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L’assurance maladie communautaire comme voie vers la couverture maladie universelle: les leçons de l’Éthiopie

Présentation par Mr Hailu Zelelew, Abt Associates, à la Conférence Internationale sur le financement de la santé en Haïti: Défis et Perspectives pour son Financement, Avril 28-29 2015 Haïti.

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Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) | Futures Institute | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH)
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L’assurance maladie communautaire
comme voie vers la couverture maladie
universelle: les leçons de l’Éthiopie
Hailu Zelelew
28 avril 2015
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Contexte et généralités sur la réforme du financement de la santé
 Contexte
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3
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Pourquoi l’Éthiopie ?
L’Éthiopie a connu des catastrophes d’origines humaine et
naturelle
Progrès accomplis dans la mise en œuvre de réformes de
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  • 1. Abt Associates Inc. In collaboration with: Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) | Futures Institute | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH) | Results for Development Institute (R4D) | RTI International | Training Resources Group, Inc. (TRG) L’assurance maladie communautaire comme voie vers la couverture maladie universelle: les leçons de l’Éthiopie Hailu Zelelew 28 avril 2015 Port-au-Prince
  • 2. Structure de la présentation Contexte et généralités sur la réforme du financement de la santé  Contexte  Pourquoi l’Éthiopie ?  Pourquoi le financement des soins de santé ?  Situation avant la réforme du financement de la santé  Le processus de réforme  Réforme du financement des soins de santé : composantes, séquençage et tendances financières  Synergie du financement de la santé avec d’autres initiatives  Tendances des résultats en matière de santé L’assurance maladie communautaire (AMC) comme voie vers la couverture maladie universelle (CMU)  CMU  AMC : définition et logique pour l’Éthiopie  Phase pilote : envergure, processus politique et technique, financement et gestion  Résultats de l’évaluation de la phase pilote AMC  Réalisations  Défis  Développements actuels  Leçons de la phase pilote 2
  • 3. Contexte Profil du pays  Population : 94,1 millions (2013)  43 % de la population a moins de 15 ans  Espérance de vie (63 ans en 2012)  29,6 % de la population vit sous le seuil de pauvreté (2011)  Revenu annuel par habitant : 470 USD (2013)  Plus de 85 % de la population dans le secteur informel Source: Donnees Banque Mondiale receuillies en ligne le 4/8/2015. 3 Source : https://jelford.files.wordpress.com/2013/05/where-is- ethiopia.jpg
  • 4. Pourquoi l’Éthiopie ? L’Éthiopie a connu des catastrophes d’origines humaine et naturelle Progrès accomplis dans la mise en œuvre de réformes de financement de la santé L’Éthiopie a mis en œuvre un vaste ensemble de réformes simultanément  Réforme du financement des soins de santé en complément d’autres réformes/initiatives Amélioration notable enregistrée par rapport a la situation sanitaire et aux résultats en matière de santé (à un très faible niveau de dépenses par habitant) 4
  • 5. Pourquoi le financement de la santé? (objectifs et envergure)  Objectif général :  mettre en place des services de santé équitables, efficaces, de qualité et durables  Englobe principalement  La génération de revenus (puiser dans des ressources supplémentaires pour la santé)  La mise en commun des risques (accroître l’accès et la protection financière), et  L’achat (dépenses stratégiques pour assurer une prestation de services efficace et productive)  Concentration de la réforme du financement de la santé  Disposition alternative pour payer, répartir, organiser et gérer les ressources en matière de santé 5
  • 6. Situation avant la réforme du financement de la santé  Accès physique et financier aux soins de santé limité  Manque de budget opérationnel dans les centres de santé  Manque de médicaments essentiels  Mauvaise répartition des fonds (dépenses plus élevées pour les soins tertiaires, discordance entre les ressources et leur allocation  manque de productivité)  Centralisation des décisions  Durabilité – perspectives peu encourageantes  Inégalité en matière de santé  Absence de mécanismes de protection systématiques pour les pauvres 6
  • 7. 1. A élaboré une stratégie relative aux soins et au financement de la santé en 1998 2. Travail préparatoire : production d’éléments probants, défense des politiques, consultations, formation et visites d’étude 3. A élaboré et adopté des cadres juridiques : • Proclamations • Règlementations • Directives 4. A développé des lignes directrices opérationnelles et des manuels 5. Renforcement des capacités 6. Mentorat, supervision et surveillance 7 Le processus de réforme...
  • 8. Réforme du financement des soins de santé : composantes, séquençage, tendances et sources du financement 8 Rétention et utilisation des revenus Elimination selective des frais et exemption Création de conseils de gouvernance Contractualisation de certains services Introduction de volets privés Introduire l’assurance maladie Remarque : L’assurance maladie fait partie de la réforme du financement de la santé plus vaste et continue. Réformes de première génération (2000 à ce jour) Réformes de deuxième génération (2008 à ce jour)
  • 9. Réforme du financement des soins de santé (2) 9 Tendance des dépenses par habitant (en USD)
  • 10. Réforme du financement des soins de santé (3) ménages 33.7% Reste dumonde 49.9% autres 0.8% gouvernement Fédéral 5% Gouvernement régional et local 8% Parastatals 2% gouvernement 15.6% 10 Sources du financement, 2010/11 Comptes nationaux de la santé (CNS)
  • 11. Synergie du financement de la santé avec d’autres initiatives Interventions liées à la couverture des services  Programme d’agents de santé communautaires (ASC) : 2 ASC par qebelé (34 000 ASC)  Construction accélérée de structures de santé :  Plus de 15 000 postes sanitaires  300 centres de santé (dans les années 1990) à 2 185 (2013)  Programmes de développement du secteur de la santé (4 entre 1997 et 2015)  Priorité accordée aux services de santé  Axés sur la prévention et la promotion des soins Interventions liées au financement de la santé  Financement accru des donateurs  Harmonisation et alignement (y compris le fonds commun des objectifs du Millénaire pour le développement [OMD])  Elimination des frais (pour protéger les pauvres) et exemptions (pour la prestation de services prioritaires)  Planification et budgétisation décentralisées (budgétisation au niveau du district axée sur la prévention)  Les centres de santé conservent les revenus provenant des redevances d’utilisation  Plus récemment, introduction de l’assurance maladie 11
  • 12. Tendances des résultats en matière de santé : quelques illustrations Sources: * UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation: 2013 **Ethiopia DHS (2000, 2005 and 2011 Reports) Taux de mortalité des moins de 5 ans – tendance 12
  • 13. Tendances des résultats en matière de santé (2) 990 920 750 560 470 0 200 400 600 800 1000 1200 1990 1995 2000 2005 2008 13 Taux de mortalité maternelle – tendance
  • 14. L’AMC comme voie vers la CMU: leçons 14
  • 15. Couverture maladie universelle  La CMU gagne du terrain : l’Éthiopie en est un parfait exemple!  Pourtant, 75 % de la population mondiale n’a pas de protection adéquate; 40 % ne bénéficie même pas de services élémentaires.  Définition de la CMU : lorsque chaque individu peut accéder à des services de qualité en fonction des besoins sans se heurter à des difficultés financières 15
  • 16. AMC : définition et logique pour l’Éthiopie Définition : L’AMC est « tout programme géré et exploité par une organisation, autre qu’un gouvernement ou une société à but lucratif privée, qui fournit une mise en commun des risques pour couvrir l’ensemble ou une partie des coûts associés aux soins de santé. » Logique pour l’Éthiopie : > 85 % d’Éthiopiens sont tributaires du secteur informel Dépenses en santé des ménages : 34 % du total des dépenses de santé Très faible utilisation des services de santé (0,3 visite par habitant) Se baser sur les systèmes de solidarité communautaires existants Encourager la confiance, la responsabilisation et l’appropriation communautaires Stratégie d’assurance maladie de 2008 :  AMC pour le secteur informel  Assurance maladie sociale (AMS) pour le secteur formel 16
  • 17. Phase pilote AMC : envergure  Programmes pilotes lancés en janvier 2011 :  13 districts, dans les 4 plus grandes régions  Population moyenne d’environ 140 000 habitants par district  300 799 foyers éligibles (1,8 million d’habitants) 17
  • 18. Phase pilote : processus politique et technique  Leçons provenant d’autres pays (examens des documents et visites)  Ghana, Rwanda, Sénégal, Mexique, Thaïlande et Chine  Documents techniques et recommandations stratégiques présentés au gouvernement  Stratégie relative à l’assurance maladie élaborée et adoptée en 2008  Conception du prototype du programme AMC pilote  Affiliation, paquets de prestations, contribution des membres, subventions , gestion des risques, dispositions organisationnelles, etc.  Étude de faisabilité effectuée dans chaque district pilote  Système d’administration et de gestion financières adopté 18
  • 19. Phase pilote : financement et gestion  Contributions des membres (montants en fonction de chaque programme)  52% du montant total du fonds  Subvention gouvernemental (deux types)  48% du montant total du fonds Ciblé (pour les pauvres) Général (pour tout le monde)  Par ailleurs, les gouvernements locaux ont recruté 3 employés par programme et couvrent les coûts opérationnels des programmes  Chaque programme est lié à la structure gouvernementale locale  Assistance technique des partenaires 19
  • 20. Résultats de l’évaluation AMC: réalisations et défis 20
  • 21. Résultats (1)  Inscription : 52% (157 553 foyers/plus de 700 000 bénéficiaires)  Volontaire au niveau du foyer  Inscription variable en fonction du district (pénétration à 25-100 %)  Indigents : en moyenne 15 % de tous les membres (variable en fonction du district)  Utilisation accrue des services de santé (0,7 visite par habitant pour les assurés vs 0,3 pour la moyenne nationale)  Effet sur le comportement lié à la demande et a l’offre de soins  Disponibilité des médicaments problématique  Utilisation plus élevée en milieu urbain (Yirgalem)  Effet sur la réduction de la pauvreté :  7 % pour les assurés vs 19 % pour les non assurés (dépenses de santé des ménages > 15 % de leurs dépenses non alimentaires) 21
  • 22. Résultats (2) Viabilité financière avec la mise en commun des risques au niveau du district :  En moyenne, 72 % des revenus des programmes payés aux structures de santé  3 programmes ont été financièrement déficitaires  La ville de Yirgalem, dont la performance financière a été la plus désastreuse, a connu la plus forte utilisation (principalement urbaine) 22
  • 23. Principaux défis L’affiliation a fléchi après l’étape initiale Difficultés financières au sein de quelques programmes Niveau d’engagement variable des autorités au niveau local Les prestataires diffèrent quant à leur état de préparation pour fournir des soins de qualité (dotation en personnel, médicaments, laboratoires, réception, services ambulatoires, etc.) Mécanismes inadéquats pour traiter les réclamations 23
  • 24. Développements actuels : Le gouvernement a été satisfait des résultats de la phase pilote et a décidé de tester le processus à plus grande échelle. L’AMC est étendue à 185 districts dans les quatre régions. Le gouvernement est conscient des implications du passage à une plus grande échelle en matière de ressources. Stratégie nationale de passage à une plus grande échelle de l’AMC en cours de préparation 24
  • 25. Leçons des programmes pilotes  L’AMC est une voie prometteuse vers la CMU (taux de couverture élevé  52 %).  Elle fournit une protection contre le risque financier.  Elle renforce l’utilisation des services de santé.  Elle exerce de la pression sur les prestataires pour prodiguer des soins de qualité.  Elle requiert un solide engagement de la part du gouvernement.  L’appui des partenaires est essentiel.  Elle a des implications budgétaires et organisationnelles importantes. 25
  • 26. Abt Associates Inc. In collaboration with: Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) | Futures Institute | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH) | Results for Development Institute (R4D) | RTI International | Training Resources Group, Inc. (TRG) Merci www.hfgproject.org