Présentée par Chokri Arfa, Maître-assistant à l'Institut National du Travail et des Etudes Sociales de Tunis. Conférence « Les inégalités sociales en Tunisie, le constat et les leviers d’action », 11 Juin 2014, Tunis - Tunisie.

1. Chokri Arfa
Observatoire National des inégalités sociales de
santé
11 Juin 2014 exemple pays
Couverture SanitaireCouverture Sanitaire
Universelle réduit-elle lesUniverselle réduit-elle les
Inégalités Sociales deInégalités Sociales de
santésanté

2. Résolution de l’OMS sur la
protection sociale en santé
• La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de
la santé de 2005 déclare que tout individu doit
pouvoir accéder aux services de santé sans être
confronté à des difficultés financières.
• Elle urge les pays à développer des systèmes de
financement de la santé en vue de:
–S’assurer que toute la population ait accès aux
services de santé dont elle a besoin
–Lui éviter le risque financier en payant en
contrepartie de ces services

3. Qu’est-ce que la couverture
universelle?
« La couverture (sanitaire) universelle consiste à veiller à ce que
l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs,
palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a
besoin et à ce que ces services soit de qualité suffisante pour être
efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour
les usagers»
Trois objectifs:
L’accès équitable aux services de santé – tous ceux qui ont besoin
des services de santé, quels que soient leurs moyens financiers,
doivent pouvoir y accéder;
la qualité – les services de santé doivent être d’une qualité suffisante
pour améliorer la santé de ceux qui en bénéficient;
la protection financière – le coût des soins ne doit pas exposer les
usagers à des difficultés financières.

4. Situation actuelle: lourd impact
financier sur les ménages
• Lorsque les personnes utilisent des services de santé,
elles sont souvent confrontées à des coûts élevés,
parfois catastrophiques.
• Dans certain pays, jusqu’à 11% de la population est
confrontée à ce type de problème financier grave
chaque année, et jusqu’à 5% est acculée à la
pauvreté.
• Globalement, environ 150 millions de personnes font
face à une catastrophe financière chaque année,
alors que 100 millions de personnes passent sous le
seuil de pauvreté (OMS, 2010)

5. Consolider: étendre et/ou améliorer les
régimes de protection sociale en santé
Pre-paiement
Dépenses Totales de santé de la couverture
universelle
Largeur: Population couverte
Profondeur: Soins
couverts et
risques assurés
Hauteur:
Coûts
couverts
Extensions aux
populations non
couvertes
Réduction des paiements
directs des ménages
Extension
aux
services
non
couverts
Source: OMS, 2010

7. C’est quoi la Couverture Universelle ?
Les dimensions
Accès aux services de
santé
Accès aux services de
santé
Qui ?
Quoi ?
Comment ?
Quand ?
7BM, 2011

8. C’est quoi la CU ?
▪Gouvernance: Qui décidera de ce qui y sera
inclus ou exclu ?
▪Quels sont les critères d’inclusion et
d’exclusion?
▪Employés du secteur formel ? Secteur
informel ? Pauvres ? Mères et Enfants? …
▪Tous ?
8BM, 2011

9. C’est quoi la CU ?
▪ Qui paie, pour qui et comment ? Etat?
Contribution des ménages ?
▪ Taxes? Prélèvements (parafiscaux) sur salaires ?
Cotisations ? Tous ?
▪ Assureur unique ou multiple ? Public ou privé?
Marché concurrentiel ou non ?
▪ Impact sur la fiscalité ou sur le Trésor Public ?
Sur les familles ? Sur l’entreprise et la
compétitivité?
9BM, 2011

10. C’est quoi la CU ?
10
▪ Commencer en couvrant tout le monde et
tous les services sans co-paiement / ticket
modérateur ?
▪ Choisir une approche progressive:
▪ Progressivité dans la couverture de la
population? Qui en premier alors?
▪ Progressivité dans les services?
Qu’est ce qu’on doit couvrir en
premier?
▪ Progressivité dans le % de prise en
charge (niveau de co-paiement / ticket
modérateur)

11. Principaux défis
▪ Identification des pauvres
▪ Comment inclure les travailleurs du secteur
informel non pauvres?
Le paquet
de services
▪ Coût et espace fiscal / financier ?
▪ Qui paie ? Combien ? Comment ?
▪ Impact sur la fiscalité ou sur le Trésor Public?
Sur les familles? Sur l’entreprise et la
compétitivité?
11
▪ Gouvernance: Qui décidera de ce qui y sera
inclus ou exclu ?
▪ Quels sont les critères d’inclusion et
d’exclusion?

12. Principaux défis
▪ Clarté des fonctions et des responsabilités
(MS, autres Ministères, Coll. Loc., Assureurs,
prestataires…)
▪ Assureur unique ou multiple?
▪ Quel rôle du secteur privé dans l’assurance et
la prestation?
12

13. Principaux défis
▪ La discussion technique n’est qu’une partie du
processus politique
▪ Tout tourne (doit tourner) autour de ce que la
population va gagner et quand
▪ Communiquer, communiquer, communiquer
▪ Kyrielle d’audiences … mais trop de messages
n’est pas un message
13BM 2011

14. Inclure les pauvres, le
secteur informel et les
indépendants
▪ Même s’il y a un chevauchement entre pauvreté
et secteur informel, tous les actifs dans ce
secteur ne sont pas pauvres
▪ Bien cibler les pauvres et décourager le
basculement vers le secteur informel non
pauvre
▪ Identification et ciblage : Le parfait est l’ennemi
du bien…

15. Inclure les pauvres, le
secteur informel et les
indépendants
▪ Toute contribution / paiement pourrait
exacerber la pauvreté et réduire l’accès
▪ Soins gratuits insuffisants en raison
des coûts indirects (transport, journées
de travail perdues…)
 Prix/tarifs négatifs: transferts en
cash
▪ Identification: simple est meilleur…
▪ Identification, gestion de la couverture
et achats de services pour les pauvres
sous la même institution?

16. Inclure les pauvres, le secteur informel
et les indépendants
▪ Coût élevé de la formalité (prélèvements
parafiscaux, taxes, impôts, formalités
administratives, corruption, …)
▪ Dans les pays à revenu intermédiaire, des
estimations grossières estiment le secteur
informel non pauvre entre 10% et 35%
Le secteur
informel
non pauvre
doit
contribuer
▪ Raison d’équité
▪ Contribution difficile en raison de cette
informalité. D’où l’importance des
incitations: exclusion du groupe
« pauvre ou indigents » et proposition
d’un paquet de services « attractif »
BM 2011

17. Organiser la CU : des décisions importantes
pour l’assureur et le prestataire
Comment
organiser le
payeur /
l’assureur?
Comment le
prestataire
doit-il être
payé ?
▪ Unique ou multiple?
▪ Public ou ouvert au privé ?
▪ Si multiple, choix de l’assureur ?
▪ Financement basé sur les intrants
▪ Financement basé sur les résultats /
performance
▪ Système de tiers payant
▪ Modalités de paiement: capitation,
GHM, par cas, par hospitalisation, par
épisode, à l’acte…
▪ Fréquence des paiements
▪ Système de contrôle 17

18. Organiser la CU : des décisions importantes
pour l’assureur et le prestataire
Quelle
réactivité des
prestataires?
▪ Y-a-t-il suffisamment d’offre de soins
pour répondre aux demandes induites par
l’extension de la couverture médicale?
▪ Quelle productivité?
▪ Quelle qualité de soins?
▪ Les prestataires ne doivent pas être
pénalisés (arrangements contractuels
défavorables, retards de paiement…)
▪ Importance de la voix de la population
18

19. LES EFFETS POSITIFS DE LA COUVERTURE SANITAIRE
UNIVERSELLE SUR LA SANTÉ
Brésil : Accroître la couverture des populations défavorisées ou
autrement vulnérables par des services de santé efficaces. Avant 1988,
année de création du système unifié de santé (De 30 à 140 millions en
2010. En favorisant l’accès aux soins primaires et aux soins d’urgence, le
SUS a entraîné des améliorations considérables d’un grand nombre
d’indicateurs de santé:
• Baisse la MI de 46 à 17,3 pour 1000 en 2010
• L’espérance de vie à la naissance a progressé, atteignant 73 ans en
2010, par comparaison à 70 ans à peine une décennie plus tôt.
• réduction des inégalités : l’écart dans l’espérance de vie entre le sud
du pays plus riche et le nord plus pauvre était ramené de huit à cinq ans
entre 1990 et 2007.

20. LES EFFETS POSITIFS DE LA COUVERTURE SANITAIRE
UNIVERSELLE SUR LA SANTÉ
Niger, Mortalité infantile a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès
pour 1 000 naissances vivantes entre 2000 et 2009 (accès universel et la
fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux enfants
ainsi que des programmes de nutrition décentralisés.
Burundi, une baisse spectaculaire de la mortalité du nourrisson et de
l’enfant a été enregistrée, puisque celle-ci a chuté de 43 % entre 2006 et
2011. Cette réduction coïncide avec la décision prise par le Gouvernement
en 2006 de supprimer la participation financière des usagers (augmentation
des fonds publics / système de financement basé sur les résultats) pour les
services fournis aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq an.

21. LA THAÏLANDE RÉDUIT LES
DÉPENSES DIRECTES
•Entre 1996 et 2008, l’incidence des dépenses de santé
catastrophiques parmi le quintile des ménages les plus pauvres
bénéficiant du RCU est passée de 6,8 % à 2,8 %. L’incidence
des ménages non défavorisés basculant sous le seuil de
pauvreté du fait des coûts médicaux est passé de 2,71 % en
2000 à 0,49 %.
• Hausse de l’utilisation des services de santé essentiels:
progression de 31 % des taux d’utilisation des services
ambulatoires et une hausse de 23 % de l’utilisation des services
hospitaliers entre 2003 et 2010. Auparavant, ces taux étaient
trop faibles.

22. LE MEXIQUE FOURNIT UNE COUVERTURE FINANCIÈRE
ET LES RÉSULTATS SANITAIRES S’AMÉLIORENT
Les réformes se sont traduites par une baisse de l’incidence des dépenses
catastrophiques, qui sont passées de 3,1 % à 2 % de la population entre
2000 et 2010, et par un recul de l’appauvrissement dû aux dépenses de santé
de 3,3 % à 0,8 %.
La couverture efficace d’un certain nombre d’interventions sanitaires
essentielles destinées à la mère et à l’enfant, telles que les soins prénatals,
les vaccinations et le traitement de la diarrhée, a augmenté de façon notable
Entre 2004 et 2010, les taux de mortalité de l’enfant ont diminué de 5 % chez
les enfants dont les familles étaient couvertes par la sécurité sociale et de 11
% chez les familles qui ne bénéficiaient auparavant d’aucune assurance mais
qui sont désormais couvertes par le Seguro Popular (assurance populaire
2004)

24. Quelques facteurs de succès
Facteurs Institutionnels et sociétaux
• Croissance économique forte et stable
• Environnement institutionnel fort
• Niveau éducatif (ou de conscientisation) assez élevé
de la population
Facteurs de politiques sanitaires
• Engagement pour l’équité et la solidarité
• Ressources financières dédiées à la santé, y compris
le financement privé
• Consolidation de la mutualisation du risque
• Limites de la décentralisation
• « Primauté première aux soins primaires »
Source: Gottret Schieber, and Waters, Good Practices in Health Financing, World Bank, 2008

25. Quelques facteurs de succès
Facteurs de mise en œuvre
• Participation et soutien des acteurs
• Bon système d’information
• Prise de décision sur des bases factuelles
• Suivi et Evaluation
• Flexibilité et corrections pertinentes et adéquates à
mi-chemin
• Changements dans la couverture accompagnés de
réformes de la prestation et des modalités de
paiement des prestataires
• Gains en efficience, en bonne gouvernance et en
pérennité financière
Source: Gottret Schieber, and Waters, Good Practices in Health Financing, World Bank, 2008

26. Plaidoyer pour la CSU (société civile)
•Préconiser des niveaux plus élevés de dépenses pour la
santé publique
•S’opposer aux stratégies qui visent à créer des
regroupements des risques distincts pour les groupes les plus
privilégiés de la société
• Encourager le remplacement de financement volontaires
par des mécanismes plus efficaces et équitables reposant sur
des contributions obligatoires (mises en commun)
•Participer aux débats concernant les stratégies de
financement de la CSU et recommander de réduire la
fragmentation du regroupement des risques moyennant des
contributions adaptées à la capacité de payer

27. Plaidoyer pour (société civile)
• Participer aux débats concernant l’achat de services en
utilisant les fonds mis en commun pour la santé (y compris
l’allocation du budget public pour la santé) et veiller à ce que
les allocations soient efficaces et équitables.
• Mener des vérifications portant sur l’équité des politiques de
financement de la santé
• Mobiliser le soutien en faveur de la CSU et de l’introduction
de la protection contre le risque financier en tant qu’objectif
sanitaire hautement prioritaire dans tout nouvel ensemble
d’objectifs pour le développement.
•Rendre publics par l’intermédiaire d’articles universitaires et
des médias (y compris les médias sociaux) les bons et les
mauvais exemples de politiques de financement de la santé

28. Conclure….
Messages du Rapport sur la santé dans le monde
2013
• On ne peut parvenir à la CUS sans s’appuyer sur les données
produites par la recherche
• La recherche pour la couverture sanitaire universelle a besoin de
l’appui des acteurs nationaux et internationaux. Afin d’optimiser
l’utilisation de ressources limitées, il faut mettre en place des
systèmes permettant d’élaborer des agendas de recherche
nationaux, de renforcer les capacités de la recherche et de faire un
usage adéquat et efficace des résultats des travaux de recherche.
(Rapport Santé dans le monde, OMS 2013)

29. MERCI DE VOTREMERCI DE VOTRE
ATTENTIONATTENTION