1. La gouvernance
participative en santé:
fondements et logiques
d’intervention
EL HASNAOUI Azouz. AD.MPH
Directeur de l’ISPITS De Tiznit

2. 2

3. Le plan de la présentation
Gouvernance participative en santé :pourquoi le recours à ce
paradigme?
Le premier devis justificatif: légende « la santé d’éric »
Le deuxième devis justificatif: les déterminaux sociaux de la santé (DSS)
Le troisième devis justificatif: Modèle à double demande « bottom up / top down »
Fondements et cadrage
Fondements théoriques de la gouvernance participative
Définitions de la gouvernance
L’approche: « Bonne Gouvernance »
L’approche: « La nouvelle gouvernance »
L’approche: « Gouvernance participative
Cadrage de la gouvernance
Cadrage de l’OMS
Cadrage juridique
Logiques d’intervention
Logique de régulation collective du système de soins régional
Logique construite sur la participation communautaire
logique sectorielle ou intersectorielle thématique
Pilotage de la gouvernance participative en santé 3

4. Gouvernance participative en
santé :
pourquoi le recours à ce
paradigme?
4

5. Les devis justificatifs
Le premier devis: légende « la santé
d’éric »
Le deuxième devis: les déterminaux
sociaux de la santé (DSS)
Le troisième devis : Modèle à double
demande « bottom up / top down »
5

6. 6
Pourquoi Éric est-il à l'hôpital ?
Parce qu'il a une grave infection à la jambe
Pourquoi a-t-il cette infection ?
Parce qu'il s'est coupé gravement à la jambe et
qu'elle s'est infectée.
Mais pourquoi cela s'est-il produit ?
Parce qu'il jouait dans le parc à ferraille près de
l'immeuble où il habite, et qu'il est tombé sur un
morceau d'acier tranchant qui s'y trouvait.
Le premier devis justificatif: la
légende « la santé d’éric »

7. 7
Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ?
Parce que son quartier est délabré.
Beaucoup d'enfants jouent là sans surveillance.
Mais pourquoi habite-t-il ce quartier ?
Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.
Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus
beau quartier ?
Parce que son père est sans emploi et que sa mère
est malade.
Mais pourquoi son père est-il sans emploi ?
Parce qu'il n'est pas très instruit et qu'il ne peut trouver un
emploi.
Mais pourquoi... ? »
Extrait de Pour un avenir en santé :
Deuxième rapport sur la santé de la population canadienne. http ://www.phac-aspc.gc.ca/ph-
sp/ddsp/determinants/index.html

8. 8
Le deuxième devis justificatif : les
déterminaux sociaux de la santé
(DSS)
 La santé est tributaire de facteurs sociaux,
environnementaux, culturels, économiques
et comportementaux;

9. Modèle des déterminants de la santé:
De Dahlgren et Whitehead
9
Source : Dahlgren et Whitehead, 1991, Policies & Strategies to promote social equity in health. Institute
of Future Studies Stockholm
Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
sociaux de la santé (DSS) (la suite)

10. 10
Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
sociaux de la santé (DSS) (la suite)

11. 11
Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
sociaux de la santé (DSS) (la suite)
 La santé reste tributaire une fois de plus
 des conditions dans lesquelles les individus
naissent, grandissent, vivent, travaillent et
vieillissent;
 d’une interaction dynamique entre ces facteurs qui
se déploient sur tout le parcours de vie;

12. Les conditions sociales agissent sur la santé dès le plus jeune âge et tout au long de la
vie, modifiant tout autant sa qualité que sa durée. Les inégalités sociales de santé se
développent, et souvent s’accentuent, tout au long du parcours de vie des individus.
Elles résultent de l’interaction entre les différentes conditions quotidiennes de la vie,
qui sont autant de DSS.
Modifié par Luc Berghmans

13. Estimation de l’impact des déterminants
sur la santé de la population
13
Le deuxième devis justificatif : les déterminaux
sociaux de la santé (DSS) (la suite)
50%
15%
25%
10%
Facteurs biologique et
génétique
Environnement
physique
Environnement social et
économique
Secteur des soins
Source: Canadian Institute for Advanced research

14. Le troisième devis justificatif: : Modèle à
double demande « bottom up / top down »
Contexte global actuel de la participation:
Idée de la participation perdure, se
renouvelle…ou se transforme
Correspond à double demande, plus ou
moins réunie…
Demande d’en bas (bottom up)
Demande d’en haut (top down)
14

15. Fondements et cadrage

16. Fondements théoriques de la
gouvernance participative

17. Définitions
la gouvernance
la gouvernance fait référence à un ensemble
d’interactions entre les différentes institutions
du pays, telles que le gouvernement, le
secteur privé, et la société civile

18. Définitions (suite)
La « Bonne Gouvernance »
 Apparue fin des années quatre-vingt, dans la Banque
Mondiale
 Gouvernance = concept méthodologique destiné à
identifier les lieux de pouvoir effectifs
18

19. Définitions (suite)
La « nouvelle gouvernance »
 Changement du rôle de l’Etat
 nouveaux mécanismes de régulation des biens
publics :
◦ décentralisation, nouvelle gestion publique, délégation des
tâches)
◦ Rationalité hiérarchique remplacée par des réseaux
d'acteurs autonomes (Rhodes), des “partenariats”
Kooiman, Rhodes, Peter & Pierre, Stoker
19

20. Définitions (suite)
La Gouvernance participative
« l’ensemble des mécanismes et des
processus institutionnels complexes utilisés
pour partager l’autorité et les
responsabilités de la gestion entre une
pluralité d’acteurs gouvernementaux et non
gouvernementaux »
20

21. Cadrage de la gouvernance
(scoping)
La participation : leitmotiv
des différentes chartes et déclarations
21

22. 22
Cadrage de l’OMS
Déclaration d’Alma-Ata (1978)
 Tout être humain a le droit et le devoir de
participer individuellement et collectivement à
la planification et à la mise en œuvre des mesures
de protection sanitaire qui lui sont destinées.
 Les soins de santé primaires font intervenir, outre
le secteur de la santé, tous les secteurs et
domaines connexes du développement national et
communautaire, […] et requièrent l'action
coordonnée de tous ces secteurs ;

23. 23
Cadrage de l’OMS (la suite)
La charte d’Ottawa
 Élaborer une politique publique saine
La promotion de la santé va au-delà des soins…Il
s’agit d’une action coordonnée.
 Renforcer l’action communautaire
Participation effective et concrète de la
communauté
.

24. 24
Cadrage de l’OMS (la suite)
Déclaration de Sundsvall (1991)
 Appel à l’action de tous les acteurs et à
tous les niveaux
◦ .
 Renforcer l’action sociale
◦ Renforcer la participation à travers l’action
communautaire
◦ Permettre aux communautés et aux individus de
contrôler leur santé et leur environnement par
l’éducation et l’empowerment

25. 25
Cadrage de l’OMS (la suite)
Déclaration de Jakarta sur la promotion de la
santé au XXIème siècle (1997)
 Renforcement et élargissement des partenariats pour
la santé
 Les approches globales de développement de la
santé sont les plus efficaces.
 La participation est indispensable : les personnes
sont au cœur des processus de prise de décisions et
de l’action.

26. Cadrage juridique
 la constitution marocaine 2011 :
- « L'Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales
œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour
faciliter l'égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions
leur permettant de jouir des droits : aux soins de Santé ; à la
protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité
mutualiste ou organisée par l'État» (art 31).
 la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l’offre
de soins:
-« le droit à la protection de la santé est une responsabilité de
l’Etat et de la société » [art. 1]
-« Les collectivités locales, les organisations professionnelles et
les associations œuvrant dans le domaine de la santé et de la
préservation de l’environnement contribuent avec l'état à la
réalisation des objectifs et des actions de santé » (art.5)
26

27. Cadrage juridique ( la suite)
 Loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région
« Dans les limites du ressort territorial de la région, le conseil régional
exerce les compétences qui pourront lui être transférées par l'Etat,
notamment en matière de:
- Réalisation et entretien d'hôpitaux,………… » (art 8)
 Loi n° 79-00 relative à l' organisation des collectivités
préfectorales et provinciales
« Dans les limites du ressort territorial de la préfecture ou la province,
le conseil préfectoral ouprovincial exerce les compétences qui
pourront lui être transférées par l'Etat, notamment dans les
domaines suivants:
-………………………………………………
-l a santé: réalisation et entretien des hôpitaux et des centres de
santé « (arti37) 27

28. Cadrage juridique ( la suite)
 Charte communale
« Le conseil communal veille, sous réserve des pouvoirs
dévolus à son président par l’article 50 ci-dessous, à la
préservation de l’hygiène, de la salubrité et de la protection
de l’environnement » (art 40: Hygiène, salubrité et
environnement )
 La circulaire du Premier ministre n° 7/2003 du 27 juin
2003 relative au partenariat entre l’Etat et les association
28

29. Logiques d’intervention
29

30. Les logiques
 Logique de régulation collective du système
de soins régional
 Logique construite sur la participation
communautaire
 logique sectorielle ou intersectorielle
thématique
30

31. Gouvernance & systèmes de santé
31
Dans le domaine de la santé, l’utilisation de la
gouvernance est plus récente et elle renvoie à
deux idées fortes
.
La gouvernance oblige à penser à un nouvel
espace de régulation collective.
La gouvernance manifeste la nécessité de tenir
compte de la complexité des processus à
agencer pour obtenir les résultats attendus.

32. La gouvernance : un nouvel espace de régulation
collective
32
Acteurs de
la
gouvernance
des SS
Les
professionnels
Les
gestionnaires
Les
partenaires
sociaux et
professionnels
le monde
politique
Le monde
marchand
•médecins,
infirmiers,
pharmaciens,
dentistes…
•payeurs,
évaluateurs
managers…
Syndicats et
associations
(ANASS,
AMSIT…..°
•les élus, les
représentants
légitimes de
groupes
constitués…
•sociétés
pharmaceutiques,
assurances, groupes
financiers impliqués
dans l’offre de soins…

33. Logique gouvernant les décisions des
acteurs du système de santé
Acteurs Logiques Terminologie
Les professionnels Professionnelle Patients - Malades
Les gestionnaires Technocratique,
rationalité formelle
Usagers – Bénéficiaires -
Assurés
Le monde marchand Supériorité de la
logique marchande
Consommateurs - clients
Le monde politique et
social
Démocratique et
sociale
Citoyens - élus –
contribuables- ONG
•Le système de santé est constitué d’espaces de décisions dans lesquels l’une ou
l’autre des logiques domine. Et par conséquent , il existe des frontières entre ces
espaces. Frontières autour desquelles se concentrent les tensions entre les
logiques.

34. 34
Gouvernance participative en santé

35. Logique construite sur la participation
communautaire
35
Système
de soins
associations
communauté
Système
de soins
communauté
DEUX
DIELEMES
Participation
citoyenne directe
Participation par
interface

36. Conditions de succès: l'addition des
expertises
36
Développement
de la
participation
des
communautés
Expertise de
processus
Expertise de
contenu
Expertise citoyenne
Les associations :
connaissent leur milieu, les
problèmes qui ont un potentiel
d'action communautaire, les
acteurs en place, les opportunités
d'intervention et d'initiative, les
possibilités et les limites de la
mobilisation intersectorielle,
Les gestionnaires et les
professionnels de santé
l’évaluation de l'état de santé des
populations, l'identification des
grands objectifs d'amélioration de la
santé, la référence aux programmes
et modèles d'intervention jugés
scientifiquement efficaces
Les communautés : expertise qui concerne la pertinence même des projets de promotion de
la santé et s'exerce au travers de l'appropriation par les communautés de leur développement

37. Deuxième condition de succès: Composer avec
des logiques paradoxales
37
la logique descendante correspond aux
politiques et programmes gouvernementaux se
subdivisant en deux logiques:
•Logique d'expertise prescriptive s'appuie sur
le pouvoir des experts de déterminer le contenu
des programmes pour répondre aux besoins des
communautés,
• la logique d'empowerment qui renvoie à la
mobilisation active des communautés pour agir
sur les déterminants de la santé. Ces deux
logiques sont particulièrement présentes dans le
domaine de la santé publique.
la logique ascendante correspond à
l'aspiration des acteurs locaux de pouvoir
déterminer localement les problèmes
prioritaires et les stratégies d'action appropriées.
Sen se subdivisant en deux logiques:
• soit la logique autonomiste qui est faite
d'exigences d'autodétermination des pratiques
• la logique complémentariste qui renvoie à la
demande d'institutionnalisation et d'intégration aux
programmes issus de la logique descendante
les associations: interface entre logiques
relation de partenariat,
inspiré de Duperré (1992)

38. Participation communautaire: catalyseur
d’amélioration du financement du système de soins
régional et local
La mobilisation des associations locales autour des problèmes de
santé, qui sont généralement plus motivées que des individus
isolés, constitue une opportunité pour la mobilisation des
ressources additionnelles:
 Subventions plus élevées garanties par conventions;
 Développement d’une activité connexe capable de générer des
recettes;
 Possibilité de recours à des fonds supplémentaires (INDH, ADS);
 Les partenariats et l’engagement d’autres partenaires (exemple
du secteur privé).
 Certaines communes sensibilisées aux problèmes de santé et qui
déclarent être prêtes à consentir un effort financier plus important
pour soutenir et maintenir certains projets dans leurs territoires
38

39. Logique intersectorielle et multisectorielle
thématiques
 Mécanismes utilisés: collaboration et de coopération
 Outils proposés: commissions mixtes et tables locales de concertation
thématique
Entente
Partenariats formalisés
(conventions)
39
Collectivités locales: CR, CP et les communes
•Appui financier au secteur de la santé :travaux de construction et d’aménagements des
formations sanitaires, acquisition du matériel technique, des ambulances et des moyens de
transport (EM)
•Appui en ressources humaines
•Appui aux programmes de promotion de la santé
Départements ministériels: eau potable, sécurité alimentaire, maladies azootiques, santé
scolaire……
INDH , ADS, et l’agence du développement des provinces du sud: construction,
aménagement, équipement et achat des médicaments et p
 Mécanismes utilisés: collaboration et de coopération
 Outils proposés: commissions mixtes et tables locales de concertation
thématique
Entente
Partenariats formalisés
(conventions)

40. Pilotage de la gouvernance participative
en santé
40

41. Pilotage de la gouvernance participative
 Le Conseil National Consultatif de la Santé :
 espace favorable à la gouvernance du système national de
santé marocain par:
 Son attachement:
DCP au Québec/Mercier/02-09 41

42. Pilotage de la gouvernance participative
42
Comité de pilotage stratégique (CPS):
(représentants des parties prenantes, des praticiens
locaux de santé publique)
Définit la stratégie régionale de la participation
Pilote le dispositif
Décide les actions correctives et les thèmes à
étudier
Unité opérationnelle régionale à la DRS
Prépare les travaux de la gouvernance
participative
Appliquer la stratégie décidée par le COS
Anime les travaux sur les sujets d’intérêt GP
Assurer le monotoring
Groupe de
travail
thématique
Groupe de
travail
prospective
Mobilise
ponctuellement
Mobilise
ponctuellement
Anime
Cadrage stratégique :
Le Conseil National Consultatif de la
Santé

43. L’administrateur : catalyseur de la
gouvernance participative
le rôle des
administrateurs
Réglementation:
élaboration des
textes,
conventions…..
Gestion des
projets de
partenariat:
recherches
d’opportunités,
montage …
Evaluation et
monitoring
Empowerment
Formation,
coaching ….

44. Conclusion
 la participation doit apporter une valeur ajoutée
(1+1=3)
 donc la gouvernance participative est une
démarche qui devra être bien menée par tous
les intervenants afin que chacun sache ce qu'il
peut apporter comme contribution pour le
développement sanitaire et non pas ce qu'il
peut prendre comme acquis pour lui

45. Un jour
dit une vieille légende amérindienne,
il y eut un immense incendie de forêt
Tous les animaux, terrifiés,
atterrés,
observaient impuissants le désastre
Seul le petit colibri s'activait,
allant chercher quelques gouttes d'eau
avec son bec
pour les jeter sur le feu
Après un moment,
le toucan
agacé par cette agitation dérisoire, lui dit
:
«Colibri ! N'es-tu pas fou ?
Crois-tu que c'est avec ces gouttes
d'eau
que tu vas éteindre le feu !»
Et le colibri lui répondit :
«Non, mais je fais ma part»
La légende du
colibri