HUMAN ERRORS MANAGEMENT

Incidence des Facteurs
humains en management
risques
notamment sur site classés
ICPE
Eléments de Psychosocio
Management/gestion
Systémique d’Expertise en
des Incidents /Accidents
Sources :
Methodes Tripod Beta et Delta,
néerlandaise) ; BP /SHELL international
Dgac, Cnes, Ineris, Us/Csb , Cea/
/Integrity ),Code du travail, directives
Rev : du 23 janvier 2017
humains en management
risques et de la sécurité
ICPE / Seveso AS
Eléments de Psychosociologie en
Management/gestion de la Sécurité et Méthode
Expertise en Analyse des
des Incidents /Accidents
Delta, Pha, Edd ,Sgs ( source universités françaises ,
BP /SHELL international /Hseconsult) , MMr Rasmussen ,Reason
Cea/Irsn, Barpi, Icsi, fjguillou ( Inpg/Ujf Grenoble, Hseqim
travail, directives Seveso, Citations
humains en management des
sécurité,
logie en
et Méthode
Analyse des Causes
( source universités françaises , anglo-
Reason, Kletz ;
/Ujf Grenoble, Hseqim

1
Sommaire
• Historique de l’
en sécurité, notamment
• Attitude responsable face aux risques
• Erreur humaine
o Exemple 1
explosion
o Exemple 2
nuage toxique mortel à
o Les processus fondamentaux de dérives humaines
• Attitude envers les
• Méthodes de management (contrôle/suivi/gestion)
• Analyse des accidents
o La théorie Tripod
• Eléments de Conclusions
fjguillou , HSEQIM / INP/U
Historique de l’évolution du management
sécurité, notamment industrielle
Attitude responsable face aux risques
Erreur humaine (Errare humanum est …)
Exemple 1 :
explosion nucléaire à Tchernobyl, Urss
Exemple 2 :
nuage toxique mortel à Bhopal, inde
Les processus fondamentaux de dérives humaines
Attitude envers les autres, l’environnement du
Méthodes de management (contrôle/suivi/gestion)
Analyse des accidents
La théorie Tripod / les dominos
Eléments de Conclusions
fjguillou , HSEQIM / INP/UJF Grenoble 2016
des risques
…)
Les processus fondamentaux de dérives humaines
l’environnement du travail
Méthodes de management (contrôle/suivi/gestion)

2
Historique de l’evolution
Tchernobyl : erreurs de conception, politique
Bhopal : intégrité / maintenance
Figure 1 Évolution des approches du management de la sécurité (adapté de Groeneweg, 2002).
Figure 2. Évolution des approches du management de la sécurité (adapté de Groeneweg, 2002).
l’evolution du management des risque
erreurs de conception, politique sécuritaire du soviet, erreurs humaines
maintenance , SGS, erreurs humaines
des risques en sécurité
du soviet, erreurs humaines

3
fjguillou , HSEQIM / INP/Ufjguillou , HSEQIM / INP/UJF Grenoble 2016

4
L'attitude face au risque semble être une caractéristique profonde de la personnalité
humaine, quelque chose qui est fonda
individu, et qu'il est difficile de changer.
Certaines personnes ne
n'hésitent pas à rechercher des situations risqu
plaisir…(le fameux gout du risque
rien, i.e. pour les traders
n’existe pas !) D'autres évitent tout risque
En dehors de cette attitude fondamentale par rapport au risque, il existe toute une
problématique de la perception du risque par rapport à sa réalité objective. Une
activité risquée comme la conduite d'une
qu’un vol en avion, alors que les statistiques démontrent formellement le contraire.
Les facteurs qui influencent notre percepti
quelque chose qui est fondamentalement enraciné dans l'esprit
individu, et qu'il est difficile de changer.
ne se sentent bien que lorsqu'elles sont confrontées à un risque, et
n'hésitent pas à rechercher des situations risquées, qui leur procurent un certain
fameux gout du risque du joueur de casino ou celui qui ne risque rien
les traders des places financières qui jouent avec de l’argent qui
D'autres évitent tout risque, comme la peste…
activité risquée comme la conduite d'une voiture est perçue comme moins dangereuse
vol en avion, alors que les statistiques démontrent formellement le contraire.
Les facteurs qui influencent notre perception du risque sont, entre autres
mentalement enraciné dans l'esprit de chaque
lorsqu'elles sont confrontées à un risque, et
ées, qui leur procurent un certain
qui ne risque rien, n’a
qui jouent avec de l’argent qui
ue comme moins dangereuse
vol en avion, alors que les statistiques démontrent formellement le contraire.
on du risque sont, entre autres :

5
• la vue et la conscience
elle plus dangereuse
• la cohabitation permanente
conscience
• le degré de contrôle
nous fait moins peur que l'avion car nous pensons maîtriser la situation).
A la base de tout système de g
simple que le risque qui est
d'un accident de la route par exemple) ne l'est pas au niveau d'une entreprise de grande
taille. (La main invisible de la
nombres)
Pour un individu, prendre le volant est un risque acceptable, même le cas échéant en
situation d'ébriété ou de grande fatigue. Au volant, nous savons que nous pouvons
contrôler la situation, et nous croyons fermement que les accidents n'arrivent qu'aux
autres. Si les circonstances sont défavorables (fatigue, mauvais temps),
notre conscience accrue du danger
mesure compensatoire
et nous serons peut-être
(du rouge au vert dans
Le risque selon Farme ,matrice de criticite
Probabilité
fjguillou Expert Judiciaire , ingenieur Consultant Senior Integrité HSEQIM
la vue et la conscience d’un danger (une piqure de serpent venimeux
us dangereuse que le virus du Sida ?)
la cohabitation permanente avec le danger, ce qui en diminue
(conduire une voiture)
le degré de contrôle/ maitrise dont nous disposons (un trajet en voiture
A la base de tout système de gestion de la sécurité, il y a, également
simple que le risque qui est rendu acceptable pour la majorité des personnes (le risque
main invisible de la sécurité selon Adam Smith , ou la loi faible des grands
tres. Si les circonstances sont défavorables (fatigue, mauvais temps),
notre conscience accrue du danger nous conduira à une vigilance particulière,
préventive intuitive de maitrise du risque dite MMR
être effectivement raisonnablement et provisoirement
vert dans la matrice de risque ci après)
serpent venimeux est-
diminue la prise de
dont nous disposons (un trajet en voiture
également la constatation
acceptable pour la majorité des personnes (le risque
la loi faible des grands
tres. Si les circonstances sont défavorables (fatigue, mauvais temps),
nous conduira à une vigilance particulière, (ou
dite MMR)
et provisoirement en sécurité

6
Pour une entreprise de transports gérant un millier de véhicules,
situation de guerre),il y a une certitude statistique que des accidents vont se produire,
et que certains entraîneront la mort du
C'est une vérité inéluctable.
au volant seront donc insuffisantes pour garantir un niveau de risque acceptable au
niveau de l'entreprise. Le même raisonneme
conduit à des mesures répressives draconiennes
( radars , police, drones
Pour une entreprise de transports gérant un millier de véhicules,(ou
il y a une certitude statistique que des accidents vont se produire,
et que certains entraîneront la mort du chauffeur, de soldats ou de tierces personnes.
C'est une vérité inéluctable. Les précautions que toute personne prend
ant seront donc insuffisantes pour garantir un niveau de risque acceptable au
niveau de l'entreprise. Le même raisonnement valable au niveau d’un gouvernement
conduit à des mesures répressives draconiennes mal acceptées par les utilisateurs
olice, drones ,contrôle fiscal,…) .
une armée en
il y a une certitude statistique que des accidents vont se produire,
ou de tierces personnes.
Les précautions que toute personne prendra normalement
ant seront donc insuffisantes pour garantir un niveau de risque acceptable au
au niveau d’un gouvernement,
mal acceptées par les utilisateurs

7
Erreur humaine ( Errare humanum est … )
Sources : Rasmussen1974, J. Reason
Meedat, Cea /Irsn, Barpi, Ineris ,
Mise à part la prise de risque délibérée ou involontaire (si le danger est invisible), il
reste que l'être humain est faillible, ce qui peut causer toutes sortes d'événements
imprévus, donc des incidents.
Il semble que certains individus
tous les cas, personne n'est à l'abri d'une erreur, dans le
« Une personne qui n’a jamais commis
Albert Einstein
On peut également illustrer
Quels sont les seniors
et/ou adeptes du Principe de Peter)
Après 35
Courbés par l’ambition,
N’auraient
Sans payer l
Ce qui tend à montrer, a
permettrait de mieux estimer le
En d’autres termes, une approche d’humilité
serait une mesure préventive
opposition a :
• Une attitude
connue
• Des Ego
« Ce qui fait la vraie valeur d’un être humain, c’est de s’être délivré de son petit moi. »
Albert Einstein
( Errare humanum est … )
Reason, Trevor Kletz 1999, Tripod 2005, Bp/
Barpi, Ineris ,Dgac ,fjGuillouUjf /Inpg , relativité du λ
part la prise de risque délibérée ou involontaire (si le danger est invisible), il
imprévus, donc des incidents.
individus soient plus disposés que d'autres à l'erreur, mais en
nne n'est à l'abri d'une erreur, dans le temps car :
« Une personne qui n’a jamais commis d’erreurs, n’a jamais tenté d’innover. »
illustrer ceci par la réponse logique à la question suivante
les seniors responsables, (notamment assujettis à la pyramide
adeptes du Principe de Peter) qui,
Après 35 années de dur labeur,
Courbés par l’ambition,
N’auraient jamais commis d’erreur,
payer l’addition …
montrer, a contrario, que la relativité du lambda ou du «
estimer le niveau d’un risque ;
une approche d’humilité sécuritaire face aune situation dangereuse
préventive de réduction d’un risque pour certains
attitude inconsciente de type « fleur au fusil », elle
des stratèges industriels, des politiques et des
Ego démesurés rendant aveugles…
Bp/Shell/Hseconsult,
part la prise de risque délibérée ou involontaire (si le danger est invisible), il
s à l'erreur, mais en
n’a jamais tenté d’innover. »
question suivante :
la pyramide de Maslow
du lambda ou du « vulgum pecus »,
situation dangereuse
certains individus, par
, elle-même bien
des militaires

8
Exemple 1 : explosion nucleaire à
Explosion du réacteur 4 , emballement
et H2 suivi d’ un incendie
1. Erreurs de conception
a. Le cœur de ce type de réacteur
nominal (risque emballement
b. L’insertion complète des barres de contrôle
lieu de 1s pour les
c. Les réacteurs RBMK ne sont équipés ni de dispositif d’épuration des rejets
gazeux ni d’enceinte de confinement
d. interface homme/machine irréaliste et
sécurité vs ergonomie sale de contrôle …)
2. Fautes de Management / Erreurs du personnel d’exploitation
a. 6 erreurs et fautes humaines ont été identifiées
i. 2 violations de consignes permanentes (fonctionnem
moins de 25%
dans le cœur)
ii. 1 non
iii. 3 mises hors
(l’injection de sécurité
d’urgence
barres
b. Un pilotage du
pression d’un chef
c. le personnel
conscience du caractère dangereux de ses actions.
i. incohérences
l’installation
ii. méconnaissance
RBMK
d. un manque de culture de
explosion nucleaire à Tchernobyl ,urss
4 , emballement thermomécanique réaction nucléaire , deux
Erreurs de conception/design
Le cœur de ce type de réacteur RBMK est instable en dessous de 25%
(risque emballement réaction nucléaire)
L’insertion complète des barres de contrôle des RBMK est lente
pour les PWR
Les réacteurs RBMK ne sont équipés ni de dispositif d’épuration des rejets
ni d’enceinte de confinement global
interface homme/machine irréaliste et peu lisible (ex : instrumentation
vs ergonomie sale de contrôle …)
Fautes de Management / Erreurs du personnel d’exploitation
6 erreurs et fautes humaines ont été identifiées :
2 violations de consignes permanentes (fonctionnem
moins de 25% ; moins de 30 barres de contrôle/commandes insérées
dans le cœur)
1 non-respect de la procédure d’essai
3 mises hors-circuit volontaires de dispositifs de sécurité
(l’injection de sécurité eau et, successivement, 2 dispositifs d’arrêt
d’urgence, by pass pression vapeur turbines/ niveau d’eau
barres de contrôles)
Un pilotage du réacteur en manuel, dans la confusion
pression d’un chef egocentrique
le personnel operateur, insuffisamment formé et informé
conscience du caractère dangereux de ses actions. On citera
incohérences d’actions avec le manque de sécurités passives de
l’installation
méconnaissance en genie atomique de la neutronique du cœur
RBMK
anque de culture de sécurité/sureté du management
,urss
deux explosions : vapeur
est instable en dessous de 25% du
des RBMK est lente : 20s au
Les réacteurs RBMK ne sont équipés ni de dispositif d’épuration des rejets
: instrumentation de
2 violations de consignes permanentes (fonctionnement prolongé à
commandes insérées
circuit volontaires de dispositifs de sécurité
et, successivement, 2 dispositifs d’arrêt
niveau d’eau réacteur,
dans la confusion totale et sous la
et informé, n’avait pas
On citera
de sécurités passives de
atomique de la neutronique du cœur
du management et donc top down

9
e. Si le management
erreurs, l’explosion
serie)
3. Causes politiques
a. un objectif et un seul
plus tôt possible. un caractère d’urgence qui n’autorisait pas les «
temps »
b. La culture du secret était universelle en URSS. E
cloisonnement des connaissances
totalité et intégrer tous les aspects de la sécurité d’exploitation.
c. Les défauts de conception du réacteur n’étaient pas
compétence des ingénieurs
qui présidait à toutes les décisions dans le système soviétique, y compris
dans le domaine de la
Exemple 2 : nuage toxique mortel
Hydrolyse accidentelle de MIC pur ,
pression , disque /soupape crachant
derivés (Hcn, phosgène, Hcl …)
Swiss cheeze :
1. Erreurs du personnel d’exploitation
a. Procédure
inséré entre brides )
b. Alarme coupée
risque affolement)
2. Erreurs /défauts de maintenance
a. Vannes d’isolement fuyardes
b. Groupe froid
c. Laveur de gaz a la soude
d. Torche non
Si le management opérationnel du réacteur avait évité une seule de ces 6
erreurs, l’explosion ne se serait pas produite (swiss cheeze
un objectif et un seul : produire du plutonium militaire le plus possible, le
plus tôt possible. un caractère d’urgence qui n’autorisait pas les «
culture du secret était universelle en URSS. E
cloisonnement des connaissances ; personne ne pouvait en détenir la
Les défauts de conception du réacteur n’étaient pas dû
compétence des ingénieurs : ils résultaient de la dictature bureaucratique
dans le domaine de la sûreté nucléaire.
nuage toxique mortel à Bhopal ,inde
MIC pur ,( isocyanate de methyle) stockage 100m3
disque /soupape crachant a l’atmosphere un Nuage toxique mortel
, Hcl …)
personnel d’exploitation
non respectée ( pas de platinage vannes process
entre brides )
Alarme coupée par le mid management en début de fuite externe
risque affolement)
de maintenance ou exploitation
d’isolement fuyardes
Groupe froid réfrigération de sécurité du stockage Mic
gaz a la soude ,HS
Torche non opérationnelle, en travaux
avait évité une seule de ces 6
(swiss cheeze , barrieres en
: produire du plutonium militaire le plus possible, le
plus tôt possible. un caractère d’urgence qui n’autorisait pas les « pertes de
culture du secret était universelle en URSS. Elle imposait le
; personne ne pouvait en détenir la
dû à un manque de
: ils résultaient de la dictature bureaucratique
,inde
stockage 100m3 montée en
mortel de gaz MIC et
platinage vannes process ,tampon plein
de fuite externe (eviter le
ic ,HS

10
3. Fautes de Management
a. Revue de sécurité
b. Management du changement
c. Budgets de maintenance tr
d. Reduction des effectifs
e. Facility siting inadequat
f. Négation des risques
g. Culture de sécurité
h. Objectifs incompatibles (
4. Causes politiques
a. Produit agrochimique Sevin non utilise par l’agriculture indienne
offre/demande: baisse marché Produit agrochimique Sevin non utilise par
l’agriculture indienne
b. Stratégie union carbide
c. Menace de fermeture
indiennes
Dejà de l’antiquité, nous viennent une approche pour 6
humaines :
1 - l'illusion qu'un gain personnel se fait toujours aux dépens des autres
2 - la tendance à s'inquiéter de choses que nous ne pouvons changer ou corriger
3 - Insister sur le fait qu'une chose est impossible parce que nous sommes incapables d'en
venir à bout
4 - refuser de classer de côté des priorités en réalité insignifiantes
5 - négliger le développement et le raffinement de l'esprit et ne pas acquérir l'habitude de la
lecture et de l'étude
6 - tenter de forcer les autres à croire les mêmes choses et à vivre de la même
Marcus Tulius CICERON
La complexité de l’analyse des erreurs humaines a cependant permis de dégager quelques
éléments principaux, indépendants et non redondants, énumérés
Fautes de Management
sécurité des procédés inexistante
Management du changement – by pass barrieres de securite
de maintenance tronqués
Reduction des effectifs
Facility siting inadequat ( ex : proximité usine /population
des risques
sécurité inexistante
Objectifs incompatibles ( sécurité /couts / rentabilité)
Produit agrochimique Sevin non utilise par l’agriculture indienne
l’agriculture indienne
Stratégie union carbide vs aides de l’état indien
Menace de fermeture usine, chantage a l’emploi, Union
nous viennent une approche pour 6 causes principales
qu'un gain personnel se fait toujours aux dépens des autres
la tendance à s'inquiéter de choses que nous ne pouvons changer ou corriger
Insister sur le fait qu'une chose est impossible parce que nous sommes incapables d'en
de classer de côté des priorités en réalité insignifiantes
négliger le développement et le raffinement de l'esprit et ne pas acquérir l'habitude de la
tenter de forcer les autres à croire les mêmes choses et à vivre de la même
éléments principaux, indépendants et non redondants, énumérés ci-après
pass barrieres de securite
usine /population )
Produit agrochimique Sevin non utilise par l’agriculture indienne
l’emploi, Union Carbide/ autorites
principales d’ erreurs
la tendance à s'inquiéter de choses que nous ne pouvons changer ou corriger
Insister sur le fait qu'une chose est impossible parce que nous sommes incapables d'en
négliger le développement et le raffinement de l'esprit et ne pas acquérir l'habitude de la
tenter de forcer les autres à croire les mêmes choses et à vivre de la même façon que nous
après

11
Les processus fondamentaux de
Les 7 types les plus répandus d’erreur humaine sont :
• La Routine (ex
• La Précipitation
• La Polarisation et la non
bornage, manque de recul
• La non transmission
• La Négation des risques (ex: conflits d’
• La Baisse de Vigilance (ex:
• L’Absence de Réactivité
compte de l’environnement dans lequel le travail est réalisé.
Les causes les plus répandu
• L’oubli, c’est une question de
• L’inattention, Le
distraction à l’occasion de la réalisation par exemple d’une tache simple et
répétitive
• Le manque de connaissance
• Le défaut d’analyse
commencer le travail
• Non-respect routinier
un relâchement sur le port des EPI
• Non-respect circonstanciel
occasionnelles, (ex
l’application des exigences des
• Non-respect accidentel
exceptionnelle,
rocessus fondamentaux de dérives humaines
types les plus répandus d’erreur humaine sont :
: Habitude d’enfreindre une règle.)
Précipitation (ex : activités réalisées dans l’urgence, stress ,…
La Polarisation et la non détection du changement (ex: fausses
manque de recul …)
La non transmission d’Informations (ex: oublis, …)
des risques (ex: conflits d’intérêts, profits immédiats, bonus …)
La Baisse de Vigilance (ex: fatigue, vieillissement, démotivation
Réactivité (ex : signaux d’alerte non perçus, la
compte de l’environnement dans lequel le travail est réalisé.)
les plus répandues à l’origine de d’erreur humaine sont :
est une question de mémoire, non entretenue, vieillissement
Le défaut de vigilance, par mégarde ou inadvertance
à l’occasion de la réalisation par exemple d’une tache simple et
Le manque de connaissance/compétence, par exemple formation
défaut d’analyse ou la non prise en compte de l’environnement avant de
commencer le travail, la non adaptation au changement
routinier – Habitude d’enfreindre une règle volontairement
n relâchement sur le port des EPI)
circonstanciel – Enfreindre une règle dans certaines situations
, (ex gain de temps, économies, …), violation
application des exigences des règles sur la condamnation des énergies
accidentel – Enfreindre une règle dans une situation
exceptionnelle, violation
, stress ,…)
ex: fausses certitudes,
immédiats, bonus …)
, démotivation…)
a non prise en
compte de l’environnement dans lequel le travail est réalisé.)
, vieillissement …
ar mégarde ou inadvertance, par
à l’occasion de la réalisation par exemple d’une tache simple et
ar exemple formation insuffisante,
ou la non prise en compte de l’environnement avant de
volontairement (ex :
Enfreindre une règle dans certaines situations
violation, des écarts sur
règles sur la condamnation des énergies
dans une situation

12
Actes
dangereux
Involontaire
volontaires
Typologie des Erreurs Humaines
Reason (2000)
Rasmussen
1974
L’explosion de la navette
lente dérive dans l’organisation de la NASA, ayant abouti à une
routinisation de la déviance dans
Les erreurs peuvent se
l'action.
• Un « Laps » ou l
d'un plan routine
action machinale non
• Un « Slip » ou dérive
paramètre d'un plan par ailleurs correct
j’ai grillé le stop
• Une faute involontaire concerne
s'arrêter au stop)
• Une infraction ou faute
(j'étais pressé et
Erreurs de Base
Actions
Involontaire
Actions
volontaires
Routine
inattention
Raisonnées
Violation
Ex: laxisme, mauvaises
Habitudes, bypass…
Ex:oublis , defaut
de Memoire,
de concentration…
Manque de connaissance,
transgression de regles ,
Lois,reglementation,
mise en danger,
Sabotage
Typologie des Erreurs Humaines
L’explosion de la navette spatiale Challenger, a mis en évidence une
routinisation de la déviance dans les années précédant l’accident
Les erreurs peuvent se résumer ou se catégoriser par rapport à l'intention de
» ou lapsus de type manquement/oubli sera une faute d'exécution
routine par ailleurs correct (oubli de mettre le clignotant
action machinale non réfléchie).
» ou dérive, erreur d’appréciation, de type routine,
paramètre d'un plan par ailleurs correct (j’ai commencé à freiner trop tard et
grillé le stop,).
involontaire concerne un plan erroné (je ne savais pas qu'il fallait
s'arrêter au stop), j’ignorais la procédure, la check list, …
ou faute volontaire concerne un plan délibérément différent
et j’ai sciemment grillé le stop),
Ex: laxisme, mauvaises
Habitudes, bypass…
Ex:oublis , defaut
de Memoire,
de concentration…
Manque de connaissance,
transgression de regles ,
Lois,reglementation,
mise en danger,
Sabotage
Challenger, a mis en évidence une
les années précédant l’accident…
catégoriser par rapport à l'intention de
sera une faute d'exécution
ailleurs correct (oubli de mettre le clignotant le sachant,
, concerne un
commencé à freiner trop tard et
un plan erroné (je ne savais pas qu'il fallait
un plan délibérément différent

13
o Je remets
d’une chaine
Tchernobyl
o La négation d’un
l’usine
éviter des pertes
o L’intervention
permis
Cette analyse par catégories
met en œuvre des processus différents
Les « lapsus et slips » peuvent
des postes de travail (ex
agissant sur la routine et ses conséquences
Les erreurs et les fautes
ou d’information / communication
sécurité, retour d’expériences
simulateur …
Les infractions, par l'action psychologique
répression.( radars, gendarmes,
Attitude envers les autres
L'être humain appartient
sans raison, Il est très
(ex : pyramide de Maslow)
Dans la gestion de la sécurité, il est intéressant de savoir si un individu est sensible aux
difficultés des autres, s'il se préoccupe d'eux ou s'il ne s'intéresse qu'à lui
même, son degré de sensibilité aux influences externes (pression sociale) est per
L'attitude envers la hiérarchie est aussi déterminante dans le choix des méthodes de
gestion de la sécurité.
La (de) motivation ou le
modification, un changement
deux situations, l’ancienne et la nouvelle
différents , un déséquilibre
s’installe , source d’erreur humaine
d’inadaptabilité au changement
remets en cause les taches d’une procédure (shunt
d’une chaine/barrière de sécurité gênante, Total Carling,
Tchernobyl, Bhopal …)
négation d’un risque d’explosion par l’organisation/
l’usine, pour gagner du temps, de l’argent, réduire
éviter des pertes (Tchernobyl, Total, …)
L’intervention d’un meulage acier en zone explosive
permis feu, ni permis de travail …
catégories est intéressante car la diminution des erreurs humaines
met en œuvre des processus différents
» peuvent se réduire, par exemple, par une meilleure ergonomie
(ex : balisages, signaux visuels ou sonores, détrompeurs
la routine et ses conséquences
erreurs et les fautes, peuvent se réduire par exemple par : un effort de formation
/ communication suivie, objectif /goal zéro accidents, journées
expériences, des exercices de simulation d’accidents en
l'action psychologique de conscience de prise de
( radars, gendarmes, pertes de points ...)
Attitude envers les autres , l’environnement de travail
L'être humain appartient souvent à une catégorie socio professionnelle,
influencé par son environnement humain et professionnel.
: pyramide de Maslow)
gestion de la sécurité, il est intéressant de savoir si un individu est sensible aux
difficultés des autres, s'il se préoccupe d'eux ou s'il ne s'intéresse qu'à lui
même, son degré de sensibilité aux influences externes (pression sociale) est per
motivation ou le changement d’attitude de la personne est souvent lié a une
changement de l’environnement de travail et d’un
l’ancienne et la nouvelle , qui génèrent un écart et des risques
déséquilibre ou un transitoire ,une instabilité de comportement
s’installe , source d’erreur humaine , notamment par défaut d’analyse et
inadaptabilité au changement
shunt, court-circuit
Carling,
l’organisation/hiérarchie de
réduire les couts, et
explosive Atex sans
erreurs humaines
une meilleure ergonomie
détrompeurs, …) en
un effort de formation
goal zéro accidents, journées/flash
, des exercices de simulation d’accidents en réel ou sur
de risques, ou de
l’environnement de travail
professionnelle, et n'agit pas
professionnel.
gestion de la sécurité, il est intéressant de savoir si un individu est sensible aux
difficultés des autres, s'il se préoccupe d'eux ou s'il ne s'intéresse qu'à lui-même. De
même, son degré de sensibilité aux influences externes (pression sociale) est pertinent.
la personne est souvent lié a une
d’un décalage entre
des risques
de comportement
d’analyse et

14
Méthodes de management (
L'élimination de l'erreur humaine (ou plutôt l
sous-entend la prise en compte de
travail.
On citera ci-après l’exemple des sites a risques Seveso III
être aisément transposée
Les principaux outils de
Sites Seveso seuil Haut
• L’engagement
politique Intégrité HSEQIM
organisation
top management qui montre
• Les Etudes de
prévention,
équipements
d’amélioration
What if, Rss,
• Un système de gestion de la Sécurité
Sécurité /HSEQIM
Six Sigma,
concerné avec bouclage
management
d’urgence, exercices
incidents et
• Les plans de
des exigences des
• L'automatisation des
instrumentés
rediriger les efforts
systèmes instrumentés
management (contrôle/suivi/gestion
eur humaine (ou plutôt la réduction/mitigation du risque
la prise en compte de l'ensemble de la gestion de la sécurité
l’exemple des sites a risques Seveso III, mais ou l’approche peut
aisément transposée a d’autres activités
outils de gestion de la sécurité industrielle (exemple des
seuil Haut AS ou avec servitudes) et de leur suivi sont :
L’engagement formel du top management de l’entreprise /
Intégrité HSEQIM, des moyens /ressources et des
organisation et des processus adaptés, des règles d’éthique communes,
management qui montre l’exemple,…
Les Etudes de Dangers, Les évaluations et analyses de risques,
la sécurité des procédés, l’inspection/sureté/maintenance
équipements /installations, les outils de la fiabilité/ gestion
d’amélioration continue tel ( Amdec, Oee, Apr, Mosar, Rbi, Lopa,Hazop,
What if, Rss,Sap, Psn, Msp, boites a outils …)
stème de gestion de la Sécurité SGS ou mieux de Management de la
Sécurité /HSEQIM (tel les programmes ISRS / SIES, maitrise des pertes,
Six Sigma, service inspection reconnus… ) opérationnel
avec bouclage itératif, ex : audits, revues de direction,
management du changement, Rex, communication sécurité,
exercices représentatifs, statistiques/classification
et surtout des presque incidents, etc.…
Les plans de prévention des risques et autres documents
exigences des codes, normes, règlementation, et règles de l’art
L'automatisation des tâches (check-lists), et surtout les automatismes
instrumentés qui permettent d'éliminer l'erreur humaine
rediriger les efforts sur le maintien opérationnel et / ou la
systèmes instrumentés.
/suivi/gestion)
/mitigation du risque d’erreur)
l'ensemble de la gestion de la sécurité notamment au
ou l’approche peut
sécurité industrielle (exemple des
sont :
’entreprise /société, par une
ressources et des supports, une
des règles d’éthique communes, un
risques, leur
/maintenance des
gestion et
, Oee, Apr, Mosar, Rbi, Lopa,Hazop,
de Management de la
maitrise des pertes,
opérationnel adapté a l’activité
direction,
, communication sécurité, situations
statistiques/classification/analyses des
autres documents uniques, le respect
règles de l’art
surtout les automatismes
humaine directe, et
la fiabilité de ces

15
• La gestion des barrières de sécurité
/organisationnelles et leur
• La signalisation
ne l'est pas naturellement, et donc
réduire les erreurs
• L'ergonomie
minimiser l'effort physique et mental nécessaire à l'exécution d'une tâche
donnée, ce qui devrait normalement conduire à une réduction des erreurs.
• La formation/information
des connaissances e
de leurs tâches. Cette formation peut être sanctionnée par un certificat ou
un permis (de conduire par exemple
pétrochimique
• La formation en
conscience du danger et la perception du risque qu'ont les diffé
(pas seulement
• Le contrôle de l'état physique et menta
thème qui peut prêter à controverse puisqu'il
des agents concernés, et leur droit à choisir un style de vie
programmes ISRS / SIES,
• L'action psychologique, qui vise à orienter les attitudes aux autres dans une
direction positive.
objectifs incompatibles
• Le port des
ultime de sécurité
• La récompense
raisonnablement
• La répression, parfois seul recours contre les infractions
inspection du travail,
experts judiciaires,
• Liste non exhaustive
La gestion des barrières de sécurité techniques, humaines
/organisationnelles et leur fiabilité, MMR(I)
La signalisation (visuelle, sonore …), qui vise à rendre le danger visible
st pas naturellement, et donc faciliter la tâche de l'opérateur pour
réduire les erreurs possibles. (ex : alarmes Incendie, signalisation Atex …)
L'ergonomie/modernisation, interface homme/machine qui vise à
La formation/information professionnelle, qui vise à munir les opérateurs
des connaissances et des automatismes réfléchis nécessaires à l'exécution
un permis (de conduire par exemple CAIC, BO, de l’industrie
pétrochimique).
La formation en sécurité /intégrité, qui vise à renforcer la
conscience du danger et la perception du risque qu'ont les diffé
(pas seulement d'exécution) à tous les niveaux de l'entreprise.
trôle de l'état physique et mental des agents d'exécution directe
thème qui peut prêter à controverse puisqu'il peut empiéter
des agents concernés, et leur droit à choisir un style de vie
programmes ISRS / SIES, CHSCT, médecine du travail …
L'action psychologique, qui vise à orienter les attitudes aux autres dans une
positive.( ex gestion des RPS, situations face au stress, aux
objectifs incompatibles ou « intenables »… , conflits d’intérêts ,
s équipements de protections individuelles, barrière passive
de sécurité
récompense, individuelle ou collective, des efforts mesurables
raisonnablement réalisés
La répression, parfois seul recours contre les infractions
inspection du travail, préfets/dreal, huissiers , inspecteurs d’
experts judiciaires, gendarmes, procureurs , tribunaux, condamnations
Liste non exhaustive
techniques, humaines
vise à rendre le danger visible s'il
faciliter la tâche de l'opérateur pour
signalisation Atex …)
qui vise à
professionnelle, qui vise à munir les opérateurs
nécessaires à l'exécution
BO, de l’industrie
qui vise à renforcer la prise de
conscience du danger et la perception du risque qu'ont les différents agents
d'exécution) à tous les niveaux de l'entreprise.
l des agents d'exécution directe, un
empiéter sur la vie privée
des agents concernés, et leur droit à choisir un style de vie personnel. (ex
du travail … )
L'action psychologique, qui vise à orienter les attitudes aux autres dans une
, situations face au stress, aux
conflits d’intérêts , etc.… )
barrière passive
mesurables
La répression, parfois seul recours contre les infractions délibérées (ex : par
inspecteurs d’assurances,
, condamnations…)

16
« La vérité de demain se nourri
Antoine de St Exupery
« Les erreurs du passé sont
Pourquoi s'intéresser aux accidents
Un accident, c'est une brèche dans le système de gestion
défaillances qui existent toujours dans les systèmes les plus parfait
il n'y a plus de doutes,
conséquences souvent
produite, afin de détecter les failles
d'empêcher durablement la répétition de cet accident.
En cas d'accident, les con
rupture psychologique,
améliorations au système de gestion, qui seront plus faciles à faire passer qu'en période
calme où il ne se passe rien.
En généralisant à une situation accidentelle durable dans le
les périodes d’après-guerres
Side of the Street », ces
Il faut cependant éviter à tout prix les réactions épidermiques
introduites à chaud à la suite de tel ou tel accident, comme on en voit trop souvent.
L'enquête d'accident devra
dangers et de l’analyse
seulement sur la défaillance ponctuelle.
L'enquête
Quand survient un accident,
ouverte.
nourrit des erreurs d’hier »
sont une source de savoir, de sagesse et de progrès
Pourquoi s'intéresser aux accidents
Un accident, c'est une brèche dans le système de gestion du risque, la preuve ultime de
défaillances qui existent toujours dans les systèmes les plus parfaits.
la défaillance n'est plus hypothétique, elle est
conséquences souvent graves et il est impératif de comprendre pourquoi elle s'e
produite, afin de détecter les failles du système de gestion du risque
d'empêcher durablement la répétition de cet accident.
En cas d'accident, les conséquences frappent la conscience et il se crée
psychologique, une fenêtre d'opportunité survient pour introduire des
calme où il ne se passe rien.
En généralisant à une situation accidentelle durable dans le temps, on
guerres sont un exemple de cette prise de conscience
s périodes durent environ une génération, et
Il faut cependant éviter à tout prix les réactions épidermiques de rejet,
devrait remonter et s'appuyer sur le contenu des études de
l’analyse des risques à la source, pour corriger le système plutôt que
la défaillance ponctuelle.
un accident, une information/enquête judiciaire est généralement
et de progrès »
du risque, la preuve ultime de
s. En cas d'accident
elle est réelle, ses
il est impératif de comprendre pourquoi elle s'est
du risque ; de les corriger et
il se crée alors une
pour introduire des
temps, on a constaté que
exemple de cette prise de conscience du « Sunny
et après ?
rejet, les mesures
des études de
pour corriger le système plutôt que
est généralement

17
Mais quelle enquête ?
La plupart du temps, et en particulier s'il y a eu
public ou les parties civiles
trouver sinon un coupable au sens pénal du terme, du moins des responsable
leur faire "payer" la faute.
Mais l'enquête d'accident a une
civiles, qu'il appartient
président( parquet ) de déterminer,
d’expertise judiciaires,
constitue un accident.
L’enquête judiciaire ou de partie
documentation, interrogations
l'accident s'est produit, et surtout par recherche sur le terrain de toute information
permettant de comprendre l'accident
La collecte d'informations
d'éviter que les pistes ne refroidissent. Elle se fait aussi dans un clima
la rend difficile. L'intervention d'un tiers expert
personne tierce partie est
justifiées, de la part des principaux acteurs.
Il est aussi nécessaire de
honnêteté intellectuelle,
raisonnement et le recours aux études scientifiques ou bibliographiques
également pour le recours à un ti
soit après l’incident. Il est à noter que les services de police, s'ils interviennent dans
l'enquête, auront leur motivation propre, et ne fourniront probablement pa
réponses dont ont besoin
les leçons possibles de l'accident.
L'analyse
L'analyse de l'accident vise à en établir
et les conséquences , mais une analyse doit
l’amont de l’aval et s'effectue
La plupart du temps, et en particulier s'il y a eu des morts ou des dégâts importants, le
parties civiles ont en vue une information/ enquête judiciaire. Il s'agit de
trouver sinon un coupable au sens pénal du terme, du moins des responsable
faute.
ête d'accident a une autre portée. En dehors des responsabilités pénales ou
civiles, qu'il appartient aux juges d’instruction ( siège ) , procureurs
de déterminer, a partir des conclusions notamment
d’expertise judiciaires, il est utile de tirer les leçons de l'expérience unique que
ou de partie d’un accident procédera par analyse de la
interrogations des témoins, analyse du processus au cours duquel
ettant de comprendre l'accident
d'informations devrait être exécutée rapidement, mais pas seulement,
que les pistes ne refroidissent. Elle se fait aussi dans un clima
la rend difficile. L'intervention d'un tiers expert judiciaire, ou expert du juge,
partie est un facteur d’indépendance face à des craintes
de la part des principaux acteurs.
Il est aussi nécessaire de procéder selon un cadre systémique, en toute objectivité
honnêteté intellectuelle, avec ipso facto une méthodologie adaptée une
et le recours aux études scientifiques ou bibliographiques
également pour le recours à un tiers expert compètent indépendant soit préventivement
Il est à noter que les services de police, s'ils interviennent dans
l'enquête, auront leur motivation propre, et ne fourniront probablement pa
besoin notamment les assurances et les entreprises
les leçons possibles de l'accident.
L'analyse de l'accident vise à en établir un lien entre les causes, directes ou indirectes ,
mais une analyse doit distinguer dans un premier temps
s'effectuer en parallèle ,c’est la méthode dite du nœud
des morts ou des dégâts importants, le
enquête judiciaire. Il s'agit de
trouver sinon un coupable au sens pénal du terme, du moins des responsables, et de
autre portée. En dehors des responsabilités pénales ou
et
notamment des rapports
de tirer les leçons de l'expérience unique que
accident procédera par analyse de la
analyse du processus au cours duquel
mais pas seulement, afin
que les pistes ne refroidissent. Elle se fait aussi dans un climat de tension qui
expert du juge, ou une
face à des craintes partiales
toute objectivité et
une logique de
et le recours aux études scientifiques ou bibliographiques, ce qui plaide
compètent indépendant soit préventivement
Il est à noter que les services de police, s'ils interviennent dans
l'enquête, auront leur motivation propre, et ne fourniront probablement pas assez, les
entreprises pour tirer toutes
causes, directes ou indirectes ,
dans un premier temps
parallèle ,c’est la méthode dite du nœud papillon

18
Causes
LA Methodologie du
Tout ce qui a conduit a
L’accident
Barrieres de securite
Prevention
vulnerable ou non
En d’autres termes, l’analyse cherche à déterminer la séquence préc
qui ont contribué à l'acci
évènements constitutifs.
conséquences
il faudra éviter, dans la phase initiale de collecte et d'analyse simultanée
d'information, de tirer des conclusions trop hâtives.
à vouloir orienter l’expertise
Elle s'appuiera en général sur des représentations graphiques pour mieux visualiser les
éléments clés et leurs rapports temporels ou
de résolution de problèmes …)
Dans tous les cas, l’analyse
cherchera à remonter vers toutes les
qui ont contribué à l'accident et à ses conséquences
Cheeze de James Reason , etc
Une analyse du contenu des études de
opératoires de conception et d’exploitation devrait
D’identifier les barrières de
pas ou mal fonctionné
Arbre de causes
Incident/
Accident
Arbre de consequences
Dommages
LA Methodologie du Noeud Papillon
Tout ce qui a conduit a
L’accident
Tout ce qui s’est passé après
L’accident
Explosion
Four
Barrieres de securite
Protection
vulnerable ou non
analyse cherche à déterminer la séquence préc
l'accident, à préciser les liens de causalité entre les divers
évènements constitutifs.et la séquence précise d'événements qui ont
éviter, dans la phase initiale de collecte et d'analyse simultanée
d'information, de tirer des conclusions trop hâtives. Malgré l’empressement des
vouloir orienter l’expertise dans une direction intéressée
et leurs rapports temporels ou causaux. ( ex : arbre des causes, méthodes
de résolution de problèmes …)
les cas, l’analyse ne se limitera pas aux causes directes de l'accident, elle
cherchera à remonter vers toutes les circonstances fondamentales et organisationnelles
qui ont contribué à l'accident et à ses conséquences. (Réf. théorie des dominos, S
Reason , etc… )
Une analyse du contenu des études de danger /risques /sécurité, procédures et modes
conception et d’exploitation devrait être réalisé a cette occasion
les barrières de sécurité, humaines et organisationnelles en place qui n’ont
pas ou mal fonctionné
Papillon
analyse cherche à déterminer la séquence précise d'événements
de causalité entre les divers
ise d'événements qui ont générés des
éviter, dans la phase initiale de collecte et d'analyse simultanée
l’empressement des parties
: arbre des causes, méthodes
ne se limitera pas aux causes directes de l'accident, elle
et organisationnelles
théorie des dominos, Swiss
sécurité, procédures et modes
cette occasion afin
et organisationnelles en place qui n’ont

19
Une logique de synthèse
analyse des données, méthodologie
référence, soumise au contradictoire des parties
On citera, pour exemple
reconnu mondialement US
Explosions
La théorie Tripod
l’on ne peut comprendre l
de l’opérateur ,l’erreur active de l’opérateur ne se comprend qu’en référence aux
erreurs latentes dans les systèmes, erreurs en sommeil, éloignées de l’opérateur
et qui tiennent à de mauvaises décisions de
gestion
La théorie
• Les incidents
des barrières
en place. Ces barrières impliquent
indirectement
• Conception
etc…
• Revues
ou IDER
• Procedures
• Management du C
• Formation
• Communication/
• Maintenance
• Inspection
• Grands
synthèse devrait se dégager alors, issue d’un cheminement croisé
méthodologie systémique, compétences d’expertise
contradictoire des parties
exemple du métier Rcci (ou enquêteur incendie),le document standard
mondialement US NFPA 921 pour les investigations en Incendies et
l’on ne peut comprendre les accidents en se cantonnant aux processus mentaux
’erreur active de l’opérateur ne se comprend qu’en référence aux
et qui tiennent à de mauvaises décisions de conception, de maintenance ou de
Les incidents/accidents sont souvent le résultat de défaillances multiples
des barrières de sécurité techniques ou humaines/organisationnelles
en place. Ces barrières impliquent très souvent soit directement ou
indirectement les hommes.
Conception/design /ergonomie, réglementations, codes, standards
etc…
Revues, identification des dangers/évaluation des
ou IDER /HIRARC, sécurité des procédés
Procedures, notamment d’ exploitation
Management du Changement
Formation/ Exercices
Communication/Organisation
Maintenance ( EIA/MECA)
Inspection/Controles des installations
Grands Arrêts et retours d’expérience
issue d’un cheminement croisé entre
d’expertise, codes de
le document standard
NFPA 921 pour les investigations en Incendies et
accidents en se cantonnant aux processus mentaux
’erreur active de l’opérateur ne se comprend qu’en référence aux
conception, de maintenance ou de
souvent le résultat de défaillances multiples
techniques ou humaines/organisationnelles mises
directement ou
, codes, standards
évaluation des risques ex PHA

21
• Gestion de la maintenance /fiabilité
Planification, qualité et conduite des activités de maintenance et de
réparation
• Procédures
mise à jour, pertinence des
travail
• Conditions
avec lequel certains facteurs (externes) influencent les opérations :
conditions physiques de travail (niveau sonore, température
luminosité, air ambiant, etc.) et facteurs psychologiques (motivation, stress
au travail, satisfaction au travail, comportements, attitudes, ambiance de
travail, etc.)
• Nettoyage /
différents espaces de travail
• Objectifs incompatibles
Façon dont la sécurité est gérée par rapport à d’autres objectifs comme la
production, les moyens financiers, humains, matériels, etc
• Communication
entre employés, services ou sites
• Organisation (Organisation
répartition des tâches, définition des responsabilités
• Formation/information
efficacité des formations
• Barrières (Défenses
protection et des mesures de protection
Gestion de la maintenance /fiabilité (Maintenance management
Procédures ex : opérations/travaux (Procédures- PR) Disponibilité, clarté,
mise à jour, pertinence des modes opératoires, manuels, instructions de
Conditions d'erreurs humaines (Error Enforcing conditions
conditions physiques de travail (niveau sonore, température
travail, etc.)
Nettoyage / propreté (House Keeping - HK) Ordre, rangement des
espaces de travail
Objectifs incompatibles ex: sécurité /couts/délais (Incompatible Goals
Communication (Communication - CO) Qualité de la communication
entre employés, services ou sites
Organisation (Organisation - OR) Qualité de l’organisation du travail,
répartition des tâches, définition des responsabilités
/information (Training - TR) Planification, coordination et
efficacité des formations
Défenses - DF) Disponibilité et efficacité des équipements de
protection et des mesures de protection
(Maintenance management- MM)
Disponibilité, clarté,
modes opératoires, manuels, instructions de
nforcing conditions - EC) Degré
conditions physiques de travail (niveau sonore, température ambiante,
Ordre, rangement des
Incompatible Goals - IG)
Qualité de la communication
Qualité de l’organisation du travail,
Planification, coordination et
Disponibilité et efficacité des équipements de

22
L'idée maîtresse de cette
d’incidents/ accidents dans une même entreprise
les mêmes défaillances latentes, qui correspondent
l'entreprise durant la période c
En allant plus loin, il est également possible de concevoir un système d'audit qui
permettrait, même en l'absence de tout accid
d'entreprendre une action corrective qui devrait alors minimiser les chanc
( ce qui se fait par les systèmes
Dreal, Asn ,Dgac ,Nasa/Cnes ,
de dangers et analyses de risques des sites Seveso AS par exemple
L'idée maîtresse de cette théorie est que, si nous analysons un certain nombre
accidents dans une même entreprise/usine/organisation,
les mêmes défaillances latentes, qui correspondent à un bilan de l'état de "santé" de
l'entreprise durant la période considérée.
permettrait, même en l'absence de tout accident, d'identifier ces causes
d'entreprendre une action corrective qui devrait alors minimiser les chanc
systèmes de management HSEQIM, SGS , ISRS /SIES, ISO,
Nasa/Cnes ,Loss Prévention ,en application au contenu des études
de dangers et analyses de risques des sites Seveso AS par exemple …)
théorie est que, si nous analysons un certain nombre
/usine/organisation, nous trouverons
l'état de "santé" de
ent, d'identifier ces causes latentes, et
d'entreprendre une action corrective qui devrait alors minimiser les chances d'accident.
IM, SGS , ISRS /SIES, ISO,
,en application au contenu des études
…)

23
Les outils d’application
Deux outils ont ainsi été développés sur la base de la théorie Tripod:
• Tripod Beta est un système informatisé d'analyse des
qui permet de
o Tracer
principes
o D’établir
techniques
de l'accident.
L'avantage de la méthode
fur et à mesure du déroulement de l'enquête et donc de guider la collecte
d’information par
contradictoire et la logique de raisonnement
• Tripod Delta est un outil d'audit, qui consiste à tirer d'une base de données
de plusieurs milliers de
200 questions) qui peuvent être utilisés pour déterminer un profil de
pathogènes latents de diverses s
l'entreprise/usine/organisation.
Eléments de Conclusions
La gestion des facteurs humains
progrès
Après une énumération et un essai de
humaine dans les processus à valeur
d’application
Tripod Beta est un système informatisé d'analyse des incidents /
qui permet de :
Tracer un arbre des causes et des conséquences conforme aux
principes
D’établir, à partir de la vulnérabilité des barrières de
techniques ou humaines en place, les défaillances laten
de l'accident.
la méthode Tripod est de pouvoir tracer un arbre
d’information par des mises a jour successives en lien avec la documentation
et la logique de raisonnement impartiale
Tripod Delta est un outil d'audit, qui consiste à tirer d'une base de données
de plusieurs milliers de questions, des questionnaires réduits (typiquement
pathogènes latents de diverses subdivisions de
/usine/organisation.
de Conclusions
facteurs humains en sécurité/ management des risques
une énumération et un essai de classification des risques présentés par l’
valeur ajoutée, on peut dire que :
incidents / accidents,
des causes et des conséquences conforme aux
à partir de la vulnérabilité des barrières de sécurité
défaillances latentes à l'origine
arbre des causes au
des mises a jour successives en lien avec la documentation
Tripod Delta est un outil d'audit, qui consiste à tirer d'une base de données
questionnaires réduits (typiquement
/ management des risques , un objectif de
risques présentés par l’intervention

24
• Un premier constat montre que l’observatoire et
compétence
limites, a tous les
risques d’erreur
• De même, la conscience
l’environnement a risques dans leq
consécutive
• Un autre constat
niveaux hiérarchiques
sont impliqués
risques énumérés
• L’analyse obligatoire
permettre d’
• L’analyse
barrières de
place dès la
après étude de dangers /
management
/organisations notamment
en détermine son
• L’existence
sécurité/intégrité, reconnus
de réduction
• C’est un combat
l’optimum du triangle
consécutives
monde changeant
humaines
• La solution finale serait bien celle de remettre le facteur humain au centre
du dispositif de
comme c’est trop souvent le cas
Consultant Industriel
n premier constat montre que l’observatoire et le suivi
compétence, et surtout de la prise de conscience individuelle de
tous les niveaux, est un facteur humain clé de la
risques d’erreur (ex : le fameux vieux principe de Peter)
De même, la conscience, permanente, réaliste, individuelle et collecti
l’environnement a risques dans lequel on agit, et l’adaptabilité
consécutive, serait nécessaire pour une obligation de résultat
constat montre que, d’aval en amont des incidents, tous
niveaux hiérarchiques et « matriciellement » tous les métiers de
impliqués par le risque d’erreur humaine, en présence
énumérés supra
obligatoire des incidents et surtout des presque
permettre d’identifier et de prévenir le risque de pertes et d’
montre aussi que la pertinence et la fiabilité permanente
de sécurité techniques, humaines ou organisationnelles,
la conception et, a posteriori, à l’utilisation des
étude de dangers /analyse des risques, est un élément
management des risques et de la gestion de la sécurité, des installations
organisations notamment industrielles, ie. « c’est le servant de l’arme
détermine son efficacité » disent souvent les militaires
L’existence de processus vivant de management et gestion
intégrité, reconnus par des tiers indépendants, est
réduction des risques énumérés ci-dessus
un combat qui reste permanent car les objectifs incompatibles
du triangle profits/sécurité/couts et délais avec
consécutives subies par les personnes) seront toujours présent
monde changeant favorisant les comportements a risques
La solution finale serait bien celle de remettre le facteur humain au centre
du dispositif de progrès, et non le « matérialisme politico
comme c’est trop souvent le cas depuis la fin du XXe siecle
permanent de la
individuelle de ses propres
clé de la réduction des
aliste, individuelle et collective de
et l’adaptabilité active
de résultats
incidents, tous les
métiers de l’entreprise
présence des facteurs de
surtout des presque incidents, devrait
risque de pertes et d’erreur humaine
permanente des
organisationnelles, mises en
des installations,
élément critique du
des installations
le servant de l’arme qui
disent souvent les militaires
et gestion de la
est aussi un facteur
objectifs incompatibles (tel
avec les pressions
présents dans un
a risques d’erreurs
La solution finale serait bien celle de remettre le facteur humain au centre
politico financier »
XXe siecle …

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