Services verticaux Equipes mobiles parfois justifiées Des équipes mobiles et des centres nutritionnels sont souvent nécessaires Articulation des services Un système de santé de district à deux échelons, évitant les trous et les chevauchements. Un système de référence rationnel devrait être encouragé. Souvent, un système de santé parallèle, relié marginalement au système de santé préexistant. Un système de référence strict doit souvent être imposé. Tableau 4: Le système de santé décentralisé dans les SSP et l’AMU 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 10 of 25
  11. 11. CS PS CS PS PS CS CS PS PS PS PS PS PS PS Systèmedesantédedistrict Systèmedesantédansuncampderéfugiés Hôpital dedistrict CS CS CSCS CS PS+lits HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV Hôpitalde référence Centre nutrit. HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV HV CS CS Figure 3: Système de santé de district dans les SSP versus système de santé dans un camp de réfugié en cas d’AMU ( = équipe mobile, CS = centre de santé, PS = poste de santé, HV = home visitor) Pour L’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU) il est souvent nécessaire de mettre en place un système de santé à part. Ceci aboutit rarement à un système de santé de district, mais on retrouve toujours un système de santé de base à deux ou trois échelons. Ceci est bien illustré par l’exemple d’un camp de réfugié typique (Figure 3).34,136 Un réseau de postes de santé constitue la première ligne. Ces postes ont pour staff une petite équipe souvent dirigée par un infirmier auxiliaire. Il y a habituellement un poste de santé pour 3.000 à 5.000 personnes (Tableau 4), localisé dans une construction provisoire proche de la population affectée. Les extensions périphériques avec des services annexes comme les visiteurs à domicile (home visitors) sont souvent nécessaires pour établir des liens entre les bénéficiaires et les services de santé. Des structures intermédiaires (p. ex. un centre de santé avec une consultation de référence et quelques lits d’observation) sont souvent établies à proximité des bénéficiaires. Des services verticaux et spécialisés (p. ex. des équipes mobiles ou des centres nutritionnels) sont souvent nécessaires. Tous ces services aboutissent habituellement à un système de santé parallèle qui n’est relié que marginalement au système de santé préexistant (p. ex. uniquement pour référé des patients nécessitant une intervention chirurgicale ou une transfusion).35 Dans l’AMU, on doit souvent imposer un système de référence strict (p. ex. les postes de santé comme porte d’entrée obligatoire pour le système de santé, excepté pour les urgences, afin d’éviter la surcharge des consultations de référence). 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 11 of 25
  12. 12. Gestion et appui du système de santé Dans LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP), le district de santé est géré par une équipe cadre de district, composée de professionnels de santé qui ont une autorité administrative et opérationnelle sur les différentes structures de santé.26,29,135 L’équipe cadre du district devrait avoir un certain degré d’autonomie pour gérer les ressources humaines et financières et pour établir des priorités (Tableau 5). La coordination avec les structures privées sans but lucratif ainsi que la régulation des pratiques privées lucratives sont toutes deux nécessaires.137-144 La gestion du district nécessite un équilibre entre la logique médico-technique (telle que la qualité des soins, la rationalisation des services de santé etc.); la logique sociologique (telle que la participation de la population, la motivation du personnel, etc.); et la logique administrative (services de santé en tant que partie du ministère de la santé et d’une société plus large, fonctionnaires, lois etc.).134 Les services de santé devraient être sensibles aux alertes épidémiques et y faire face de manière adéquate. Les mesures de contrôle pour la plupart des maladies épidémiques sont très efficaces et des interventions adéquates peuvent améliorer considérablement la crédibilité des services de routine. Par contre, il peut être contre-productif de vouloir atteindre des objectifs de couverture ou d’utilisation préétablis.96 Cela peut compromettre le développement de la participation et conduire à un déséquilibre ‘technocratique’. Les résultats obtenus à court terme ne seront probablement pas pérennisables. Une bonne qualité des soins, l’empathie, le dialogue pendant les soins, un dialogue structuré avec la communauté, l’éducation etc. sont les méthodes les plus appropriées pour améliorer l’utilisation, la couverture et l’adhésion au traitement. SSP AMU Cadre institutionnel Une équipe de professionnels avec autorité sur les différentes structures de santé du district de santé. Une équipe de professionnels avec toute l’autorité opérationnelle et administrative, et un haut degré d’autonomie. Types de logiques de gestion Equilibre entre les logiques de type médico-technique, sociale et administrative. La logique médico-technique est souveraine Capacité de réagir aux alertes épidémiques Importante Indispensable Objectifs préétablis Peut être contre-productif Peut être nécessaire Méthodes pour améliorer l’utilisation, la couverture et l’adhésion Bonne qualité des soins, relation d’empathie, dialogue pendant la prise en charge, dialogue structuré avec la communauté, éducation, etc. Des méthodes relativement coercitives peuvent être justifiées Tableau 5: Gestion du système de santé décentralisé dans les SSP et l’AMU Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), le système de santé doit être géré par une équipe de professionnels ayant toute l’autorité administrative et opérationnelle et un degré élevé d’autonomie 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 12 of 25
  13. 13. dans la gestion des ressources humaines et financières et le choix des priorités (Tableau 5).1 Dans l’AMU, la logique médico-technique est souveraine, même si l’on ne doit pas sous estimer la logique sociale.37,75,145-148 La logique administrative est souvent remplacée par l’adhésion aux politiques institutionnelles des agences de secours.50,149 Comme les épidémies sont fréquentes et sévères, la préparation aux alertes épidémiques (emergency preparedness) est prépondérante dans l’esprit des responsables.30,113 Une couverture très élevée d’activités préventives peut s’avérer nécessaire (p. ex. il est impératif d’atteindre une couverture pratiquement totale pour la vaccination anti- rougeoleuse). Des méthodes relativement coercitives peuvent parfois être justifiées (p. ex. limitation des déplacements pendant une campagne de vaccination). Tant dans les SSP que dans l’AMU, la gestion suppose deux apports majeurs: les approvisionnements et l’information. Dans les SSP, la pérennité du système d’approvisionnement est cruciale;150-153 dans l’AMU c’est la vitesse et la fiabilité de l’approvisionnement qui compte. La fourniture de kits standards (p. ex. kit standard de médicaments pour 10.000 personnes et pour 3 mois) est souvent préférable.154,155 Dans les SSP, l’élaboration du système d’information sanitaire devrait permettre d’appuyer l’organisation du district et l’autorégulation. Il doit se focaliser sur l’appui à la qualité des soins, le suivi des résultats, la gestion des ressources. Dans l’AMU, le point clef est la détection précoce des épidémies en utilisant un système de surveillance des maladies.156-159 Les responsables de l’AMU se fient souvent aux enquêtes pour vérifier la couverture vaccinale de la rougeole ou la prévalance de la malnutrition.160 Aspects stratégiques Toutes ces différences entre les SSP et l’AMU ont d’importantes conséquences stratégiques en terme de pérennité (Tableau 6), rôle des différents acteurs (Tableau 7), et accountability. Pérennité financière et gestionnaire Dans les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) la pérennité est souveraine.161-165 Les différentes composantes des SSP devraient être développées en harmonie et le secteur santé devrait être en harmonie avec les autres secteurs de la société. Un format ‘programme’ qui devient partie intégrante de la politique sanitaire et sociale est donc préférable à un format ‘projet’ (Tableau 6).161,166-168 2 Un format ‘projet’ peut toutefois, être justifié pour innover ou pour faciliter la gestion de certains aspects du programme.3 La mise en place du cadre institutionnel et le renforcement institutionnel sont importants pour obtenir une pérennité de gestion (voir aussi la politique du personnel, Tableau 7, page 15). Dans les SSP, il y a souvent une répartition des coûts entre le gouvernement, les donateurs et les usagers.82,165,169,170 Les contraintes de coût sont souvent importants,32 et même si ce n’est pas le cas à court terme (p. ex. quand des donateurs étrangers financent un programme de SSP), l’efficience et 1 Cette fonction de co-ordination, imposée avec autorité est particulièrement importante dans un environnement avec beaucoup d’opérateurs (beaucoup d’ONG p. ex.). 2 La typologie ‘programme – projet’ est une simplification similaire à celle de ‘développement – désastre/urgence’ (Figure 2, page 6). Ces deux typologies peuvent être largement superposées ainsi donc que beaucoup de leurs caractéristiques (telles que les perspectives de temps, le rôle des différents acteurs, le financement etc.). 3 Le plus souvent, toutefois, le format projet est imposé par les donateurs étrangers pour faciliter la comptabilité. Les problèmes posés par la formule projet sont clairement illustrés par les expériences de projets PEV dans les pays les moins développés; cela résulte dans un développement disproportionné des vaccinations au sein du secteur santé et lorsque le support des donateurs étrangers s’arrête, l’action ne peut se poursuivre, ce qui provoque des chutes brutales des taux de couverture vaccinale. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 13 of 25
  14. 14. la pérennité sont des considérations importantes. Pour garantir la pérennité, les services de santé devraient être organisés à des coûts suffisamment abordables. SSP AMU Approche projet vs. programme La formule ‘programme’ est d’habitude préférable. La formule ‘projet’ est d’habitude préférable. Renforcement institutionnel Important pour obtenir la pérennité de la gestion Faible priorité Importance des contraintes de coût Souvent fondamentale, pour assurer leur pérennité, les services de santé devraient être organisés à des coûts abordables. Limitée, financement par l’aide internationale. La pérennité n’est pas un but. Sources de financement Partage des coûts entre gouvernement, bailleurs de fonds et usagers. Souvent exclusivement financée par les bailleurs de fonds internationaux Tableau 6: Pérennité dans les SSP et l’AMU Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), la formule ‘projet’ est souvent préférable. Développer l’AMU comme un programme, avec son corollaire de renforcement institutionnel pourrait à terme gêner la disparition de l’aide ou son intégration dans les SSP. Le renforcement institutionnel est donc une faible priorité. Dans l’AMU, l’efficience est moins importante que dans les SSP.32 Pour être efficace à très court terme, d’importantes ressources sont nécessaires et celles ci proviennent d’habitude uniquement des donneurs internationaux. Le financement ne représente donc pas la principale contrainte. La pérennité n’est pas un problème majeur Les acteurs Les SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES (SSP) relèvent d’une responsabilité locale et publique.171-174 Une collaboration avec les autorités administratives et politiques locales est nécessaire pour enraciner les services de santé dans toute la société (Tableau 7). Le ministère de la santé au niveau central a un rôle important pour l’allocation des ressources entre les régions et les programmes; il doit établir des normes et réguler.175,176 Le ministère de santé devrait développer des politiques du personnel et de la formation, de financement des soins de santé, d’approvisionnement pharmaceutique et de contrôle de qualité, etc. Une assistance technique extérieure peut être nécessaire mais il y a également risque de solutions non-appropriées, avec une prédominance de la dimension technique sur la dimension sociale. Le rôle de l’aide extérieure devrait se résumer à un appui technique sinon le sentiment d’appropriation risque de faire défaut.166,177 Une substitution temporaire ne se justifie que comme mesure intérimaire dans une situation où les capacités locales sont insuffisantes et à la condition qu’il y aie une perspective de reprise locale; sinon la pérennité est compromise.162 Les perspectives de long terme et la nécessité de créer des compétences (capacity building) demandent un investissement à long terme d’une même équipe. Le personnel sera donc le plus souvent constitué de professionnels de santé avec des contrats long terme, s’inscrivant dans un profil de carrière et des possibilités de promotion. On peut avoir quelques résultats à court terme 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 14 of 25
  15. 15. avec des auxiliaires formés sur le tas mais le plus souvent cela n’a aucun avenir à moyen terme.1 La formation à tous les niveaux est l’une des composantes importante des SSP.118,178-184 De plus en plus, les responsables des SSP auront à traiter avec le secteur des soins de santé privé.1 Ceci ne devrait pas poser de problèmes majeurs en ce qui concerne le secteur privé sans but lucratif (ONG, Eglises, etc.).141,142 Par contre la progression du secteur médical privé à but lucratif dans les pays en développement met sérieusement au défi les professionnels de santé. De plus en plus, ils vont devoir trouver des moyens pour avoir un impact sur la qualité des soins que ce secteur prodigue et sur les inégalités qu’il renforce souvent.139 SSP AMU Qui sont les décideurs? Locaux Souvent extérieurs Relation avec les autorités locales La collaboration est nécessaire Des liens sont nécessaires Rôle du ministère de la santé Allocation des ressources, définition des normes et régulation Souvent très limité Rôle de l’aide étrangère Principalement assistance technique La substitution est souvent nécessaire Politique du personnel Le personnel est principalement constituée de professionnels de santé avec des contrats long terme. La formation est importante Le personnel est souvent recruté parmi les bénéficiaires, avec des contrats à court terme. La formation est orientée vers l’exécution de tâches standardisées. Public/privé De plus en plus, les responsables des SSP devront entrer en interaction avec le secteur de soins privés, lucratif et non-lucratif. Dominé par les acteurs du secteur privé non-lucratif. Tableau 7: Les acteurs des SSP et de l’AMU Dans l’AIDE MÉDICALE D’URGENCE (AMU), les décideurs seront souvent des expatriés, et la substitution étrangère sera plutôt la règle que l’exception.32 La substitution est souvent nécessaire. L’expertise technique est primordiale ainsi que la capacité de mobiliser et de gérer les ressources nécessaires. Les liens avec les autorités de santé locales sont utiles mais les relations d’autorité doivent être simples et claires. Les liens avec les autorités administratives et politiques sont nécessaires, cependant ils visent plus à manifester le respect et à éviter les obstructions qu’à réellement les impliquer dans la prise de décision. Le rôle du ministère de la santé est souvent limité. Le personnel sera la plupart du temps recruté parmi les bénéficiaires et travaillera avec des contrats à court terme. Il est parfois nécessaire de travailler avec des auxiliaires formés sur le 1 Ceci est clairement illustré par l’échec de la plupart des programmes baptisés « soins de santé primaires » et basés sur la formation à grande échelle d’agents de santé villageois. Bien qu’ils aient pu apporter certains résultats à court terme (p. ex. si on mesure les résultats d’après le nombre de consultations ou le turn-over de la pharmacie villageoise), ils sont rapidement tombés dans l’oubli.12,18,128,198 1 Le secteur santé privé est un sujet complexe et les professionnels de santé en général, praticiens ou académiciens, ne le maîtrisent pas facilement. Il ne sera mentionné ici que de manière marginale. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 15 of 25
  16. 16. tas.185,186 La formation est souvent orientée de manière à permettre l’exécution par les auxiliaires de tâches clefs, standardisées. L’AMU est actuellement dominée par les acteurs du secteur privé non- lucratif, en particulier les ONG internationales.149 Accountability1 La accountability est un sujet complexe et chargé de sens. Certains ont essayé de mettre la main sur la accountability des services de santé dans les SSP21,187 et sur la accountability des services de secours d’urgence.32,50,149,188 Dans les SSP et l’AMU, dans les pays en développement, les bailleurs de fond (fréquemment les donateurs d’aide étrangère) et les clients bénéficiaires de l’aide ont bien souvent des agendas et des préférences différentes. Il semble donc approprié de faire la distinctions entre la accountability vis à vis des donneurs et la accountability vis à vis des bénéficiaires. Dans le secours et l’aide, cette distinction coïncide grossièrement avec la distinction entre accountability financière et accountability sociale. Dans les SSP, il est maintenant largement accepté que les services de santé ont une responsabilité vis à vis de la population et pas seulement vis à vis des usagers qui se présentent dans les services de santé. L’étape suivante consiste à être accountable vis à vis de la population.187 Le style de pouvoir et le degré de participation dans la société plus large va déterminer comment la accountability sociale et financière sont valorisées et pratiquées dans les services de santé. Lorsque les clients participent aux services de santé, ceci peut être utilisé comme levier pour améliorer à la fois la accountability sociale et financière.101,102,189,190 Dans l’AMU, les discussions sur la accountability se focalisent plus sur la accountability financière que sur la accountability sociale. La accountability financière des agences d’exécution vis à vis des donneurs avec ses corollaires (procédures bureaucratiques et audits financiers) a augmenté en flèche durant la dernière décade. Par contre la accountability sociale demeure largement au niveau des bonnes intentions. Lors d’un désastre, les décideurs se sentent souvent accountable vis à vis de leurs employeurs (agences internationales et ONG) qui se proclament eux-mêmes responsables vis à vis des bénéficiaires, les ‘victimes’.50 Pourtant, l’agenda propre aux agences, leur logique bureaucratique et la vision à court terme peuvent handicaper la compréhension du point de vue des bénéficiaires.168 1 Accountability est souvent traduit par « responsabilité vis-à-vis de », mais ceci n’a pas exactement la même signification. Faute de terme satisfaisant, le terme anglais sera utilisé dans ce texte. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 16 of 25
  17. 17. Entre le développement et l’urgence Les situations intermédiaires Si les SSP constituent la stratégie appropriée dans une société en développement et l’AMU la stratégie appropriée en cas d’urgence, beaucoup de situations de la vie réelle se situent entre les deux. La Figure 4 précise la Figure 2 (page 5) en mettant en évidence différentes situations de non-urgence, non-développement, caractérisées par différents degrés de stabilité politique. Des situations stables avec une croissance économique sont optimales pour le développement. D’autres situations, bien qu’elles ne constituent certainement pas une urgence, n’offrent pas le même potentiel de développement. C’est le cas lorsque le gouvernement est instable ou n’a pas de base populaire, lorsqu’il y a une dégradation économique et un service public faible. L’exacerbation aiguë d’un conflit chronique – avec un arrêt complet du gouvernement et des services publics aboutissant à un exode de masse, des épidémies et une mortalité élevée – peut être aisément classée comme une urgence. Par contre un conflit entre deux parties bien organisées avec une préservation relative de la loi, de l’ordre et des services publics, peut avoir des conséquences moins désastreuses pour la population. La même chose peut arriver lorsque le conflit mène à l’impasse et devient bloqué et chronique: dans ce genre de situation, les combats actifs sont généralement limités. Ces situations évoluent souvent dans le temps. Une véritable urgence qui est gérée à temps et de manière adéquate peut être ‘sous contrôle’ après quelques semaines plutôt que quelques mois.1 D’autre part, une situation de conflit chronique où les services publics avaient continué à fonctionner au départ, peut se détériorer, tant du point de vue de la gravité que du degré d’urgence. Dans ces situations intermédiaires un compromis entre les SSP et l’AMU devra se trouver. Le point de compromis dépendra de la situation, des ressources, et du moment; il évoluera dans le temps. Le compromis sera alors forcément un compromis local. (La Figure 4 décrit brièvement quelques situations intermédiaires et le type d’approche qui semble indiqué.) 1 ‘Sous contrôle’ signifie qu’il n’y a plus de mortalité excessive et que la survie physique n’est plus menacée: la situation s’éloigne du désastre. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 17 of 25
  18. 18. Contexte Situation sociale Exacerbationaigüed'un conflitchroniqueavec désintégrationcomplètedu gouvernementetdes servicespublics Pertetotaledesmoyensde survie,éclatementdes famillesetdesménages, migration Lesfamillesmigrent ensembleversdesrégions stablesavecdesservices sociauxsurchargés Conflitaiguclassique, entredeuxparties. Maintienrelatifdela loietdel'ordre Beaucoupdefamilles éclatées,peudesupport familial,peud'autonomie etpeudeperspectivede retour Conflitchronique, situationbloquée Paupérisation, migrationrurale- urbaine& éclatementdes familles Gouvernment instable,dégradation économique& servicespublics faibles Harmonie relative Gouvernement stable, développement économique,services publicsfunctionnels Dimensionsdelasituation Objectif Approche Prévenirlamortalitéexcessive, créerunenvironnementplus sain,etpermettrela reconstructiondesfamilles Aidemédicaled'urgence géréepardesacteurs extérieurs Aidemédicaled'urgence, supportauxservicesexistants, collaborationétroiteavecles autoritéslocales Prévenirlamortalité excessive,maintientdes structuressocialeset renforcementdes servicessociaux MéthodesdesSSP, unecertaine substitutionpeutêtre nécessaire Développerdesservices desanté,encouragerla participationet l'autonomie Méthodesdessoins desantéprimaires, unecertaine substitutionpeut êtrenécessaire Eviterla dégradationdes servicessociales Aideaudéveloppement, soinsdesantéprimaires, participationdelapopulation &capacitybuilding Développement intégréetviable àlongterme Interventionindiquée Crisesanitaireaigüe,épidémies sévèresparmilapopulationqui estmalnourrie,mortalité excessive Situation desanté Crisesanitaireaigue, épidémies,mortalité excessive,malnutrition sévère Pasdemortalité excessive,déficience enmicronutrients, dépression Pauvre, augmentationdela malnutritionetdela mortalité 'Normale' Surpopulation,pas d'abri,mauvaistemps eteaucontaminée Situation d'hygiène Surpopulationeteau contaminée Campderéfugiés chroniqueavec surpopulation,maisde bonnesconditions hygiéniques Précaire'Normale' Développement Désastre/ urgence Classementdessituationsdenon-développement,non-urgence Figure 4: Exemples de situations dans la zone grise entre développement et catastrophe 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 18 of 25
  19. 19. Réfugiés en Guinée, 1990-96 Entre 1990 et 1996, 500.000 réfugiés Libériens et Sierra-léonais sont arrivées en Guinée. Ces réfugiés s’étaient installés d’eux-mêmes parmi la population hôte et il n’y avait pas eu de phase d’urgence dramatique. Les réfugiés en Guinée vivaient une situation intermédiaire: pas d’urgence véritable mais pas non plus de stabilité suffisante pour se concentrer uniquement sur le développement à long terme. La situation des réfugiés en Guinée se trouvait entre le développement et l’urgence. Le Programme d’Assistance aux Réfugiés Libériens et Sierra-Léonais (PARLS) devait organiser des services de santé aptes à répondre aux besoins immédiats des réfugiés, mais aussi viable après quelques années, ceci en collaboration étroite avec le système de santé Guinéen existant. Le PARLS a du développer une approche intermédiaire pragmatique, en réconciliant certaines contradictions et en utilisant à la fois des éléments des SSP et des éléments de l’AMU. Le PARLS avait donné aux réfugiés un accès libre aux services de santé Guinéens existants lorsque c’était possible et avaient renforcé les centres de santé et les hôpitaux de district pour leur permettre d’absorber la charge de travail supplémentaire. Cependant, le PARLS avait également créé de nombreux nouveaux services de santé. Les liens entre les anciens services existant et les services nouvellement créées par le PARLS étaient intenses et complexes. Ce type d’approche des problèmes de santé des réfugiés n’est pas nouvelle. Elle était courante avant que les camps de réfugiés ne constituent l’approche dominante,48,49 cependant elle n’a pas été bien documentée dans la littérature scientifique ni clairement conceptualisée. En conséquence, la mise en place du PARLS fut loin d’être évidente, et ressemblait plus à une manière de se débrouiller qu’à une intervention rationnelle planifiée. Des décisions ad hoc ont progressivement donné forme aux services de santé pour les réfugiés en Guinée. Depuis le début, le PARLS a constitué un compromis entre les soins de santé primaires (SSP) et l’aide médicale d’urgence (AMU), et il a du réconcilier leurs deux types de logiques conflictuelles. Les résultats indiquent que l’approche de base du PARLS constituait la meilleure option possible étant donné les circonstances. Le PARLS avait été mis en place pour résoudre les problèmes de santé des réfugiés mais par la même occasion il a été utilisé comme une opportunité pour renforcer et étendre le système de santé Guinéen. Cette politique de compromis a eu des conséquences sur l’efficacité du PARLS comparativement aux approches plus classique en matière de soins de santé pour les réfugiés. En particulier, elle a permis une répartition des bénéfices entre les réfugiés et les Guinéens qui est très différentes de ce que l’on rencontre habituellement dans le cas de l’AMU. Cependant les résultats montrent aussi que le PARLS a souffert d’une série de déséquilibres et d’erreurs. Tout d’abord les choix se sont orientés systématiquement vers l’extension de l’accessibilité géographique plutôt que vers la qualité des soins. De plus, le PARLS a laissé peu de place à la participation. En troisième lieu, la accountability sociale vis à vis de la population réfugiée a rarement été prise en compte. Finalement, certains choix stratégiques comme p. ex. la politique des ressources humaines ont été au départ envisagés à court terme et difficile à modifier par la suite. L’expérience du PARLS montre donc ce qui doit être fait et ce qui ne doit pas être fait dans l’organisation des services de santé dans un contexte de non-développement et de non-urgence. 29/01/15 – 2002HPPv17p0049PHCvsEMAtraductionSSPvsAMU-123412126014-phpapp03.doc – Page 19 of 25
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