Jean-Yves Nau - Revue Médicale Suisse 02.12.2015

1. REVUE MÉDICALE SUISSE
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2 décembre 20152304
point de vue
Les premiers enseignements de la réponse hospitalière
aux « attentats de Paris »
Face au développement des actions
terroristes, quelles sont, quelles seront,
les réactions des structures sanitaires du
Vieux Continent ? C’est là une question
médicale mais aussi politique ; un sujet de
santé publique en lien direct avec la
confiance que les citoyens des Etats démo­
cratiques peuvent avoir dans leur organi­
sation sociale et politique. La médecine
est ici aux côtés de la police et de la jus­
tice – comme elle peut être, ailleurs, avec
les forces armées. De ce point de vue,
après les attentats de Madrid (2004) et de
Londres (2005), la réaction des médecins
et des soignants de l’Assistance Publi­que-
Hôpitaux de Paris (AP-HP) après les atten­
tats du vendredi 13 novembre (130 morts)
est riche d’enseignements.
Ce jour-là, Martin Hirsch, directeur
général de l’AP-HP a déclenché le « Plan
blanc » à 22h30 dans les trente-neuf éta­
blissements de ce groupe. En pratique,
deux dispositifs coordonnés d’accueil des
blessés ont été mis en place : un dispositif
de « médecine de catastrophe » sur les
lieux des attentats ; une mobilisation des
hôpitaux. Ces réponses s’inscrivent dans
le cadre du plan Orsan (Organisation de
la réponse du système de santé en situa­
tion sanitaire exceptionnelle) élaboré en
2014.1
Au sein de chaque hôpital, il s’agissait
de mettre en place une cellule de crise.
Chaque direction avait pour mission de
rappeler leur personnel d’astreinte, de
procéder à la réouverture de lits, d’évaluer
la capacité à prendre en charge des blessés
selon le type de blessure et les disponi­
bilités des blocs opératoires. Les services
de chirurgie thoracique étaient tout parti­
culièrement sollicités du fait du type des
blessures par balle. Plusieurs chirurgiens
ont parlé de « chirurgie de guerre ».
Dès l’annonce des premiers blessés,
une cellule de coordination a été mise en
place au SAMU de Paris (hôpital Necker).
Le bâtiment du SAMU de Paris a été sécu­
risé par la police (un risque d’attentat de
la cellule de coordination avait été identi­
fié). La coordination des opérations était
faite en collaboration avec la Préfecture
de police de Paris, l’Agence régionale de
santé, les sapeurs-pompiers et la protec­
tion civile. Les SAMU et SMUR de banlieue
ont aussi été mis à contribution, notam­
ment le SAMU 93 (attaques du Stade de
France). Après les attaques dans des bars
et des restaurants, un premier tri était
­régulé par le SAMU et les blessés évacués
directement vers les établissements hos­
pitaliers.
A proximité du « Bataclan » (la salle de
spectacle cible d’une attaque massive), un
poste médical avancé (PMA) a été mis en
place et géré sur le mode « médecine de
catastrophe ». Les blessés sont alors classés
en « Urgence Absolue », « Urgence Grave »,
« Urgence ». Ce poste médical avancé avait
fini son tri deux heures après la fin de l'as­
saut du Bataclan. Les blessés en « Urgence
Absolue U1 » étaient dirigés pour la plu­
part directement dans les salles de réveil
au plus près des services de réanimation
et de blocs opératoires (blessés par balle,
souvent avec atteinte multiple, qui néces­
sitaient des soins de chirurgie thoracique,
digestive et orthopédique. Les cas « Ur­
gence Relative U2 » étaient pris en charge
Jean-Yves Nau
jeanyves.nau@gmail.com
lu pour vous
La guerre tue
A l’heure où la Commission européenne pré-
voit que 3 millions de réfugiés arriveront sur
le sol européen d’ici 2017,1
plusieurs articles
soulignent la précarité de l’état de santé des
populations déplacées et l’importance d’une
prise en charge adaptée. 1er
constat : la guerre
tue et les civils sont les plus touchés. C’est un
truisme, mais fuir la mort est le principal motif
d’émigration des zones de conflit. A partir de
différentes sources, Guha-Sapir et coll.2
ont
analysé la mortalité des victimes du conflit
­syrien (250 000 morts depuis mars 2011). 23 %
des victimes sont des enfants, ils meurent sous
les obus, les bombardements et les armes chi­
miques. Les femmes sont les secondes victimes
préférentielles de ce type d’armes, alors que les
hommes meurent sous les balles lors d’affron-
tements directs ou d’exécutions. 2e
constat :
les routes migratoires sont périlleu­ses. Les
images des naufragés et des marcheurs haras-
sés qui saturent nos écrans depuis quel­ques
mois sont un pâle reflet de la réalité. Selon les
estimations d’IOM (International organization
for migrations) de janvier à octobre 2015,
772 979 personnes ont traversé la Méditerra-
née et 3423 en sont mortes.3
3e
constat : les
réfugiés qui arrivent en Europe ont besoin de
soins. En témoignent des pédiatres 4
qui, sous
des tentes dressées en face de la gare centrale
de Munich, ont offert des premiers soins aux
réfugiés arrivés par milliers en Allemagne à la fin
de l’été. Déshydratation, hypothermie, tuber-
culose et autres maladies transmissibles, mais
aussi séquelles de bombardement et de torture
qui n’épargnaient pas les enfants. 4e
constat :
des mesures de santé publique sont néces-
saires : structurer l’accueil sanitaire des réfu-
giés, organiser le dépistage des maladies infec-
tieuses et des problèmes de santé mentale
(PTSD) et les soigner de manière « équitable
et solidaire ».5
Ces mesures auront un double
impact : immédiat sur l’état de santé et à long
terme sur l’intégration dans la société d’accueil.
Or, les économistes prévoient que l'afflux de
réfugiés aura un « impact faible mais positif »
sur la croissance européenne :1
leur état de
santé influencera sûrement cette croissance.
Dr Sophie Durieux-Paillard
Programme santé migrants, Service de médecine
de premier recours, HUG, Genève
1 www.letemps.ch/monde/2015/11/05/bruxelles-­
predit-arrivee-3-millions-migrants-2017
2 Guha-Sapir D, Rodrigues-Llane JM, Hicks MH, et al.
Civilian deaths from weapons used in the Syrian
conflict. BMJ 2015;351:h4736.
3 www.iom.int/news/mediterranean-migrants-and-­
refugees-latest-arrivals-and-fatalities
4 Nicolai T, Fuchs O, von Mutius E. Caring for the
wave of refugees in Munich. N Engl J Med 2015;373:
1593-5.
5 Morabia A, Benjamin GC. The refugee crisis in the
middle East and Public Health. Am J Public Health
2015;105: 2405-6.
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2. Actualité
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dans les services d’urgence parisiens ou
de proche banlieue par les pompiers ou
des services de la protection civile ou de
la Croix Rouge. Quant aux cas les moins
graves (blessés légers U3), ils étaient trai­
tés sur place (consultés plus tard dans un
service d’urgences si l’évolution de leur
état le nécessitait).
Les victimes ont été principalement
prises en charge dans les hôpitaux Saint-
Louis, de la Pitié-Salpêtrière, Européen
Georges Pompidou, Henri-Mondor, Lari­
boisière, Saint-Antoine, Bichat et Beaujon.
Le samedi 14 novembre, l’AP-HP recensait
300 personnes prises en charge dans ses
établissements dont 80 personnes en si­
tuation d’urgence absolue, 177 person­nes
en situation d’urgence relative et 43 per­
sonnes impliquées (témoins ou pro­ches).
En état de choc, la majorité des personnes
étaient atteintes de traumatismes divers
et parfois multiples. Et l’AP-HP assurait
« disposer des capacités nécessaires pour
assurer la prise en charge ». Elle devait
très vite démentir des informations pu­
bliées dans Le Figaro laissant entendre
que les équipes médicales et chirurgicales
« manquaient de matériel ».
« Dans la nuit de vendredi à samedi,
les hôpitaux ont dû opérer simultanément
un grand nombre de patients, alors qu’il
n’y a pas d’activité chirurgicale orthopé­
dique programmée la nuit et qu’il n’y en a
normalement pas ou peu le week-end,
dans des circonstances normales, expli­
quait alors le service de presse. La soli­
darité entre les hôpitaux d’une part, la
présence des pharmaciens,
res­ponsables de la stérilisa­
tion pendant la nuit, et de
l’ensemble des professionnels
revenus dans le cadre du “plan
blanc” ou spontanément ont
permis de faire face à cette
­situation exceptionnelle, y
com­pris sur le plan du maté­
riel. Les hôpitaux n’ont donc
pas été à court de matériel.
C’est la force d’un très grand
groupe hospitalier de pouvoir
faire face, y compris sous la
pression extrême des événe­
ments dramatiques, à un afflux
aussi considérable de blessés
graves. »
Le 16 novembre, nouveau bilan. Sur
les 80 personnes admises en situation
d’urgence absolue, 48 ne relevaient plus
d’une surveillance intensive en service de
réanimation, 29 étaient toujours en ser­
vice de réanimation et 3 étaient décédées.
« Pour mémoire, d’autres victimes ont été
prises en charge par les hôpitaux “inter-
armées” et d’autres hôpitaux franciliens »
ajoutait l’AP-HP qui précisait avoir reçu
plus de 4000 appels de personnes souhai­
tant des informations sur l’identité des
victimes «éventuellement hospitalisées».
Compte tenu de la confirmation de la
bonne prise en charge des patients, le
­directeur général a levé le plan blanc.
L’AP-HP met en place une offre de prise
en charge psychologique pour
tous ses personnels. Une
équi­pe de psychologues clini­
ciens et de psychiatres, for­
mée à ce type de prise en
charge, assure depuis aujour­
d’hui des débriefings d’équipe
(prise en charge collective)
dans les services directement
impactés. Les prises en charge
individuelles sont assurées de
manière complémentaire par
les services de la médecine du
travail et par les équipes dé­
diées des cellules d’urgence
médico-psychologique, celle de
l’Hôtel-Dieu pouvant interve­
nir pour tous les sites.
De nombreux hommages ont rapide­
ment été adressés au personnel sanitaire
par le ministère de la Santé, mais aussi par
le Conseil national de l’Ordre des méde­
cins qui a tenu à saluer « la mobilisation
exceptionnelle de tous les professionnels
de santé, hospitaliers, urgentistes, inter­nes
qui, dès l’annonce de ces drames, ont
­apporté les premiers soins aux victimes
de ces attentats ». L’Ordre a également
rendu hommage aux syndicats de méde­
cins libéraux et à l’association SOS méde­
cins qui ont immédiatement répondu à
son appel de suspension des mouvements
de grève qui étaient alors en cours.
Pour sa part, la direction de l’AP-HP
n’a guère tardé à saluer « la mobilisation
immédiate et constante de tous ses per­
sonnels face aux événements tragiques du
13 novembre, notamment des SAMU, des
services d’accueil des urgences, des ser­
vices de chirurgie et de réanimation ».2
La
justice veut aussi que l’on salue toutes
celles et tous ceux, médecins et infirmières,
qui se sont spontanément portés volon­
taires durant cette nuit tragique, pour
­venir seconder l’action de leurs consœurs
et confrères alors de service.
1 Le détail du Plan gouvernemental français « Organisa-
tion de la réponse du système de santé en situation
sanitaire exceptionnelles » peut être consulté ici :
« Dispositif ORSAN » (20 février 2015).
2 Une publication du Lancet vient de détailler l’ensemble
du dispositif et des opérations mises en œuvre au sein de
l’AP-HP en réponse aux attentas terroristes : The medical
response to multisite terrorist attacks in Paris. Martin
Hirsch, Pierre Carli, Rémy Nizard, Bruno Riou, Barouyr
Baroudjian, Thierry Baubet, Vibol Chhor, Charlotte
Chollet-Xemard, Nicolas Dantchev, Nadia Fleury,
Jean-Paul Fontaine, Youri Yordanov, Maurice Raphael,
Catherine Paugam Burtz, Antoine Lafont, on behalf of the
health professionals of Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris (APHP). Published Online November 24, 2015
http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)01063-6.
De nombreux
hommages
ont été
adressés au
personnel
sanitaire par
le ministère
de la Santé,
mais aussi par
le Conseil
national de
l’Ordre des
médecins
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