Accès aux soins : de quoi s'agit-il ?

Le MAG de l’INPH / OCTOBRE 201726
DOSSIER
Accès aux soins :
de quoi s’agit-il ?
Réflexion ›››› DOSSIER
“La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et
ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité
”.[1]
“Puisque la haine, la sottise, le délire ont des effets durables, je ne voyais
pas pourquoi la lucidité, la justice, la bienveillance n'auraient pas les
leurs.
” Mémoires d’Hadrien (1951) de Marguerite Yourcenar

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Quand nous convoquons le sujet de l’accès aux soins, à quoi nous réferrons-nous ?
S’agit-il de l’accès aux soins
eux-mêmes au sens de l’accès
pour tous (avec la double dimen-
sion territoriale et sociale), ou/
et pour toutes les maladies (avec
la problématique de l’accessibi-
lié aux traitements en général
et aux médicaments en particu-
lier ?), ou/et quel que soit le pro-
nostic de guérison ou de durée de
vie (maladies chroniques, soins
palliatifs et de fin de vie, handi-
cap, grand âge).
Mais il pourrait également s’agir
des moyens alloués à l’accès
aux soins.
Sont-ils réservés aux seuls sa-
lariés et leurs ayant droits et fi-
nancés par les cotisations (vi-
sion bismarkienne) ou sont-ils
universels donc ouverts à tous
et financés par l’impôt ? (vision
beveridgienne) ; d’un côté une
offre de soins large, mais avec un
restant à charge élevé, de l’autre
une offre de soins restreinte mais
sans ticket modérateur. [2]
Et dans les deux cas, une poten-
tielle médecine à deux vitesses
du fait de la superposition au
système par répartition du ser-
vice public, d’un système assu-
rantiel des mutuelles complé-
mentaires prenant en charge
les dépassements dans la situa-
tion bismarkienne et élargissant
l’offre de soins dans la configura-
tion bevedgerienne.
Et finalement, si la question de
l’accès aux soins était celle de
sa finalité ?
Pourquoi une société se préoc-
cupe-t-elle (ou pas) de l’accès
aux soins de sa population ? Pour
préserver la production et la ri-
chesse commune ou pour enri-
chir une minorité influente sur le
pouvoir en place (par ex. le lob-
by des commerçants du soin ?).
Par conviction et au nom du de-
voir de bien-être
vis-à-vis de la po-
pulation ou pour
préserver la paix
sociale ?
Sauf états totali-
tares sanglants ou
états utopiques...
inexistants, certai-
nement pour un peu de chacune
des raisons énoncées.
Ce qui fera la différence, cela sera
le poids relatif accordé à chacune
de ces raisons dans chacune des
étapes de la construction de l’ac-
cès aux soins.
Et cet arbitrage a un nom : le
choix politique.
Revenons aux deux modèles de
protection sociale [2] évoqués
précédemment : Bismark voulait
construire un état industriel et
pour cela avait choisi de protéger
la santé de ceux qui le rendaient
possible : les ouvriers. Sans tra-
vail (et donc sans cotisations)
pas d’accès aux soins. Bedveridge
quand à lui voulait un état de
démocratie et de bien-être mais
pensait que cette protection était
le devoir de l’État. Donc accès
aux soins pour tous mais haute-
ment reglementé par l’État.
Notre système de santé, issu de
la vision purement bismarkienne
du conseil national de la résis-
tance est à présent « néobeverig-
dien » avec un financement où la
part des cotisations diminue et
celle de l’impôt augmente (Cf. Un
pas de côté) et un contrôle des
dépenses notemment hospita-
lières qui est passé du paiement
des prestations a posteriori à un
budget imposé a priori (ONDAM).
Le corrolaire de cette évolution
est double. D’une part une ex-
clusion progres-
sive des usagers
de sa gouvernance
au bénéfice d’un
pouvoir décision-
naire centralisé.
Et d’autre part, au
nom de la réduc-
tion de la dépense
de l’État, une part toujours plus
grande des mutuelles complé-
mentaires dans l’accès aux soins.
Est-ce un bien ? est-ce un mal ?
la question n’est pas là.
Ce qui doit nous préoccuper,
nous médecins hospitaliers, ac-
teurs et donc garants du service
public d’accès aux soins, est la
question de la réalité (ou pas) de
cette offre de soin publique et de
son adéquation avec les valeurs
socles du service public (conti-
nuité, adaptabilité, accessibilité
et « meilleur coût »). L’accès aux
soins n’est ni une option, ni un
confort, et encore moins un luxe
réservé à ceux d’entre nous qui
pourraient l’acheter.
Est-ce un bien ?
est-ce un mal ?
la question
n’est pas là.

L’accès aux soins peut se décliner selon le paramètre géographique
Quand la DGOS1
annonce 353 000 professionnels médicaux dont 218 300 médecins et 2 694
établissements de santé dont 947 hôpitaux publics, le sénat2
répond « des écarts de densité entre
départements vont de 1 à 2 pour la médecine générale et de 1 à 7 pour les infirmiers ».
« En France, le temps d’accès aux soins
est globalement satisfaisant : 95 % de
la population française a accès à des
soins de proximité en moins de quinze
minutes. Concernant les soins hospita-
liers courants, 95 % de la population
française peut y accéder en moins de
45 minutes, les trois quarts en moins
de 25 minutes. Cependant, des inéga-
lités d’accès persistent tant pour les
spécialités les plus courantes que les
plus rares. Les régions rurales, à faible
densité de population, cumulent l’éloi-
gnement des soins de proximité et de
la plupart des soins spécialisés. Depuis
1990, la distance moyenne d’accès aux
soins a diminué pour certains spécia-
listes, notamment les urologues, mais
a augmenté pour d’autres, en particu-
lier les pédiatres » [3].
Plusieurs paramètres jouent sur
l’accès spatial aux soins [3] : la
densité de l’offre, sa disponibilité
(Accessibilité potentielle locali-
sée (APL)3
et la nature du besoin.
Une faible accessibilité de l’offre
de soins engendre des déplace-
ments des patients (ils préfèrent
se déplacer qu’attendre) notam-
ment en soins ambulatoires. Une
faible accessibilté est également
associée à un moindre recours et
à une diminution de la possibilité
de choisir son médecin. Enfin, le
type de spécialité recherché influe
sur la distance parcourue, les spé-
cialités de l’urgence (notamment
l’obstétrique) engendrant des dé-
placements de plus courte durée,
tandis que celles requerrant un
équipement spécifique demandent
un temps de déplacement plus
long (l’ophtalmologie versus la
pneumologie). Dans les territoires
les moins équipés, les patients se
déplacent plus souvent dans les
territoires voisins [4]. Les régions
rurales, à faible densité de popula-
tion, cumulent l’éloignement des
soins de proximité et celui de la
plupart des soins spécialisés.
Ces caractéristiques spatiales
renvoient à une forme d’inégalité
sociale d’accès aux soins, sous-ten-
due par des contingences pécu-
nières (coût du trajet) physiques
(degré de mobilité), contigences qui
aboutissent au renoncement aux
soins non urgents et à une altéra-
tion de la relation médecin malade
par perte du libre choix.
1. Les chiffres clés de l’offre de soinshttp://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/organisation/directions/article/dgos-direction-
generale-de-l-offre-de-soins - s-Les-chiffres-cles-de-l-offre-de-soins
2. https://www.senat.fr/notice-rapport/2016/r16-686-notice.html
3. Cet indicateur local, calculé au niveau de chaque commune, tient compte de l’offre de soins et de la demande de la
commune considérée, mais également de celles des communes environnantes (3)
http://www.irdes.fr/recherche/rapports/564-pratiques-spatiales-d-acces-aux-soins.pdf

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L’accès aux soins peut se décliner selon le paramètre économique voire politique car se pose
alors la question de la liberté de positionnement de l’état entre pressions économiques et devoir social.
Nous ne pouvons pas aborder le pro-
blème de l’accès aux soins sans évo-
quer la question de l’accès aux médi-
caments. L’augmentation récente des
ruptures de disponibilité, l’inflation
des prix des nouveaux traitements
innovants protégés par brevet et la
potentielle diminution de la part de
financement par l’Assurance maladie
peuvent mettre en péril l’équilibre du
dispositif français qui permet encore
un accès à une bonne prise en charge
médicamenteuses.
Cet accès au médicament, quasi uni-
versel, le restera-t-il ? L’exemple des
médicaments contre l’hépatite C
montre que l’universalité n’est plus
garantie face à la politique de prix
anormalement élevés pratiquée par
l’industrie pharmaceutique.
En effet, en 2014, en établissant un ac-
cès rationné aux traitements contre le
VHC, l’État a pris délibérément la dé-
cision de ne pas traiter certaines per-
sonnes vivant avec le VHC au risque de
voir se dégrader leur santé et de voir
progresser de nouvelles contamina-
tions. Cette situation relève d’un véri-
table scandale sanitaire surtout quand
parallèlement l’industrie pharma-
ceutique obtient un retour sur inves-
tissement en un an en vendant leurs
médicaments « miracles » de 400 à 700
fois leur coût de fabrication dans les
pays « riches » réputés solvables et 9 à
14 fois dans les pays « pauvres », donc
beaucoup moins solvables. La fixation
des prix des médicaments innovants
doit absolument revenir à un fonc-
tionnement rationnel ne dépendant
pas uniquement d’un modèle « take the
money and run » correspondant à obte-
nir un maximum de bénéfices en un
minimum temps en profitant de la sol-
vabilité des États et ceci sous couvert
d’études « médico-économiques ».
Au-delà du bénéfice sanitaire et des
éventuelles économies générées pour
notre système de santé dont il faut né-
cessairement tenir compte, il faudra
revenir à un modèle plus classique qui
a déjà fait ses preuves tenant compte
des coûts de recherche, de dévelop-
pement, de production, de commer-
cialisation et de suivi en vie réelle. En
revanche, la solidarité internationale
doit être préservée mais en indexant
les prix sur le niveau de vie des po-
pulations plutôt que sur la solvabilité
des États, par exemple la différence
de niveau vie entre l’Inde et la France
est d’un rapport de 1 à 10 et non pas
de 1 à 50 ou 80… Par ailleurs l’État
français serait plus crédible dans ses
négociations avec l’industrie pharma-
ceutique s’il utilisait automatiquement
son droit de « licence d’office » en cas
de non respect de règles précises de
fixation de prix qu’il aurait établies.
La recrudescence des ruptures d’ap-
provisionnement en médicaments
depuis ces dix dernières années est
un autre sujet d’inquiétude pour l’ac-
cès au médicament. Le conseil de
l’Ordre des pharmaciens, via le Dossier
Pharmaceutique « Rupture », a enre-
gistré en moyenne depuis deux ans
près de mille déclarations de rup-
ture par mois. Ainsi, nous pouvons
constater actuellement sur le site
web de l’ANSM qu’il y a 62 spéciali-
tés pharmaceutiques, soit en tension
d’approvisionnement, soit en risque
de rupture ou soit en rupture totale.
Cela concerne notamment des anti-
biotiques de traitement de première
intention comme oxacilline, cloxacil-
line, pipéracilline-tazobactam, cefo-
taxime, … pour lesquels nous avons
encore des alternatives, mais pour
combien de temps, car toute rupture
de médicaments risque de mettre en
Dr Patrick Leglise
Président du SYNPREFH
Accès au médicament en France un équilibre fragile
tension d’approvisionnement son al-
ternative thérapeutique. Pire encore,
cela concerne aussi des médicaments
sans alternative comme certains vac-
cins contre l’hépatite B, l’hépatite A ou
anti-pneumococciques. Pour gérer la
tension d’approvisionnement du vac-
cin contre l’hépatite B, comme pour
certains médicaments onéreux, l’État
français a été contraint de rationner
l’accès en priorisant les personnes à
vacciner. Les causes de ces ruptures
d’approvisionnement sont multiples :
l’augmentation de la demande d’un
médicament, la pénurie de matière
première nécessaire à sa fabrication,
les défauts de qualité, la modification
du procédé de fabrication, la limita-
tion des stocks et la gestion en « flux
tendu », un dysfonctionnement dans
le circuit de distribution, … Comme
pour l’alimentation, la question de la
relocalisation de la production pharma-
ceutique se pose. Un médicament par-
court des milliers de kilomètres avant
d’arriver au patient. Par exemple, 80 %
des principes actifs sont aujourd’hui fa-
briqués hors d’Europe (principalement
en Chine). La complexité croissante des
circuits de fabrication ont certainement
une part non négligeable dans le risque
de rupture d’approvisionnement.
Chaque année, les gouvernements
successifs essaient de maintenir un
accès universel au médicament, qu’il
soit innovant ou indispensable. On
peut citer quelques dispositifs mis en
place : le système des ATU, l’inscrip-
tion sur la liste en sus pour les pro-
duits hospitaliers innovants coûteux,
un budget spécifique anti-VHC, as-
surance complémentaire obligatoire
pour tous les salariés…
Notre système de santé a garanti jusqu’à
présent un accès au médicament en
France avec un remboursement quasi-
ment à 100 % des médicaments par un
tiers payant généralisé aussi bien dans
les pharmacies de ville qu’hospitalières.
Dans un contexte de phénomènes mon-
dialisés, sauver l’accès universel au mé-
dicament en France est un défi majeur
pour les prochains gouvernements.
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A côté de ces difficultés d’accès aux soins que nous pouvons désigner comme
structurelles, existe une grande cause conjoncturelle : la précarité.
Cette problématique est abordée
dans la partie III (interview). Elle
justifie des dispositifs d’accès aux
soins spécifiques développés dans
la partie « Un pas de côté » et
« Chroniques d’hôpital ».
Depuis 2008 (à la faveur de la
crise financière qui a jetté dura-
blement tant d’hommes, femmes
et enfants dans la vulnérabilité,
la précarité et la pauvreté)4
[5], de-
puis 2015 (à la faveur de flots mi-
gratoires sans précédents qui ont
jetté durablement tant d’hommes,
femmes et enfants dans la vul-
nérabilité, la précarité et la pau-
vreté), il existe en France tout un
peuple d’invisibles qui vit et sou-
vent meurt, pour le moment sans
bruit, pour le moment dans un
monde parallèle au nôtre.
Ils sont plus malades que le reste
de la population [6], « jusqu’à
deux fois plus pour la dépression
et le diabète », sont plus exposés
aux facteurs de risque « comme
le tabac (x1,6) et l’obésité (x1,7) »
[6] « des prévalences des pathologies
liées à la nutrition particulièrement
élevées (obésité, hypertension ar-
térielle (HTA), diabète, certains dé-
ficits vitaminiques) » [7]. Mais ils
se soignent moins « en revanche,
alors qu’ils déclarent souffrir d’avan-
tage de maladies de l’oreille et des
dents, ils invoquent moins que les
autres ces motifs de recours » [6].
Ils ne bénéficient ni de dépis-
tage, ni de prévention5
.
Parmi eux, trois populations émer-
gent, encore plus vulnérables,
avec des pathologies encore plus
lourdes, physiques et psychiques :
les femmes [8], les mineurs isolés
étrangers [9] [10] et les exilés, qu’ils
soient migrants ou réfugiés [11].
Il n’est pas étonnant dans ce
contexte d’observer des troubles
psychiques graves (16 %), du type
syndrome post-traumatique, ou
des tableaux dépressifs (22 %) [12].
L’accès aux soins n’est pas que
le problème des étrangers : dans
une enquête publiée en 2016 [13],
il apparaît que « 36 % des français
ont des problèmes au moment de
payer des actes médicaux mal rem-
boursés par la Sécurité sociale, 64 %
chez les foyers les plus modestes. Dis-
poser d’une mutuelle santé est finan-
cièrement compliqué pour 53 % des
ménages modestes, et 48 % d’entre
eux n’ont pas les moyens de se procu-
rer une alimentation saine. »6
.
Le défaut d’accès aux soins est
multifactoriel : financier bien sûr
mais également non recours soit
du fait de la complexité des dé-
marches, soit du fait de l’ignorance.
4. « Les évolutions des indicateurs du tableau de bord montrent en 2009 une quasi stabilité du taux de pauvreté ancré dans le temps
à 11,8%, alors que la tendance était à la baisse depuis 2007, et une augmentation du taux de pauvreté relatif au seuil de 60 % du
revenu médian (954 € en 2009) qui s’établit à 13,5 % de la population française métropolitaine. Le profil des personnes pauvres
s’est toutefois peu modifié sur la période récente le taux de pauvretérelatif (calculé au seuil à 60 %) reste plus élevé pour les familles
monoparentales, le spersonnes isolées, les familles nombreuses et les personnes immigrées alors que le risque depauvreté décroît de
façon générale avec l’âge. ».
5. Parmi les plus précaires : la mortalité et la morbidité sont augmentées, Le taux de couverture vaccinale est inférieur parmi les
enfants issus de familles pauvres, la participation aux dépistages des cancers dépend de facteurs socio-économiques, les campagnes
de prévention sont d’autant moins efficaces que le niveau de revenus est bas. L’accès aux soins et à la prévention de certains sous-
groupes de la population est particulièrement difficile : personnes vivant à la rue ou en grande précarité, personnes hébergées à
l’hôtel par le Samu social (115), prisonniers, gens du voyage, migrants…(voir Dossier : rapport précarité pauvreté santé académie
nationale de médecine).
6. « Les personnes précaires ont en permanence de nombreux choix à faire, essayant au mieux de parer aux urgences quotidiennes
(se loger, se nourrir, se vêtir, assurer les besoins de base pour elles-mêmes et leurs familles…). Pour elles, la santé se situe dans un
espace secondaire, ce qui peut engendrer un cercle vicieux : la dégradation de la santé concourt à la dégradation socio-économique,
qui aggrave l'état sanitaire. » (voir Dossier : rapport précarité pauvreté santé académie nationale de médecine).

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Pascal Martin
Sociologue (Docteur sans poste, membre associé au CSE-CESP,
a enseigné à Paris 8 et Paris 13)
Accès aux droits… oui mais pas trop !
A ce niveau apparaît une autre dimension de l’accès aux soins : l’accès aux droits
L’état social propose, mais ne met pas à disposition. Loin s’en faut si nous nous basons sur les modali-
tés d’accueil décrites dans une CPAM. Car les méthodes de gouvernance qui se sont implantées à l’hôpital
se sont également implantées dans les autres administrations publiques : gestion intitulée management,
communication nommée information, deshumanisation proclamée efficience.
Mais dans ce contexte qui n’est ni plus ni moins qu’une entrave à l’accès aux droits (cf. Médecins du Monde :
PASS page 24) il y va de la vie de la personne, au sens premier.
Il a travaillé dans une caisse d’assu-
rance maladie, en a gravi les éche-
lons puis échoue au moment d’ac-
céder à une fonction d’agent de
direction ; après cet échec, qui, chez
ce syndicaliste, résonne comme un
acte manqué1
, il embrasse alors des
études de sociologie. Il soutiendra
une thèse « Les métamorphoses de l’Etat
social. La réforme managériale de l’as-
surance maladie et le nouveau gouver-
nement des pauvres » en résonnance
avec le conflit intérieur que les évo-
lutions managériales de l’assurance
maladie avaient fait naître en lui.
Ses travaux s’inscrivent dans une
forme d’ethnographie de l’État so-
cial ; ils s’appuient sur une enquête
de terrain réalisée entre 2001 et 20082
dans une caisse primaire d’assurance
maladie (CPAM), située dans un dé-
partement de la région parisienne
fortement touché par la précarité.
Aujourd’hui, il nous donne son éclai-
rage sur les modalités d’accueil des
usagers précaires en quête de (leurs)
droits.
A- Pour situer le contexte, il faut se remémorer quelques fondamentaux
1. Initiéedurantlesannées30(réservée
alors aux salariés et leur famille),
l’assurance maladie (fondée sur
le modèle des assurances sociales
mises en œuvre en Allemagne à la
fin du XIXe
siècle), avec la création
de la Sécurité sociale en 1945, tend
vers une inclusion progressive
de l’ensemble de la population
jusqu’en 1980 [2] (cf. Un pas de
côté : les dispositifs d’accès aux
soins). L’assurance maladie ainsi
construite permet à chacun de se
faire soigner selon ses besoins, quel
que soit son âge et ses ressources,
à partir des cotisations des salariés
(constitutives du salaire indirect) :
« chacun cotise selon ses moyens
et bénéficie selon ses besoins ».
2. Arrivent les années 70 et le chô-
mage de masse qui n’a jamais ces-
sé depuis : on assiste alors à une si-
tuation d’effritement de la société
salariale et de l’Etat social (Castel,
1995) qui amène des mesures de
contrôle des dépenses de l’assu-
rance maladie et le renforcement
d’une politique sociale libérale. Au
sein des caisses d’assurance mala-
die, cette évolution s’est incarnée
dans une conversion managériale,
qui a transformé l’organisation du
travail, le contenu des formations
et les interrelations aux guichets
(agents/usagers).
3. En 2000, la mise en place de la cou-
verture maladie universelle (CMU)
est présentée comme répondant à
la réalisation pleine et entière du
projet porté en 1945 par le conseil
national de la résistance : il s’agit
d’étendre à l’ensemble de la popu-
lation une couverture maladie (no-
tamment les populations précaires
non couvertes par un régime de
Sécurité sociale). Mais, en fait, elle
réactive la logique assistantielle
car la prise en charge est attribuée
sous condition de ressources et
non plus en fonction des besoins.
Ainsi les statut social et valeur éco-
nomique de l’individu sont prépon-
dérants.
1. Pour l’admission à la formation, le sujet de l’épreuve écrite de protection sociale portait sur la mise en œuvre de la Couverture mala-
die universelle (CMU) et, en vue d’une nouvelle inscription pour suivre la préparation au concours, le sujet était : le système de retraite
par répartition est-il toujours viable ou faut-il lui préférer le système par capitalisation ?
2. NDLR : Cette enquête s’est donc déroulée avant la mise en place de la PUMA (01/01/2016) ; elle concerne essentiellement de la CMU complémentaire
(CMUc) et de l’Aide médicale Etat (AME)), système d’accès aux soins qui requiert de faire une demande sous conditions de ressources, de séjour
stable et régulier en France. Depuis l’installation de la PUMA, la CMUc et l’AME demeurent, le nouveau dispositif se substitue à la CMU (de base)
et vise à remédier aux situations de rupture de droit ou à garantir la continuité des droits afin d’éviter des changements de régime pénalisant les
assurés sociaux. (cf. Un pas de côté, systèmes d’accès aux soins).
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B- Venons-en aux faits
La conversion managériale de la caisse
d’assurance maladie s’est notamment
traduite par la mise en place d’une for-
mation dispensée aux agents de la caisse
par un consultant extérieur qui ambi-
tionne de « changer la culture d’entre-
prise ». Ce formateur avait été recruté
à l’issue de l’ouverture d’un marché
public en vue de : « proposer une nouvelle
organisation dans le but d’améliorer la qua-
lité de l’accueil des usagers »; il fut recru-
té sur la base d’une réponse intitulée
« la gestion de la file d’attente des clients ».
Le prestataire ainsi sélectionné va for-
mer uniquement les équipes travail-
lant à l’accueil.
La nouvelle organisation s’appuie sur
deux éléments : un logiciel informa-
tique et le chronométrage de la durée
de l’entretien au guichet entre agent
et usager. Elle détermine en outre 3
niveaux d’accueil des « clients » :
LL Le pré-acccueil pour lequel l’agent
dispose de 3 mn/usager qui sont
dédiées :
• En premier au TRI entre les assu-
rés sociaux (qui cotisent et ont
des droits ouverts à l’Assurance
maladie ; ils vont bénéficier des
conditions de traitement les plus
favorables) et les non assurés
(ceux qui ne cotisent pas ; ils de-
vront revenir après avoir obtenu
une date de rendez-vous).
• Au traitement des « clients » sans
problème difficile.
3. Actuellement la désaffiliation est effective après 1 an de maintien de droit qui débute à la perte de la qualité d’assuré social, autrement dit, à partir
de la fin de la dernière activité ou de l’indemnisation chômage. Toutefois entre 1988 et 2003, la durée du maintien de droit était fixée à 4 ans. Avec
le temps, les conditions d’accès aux prestations se sont dégradées . L’instauration de la PUMA a permis aux personnes ayant épuisé leur droit - et
leur maintien de droit - de rester affilié au régime général sans avoir à sortir de ce régime pour intégrer le dispositif CMU.
4. Exemple, une personne qui réside en France et qui déclare avoir 0 euros de ressources se voit refuser l’accès à la CMU complémentaire. L’institution
considère qu’elle doit recevoir des aides extérieures (partant du principe que l’on ne peut pas vivre avec 0 euros !) et/ou ne déclare pas le niveau
« réel » de ses ressources.. Il s’instaure alors des interrogatoires bureaucratiques pour évaluer les aides extérieures éventuelles ; ces procédés sont
très dépendants de l’agent que l’usager a face à lui : il peut demander des documents non indispensables.
5. Vérifier si la personne n’est pas en maintient de droits, si elle ne peut pas bénéficier des droits d’une autre personne aves laquelle elle vit…
C- Si nous analysons de plus près ces faits [2]
LL Pourquoi ne pas traiter les de-
mandes des usagers CMUc ou AME
dès le pré-accueil s’ils disposent
des documents requis ?
• Remplir et vérifier tous les docu-
ments dans les 3 mn imparties
au pré-accueil est impossible5
.
LL En quoi le report du RV de 3ème
ni-
veau est-il délétère pour l’usager
puisque de fait il permet à l’agent
de disposer de temps pour traiter
son dossier ?
LL Avant toute chose, la logique du RV
ne tient absolument pas compte de
la situation d’urgence dans laquelle
peut se trouver l’usager. Nous sa-
vons que les populations les plus
précaires attendent le dernier mo-
ment pour consulter un médecin.
Ils sont donc souvent dans une
situation où l’accès aux soins doit
s’effectuer rapidement, leur impo-
ser une attente plus longue que les
autres usagers peut sérieusement
compromettre leur état de santé.
Leur demander d’anticiper ou de
prévoir à l’avance ce type de pro-
blème n’est vraiment pas très res-
ponsable si l’on réfléchit en termes
de santé publique. Si l’on adopte
une logique gestionnaire, il en va
alors tout autrement…
LL Un deuxième niveau d’accueil pour
lequel l’agent dispose de 20 mn/
usager. Dans ce cadre, les usagers
sont reçus le jour même de leur
passage au pré-accueil ; ces 20 mn
sont dédiées :
• Au traitement des dossiers com-
plexes de la population des assu-
rés sociaux (ex : arrêt de travail en
cours et problème de règlement).
• Aux questions posées par la po-
pulation en voie de désaffiliation
du fait de la perte d’emploi et/ou
de la qualité d’assuré social3
.
LL Le troisième niveau où l’usager
n’est reçu que sur RV et quoiqu’il
en soit pas le jour de son passage
au pré-accueil.
• Il lui est expliqué que le RV ne
peut avoir lieu le jour même car
il faut un délai pour préparer le
dossier et donc que c’est dans
son intérêt.
• Les usagers concernés par ce ni-
veau sont les personnes qui ont
le plus besoin d’un traitement
rapide : essentiellement la CMUc
ou l’AME.
• C’est le niveau où la part d’arbi-
traire dans le traitement de la de-
mande est la plus forte. En effet,
la demande était initialement
basée sur le déclaratif mais cela
fut supprimé assez vite ; dès 2002
on assiste à un renforcement des
conditions d’examen4
, avec l’en-
trée en pratique d’un véritable
pouvoir discrétionnaire.

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LL Par ailleurs, les entorses observées
au niveau des usages du logiciel
qui mesure l’activité d’accueil, ont
également été commises au niveau
de l’appréciation et/ou la recon-
naissance de la date de la demande
initiale. D’un point de vue gestion-
naire et légal, la réponse doit être
apportée dans un délai de deux
mois maximum à compter de cette
date ; pour améliorer les chiffres, on
assiste à des contournements des
règles pour masquer la réalité des
faits. Par exemple, si l’on change la
date d’étude du droit pour réduire
artificiellement le délai de traite-
ment cela risque de décaler la pé-
riode de référence et pour le coup
de modifier la liste pièces néces-
saires pour l’instruction du dossier.
En effet, la période de référence
pour l’étude des droits correspond
aux 12 mois précédants la date de
la demande. Si l’on reporte la date
de demande initiale (par exemple,
du 10/09 au 10/10), on maquille
les chiffres en réduisant le délai de
traitement d’un mois. Cependant,
dans cette hypothèse, qui satisfait
des raisons gestionnaires, le traite-
ment de la demande intervient un
mois après le dépôt du dossier à
l’accueil et la période de référence
des 12 mois (précédant la date de la
demande) se décale.
LL Exemple, l’usager a déposé son
dossier le 10 septembre 2017. La
période de référence est alors de
septembre 2016 à août 2017. Si l’on
retient après coup comme date de
dépôt le 10 octobre, la période de
référence change : c’est désormais
d’octobre 2016 à septembre 2017.
L’agent qui traite le dossier va alors
réclamer de nouveau justificatifs.
Cela permet de comprendre pour-
quoi des usagers racontent que
leur dossier a été retourné après
plus d’un mois pour réclamer de
nouvelles pièces…
Or, compte tenu que le délai moyen
dans l’organisme enquêté excède
souvent la période de deux mois (en
moyenne deux à trois mois pour le
traitement de ces dossiers), il y a un
intérêt, bien sûr purement gestion-
naire, à retenir comme date de dépôt
une date qui permet d’annoncer aux
instances des délais de traitement qui
sont « dans les clous » (dans les deux
mois impartis).
• Il arrive donc qu’à la date de
traitement du dossier, les docu-
ments, qui étaient valides en se
référant à la date d’enregistre-
ment initial, soient invalides du
fait de la durée de traitement.
• Il existe certes un accusé de ré-
ception de la demande à l’ac-
cueil indiquant la date à laquelle
la demande a été faite, mais la
consigne a été donnée de ne pas
délivrer ce document donc on
peut en changer la date d’enre-
gistrement6
.
Cette longue digression plutôt tech-
nique permet de mieux comprendre
comment ce qui peut être tout d’abord
perçu (par les usagers) comme des er-
reurs commises par les agents ayant
traités la demande à l’accueil (ce qui
accroît l’idée que les agents de la Sécu
travaillent n’importe comment !)
constitue une ruse managériale pour
maquiller les délais réels de traite-
ment de ces usagers en abusant du
fait qu’ils sont complétement dépen-
dants et livrés en pâture à une logique
gestionnaire et à des « experts faus-
saires » qui privilégient des « perfor-
mances » déguisées au détriment des
besoins sans fard des usagers les plus
précaires.
• En outre, dans certains cas, des
dossiers ont même été jusqu’à
disparaître purement et sim-
plement (sans doute passés aux
oubliettes !) pour éviter d’être dé-
masqués après avoir largement
dépassé les délais ? Toujours est-
il que les usagers ont dû refaire
leur demande…
LL En réalité tout ce dispositif est subor-
donné à l’évaluation du pôle accueil
• Qui mesure l’activité de l’accueil.
• Dont la qualité est évaluée sur
deux indicateurs étroitement
corrélés : traiter 80 % des dossiers
en moins de 3 mn, ce qui suppose
au maximum 20 % de dossiers
traités au deuxième niveau (en
20mn). En effet, lorsque le centre
dépasse les 20 % de deuxième
niveau cela met mathématique-
6. il s’agit clairement d’une entorse à la réglementation
www.inph.org 33
ment en péril les 80 % au pré-ac-
cueil ; donc les responsables du
pôle accueil ont l’œil rivé sur le
logiciel.
• Pour l’agent, ayant atteint les
3 mn il n’y a que deux alterna-
tives, s’il ne veut pas les dépas-
ser : soit il éteint le logiciel (et
c’est à partir de là seulement que
certains agents déclarent se sen-
tir vraiment à l’écoute de l’usa-
ger) soit il transfère la personne
au deuxième niveau sans avoir
répondu à sa demande.
LL Ces objectifs chiffrés font partie d’un
programme national d’objectifs.
• Qui sont ensuite déclinés à
chaque niveau depuis le direc-
teur général jusqu’à l’agent.
• Les agents sont évalués sur la
base des chiffres qu’ils ont réali-
sés : la qualité est donc réduite
au chiffre.
Dans cette logique, il vaut mieux faire
se déplacer 5 fois l’usager et le garder
3 mn à chaque fois, quitte à ne pas
résoudre son problème, plutôt que de
le garder plus longtemps, mais une
seule fois, et résoudre son problème.
Clairement, le but n’est plus de ré-
soudre le problème de l’usager mais
de faire du chiffre au détriment de
l’individu. Cela constitue une bonne
illustration de « la gouvernance par
les nombres » analysée par Alain
SUPIOT (Supiot, 2015).
Pour améliorer
les chiffres, on
assiste à des
contournements
des règles pour
masquer la
réalité des faits...

Le MAG de l’INPH / OCTOBRE 201734 Le MAG de l’INPH / OCTOBRE 201734
Au-delà, que disent ces faits d’un point de vue sociologique ?
7. NDLR : et avec l’augmentation de la part de la CSG dans le financement de la sécurité sociale au détriment de celle des cotisations,
la présence même des salariés au sein du CA sera remise en cause.
8. NDLR : chers confrères, cela ne vous évoque-t-il rien ?
3. Enfin, il nous faut souligner la per-
version du sens des mots employés
adossée à cette nouvelle « gouver-
nance ».
LL Là où l’on parle d’amélioration de
l’accueil, les cas d’urgence sont
souvent ceux qui sont traités le plus
tardivement et le plus lentement.
LL La CMU est un dispositif d’assistan-
ce qui donne l’occasion aux agents
d’accueil d’incarner l’État face à
des « assistés » (nous employons ce
terme – avec des guillemets – pour
souligner le fait, d’une part, que
ces individus relèvent d’une lo-
gique d’assistance et, d’autre part,
qu’il sont souvent (re)présentés
comme tels dans certains discours
politico-médiatiques, lesquels pro-
duisent des effets qui n’épargnent
pas les agents de l’institution). Et
ce d’autant plus que ces agents
sont encouragés par certaines ins-
tances à suspecter ces « assistés »
d’abuser du système de protection
sociale.
1. D’abord, que depuis la mise en
œuvre de la CMU, il existe, au sein
de l’Assurance maladie, une dis-
tinction entre deux pôles de presta-
tions sociales : celui des assurances
sociales qui demeure accessible
aux cotisants et celui de l’assistan-
ce pour les plus précaires qui ne
cotisent pas. Nous considérons que
la CMU relève essentiellement de la
logique assistantielle au motif que
la couverture gratuite est attribuée
uniquement sous condition de res-
source (conditions d’attribution que
Lord Beveridge – concepteur d’un
modèle universel de protection so-
ciale en Angleterre dans les années
1940 – jugeait indignes).
2. Ensuite, qu’au nom de l’injonction
économique (faire des économies
pour assainir le fonctionnement de
l’institution,) ce sont les plus vulné-
rables qui sont le plus lésés : c’est la
politique du bouc émissaire. Cela est
si puissamment ancré que ce sys-
tème tolère des fraudes de la part
d’employeurs qui ne paient pas leurs
cotisations et, dans le même temps,
pénalise des usagers vulnérables
souvent sans moyens de recours.
LL Tout en poursuivant son extension
à l’intérieur de l’institution, la lo-
gique managériale déployée par
l’Assurance maladie, institution clé
de l’État social, tend à externaliser
l’accueil des assistés en enrôlant des
structures partenaires (associations,
structures sanitaires et sociales).
Somme toute, cette belle idée qui
était celle de l’ouverture de la cou-
verture maladie à tous se retrouve
dans les actes être un processus
bien huilé d’exclusion, marginali-
sation et stigmatisation sur la seule
base du statut de personne « pro-
ductive » ou pas – voire « légitime »
ou pas.
En effet, tous ces éléments s’ins-
crivent dans une logique commune
de rentabilité qui a profondemment
modifié les valeurs fondatrices de
l’institution : le curseur des valeurs
s’est notamment déplacé du qualita-
titif vers le quantitatif et simultané-
ment au nom de la « gouvernance » se
sont mis en place les rouages permet-
tant cette transformation :
• Le terme « nouvelle gouver-
nance » est apparu en 2002 dans
l’Assurance maladie, accompa-
gné d’un système d’évaluation
qui substitue le quantitatif au
qualitatif (nous avons vu plus
haut les conditions de produc-
tion de ces chiffres !).
• Cette politique gestionnaire a
abouti à la transformation des
prises des décisions : au sein de
la sécurité sociale, la démocratie
sociale (conseil d’administration
composé en majorité de repré-
sentants salariés qui décidaient
du budget, conformément à la
définition selon laquelle « ceux
qui s’en occupent sont ceux qui
en bénéficient ») est défaite. En
effet, l’approbation des dépenses
a été transférée au parlement via
le vote de la loi de finances de la
Sécurité sociale et de l’ONDAM7
.
• Le conseil d’administration de la
sécurité sociale, de décisionnaire,
est devenu une chambre d’enre-
gistrement8
.

www.inph.org 35www.inph.org 35
E- Les enseignements et réflexions tirés de cette étude
LL En termes de conditions d’accueil des
populations vulnérables, la priorité
est de repenser les conditions de tra-
vail des agents - et les objectifs qu’on
leur assigne - car les agents bientraités
par l’institution seront d’autant plus
bientraitants pour les usagers. Il faut
donc recruter massivement dans
les organismes afin de permettre
aux agents de disposer du temps
nécessaire à effectivement aider
l’usager 9
; il faut également redon-
ner sens au travail des agents en
abandonnant la politique actuelle
de déstructuration des services.
En termes de démocratie sociale, il faut
bien sûr revoir et mieux répartir les
prises de décision en accordant plus
de poids aux salariés dans l’orga-
nisation du service et renforcer
les possibilités d’intervention des
syndicats et des représentants des
usagers.
Les indicateurs des institutions ne
sont pas le reflet de l’activité mais (au
mieux) de la productivité ; il existe un
décalage flagrant entre « la carte et
le territoire » (Supiot, 2015) c’est-à-
dire entre le dit et la réalité. D’ailleurs,
même si l’institution remplit les
objectifs avancées, ils seront rééva-
lués l’année suivante, il s’agit donc
d’une course en avant non pas vers
l’équilibre mais vers toujours plus
de productivité.
Enfin, il est important de souli-
gner que le recul ou l’effritement
de l’Etat social n’est pas syno-
nyme d’un désengament de l’Etat
mais plutôt une réorientation de
son action et un engagement de
plus en plus fort dans une lo-
gique gestionnaire qui tourne le
dos aux besoins des agents de
l’institution comme de ses usa-
gers.
9. NDLR Cf MAG 6 « Financement de l’hôpital le prix humain » Francis GINSBOURGER « Evaluer l’effectivité du service rendu, c’est produire
des connaissances qui ne permettent pas seulement de rendre compte du bas vers le haut, mais, à tous les niveaux, de se rendre compte des attentes
et des besoins. La prise en compte de telles indications passe par une profonde refonte des modalités de fonctionnement des institutions publiques.
Il nous faut passer d’un fonctionnement coordonné (chacun à sa place exécute les ordres de la hiérarchie) à un fonctionnement coopératif (les rôles
s’entre-définissent en situation et au cas par cas). L’usager n’est plus le réceptable d’une offre prédéfinie, il faut le rendre co-prescripteur et permettre
aux agents qui coopèrent au quotidien de réfléchir à leurs pratiques en fonction d’un « public » qui se redéfinit constamment. »
REFERENCES
[1] Martin P. (2011). « Gestion de la file d’attente et invisibilisation des précaires.
Mensonge institutionnalisé dans une caisse d’assurance maladie ». Actes de la recherche en sciences sociales, n° 189, p.
34-41.
[2] Martin P. (2016). « De la conversion managériale à la dualisation de l’assurance maladie », in Politiques sociales en
mutation : quelles opportunités et quels risques pour l’État social ? Sous la direction de Anne Fretel, Anne Bory, Sylvie
Célérier et Florence Jany-Catrice, Presses Universitaires de Louvain, 2016.
Martin P. (2016). Les métamorphoses de l’assurance maladie. Conversion managériale et nouveau gouvernement des
pauvres, collection le Sens social, Presses Universitaire de Rennes.
Castel R. (1995). Les métamorphoses de la question sociale. Une chronique du salariat, Fayard.
Supiot A. (2015). La gouvernance par les nombres, Fayard.

Où se situe l’hôpital dans l’accès aux soins des personnes en situation de précarité ?
L’hôpital prend en charge 77 % des soins hospitaliers, et 100 % des soins aux précaires.
L’hôpital participe par les PASS (cf. Chroniques d’hôpital page 18), mais au-delà des consultations de ces der-
nières, des hospitalisations peuvent être nécessaires, dont on sait qu’elles sont plus longues car les patho-
logies sont plus graves. Ces patients insolvables génèrent des impayés pour l’hôpital. Pourtant, à l’ère du
100 % T2A, il existe une T2A « précarité » qui est loin de couvrir à 100 % les frais de soins.
Erica Mancel
Praticien hospitalier
Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle Calédonie (CHT)
Les impayés de l’hôpital
Les restes à recouvrer sont un far-
deau pour les hôpitaux ; pour le
CHT de Nouvelle Calédonie en 2016
92 millions d’euros, dont 3,3 millions
pour les intéressés : les patients de
l’hôpital partis sans payer leur fac-
ture. Ce handicap financier grève
de façon importante les possibilités
d’investissement et de fonctionne-
ment de l’hôpital.
Il est difficile de trouver la cause du
non-paiement des patients (négli-
gence, difficultés financières et d’ac-
cès aux soins, etc.) car le recouvre-
ment est fait par le Trésor Public, et
ces causes ne sont pas répertoriées.
Dans une prise en charge des soins
d’hospitalisation, si les patients ont
une couverture CAFAT (équivalent
de la Sécurité Sociale), 30 % restent
à leur charge s’ils n’ont pas de mu-
tuelle, ainsi que le forfait journalier ;
et s’ils sont couverts par l’aide mé-
dicale (pour les personnes sans reve-
nus, équivalent de la CAMU) ou par
la CAFAT en longue maladie, tout est
alors pris en charge par cette caisse.
En fait le problème vient souvent
d’une rupture de cotisation à la
caisse d’assurance maladie, pour
des patients qui ne font pas non
plus les démarches pour bénéficier
de l’aide médicale, malgré l’aide qui
peut leur être apportée par les assis-
tantes sociales de l’hôpital pendant
leur séjour. A l’origine de cette im-
prévoyance : les patients en longue
maladie qui ne comprennent pas
que cette prise en charge ne s’ap-
plique pas à toutes les maladies et
qui laissent traîner la situation, les
touristes qui ne vérifient pas avant
de changer de pays s’ils sont cou-
verts par leur caisse ou par une as-
surance, la misère sociale et intellec-
tuelle et son lot de comportements
de marginalisation sociale, l’absence
de solvabilité source de désinves-
tissement, l’absence d’information
portant à croire que la santé est
gratuite sans entrevoir la cherté des
coûts d’hospitalisation, l’absence de
prise de conscience de sa place de
citoyen à part entière qui emmène à
l’attente passive que les démarches
soient faites par l’autre, en l’occur-
rence l’hôpital.
Il convient par ailleurs de préciser
que les dettes sur les patients calé-
doniens hospitalisés sans aucune
couverture sociale ou sans mutuelle
complémentaire sont en forte aug-
mentation depuis trois ans avec un
taux de non-recouvrement de plus
de 80 %.
Pour les consultations, le reste à re-
couvrer vient en majeure partie du
fait que notre hôpital ne peut offrir
le tiers payant, avec une accumula-
tion de petites sommes, encore plus
difficiles à recouvrer.
Les relances du Trésor Public sont
pourtant devenues très actives :
commandement de payer, saisie sur
salaire et sur compte bancaire par
opposition administrative, huissiers.
Cette politique dynamique (qui peut
être ressentie comme agressive) de
recouvrement amènera sans doute un
changement des mentalités, dans un
pays où la couverture sociale est très
étendue, en théorie sans laissés pour
compte. Les médias reprennent aus-
si sans cesse au sujet de la Nouvelle
Calédonie, de la métropole et au ni-
veau international, que la santé a un
coût, et que seule la maîtrise de ces
coûts peut pérenniser à long terme
la qualité et la sécurité des soins. La
balle est dans le camp de tous les ci-
toyens… pour peu qu’eux-mêmes se
sentent reconnus comme tels.
Après interview d’isabelle Jouet, chef du service des finances, Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle Calédonie

www.inph.org 37
Les patients précaires génèrent des
frais supplémentaires d’hospitalisa-
tion d’une part du fait de leurs condi-
tions de vie qui engendrent des patho-
logies plus graves et d’autre part du
fait d’un recours aux soins plus tar-
difs. Ces deux aspects se conjuguent,
requérant ainsi des hospitalisations
plus longues1, 2
.
1) Il existe plusieurs outils financiers
d’accès aux soins pour les patients
précaires (Cf. Un pas de côté accès aux
soins page 10) mais aucun d’entre eux
ne permet de répondre aux besoins
spécifiques de la précarité :
La CMU (couverture maladie univer-
selle), rebaptisée en 2016 PUMA (pro-
tection universelle maladie) permet
l’accès aux soins d’hospitalisation et
de ville pour tous ceux qui exercent
une activité professionnelle en France,
ou qui résident en France de façon
stable et régulière. Mais cependant,
elle ne tient pas compte des besoins
spécifiques liés à la précarité lors des
hospitalisations, c’est-à-dire que la
part complémentaire ou encore le
forfait hospitalier journalier, voire les
franchises médicales et les participa-
tions forfaitaires restent à la charge du
bénéficiaire des soins.
Les complémentaires santé CMUc et
ACS (aides à la complémentaire santé)
sont attribuées en fonction des res-
sources et pas des besoins spécifiques
ou particuliers. Elles permettent une
couverture complémentaire à condi-
tion que la personne ait opté pour
une mutuelle présélectionnée par la
CPAM (choix parmi 30 propositions
uniquement) ; et ces mutuelles pri-
vées, conventionnées avec la CNAM,
sont souvent les plus chères (le patient
précaire doit donc supporter une par-
tie importante du montant de la prime
annuelle, puisque le chèque délivré
par la CPAM pour le compte du bénéfi-
ciaire est d’un montant maximal d’un
peu plus de 500 euros par an, alors que
les cotisations mensuelles des béné-
ficiaires peuvent être d’au moins 120
euros par mois pour une couverture
complémentaire de base, montant
dépendant principalement de l’âge
du bénéficiaire). De surcroît, ces mu-
tuelles ne sont pas les plus intéres-
santes en termes de couverture, ce qui
aboutit à un renoncement qui s’ajoute
au non-recours3
.
Or, les personnes sans complémen-
taire santé sont celles qui déclarent le
plus souvent avoir renoncé à des soins
(53 %). Le taux de renoncement à au
moins un soin pour des raisons finan-
cières est de 25 %. Ce taux passe à 39 %
pour les personnes les plus pauvres et
à 13 % pour les plus aisés (rapport ESP
2017). Ces divers dispositifs « jettent
dans les bras » de l’hôpital une popu-
Didier Castiel
Économiste de la santé, Enseignant
Chercheur, Université Paris Nord 13
Prise en charge de la précarité : la T2A m’a tuée
Membre du CEPN : Centre d’Economie de Paris Nord, laboratoire de recherche CNRS
– UMR 7234 dont l’axe santé traîte entre autres de l’« évaluation économique des
actions et programmes de santé » et des questions de financement de l’hôpital sous
l’angle de la précarité ».
Son thème de recherche personnel est « la précarité et sa prise en charge à l’hôpital :
comment continuer à accueillir tous alors que le budget est de plus en plus contraint ».
1. En France, une étude a montré qu’à GHM identiques, les patients précaires avaient une durée de séjour globalement supérieure de 2,52 jours par rapport aux patients
non-précaires, ce qui était associé à un surcoût pour les hôpitaux de 33% (Mathy et al. 2000).
2. Les résultats mettent en évidence un allongement des durées de séjour pour des patients précaires (+16 %), et en particulier pour des patients isolés socialement (+17 %),
c’est-à-dire ayant des besoins d’assistance ou de soins d’hygiène, et pour des patients mal logés (+17 %). Un faible revenu n’influence pas à lui seul la durée de séjour.
En revanche, un faible revenu associé à de mauvaises conditions de logement augmente significativement la durée de séjour (+24 %).(2) (le panorama des ETS 2010)
3. « Le bénéfice d’une assurance maladie complémentaire, en complétant les remboursements de la Sécurité sociale, permet de limiter les restes à charge et favorise l’accès
aux soins. C’est pourquoi les pouvoirs publics ont mis en place la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) puis l’aide à l’acquisition d’une complémen-
taire santé (ACS) pour permettre aux plus modestes de bénéficier d’une couverture complémentaire. En 2014, le taux de recours à la CMU-C était estimé entre 64 % et
77 % et celui de l’ACS (personnes ayant demandé l’attestation-chèque) entre 30 % et 43 % » rapport ESP 2017.
lation précaire exclue des consultation
de ville du fait du restant à charge
important lié à l’expansion des hono-
raires libres.
Enfin, il existe des dispositifs com-
plémentaires d’accueil des patients à
l’hôpital tels que prévus par l’article
76 de la la loi du 29 juillet 1998 (Loi
n°98-857) : les PASS (Permanences
d’accès aux soins de santé) pour
tous ceux qui n’ont aucune couver-
ture maladie. Cependant, elles n’as-
surent que des consultations mé-
dico-sociales pour les personnes en
grande précarité, sans se préoccuper
des éventuelles hospitalisations qui
pourraient être nécessaires en aval
(Cf. Chroniques d’hôpital : PH en PASS
page 18).
2) La T2A impacte ces dispositifs et
participe à la limitation de l’accès aux
soins des patients précaires.
LL Les PASS ont remplacé les consul-
tations de précarité. Celles-ci ont
disparu lors de l’instauration de la
T2A, tout simplement parce que la
T2A ne prévoie pas de financement
pour la précarité. Or, les consulta-
tions de précarité existaient dans
tous les hôpitaux, tandis que les
PASS ne sont implantées que dans
les hôpitaux volontaires ou dési-
gnées par l’ARS pour l’être. De fait,
le maillage d’accès aux soins de la
précarité est moindre.
LL Actuellement, il existe un glisse-
ment très fort vers l’hospitalisation
de jour puis vers la prise en charge
ambulatoire au détriment de l’hos-
pitalisation classique, ce qui permet
de diminuer puis supprimer les frais
hôteliers et de ne garder du malade
que les actes techniques, T2A com-
patibles. Aussi, hors du cadre hos-
pitalier (en l’occurrence des PASS),
les patients précaires sont donc
www.inph.org 37

confrontés au paiement à l’acte pour
des consultations de ville (ce qui leur
est rendu difficile voire impossible
du fait de leur non solvabilité.
3) Au sein de l’hôpital la T2A ignore
la précarité
La T2A lisse et homogénéise les be-
soins et donc elle ne tient pas compte
des spécificités de chacun4
. Il existe
bien des items de codage précarité
mais pas pour tous les GHM : il s’agit
d’un correctif précarité (somme forfai-
taire allouée) qui est utilisé :
LL Sur des critères laissés à l’apprécia-
tion du médecin codeur, donc mal
codée car il n’existe pas de base de
critères d’évaluation ou d’apprécia-
tion objective de la précarité, seule
la perception subjective du méde-
cin codeur au regard de la situation
sociale du patient entre en ligne
de compte, comme par exemple, la
perception de minima sociaux ou
encore d’être sans abri.
LL Ne s’appliquant qu’à certaines pa-
thologies ou encore certaines di-
mensions de la pathologie. Par
exemple : tous les actes réalisés en
hospitalisation ambulatoire (hos-
pitalisation inférieure à la journée)
ne donnent pas lieu à financement
supplémentaire quelles que soient
les conditions socio-économiques
intrinsèques du patient. Il n’est
donc pas possible de garder le pa-
tient plus longtemps, même si ses
conditions sociales justifieraient un
séjour plus long. De même, plus la
pathologie est grave, plus la possi-
bilité d’une dotation supplémen-
taire s’amenuise, voire disparaît
(cf. exemple ci-dessous).
LL La dotation est insignifiante, de
l’ordre de 100 à 200 euros : elle ne
couvre évidemment pas les frais
d’hospitalisation supplémentaires
et incite ainsi l’hôpital à ne pas re-
cevoir les précaires ; par exemple,
au hasard dans la base de données
de la tarification T2A : le GHM « En-
torses, luxations et dislocations du
bras et de l’avant-bras » est repré-
senté par 4 niveaux de gravité (GHM
08M211 à 08M214), engendrant
un coût de plus en plus élevé pour
chaque niveau, comme en témoigne
le tableau suivant :
GHM Entorses,
luxations...
Tarif du
séjour (€)
Dotation par
journée supplé-
mentaire (€)
08M211- Niveau 1 832,50 0
08M212- Niveau 2 2491,60 88,07
08M213- Niveau 3 3548,51 236,56
08M214- Niveau 4 5856,56 0
Source : tarif GHS publics, 2013
On constate cependant sur cet exemple
que pour les cas les plus graves, néces-
sitant plus de moyens financiers entre
autres, la dotation supplémentaire
disparaît, alors même que les cas les
plus graves se retrouvent le plus sou-
vent parmi les patients précaires…
Cherchez l’erreur !! Cette logique se
retrouve à titre général pour tous les
GHM : plus le niveau de gravité est im-
portant, plus la dotation par journée
supplémentaire tend vers zéro !
LL L’ARS a toujours la possibilité de
décider de donner une enveloppe
supplémentaire (MIGAC-précarité)
si elle estime que l’intérêt général
sur la territoire requiert de prendre
en charge la précarité5
.
LL Il s’agit d’une dotation directeur
dépendant puisque le directeur de
l’établissement doit être deman-
deur de la MIGAC-précarité auprès
de l’ARS dont il dépend. L’accueil
des patients précaires est donc un
choix volontaire de l’établissement,
sachant que si ce choix est fait, alors
les dotations supplémentaires se-
ront forcément limitées.
Aujourd’hui la T2A finance 100 % de
l’activité hospitalière, mais en réalité
elle ne couvre que 30 % de l’activité ef-
fectivement réalisée à l’hôpital : quid
des 70 % restants ?
Quand il n’existe pas de prise en charge,
il faut trouver des ressources ailleurs,
qui passent par des procédures de co-
dage autres. La T2A, parce qu’elle est
actuellement le pilier inamovible du
financement de l’hôpital, est de fait un
frein fondamental à l’innovation et à
l’adaptation.
Par ailleurs, elle procède d’une atteinte
à l’égalité d’accès aux soins car elle
génère de facto une exclusion liée à la
pathologie mais aussi au malade : en
l’absence de codage, la prise en charge
peut être abandonnée.
Enfin, elle engendre de mauvais co-
dages en ce sens qu’ils ne reflètent pas
la réalité du terrain et de fait altère la
qualité des données de santé publique.
En résumé : concernant la prise en
charge de la précarité (et pas que) la
T2A ne règle rien : au contraire elle
crée encore plus d’éloignement aux
soins du fait de sa focalisation sur
l’acte technique.
Il est urgent d’y adjoindre le concept de
handicap social (voir infra "Il y a forcé-
ment quelque chose à faire").
REFERENCES
Circulaire N°DGOS/R5/2013/57 du 19 février 2013 relative au guide de contractualisation des dotations finançant les missions d’intérêt
général/p 249 - http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2013/04/cir_36777.pdf
Les patients en situation de précarité accueillis en court séjour restent-ils plus longtemps à l’hôpital ? Le panorama des établissements de
santé - 2010 DREES p 29 ; http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/etabsante2010-4.pdf
L'impact de la prise en charge des patients en situation de précarité sur les hospitalisations de court séjour mission PMSI/CTIP, Caryn
MATHY, Max BENSADON - Décembre 1999.
http://www.departement-information-medicale.com/wp-content/uploads/2009/05/rapport-prec_dec_1999.pdf
Rapport ESP 2017 page 60 Indicateurs d’accès aux soins.
http://invs.santepubliquefrance.fr/publications/etat_sante_2017/ESP2017_Ouvrage_complet_vdef.pdf
La T2A, Une standardisation de type industriel, mais non dénuée d’effets pervers. D.CASTIEL (diaporamma)
4. Tous les soins ne sont pas standards : la T2A occulte la majorité des soins et ne peut répondre aux besoins de la population. (la T2A Une standardisation de type indus-
triel, mais non dénuée d’effets pervers. D.CASTIEL)
5. Les MIGAC précarité sont attribuées en tenant compte de la proportion de patients reçus par l’établissement bénéficiant d’une prestation Couverture maladie universelle
(CMU)(PUMA à présent) , Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou Aide médicale d’état (AME). Cependant, seuls les établissements accueillant plus
de 10,5% de patients bénéficiaires de l’une de ces prestations (13,5% des établissements MCO en 2010) peuvent en bénéficier. La dotation MIG précarité sert à financer les
surcoûts structurels et organisationnels générés par la présence, dans une proportion plus forte que la moyenne, de patients précaires (francophones ou non francophones)
au sein de la population prise en charge dans l’établissement de santé. Il s’agit majoritairement de frais de personnel dédié (y compris interprètes/médiateurs éventuels)
et de factures impayées (1) (La prise en charge spécifique des patients en situation de précarité.)

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il y a forcément quelque chose à faire…
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Créer, c’est aussi donner une forme à son destin.
Albert Camus, Le Mythe de Sisyphe
« Elles soulignent l’extrême fragili-
té sociale de certaines populations
migrantes vivant dans les camps et
dans la rue, mais aussi l’action exem-
plaire menée par des structures pu-
bliques (les PASS, le Samusocial…) et
des associations humanitaires (le Co-
mede, Médecins du Monde, Médecins
Sans Frontières, la Croix-Rouge…)
pour soigner, ouvrir les droits des mi-
grants à la santé et trouver des ré-
ponses à des situations sociales dra-
matiques. » [12].
Le Conseil National de l’Ordre des
médecins s’est penché sur l’accès
aux soins dans le territoire [21], sa
« proposition » : la création et la
répartition des maisons pluridis-
ciplinaires de santé sur les terri-
toires ».
S’agissant de l’accès aux droits,
Médecins du Monde [22] [23] sui-
vis en cela par l’Académie Na-
tionale de Médecine (Cf III) pré-
conise l’intégration de l’AME au
régime général de la sécurité so-
ciale, afin que l’universalité de la
prise en charge de santé soit en-
fin achevée : rappelons que l’AME
n’ouvre pas droit aux mêmes
prestations que la PUMA (notam-
ment l’AME ne rembourse pas les
frais de prévention ou de traite-
ment des enfants ou adolescents
handicapés).
Une autre des préconisations est
la diminution de la part des com-
plémentaires dont l’expansion
éloigne les assurés précaires de
possibilités de remboursement
financièrement acceptables.
Dans le même ordre d’idée, la gé-
néralisation du tiers payant peut
représenter une avancée impor-
tante pour ces patients peu ou
pas solvables).
D’un point de vue structurel, la
100 % T2A apparaît de plus en
plus comme un miroir défor-
mant de l’activité hospitalière,
transformant les réunion de CME
en exposés de chiffres (écrits
petit) énoncés par une direc-
teur(trice) des finances au bord
du suicide. Alors la précarité...
Dans son rapport portant sur
« l’évolution des systèmes de finan-
cement des établissements de san-
té » [24], le député O. VERAN sou-
ligne la nécessité de réfléchir à
une meilleure prise en charge de
la précarité et réfléchit à définir
des « profils sociaux » des éta-
blissements avec analyse rétros-
pective des prises en charge des
patients précaires. A contrario,
Didier Castiel propose une es-
timation a priori du surcoût lié
à la précarité grâce une T2A so-
cial-isable [25].
Quelles que soient nos convic-
tions politiques, en tant que mé-
decins, il est de notre devoir de
veiller à la bonne prise en charge
sanitaire de chaque individu et
en tant que médecins du service
public, de contribuer ainsi à la
santé globale de la population.

Vers une T2A social-isable (et social lisible)
Le concept de handicap social retrace
le désavantage social, qui peut d’ail-
leurs n’être qu’une situation tempo-
raire et non pas un stigmate porté à
vie, comme peut l’être le handicap
physique ou mental. Il n’y a pas né-
cessairement analogie entre ces trois
handicaps.
1) Nous avons construit un modèle
(travail initié dès 1995) d’allocation
de ressources basé sur un score de
précarité. Celui-ci permet d’identifier
et de repérer les besoins de la popu-
lation précaire et donc d’identifier
le besoin en ressources supplémen-
taires pour la prise en charge de leur
santé et/ou de leur condition sociale.
La faisabilité et la pertinence du
score de précarité ont été testées sur
un CHU parisien et sur un certain
nombre d’hôpitaux des UGECAM1
(hôpitaux gérés directement par la
CNAM). Le modèle a été informatisé
et dès lors, le score de précarité peut
être calculé dès l’admission du pa-
tient à l’hôpital.
En pratique, les besoins spécifiques
(en l’occurrence une durée d’hospi-
talisation plus grande) sont calculés
et connus dès le début de l’hospita-
lisation, ce qui permet de demander
un financement supplémentaire basé
sur une réalité et non plus sur un
forfait.
2) En 2005, nous avons mené un tra-
vail au sein d’un établissement pu-
blic de santé en couplant un ques-
tionnaire de handicap social au
programme de médicalisation du
système d’information (PMSI)[1]. Le
but était de connaître les handicaps
sociaux de la population prise en
charge et leurs répercussions éven-
tuelles (allongement de la durée
moyenne de séjour [DMS], journées
d’hospitalisation mobilisées). Dans
notre étude, un handicap social (de
moyen à très sérieux) a été identifié
dans les 2/3 de la population prise en
charge. D’un point de vue médical,
cette population n’était pas plus ma-
lade et ne consommait pas plus de
médicaments. En revanche, la durée
d’hospitalisation était augmentée de
1 jour en moyenne. Il existe donc une
répercussion réelle du handicap so-
cial sur le fonctionnement de l’hôpi-
tal avec un surcoût ignoré de la T2A.
Depuis bientôt 50 ans, de nom-
breuses études ont montré que l’aug-
mentation des inégalités sociales
était à l’origine de l’aggravation des
inégalités de santé. Reconnaître les
situations de handicap social per-
mettrait aux établissements d’antici-
per sur le surcoût lié au supplément
de besoins dans cette population
(aux pathologies graves et souvent
multiples).
1. Organismes de droit privé à but non lucratif, les UGECAM gèrent les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) de l’Assurance Maladie qui
oriente, organise et développe leurs activités en cohérence avec les besoins de son territoire de santé..Le GROUPE UGECAM compte 225 établissements
sanitaires et médico-sociaux. Il est expert dans des domaines pointus : grands brûlés, obésité infantile, traumatismes crâniens et orthopédiques, patho-
logies médullaires, amputations. Avec plus d’1 milliard de CA, il est le premier opérateur privé à but non lucratif.
2. Les marqueurs d’une situation de précarité ou de défaveur dans notre société sont le revenu, l’environnement social (conditions de vie, de travail, sou-
tien social), le statut social et les marqueurs socio-démographiques (lieu de résidence, genre, etc.), ces données ont été associées aux durées moyennes
de séjour (DMS), groupes homogènes de malades et de séjours (GHM, GHS) et les actes réalisés pour chacun ont ainsi été recueillis (PMSI).
3) En 2008 [2], nous avons répété
l’étude2
. Nous avons alors montré
que le questionnaire de handicap so-
cial permet d’identifier :
LL Les variations de situations dans le
temps et certainement dans l’es-
pace.
LL Les changements de facteurs qui
influent dans le temps dans la
constitution du handicap social.
Par ailleurs, nous avons pu confir-
mer que les patients les moins han-
dicapés sociaux sont plus favorisés
en considération de leur état de san-
té. Et enfin, cette étude nous a dé-
montré que la tendance globale à
la réduction de la durée d’hospitali-
sation s’applique également à la po-
pulation relevant du handicap social
dont la durée moyenne de séjour se
rapproche de celle de la population
générale : preuve s’il en est du for-
matage de la prise en charge des pa-
tients au détriment de toute prise en
compte de spécificité fut-elle sociale.
4) Ce modèle a été proposé à
l’époque au Ministre de la Santé
concerné qui a répondu que la CMU
était là pour ça, c’est-à-dire pour ré-
pondre à la précarité. Et bien non,
la CMU n’est pas là pour cela car la
protection médicale universelle rem-
bourse des soins mais ne tient pas
compte des besoins de financement
supplémentaires.
Didier Castiel
Économiste de la santé, Enseignant
Chercheur, Université Paris Nord 13

www.inph.org 41www.inph.org 41
La T2A a démontré son inaptitu-
de a mettre en adéquation l’activi-
té de soins prodiguée et celle qui est
comptabilisée. Par le biais du handi-
cap social, elle démontre également
l’étendue du désengagement social
de l’hôpital.
5) Il faut asseoir le financement sur
les besoins du patient tant médicaux
que sociaux, ce qui suppose de dis-
poser de critères d’identification de
patients, et notamment de critères
objectifs de repérage de la précarité.
La médecine n’est pas formatable. Le
soin n’est pas que technique, il est
aussi social et ce d’autant plus qu’il
s’agit de soins hospitaliers.
Il faut donc envisager des structures
de continuité du soin non technique
en lien avec ou au sein de l’hôpital,
permettant de répondre à ce double
besoin médical et social. Aujourd’hui,
on ne peut plus se permettre de faire
de l’hébergement social dans un lit
médicalisé ; on doit les dissocier bud-
gétairement mais pas forcément géo-
graphiquement : comment socialiser
le GHS ?
Mais transformer un lit médicalisé
en lit d’hébergement requiert de dis-
poser de critères objectifs d’aide au
médecin pour identifier les besoins
du patient : c’est là que se situe la
fonction du questionnaire de handi-
cap social.
RÉFÉRENCES
[1] D. Castiel, P.-H. Bréchat, C. Segouin, M.-C. Grenouilleau, D. Bertrand, «Hôpitaux publics, T2A et handicap social», Gestions hospita-
lières n° 457, juin/juillet 2006, pp. 241-45.
[2] D. Castiel, P.-H. Bréchat, R. Rymer, M.-C. Grenouilleau, « Handicap social et hôpitaux publics : Il est temps de penser à un GHS « so-
cial-isable » » - Gestions Hospitalières - 1 eeptembre 2008, n° 478 PP. 452-456.
Soigner tout le monde bénéficie à tous. Le premier à avoir amené cette notion est certainement
Arrow dans un article de 1963 [26]. Il propose qu’un bon état de santé général pour une population est bon
en soit pour la collectivité dans son ensemble et le surcoût ainsi engendré suppose une amélioration du
bien-être collectif de tous et des économies à terme : prévenir le tabagisme ou lutter contre, permet de ne
pas avoir à soigner les cancers qu’il induit et les individus en meilleure santé sont donc plus productifs et
la nation s’enrichit. La santé est un bénéfice pour l'individu (plus grand bien être individuel) mais égale-
ment un investissement au bénéfice de tous (plus de richesse produite). Et ce d'autant plus que la richesse
produite est de l'humanité.
Alors ? Bismark, Beveridge... ou Arrow ?

[1] « Préambule à la Constitution de l›Organisation mondiale de la Santé, tel qu›adopté par la Conférence internationale sur la
Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l›Organisation
mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948 ».
[2] Philippe MOSSE Bismark et Beveridge : des prototypes aux archetypes ; revue : Après-demain N°42 avril 2017 « L’accès aux soins »)
[3] Pratiques spatiales d’accès aux soins les rapports de l’IRDES n° 564 Octobre 2016
http://www.irdes.fr/recherche/rapports/564-pratiques-spatiales-d-acces-aux-soins.pdf
[4] Les disparités territoriales d’accès aux soins hospitaliers : comparaison de deux spécialités DREES N° 794 mars 2012. http://drees.
solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er794.pdf
[5] (IIB 5 1) rapport du gouvernement sur la pauvreté en France Décembre 2012 http://www.cnle.gouv.fr/IMG/pdf/rapport-pauvrete_
gouvernement-decembre2012.pdf
[5] (IIB 5 2) Rapport au parlement suivi de l’objectif de baisse d’un tiers de la pauvrete en cinq ans octobre 2011.
http://www.ville.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_pauvrete_octobre_2011.pdf
[6] (IIB 6) Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies que le reste de la population ; résultats des enquêtes ESPS
2006_2008. DREES N° 793 - Mars 2012.
[7] (IIB 7) Alimentation et état nutritionnel des bénéficiaires de l’aide alimentaire NUTRITION – PRÉCARITÉ Etude Abena 2011-2012 et
évolutions depuis 2004-2005, Mars 2013 INPES - http://inpes.santepubliquefrance.fr/etudes/pdf/2013 abena2-rapport.pdf
[8] (IIB 8) La santé et l’accès aux soins : Une urgence pour les femmes en situation de précarité. Haut Conseil à l’Égalité entre les
femmes et les hommes. Rapport n°2017-05-29-SAN-O27 publié le 29 mai 2017
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/174000550.pdf
[9] (IIB 9) La migration traumatique, une pathologie du lien :
Souffrance psychique et souffrance corporelle chez les mineurs isolés étrangers. Diplôme d’Université.
Souffrance individuelle, psychopathologie et lien social Présenté par : SILVESTRO-TEISSONNIERE Christel universite de Rouen 2010-2011.
http://www.horslarue.org/files/Mmoire_Christel_Silvestro-Teissonnire-1.pdf
[10] (IIB 10) MINEURS ISOLÉS ETRANGERS: L’ESSENTIEL SUR L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE France terre d’asile http://
www.france-terre-asile.org/actualites/100-zoom-sur/8138-mineurs-isoles-etrangers-lessentiel.html
[11] (IIB 11) Migrants/étrangers en situation précaire, guide pratique pour les professionnels comité pour la santé des exilés, COMEDE
inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1663.pdf
[12] (IIB 12) la santé et l’accès aux soins des migrants : un enjeu de santé publique // Migrants health and access to care: A public health
challenge Bulletin epideliologique hebdomadaire BEH 19-20 | 5 septembre 2017 | 371.
http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/19-20/pdf/2017_19-20.pdf
[13] (IIB 13) Sondage Ipsos-SPF 2016 Santé sacrifiée, symptôme de la pauvreté Convergence septembre octobre 2016.
http://www.spf75.org/sites/default/files/les_francais_et_la_sante_sondage_ipsos-spf_2016.pdf
[14] (IIB 14) Martin P. (2011). « Gestion de la file d’attente et invisibilisation des précaires. Mensonge institutionnalisé dans une caisse
d’assurance maladie ». Actes de la recherche en sciences sociales, n° 189, p. 34-41.
[15] (IIB 15) Martin P. (2016). « De la conversion managériale à la dualisation de l’assurance maladie », in Politiques sociales en mutation :
quelles opportunités et quels risques pour l’État social ? Sous la direction de Anne Fretel, Anne Bory, Sylvie Célérier et Florence
Jany-Catrice, Presses Universitaires de Louvain, 2016.
[16] (IIB 16) Circulaire N° DGOS/R5/2013/57 du 19 février 2013 relative au guide de contractualisation des dotations finançant les
missions d’intérêt général - http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2013/04/cir_36777.pdf
[17] (IIB 17) Le panorama des établissements de santé
édition 2010 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/etabsante2010-4.pdf
[18] (IIB 18) L’impact de la prise en charge des patients en situation de precarité sur les hospitalisations de court séjour, Mission PMSI/
CTIP Caryn MATHY, Max BENSADON - Décembre 1999.
http://www.departement-information-medicale.com/wp-content/uploads/2009/05/rapport-prec_dec_1999.pdf
[19] (IIB 19) L’état de santé de la population en France RAPPORT 2017 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/
publications/recueils-ouvrages-et-rapports/recueils-annuels/l-etat-de-sante-de-la-population/article/l-etat-de-sante-de-la-
population-en-france-rapport-2017
[20] (IIB 20) T2A Une standardisation de type industriel, mais non dénuée d’effets pervers Didier CASTIEL (CEPN – Université Paris Nord 13)
[21] (IIB 21) CNOM améliorer l’offre de soins : initiatives réussies dans les territoires. Decembre 2O16.
https://www.conseil-national.medecin.fr/node/2039
[22] (IIB 22) Liberté égalité santé Plaidoyer pour un système de santé solidaire Médecins du Monde.
http://www.medecinsdumonde.org/fr/direct/liberte-egalite-sante
[23] (IIB 23) argumentaire pour l’intégration de l’AME dans la sécurité sociale mars 2017 Médecins du monde.
[24] (IIB 24) D. Castiel, P.-H. Bréchat, R. Rymer, M.-C. Grenouilleau, « Handicap social et hôpitaux publics : Il est temps de penser à un GHS
«social-isable»» - Gestions Hospitalières - 1 Septembre 2008, n° 478 PP. 452-456.
[25] (IIB 25) uncertainly and the Welfare economics of medical care Kenneth J Arrow The american economic review Volume 53 Issue 5(
dec 1963) 941-973.
REFERENCES (les références indiquées entre parenthèses sont les références sous lesquelle apparaissent les documents téléchargeables
sur le site de l’INPH)

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