La couverture sanitaire universelle (CSU) vise à garantir l'accès à des services de santé de qualité pour toute la population, tout en protégeant contre les risques financiers. Le processus vers la CSU implique des stratégies variées, comme le financement collectif, l'optimisation des ressources et la définition des droits des usagers, en prenant exemple sur des pays ayant réussi de telles réformes. Une approche systémique est nécessaire, intégrant des dimensions politiques, techniques et de droits humains pour assurer une évolution réussie vers la CSU.

1. La Couverture Sanitaire Universelle:
concepts et actions
Houcine El Akhnif (MSP Maroc) & Bruno
Meessen (IMT, Anvers)
Atelier, Rabat, 15 décembre 2014

2. Définition
La couverture universelle consiste à donner la
possibilité à toute la population d’avoir accès, à
à des services essentiels, d’un niveau décent de
qualité, incluant la promotion, la prévention, le
traitement, la réhabilitation et les soins
palliatifs, avec une protection contre les risques
financiers.

3. Historique
L’idée de la CSU n’est pas nouvelle
• Bismark (1880) : introduction de l’assurance sociale
basée sur les cotisation, la couverture totale a été
atteinte en 50 ans.
• Beveridge (1942) : rapport sur l’organisation de la
sécurité sociale, qui a servi de base, après la 2° Guerre
Mondiale, pour le système britannique.
• Autres pays européens ont suivi avec des couvertures
partielles, complétées ensuite.
• Expériences récentes de pays qui ont fait d’énormes
progrès sur une période courte (Thaïlande, Turquie,
Rwanda…)

4. Quelques dates-clé de l’histoire
récente au niveau international
Constitution
de l’ OMS
1948
Alma Ata
1978
Rapport
Mondial
2010
Déclaration
ONU 2012

5. La grande question pour chaque pays
Comment?

6. Progresser vers la CSU
Analyse sur 9 pays de l’Afrique de l’Asie (Ghana, Indonésie,
Philippines, Rwanda, Vietnam, Inde, Kenya, Mali, Nigeria)
– Ghana, Philippines, Indonésie et Vietnam ont évolués vers la
couverture via un programme unique au lieu de cibler chaque
catégorie de population
– Les 9 pays ont augmenté la part du secteur de la santé dans le budget
de l’Etat
– Les 9 pays ont mis en place des agences indépendantes de la gestion
de la fonction d’achat
– La contribution des ménages a diminué dans les pays suivants : Ghana,
Indonésie, Rwanda et Vietnam
Gina Lagomarsino, Alice Garabrant, Atikah Adyas, Richard Muga, Nathaniel Otoo. Moving towards universal health
coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and AsiaLancet 2012; 380: 933–43

7. La grande question pour chaque pays
Comment?
Pas de chemin unique, mais
des convergences!

8. CSU un concept (au moins) tridimensionnel

9. Dimension de la protection financière
• Il s’agit de:
– (1) alléger le fardeau financier assumé par les
ménages lors de l’utilisation des services de santé
– (2) et plus particulièrement éviter l’appauvrissement
(dépenses catastrophiques)
• Action: substituer du financement privé par du
financement collectif = pot commun = mettre en
commun ressources et risques financiers
(idéalement avec de la solidarité ‘riche-pauvre’ =
fusionner les régimes).

10. Dimension ‘services couverts’
• Il s’agit d’offrir un panier de services de qualité
suffisamment large pour couvrir l’essentiel des services
dont a besoin la population
• Actions:
– Mobiliser des ressources
– Déterminer un panier coût-efficace
– Assurer la disponibilité de ce panier dans une offre
nationale de qualité grâce au financement collectif et aux
arrangements institutionnels appropriés
– Coordonner le système pour l’usage efficient du panier lors
des recours aux soins

11. Dimension ‘couverture populationnelle’
• Il s’agit de donner, à toutes les composantes de la
population, un droit réel à utiliser les services de santé
du panier de la dimension 2 avec les objectifs de
contribution financière établis sur la dimension 1.
• Actions:
– Mobiliser des ressources
– Définir des droits (‘entitlements’) et règles d’éligibilité pour
tous
– Etablir une offre sur tout le territoire
– Informer et supporter les individus dans leurs recours aux
services de santé

12. CSU, uniquement trois dimensions?
• Attention, pour l’efficacité et l’équité, c’est l’utilisation
qui importe → les déterminants de recours aux
services importent.
• Attention, c’est l’utilisation de services de qualité qui
importe → il faut s’intéresser aux déterminants de la
qualité de l’offre.
• Attention, c’est la bonne santé qui importe → les
déterminants non-médicaux importent également.
• Il est juste aussi de répartir le poids de la CSU
équitablement.
• L’élément sous-jacent c’est la distribution du pouvoir et
des ressources – ne pas évacuer la dimension politique.

13. Le cube est donc réducteur
Champ du
politique
Champ du
technique
Champ des
droits humains

14. À l’intérieur du cube, ce n’est pas un
cube!
Le résultat de
décisions et
d’actions

15. CSU = travail ‘urbaniste’
• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –
des RFS sont déjà en place
• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des
droits établis
• Il faut être visionnaire, car les besoins vont
évoluer
• Progresser vers la CSU = un défi systémique

16. Faire ‘grandir le cube’ - exercice
• Il est le résultats de décisions et d’actions.
• Identifiez les actions qui seraient nécessaires
d’entreprendre dans vos pays pour, en
partant de la situation existante, faire
grandir le ‘cube’ de la CSU.

17. Notre cadre d’analyse
Capacité d’acquisition de
l’information
Capacité de combinaison
de cette information
nouvelle avec le stock de
connaissances initial pour
générer une nouvelle
compréhension de la
réalité
Capacité d’adapter le
cours de son action (par la
décision et la mise en
oeuvre)
Bloc 1: Le
leadership
développe la
vision, dégage la
mission et les
objectifs qui
orientent les
directions pour
l’apprentissage
(problématique,
tempo…)
Bloc 2
Environnement & culture organisationnelle supportifs à
l’apprentissage
Bloc 3
Processus et pratiques d’apprentissage

18. Quel agenda des connaissances pour
la CSU?
Bloc 1: Le
leadership
développe la
vision, dégage la
mission et les
objectifs qui
orientent les
directions pour
l’apprentissage
(problématique,
tempo…)
Sur quels enjeux
informationnels le
leadership doit-il
orienter le “système
CSU”?

19. Comment progresser vers la CSU?
Sur quels enjeux
informationnels le
leadership doit-il
orienter le “système
CSU”?

20. Les principales actions génériques
pour progresser vers la CSU
1. Collecter (équitablement) et affecter
suffisamment de ressources pour le système
CSU;
2. Remplacer la contribution des ménages par
un financement collectif et solidaire
3. Optimiser l’usage des ressources dans le
système (efficience)
4. Donner des droits

21. PTF
Min Affaires
Sociales
Prestataires
Les chercheurs
Le gouvernement
Mutuelles
communautaires
Min Santé
Caisse des
Fonctionnaires
L’acteur qui peut agir: le système CSU
Min Fin

22. Trois grands blocs pour un SA
Capacité d’acquisition de
l’information
Capacité de combinaison
de cette information
nouvelle avec le stock de
connaissances initial pour
générer une nouvelle
compréhension de la
réalité
Capacité d’adapter le
cours de son action (par la
décision et la mise en
oeuvre)
Bloc 1: Le
leadership
développe la
vision, dégage la
mission et les
objectifs qui
orientent les
directions pour
l’apprentissage
(problématique,
tempo…)
Bloc 2
Environnement & culture organisationnelle supportifs à
l’apprentissage
Bloc 3
Processus et pratiques d’apprentissage

23. Collecter et affecter suffisamment de
ressources pour le système de santé
• Aux experts des MinSanté et MinAffaires
Sociales: quels sont les trous dans vos
connaissances aujourd’hui pour progresser sur
cette action?

24. Stratégie 1: augmenter les recettes
publiques allouées à la santé… sans
compromettre les objectifs finaux
Exemples de sources:
• Revenu de l’Etat actionnaire
• Recettes fiscales:
– Impôt (progressif) sur les revenus
– Taxe sur la valeur ajoutée
– Accises sur le tabac, l’alcool ou les produits alimentaires
malsains…
– …
• Pour augmenter les ressources allouées à la santé
À tous: comment un ‘système CSU apprenant’ contribuerait à
cette stratégie?

25. Stratégie 2: augmenter les recettes
collectives… sans compromettre les
objectifs finaux
Exemples:
• Cotisation sociale obligatoire employeur
• Cotisation sociale obligatoire employé
• Cotisation aux assurances privées, mutuelles…
• Financement des entreprises
À tous: comment un système CSU apprenant
peut contribuer à cette stratégie?

26. Stratégie 3: accroître les ressources
publiques extérieures (aide) … sans
compromettre les objectifs finaux
Exemples:
• Prêt
• Aide budgétaire
• Initiatives mondiales
• Programmes et projets
• …
À tous: comment un système CSU apprenant
peut contribuer à cette stratégie?

27. Substituer la contribution des
ménages par le financement
collectif et solidaire
• Aux experts des MinSanté et MinAffaires
Sociales: quels sont les trous dans vos
connaissances aujourd’hui pour progresser sur
cette action?

28. Stratégie 1a: instaurer le prépaiement …
Exemples:
• Compte épargne-santé (Singapore)
• Mutuelles
• Assurance publique obligatoire
• Assurance privée
• Gratuité des soins ou réduction du paiement
par l’usager
• …

29. Stratégie 1b: mettre dans un pot
commun… sans compromettre les objectifs
finaux
Exemples:
• Compte épargne-santé (Singapore)
• Assurance privée
• Mutuelles
• Assurance obligatoire
• Gratuité des soins ou réduction du paiement par
l’usager
• Fusionner les régimes (RFS)
• …

30. Stratégie 2: transfert des groupes les plus
riches vers les groupes les plus vulnérables
Exemples:
• Fond d’équité / d’indigent
• Cotisation proportionnelle
• Fusionner les régimes assurantiels (mais
attention…)
• Gratuité des soins pour les populations plus
pauvres…
• Ciblage géographique
• Financement extérieur ciblé

31. Stratégie 3: limiter les dépenses des
ménages
Exemples:
• Maximum à Facturer…
• Réguler le secteur privé lucratif
• Ne pas autoriser des services inefficients,
privilégier les médicaments génériques…

32. Exercice
• À tous: comment un système CSU apprenant
peut contribuer à ces stratégies?

33. Optimiser l’utilisation des
ressources dans le système de
santé (efficience)
• Aux experts des MinSanté et MinAffaires
Sociales: quels sont les trous dans vos
connaissances aujourd’hui pour progresser sur
cette action?

34. Stratégie 1: efficience avec les intrants
Exemples:
• Achat groupé
• Médicaments génériques
• Liste des médicaments essentiels
• Normes
• Personnel bien distribué
• …

35. Stratégie 2: efficience allocative
Exemples:
• Panier constitué d’interventions coût-efficace
• Achat stratégique / mécanisme de paiement
des prestataires
• Protocoles thérapeutiques
• Filière de soins
• Lutte contre les gaspillage

36. Stratégie 3: efficience technique
Exemples:
• Economies d’échelle
• Economie de gamme
• Financement basé sur la Performance
• Autonomisation
• Mise en compétition / benchmarking
• …

37. Stratégie 4: efficience transactionnelle
Exemples:
• Utiliser les technologies de l’information et de la
communication
• Réduire la fragmentation des RFS
• Bonne coordination des acteurs
• Séparation des fonctions
• Lutter contre la corruption
• Convertir l’aide projet en support budgétaire
• …

38. Exercice
• À tous: comment un système CSU apprenant
peut contribuer à ces stratégies?

39. Intégrer et donner des droits
• Aux experts des MinSanté et MinAffaires
Sociales: quels sont les trous dans vos
connaissances aujourd’hui pour progresser sur
cette action?

40. Stratégie 1: mobilisation politique
Exemples:
• Mettre la CSU sur l’agenda des partis
• Donner une visibilité électorale à la CSU

41. Stratégie 2: consolider les droits
Exemples:
• Texte de lois
• Action en justice
• Défense dans les médias de groupes
vulnérables

42. Stratégie 3: informer les citoyens et acteurs
Exemples:
• Campagne d’information
• Coalition avec la société civile
• …

43. Stratégie 4: s’approcher des usagers
Exemples:
• Couverture géographique avec les formations
sanitaires
• Distribution géographique des personnels de
santé
• Réduire les barrières culturelles
• …

44. Exercice
• À tous: comment un système CSU apprenant
pourrait contribuer à ces stratégies?