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Économie de la santé:
couverture médicale de base
Préparé et présenté : M. BOUKRIM Mohamed
La taille du financement du système national de santé
reste faible et les soins très chers.
Le financement collectif (fiscal et contributif) ne
dépasse guère 40% du financement global donc limité.
Gestion fragmentée de l’Assurance maladie obligatoire.
Implication massive des ménages (57%).
l'assurance maladie était facultative et volontaire
(16,3% en 2001),
2
Réalités du financement au Maroc (CNS
2006)
2
Les travailleurs des professions libérales et les indigents sont exclus,
La PEC dans les structures publiques des soins: certificat
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• Promulgation de la Loi 65-00, portant code de la Couverture
Médicale de Base, en octobre 2002 :
–Entrée en vigueur de l’AMO en août 2005 ;
–Expérimentation du RAMED lancée en novembre 2008 ;
La couverture médicale de base
la Loi n° 65.00 portant code de la couverture médicale de base (CMB)
promulguée par Dahir n°1.02.296. du 3 octobre 2002,
la CMB : deux composantes
• Assurance maladie obligatoire (AMO): Démarrage le 18 Août 2005
AMO cible 72% de la population;
• Régime d'assistance médical (RAMED): la population démunie.
lancement de la Généralisation par S M le Roi le13 Mars 2012
RAMED cible 28% de la population.
Couverture médicale de base
(AMO- RAMED)
 OBJECTIF :
Améliorer et élargir l’accès aux soins.
 MOYENS :
 Améliorer le financement de la santé
 Réduire la contribution directe du ménage.
 VISION À LONG TERME :
Universalité, à travers la généralisation de la couverture
médicale de base à l’ensemble de la population.
CMB : DEUX COMPOSANTES:
1. Régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) géré
par la:
 CNOPS: pour les fonctionnaires et agents de l'État, des
collectivités locales, des établissements publics et des
personnes morales de droit public et leurs ayant droits
ainsi que pour les titulaires de pensions du secteurs
public;
CNSS: les salariés et retraités du secteur privé et leurs
ayant droits.
Couverture médicale de base (AMO-
RAMED)
2. Régime d’Assistance Médicale (RAMED) géré
par l’ANAM:
Personnes non assujetties à aucun régime d'assurance maladie
obligatoire de base
et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face
aux dépenses inhérentes aux prestations médicales;
Régime de l’Assurance Maladie
Obligatoire (AMO)
• AMO – PRINCIPES :
– Contribution
– Mutualisation des risques
– Non discrimination
Les personnes concernées
• Fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités locales, des
établissements publics et des personnes morales de droit public;
• Personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur
dans le secteur privé;
• Titulaires de pension des deux secteurs public et privé;
• Travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession
libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non
salariale,
• Anciens résistants et membres de l’armée de libération
• Étudiants non éligibles en tant qu’ayant droit.
les bénéficiaires: Ayants droits
• Le conjoint (s) de l’assuré;
• Les enfants à charge de l’assuré, âgés de 21 ans ou plus ;
• Les enfants pris en charge;
• Pour les enfants non mariés poursuivant des études
supérieures, jusqu’à 26 ans ;
• Les enfants atteint d’un handicape physique ou mentale qui
sont dans l’impossibilité totale permanente et définitive de se
livrer à une activité rémunérée, sont pris en charge sans
limite d’âge;
• L’assuré peut demander la couverture de son père et sa
mère à l’AMO (cdt payer les cotisations qui les concerne).
LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Prestations garanties CNOPS
Soins ambulatoires : 80% TNR.
• Les consultations
• Les analyses de biologie médicales
• La radiologie et imagerie médicale
• Les explorations fonctionnelles
Soins hospitaliers
• Privé : 90% TNR
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LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Prestations garanties CNOPS (suite)
Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement
et ses suites
Les poches de sang humains et dérivés sanguins
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux
différents actes médicaux et chirurgicaux
Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis
au remboursement : forfaits fixés dans la TNR
LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Les médicaments admis au remboursement : 70% du PPM
Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants
nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés
dans la TNR
Soins buccodentaires : 80% TNR
Orthodontie pour les enfants : Forfait
Les actes de rééducations fonctionnelles et de kinésithérapie
Les actes paramédicaux
LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Prestations garanties CNSS
Hospitalisation, y compris les actes de chirurgie réparatrice.
Enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans : toutes les
prestations en ambulatoire ou en hospitalisation.
Suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites
ALD et ALC : (Toutes les prestations médicalement requises
dispensées en ambulatoire ou en hospitalisation y compris la
transplantation d’organes).
Soins ambulatoires depuis février 2010 (soins dentaires 2013)
LES PRESTATIONS GARANTIES
ET LEURS TAUX DE COUVERTURE
Taux de couverture CNSS
Le taux de couverture des prestations est fixé à
70% de la TNR ,
Ce taux est porté à plus de 90% pour les ALD et
ALC, lorsque les prestations y afférentes sont
dispensées dans les hôpitaux publics, les
établissements publics de santé et les services
sanitaires relevant de l’Etat,
Soit par voie de prise en charge par l'organisme
gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)
Soit par voie d'avance des frais de prestations par l'assuré
ou le bénéficiaire,
Modes de couverture des prestations
Prestations exclues:
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• les cures thermales,
• l'acupuncture,
• la mésothérapie,
• la thalassothérapie,
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 Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le ministre
de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie par DCI et
classe thérapeutique avec la présentation et la forme;
 Remboursement : 70% du PPM
 Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue sur la base du
prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu'il
existe,
 Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au
remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un
consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le
remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.
MEDICAMENTS
ET DISPOSITIFS MEDICAUX
Ressources de l'AMO
• Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités
de retard
• les produits financiers;
• les dons et legs ;
• toutes autres ressources attribuées aux régimes
d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la
législation ou de réglementation particulière
AMO des étudiants
AMO des étudiants
Loi n° 116-12 relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. BO N° N"
6400 du 01/10/2015
Décret n° 2-15-657 du 18 kaada 1436 (3 septembre 2015) pris pour l'application de la loi n°116-12
relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. du 01/10/2015
Les étudiants (Article 3), sont les personnes :
• Bénéficiant de services d’enseignement et de recherche régulièrement
inscrits dans les établissements d’enseignements supérieur public et
privé en vue de la préparation d’un diplôme en formation initiale;
• Poursuivant leur formation dans un établissement de l'enseignement
supérieur ou de la formation des cadres relevant d'un département
ministériel ou sous sa tutelle, dans le cadre d'un cycle exigeant, pour y
accéder, au moins le baccalauréat ou un diplôme équivalent ;
• Poursuivant leurs études au cycle de l'enseignement terminal visé à
l'article 2 de la loi n° 13-01 relative à l'enseignement traditionnel ;
• Poursuivant leur formation dans des établissements de l'enseignement
public ou privé dans les classes préparatoires pour l'accès aux Instituts et
Ecoles supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien
supérieur conformément aux textes législatifs et réglementaires en
vigueur ;
• Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué
en vertu des textes réglementaires en vigueur ;
• Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation
professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé,
conformément aux dispositions de la loi n° 13-00 portant statut de la
formation professionnelle privée.
Critères d’éligibilités (Article 4) :
• Être régulièrement inscrit dans l'un des établissements cités ci-
dessus ;
• Être âgé de 30 ans au plus. Toutefois, cette condition n'est pas
applicable aux étudiants poursuivant leurs études au cycle de
l'enseignement terminal relative à l'enseignement traditionnel :
• Ne pas bénéficier, en tant qu'assuré ou en tant qu'ayant droit d'un
assuré, d'une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature
(AMO, RAMED, FAR,…).
Prestations garanties et exclues (Article 7 et 8 de la loi
65-00):
• Même prestations que celles de l’AMO
Ressources et organisation financière :
• la contribution de l'Etat
• les cotisations à la charge des étudiants (400 Dh) ;
• les majorations, astreintes et pénalités de retard dues en
application des dispositions de la présente loi ;
• les produits financiers ;
• les dons et legs ;
• toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par
voie législative ou réglementaire.
REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE
(RAMED)
RAMED – OBJECTIF :
Améliorer l’accès aux soins pour les
économiquement faibles
Améliorer le ciblage de la prise en charge
des économiquement faibles
REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE
RAMED
RAMED – PRINCIPES :
l'assistance sociale
Solidarité Nationale au profit de la
population démunie
REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE
RAMED
• Personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'AMO et ne
disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux
dépenses inhérentes aux prestations médicales
• Leur (s) conjoint (s) ;
• Leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au plus et non
couverts par une assurance maladie obligatoire de base. Cette
limite d'âge peut être prorogée jusqu'à 26 ans en cas de poursuite
des études dûment justifiée ;
• Leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans
l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité
rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale.
• Enfants qui vivent sous le même toit que les personnes
bénéficiaires citées ci-dessus, et qui se trouvent à leur charge
effective, totale et permanente, sont, à condition d'en apporter la
preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de
l'assistance médicale (Art. 116 L)
Bénéficiaires par éligibilité
Bénéficiaires de droit
 les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats,
hospices, ou des établissements de rééducation et de tout
établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants
abandonnés ou adultes sans famille;
 les pensionnaires des établissements pénitentiaires;
 les personnes sans domicile fixe.
 Les personnes bénéficiant de la gratuité de par la loi (pupilles de la
nation, …)
Bénéficiaires par éligibilité
1 Attester, dans le formulaire, qu'elles ne bénéficient d'aucun régime
d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre
couverture médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité
d’ayant droit ;
2 Être reconnues, sur la base des critères d’éligibilité prévus ci-après,
ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux
dépenses inhérentes aux soins.
Pour bénéficier des prestations du régime d’assistance
médicale, les personnes visées à l’article 116 de la loi n° 65-
00, doivent :
Critères d’éligibilité en milieu urbain
1. Disposer d'un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par
personne composant le ménage après pondération du
revenu déclaré, y compris les transferts, par des
variables socio-économiques du ménage ;
2. Avoir un score des conditions socio-économiques,
calculé sur la base de variables liées aux conditions de
vie du ménage, inférieur ou égal à 11.
Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.
Les coefficients de pondération du revenu déclaré par le postulant en milieu urbain, sont
définis au tableau ci-après, en fonction des variables
liées aux conditions de vie :
Score du revenu pondéré
Revenu pondéré/ménage = Revenu déclaré + (Revenu annuel déclaré* somme des coefficients)
Score des conditions socio-économiques
Les indices de calcul du score des conditions socioéconomiques en milieu urbain sont
définis dans le tableau ci-après :
Le score des conditions socioéconomiques en milieu urbain est égal à la somme
des indices correspondant à chacune des six (6) variables suscitées.
Revenu pondéré/pers = Revenu pondéré/taille du ménage
Toutefois,
 il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d'une seule personne;
 et par 2,2 s'il est composé de deux personnes.
Score du revenu pondéré
Critères d’éligibilité en milieu rural
1 Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de
l’ensemble des éléments constituant son patrimoine,
inférieur ou égal à 70 par personne composant le
ménage ;
2 Avoir un score des conditions socio-économiques,
calculé sur la base de variables liées aux conditions
de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.
Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.
Score patrimonial
Les indices de calcul du score patrimonial, en milieu rural, sont définis
au tableau ci-après :
Le score patrimonial du ménage = la somme des indices pondérés par leurs quantités
+ 1% du revenu annuel déclaré par le postulant.
Les indices de calcul du score des conditions socioéconomiques, en milieu rural,
sont définis au tableau ci-après :
Score des conditions socio-économiques
Score des conditions socioéconomiques = la somme des indices
Score patrimonial
Toutefois :
 il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d’une seule personne;
 et par 2,2 s'il est composé de deux personnes.
Le score patrimonial/pers = score patrimonial/taille du ménage
Classification des personnes éligibles
• les personnes en situation de vulnérabilité:
 Milieu urbain: personne dont le revenu pondéré/p/an est
supérieur à 3.767 DH par personne et par an et inférieur ou
égal à 5.650 DH
Milieu rural: personne dont le score patrimonial est supérieur
à 28 et inférieur ou égal à 70.
Contribution annuelle fixée à 120 DH par personne et par
an dans la limite d’un plafond de 600 DH par ménage
• les personnes en situation de pauvreté:
Milieu urbain: Les personnes dont le revenu pondéré est
inférieur ou égal à 3.767 DH/P/an par personne
Milieu rural : dont le score patrimonial est inférieur ou égal à
28/P
• Contribution fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et
par an. (commune concernée).
Classification des personnes éligibles (suite)
Les prestations garanties:
• Soins préventifs : vaccination, suivi de la grossesse, santé
maternelle et infantile, planification familiale ;
• Consultations de médecine générale dans les centres de
santé
• Consultations spécialisées médicales et chirurgicales ;
• Consultations médicales d’urgence ;
• Hospitalisation médicale et chirurgicale, y compris
l’hospitalisation pour accouchement ;
• Chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale
médicalement requise et disponible ;
• Analyses de biologie médicale et d’anatomopathologie
disponibles ;
• Examens de radiologie et d’imagerie médicale disponibles ;
• Explorations fonctionnelles disponibles. Exemple :
endoscopie digestive, respiratoire, explorations cardiaques,
explorations neurologiques (EMG, EEG, …) etc.
• Médicaments et produits pharmaceutiques administrés
durant les soins ;
• Poches de sang humain et ses dérivés ;
• Dispositifs médicaux et implants disponibles nécessaires
aux différents actes médicaux et chirurgicaux ;
• Articles de prothèse et d’orthèse disponibles ;
• Soins bucco-dentaires disponibles ;
• Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;
• Sont exclus les interventions de chirurgie esthétique.
• La prise en charge des prestations couvertes par le
RAMED se fait exclusivement dans les structures
publiques de santé (la prise en charge à l’étranger est
exclue)
Y compris les frais inhérents aux évacuations inter
hospitalières.
RAMED:
Financement
RESSOURCES DU RAMED:
Ce régime est financé principalement par l'État et
les collectivités locales et par :
 la participation des bénéficiaires;
 les produits financiers;
 les dons et legs;
Toutes autres ressources affectées à ce régime en
vertu de législation et réglementation particulières .
Respect de la filière de soins
 A l’exception de la situation d’urgence, le bénéficiaire doit
obligatoirement respecter la filière de soins.
 Il doit toujours passer, en premier lieu, par le centre de santé de base
où se trouve son domicile et qui lui est attribué par sa carte RAMED.
La présentation de la carte d'assistance médicale n'est pas exigée lors du recours aux soins
dispensés par les établissements de soins de santé de base (Art 22 D)
 Ensuite, il est référé à la structure hospitalière la plus proche dans la
filière de soins pour sa prise en charge médical en fonction de son
état de santé.
En cas de changement d’adresse, l’intéressé, muni de son certificat de résidence, est tenu d’aviser la
délégation du MS où se trouve sa nouvelle habitation pour lui attribuer un nouveau centre de
santé de rattachement (Art.22 D)
Constitution, tenue et conservation des dossiers d’hospitalisation
est obligatoire pour une bonne prise en charge médicale des
bénéficiaires
(Art 60 et 61 de l’arrêté de la ministre de la santé n°456.11 du 6 juin 2010 / BO
5923 du 7 mars 2011)
Cas d’une nouvelle naissance dans un ménage reconnu
éligible au RAMED:
Le bénéfice aux prestations du RAMED est étendu pendant toute la
période d'éligibilité au nouveau né, moyennant la présentation de
la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l'extrait d'acte
de naissance (Art.24 D)
EN CAS D'HOSPITALISATION EN URGENCE
Le bénéficiaire est pris en charge immédiatement à l'hôpital. Il lui
incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital,
la carte d'assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt
de la demande du bénéfice des prestations du régime
d'assistance médicale (Art.23 D)
Modes d’accès aux soins
hospitaliers (Suite)
• Accès aux urgences
L’accès aux urgences peut être :
– Une auto référence dont la prise en charge sera fonction
des résultats de l’évaluation de l’urgence (service de
triage),
– Une référence par un médecin généraliste ou spécialiste.
• Accès Au plateau technique
L’accès au plateau technique ne doit se faire que sur une
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spécialiste. Parcours de soins RAMED.doc
Couverture médicale de base. (2)

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Couverture médicale de base. (2)

  • 1. Économie de la santé: couverture médicale de base Préparé et présenté : M. BOUKRIM Mohamed
  • 2. La taille du financement du système national de santé reste faible et les soins très chers. Le financement collectif (fiscal et contributif) ne dépasse guère 40% du financement global donc limité. Gestion fragmentée de l’Assurance maladie obligatoire. Implication massive des ménages (57%). l'assurance maladie était facultative et volontaire (16,3% en 2001), 2 Réalités du financement au Maroc (CNS 2006) 2
  • 3. Les travailleurs des professions libérales et les indigents sont exclus, La PEC dans les structures publiques des soins: certificat d’indigence ou paiement direct • Promulgation de la Loi 65-00, portant code de la Couverture Médicale de Base, en octobre 2002 : –Entrée en vigueur de l’AMO en août 2005 ; –Expérimentation du RAMED lancée en novembre 2008 ;
  • 4. La couverture médicale de base la Loi n° 65.00 portant code de la couverture médicale de base (CMB) promulguée par Dahir n°1.02.296. du 3 octobre 2002, la CMB : deux composantes • Assurance maladie obligatoire (AMO): Démarrage le 18 Août 2005 AMO cible 72% de la population; • Régime d'assistance médical (RAMED): la population démunie. lancement de la Généralisation par S M le Roi le13 Mars 2012 RAMED cible 28% de la population.
  • 5. Couverture médicale de base (AMO- RAMED)  OBJECTIF : Améliorer et élargir l’accès aux soins.  MOYENS :  Améliorer le financement de la santé  Réduire la contribution directe du ménage.  VISION À LONG TERME : Universalité, à travers la généralisation de la couverture médicale de base à l’ensemble de la population.
  • 6. CMB : DEUX COMPOSANTES: 1. Régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) géré par la:  CNOPS: pour les fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteurs public; CNSS: les salariés et retraités du secteur privé et leurs ayant droits. Couverture médicale de base (AMO- RAMED)
  • 7. 2. Régime d’Assistance Médicale (RAMED) géré par l’ANAM: Personnes non assujetties à aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales;
  • 8. Régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) • AMO – PRINCIPES : – Contribution – Mutualisation des risques – Non discrimination
  • 9. Les personnes concernées • Fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public; • Personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé; • Titulaires de pension des deux secteurs public et privé; • Travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non salariale, • Anciens résistants et membres de l’armée de libération • Étudiants non éligibles en tant qu’ayant droit.
  • 10. les bénéficiaires: Ayants droits • Le conjoint (s) de l’assuré; • Les enfants à charge de l’assuré, âgés de 21 ans ou plus ; • Les enfants pris en charge; • Pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, jusqu’à 26 ans ; • Les enfants atteint d’un handicape physique ou mentale qui sont dans l’impossibilité totale permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée, sont pris en charge sans limite d’âge; • L’assuré peut demander la couverture de son père et sa mère à l’AMO (cdt payer les cotisations qui les concerne).
  • 11. LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE Prestations garanties CNOPS Soins ambulatoires : 80% TNR. • Les consultations • Les analyses de biologie médicales • La radiologie et imagerie médicale • Les explorations fonctionnelles Soins hospitaliers • Privé : 90% TNR • Hôpitaux Publics et Etablissements Publics : 100% TNR
  • 12. LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE Prestations garanties CNOPS (suite) Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites Les poches de sang humains et dérivés sanguins Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement : forfaits fixés dans la TNR
  • 13. LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE Les médicaments admis au remboursement : 70% du PPM Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés dans la TNR Soins buccodentaires : 80% TNR Orthodontie pour les enfants : Forfait Les actes de rééducations fonctionnelles et de kinésithérapie Les actes paramédicaux
  • 14. LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE Prestations garanties CNSS Hospitalisation, y compris les actes de chirurgie réparatrice. Enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans : toutes les prestations en ambulatoire ou en hospitalisation. Suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites ALD et ALC : (Toutes les prestations médicalement requises dispensées en ambulatoire ou en hospitalisation y compris la transplantation d’organes). Soins ambulatoires depuis février 2010 (soins dentaires 2013)
  • 15. LES PRESTATIONS GARANTIES ET LEURS TAUX DE COUVERTURE Taux de couverture CNSS Le taux de couverture des prestations est fixé à 70% de la TNR , Ce taux est porté à plus de 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat,
  • 16. Soit par voie de prise en charge par l'organisme gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS) Soit par voie d'avance des frais de prestations par l'assuré ou le bénéficiaire, Modes de couverture des prestations
  • 17. Prestations exclues: • les interventions de chirurgie esthétique, • les cures thermales, • l'acupuncture, • la mésothérapie, • la thalassothérapie, • l'homéopathie.
  • 18.  Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie par DCI et classe thérapeutique avec la présentation et la forme;  Remboursement : 70% du PPM  Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu'il existe,  Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule. MEDICAMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX
  • 19. Ressources de l'AMO • Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard • les produits financiers; • les dons et legs ; • toutes autres ressources attribuées aux régimes d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la législation ou de réglementation particulière
  • 21. AMO des étudiants Loi n° 116-12 relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. BO N° N" 6400 du 01/10/2015 Décret n° 2-15-657 du 18 kaada 1436 (3 septembre 2015) pris pour l'application de la loi n°116-12 relative au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des étudiants. du 01/10/2015 Les étudiants (Article 3), sont les personnes : • Bénéficiant de services d’enseignement et de recherche régulièrement inscrits dans les établissements d’enseignements supérieur public et privé en vue de la préparation d’un diplôme en formation initiale; • Poursuivant leur formation dans un établissement de l'enseignement supérieur ou de la formation des cadres relevant d'un département ministériel ou sous sa tutelle, dans le cadre d'un cycle exigeant, pour y accéder, au moins le baccalauréat ou un diplôme équivalent ; • Poursuivant leurs études au cycle de l'enseignement terminal visé à l'article 2 de la loi n° 13-01 relative à l'enseignement traditionnel ;
  • 22. • Poursuivant leur formation dans des établissements de l'enseignement public ou privé dans les classes préparatoires pour l'accès aux Instituts et Ecoles supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien supérieur conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur ; • Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué en vertu des textes réglementaires en vigueur ; • Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé, conformément aux dispositions de la loi n° 13-00 portant statut de la formation professionnelle privée.
  • 23. Critères d’éligibilités (Article 4) : • Être régulièrement inscrit dans l'un des établissements cités ci- dessus ; • Être âgé de 30 ans au plus. Toutefois, cette condition n'est pas applicable aux étudiants poursuivant leurs études au cycle de l'enseignement terminal relative à l'enseignement traditionnel : • Ne pas bénéficier, en tant qu'assuré ou en tant qu'ayant droit d'un assuré, d'une autre couverture médicale, quelle que soit sa nature (AMO, RAMED, FAR,…).
  • 24. Prestations garanties et exclues (Article 7 et 8 de la loi 65-00): • Même prestations que celles de l’AMO
  • 25. Ressources et organisation financière : • la contribution de l'Etat • les cotisations à la charge des étudiants (400 Dh) ; • les majorations, astreintes et pénalités de retard dues en application des dispositions de la présente loi ; • les produits financiers ; • les dons et legs ; • toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative ou réglementaire.
  • 27. RAMED – OBJECTIF : Améliorer l’accès aux soins pour les économiquement faibles Améliorer le ciblage de la prise en charge des économiquement faibles REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE RAMED
  • 28. RAMED – PRINCIPES : l'assistance sociale Solidarité Nationale au profit de la population démunie REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE RAMED
  • 29. • Personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'AMO et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales • Leur (s) conjoint (s) ; • Leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'âge peut être prorogée jusqu'à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée ; • Leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale. • Enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées ci-dessus, et qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition d'en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de l'assistance médicale (Art. 116 L) Bénéficiaires par éligibilité
  • 30. Bénéficiaires de droit  les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille;  les pensionnaires des établissements pénitentiaires;  les personnes sans domicile fixe.  Les personnes bénéficiant de la gratuité de par la loi (pupilles de la nation, …)
  • 31. Bénéficiaires par éligibilité 1 Attester, dans le formulaire, qu'elles ne bénéficient d'aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayant droit ; 2 Être reconnues, sur la base des critères d’éligibilité prévus ci-après, ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins. Pour bénéficier des prestations du régime d’assistance médicale, les personnes visées à l’article 116 de la loi n° 65- 00, doivent :
  • 32. Critères d’éligibilité en milieu urbain 1. Disposer d'un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par personne composant le ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques du ménage ; 2. Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11. Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.
  • 33. Les coefficients de pondération du revenu déclaré par le postulant en milieu urbain, sont définis au tableau ci-après, en fonction des variables liées aux conditions de vie : Score du revenu pondéré Revenu pondéré/ménage = Revenu déclaré + (Revenu annuel déclaré* somme des coefficients)
  • 34. Score des conditions socio-économiques Les indices de calcul du score des conditions socioéconomiques en milieu urbain sont définis dans le tableau ci-après : Le score des conditions socioéconomiques en milieu urbain est égal à la somme des indices correspondant à chacune des six (6) variables suscitées.
  • 35. Revenu pondéré/pers = Revenu pondéré/taille du ménage Toutefois,  il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d'une seule personne;  et par 2,2 s'il est composé de deux personnes. Score du revenu pondéré
  • 36. Critères d’éligibilité en milieu rural 1 Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l’ensemble des éléments constituant son patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ; 2 Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6. Pour être éligible, le postulant doit répondre à ces deux critères.
  • 37. Score patrimonial Les indices de calcul du score patrimonial, en milieu rural, sont définis au tableau ci-après : Le score patrimonial du ménage = la somme des indices pondérés par leurs quantités + 1% du revenu annuel déclaré par le postulant.
  • 38. Les indices de calcul du score des conditions socioéconomiques, en milieu rural, sont définis au tableau ci-après : Score des conditions socio-économiques Score des conditions socioéconomiques = la somme des indices
  • 39. Score patrimonial Toutefois :  il est divisé par 1,3 si le ménage est composé d’une seule personne;  et par 2,2 s'il est composé de deux personnes. Le score patrimonial/pers = score patrimonial/taille du ménage
  • 40. Classification des personnes éligibles • les personnes en situation de vulnérabilité:  Milieu urbain: personne dont le revenu pondéré/p/an est supérieur à 3.767 DH par personne et par an et inférieur ou égal à 5.650 DH Milieu rural: personne dont le score patrimonial est supérieur à 28 et inférieur ou égal à 70. Contribution annuelle fixée à 120 DH par personne et par an dans la limite d’un plafond de 600 DH par ménage
  • 41. • les personnes en situation de pauvreté: Milieu urbain: Les personnes dont le revenu pondéré est inférieur ou égal à 3.767 DH/P/an par personne Milieu rural : dont le score patrimonial est inférieur ou égal à 28/P • Contribution fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et par an. (commune concernée). Classification des personnes éligibles (suite)
  • 42. Les prestations garanties: • Soins préventifs : vaccination, suivi de la grossesse, santé maternelle et infantile, planification familiale ; • Consultations de médecine générale dans les centres de santé • Consultations spécialisées médicales et chirurgicales ; • Consultations médicales d’urgence ; • Hospitalisation médicale et chirurgicale, y compris l’hospitalisation pour accouchement ; • Chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale médicalement requise et disponible ; • Analyses de biologie médicale et d’anatomopathologie disponibles ; • Examens de radiologie et d’imagerie médicale disponibles ; • Explorations fonctionnelles disponibles. Exemple : endoscopie digestive, respiratoire, explorations cardiaques, explorations neurologiques (EMG, EEG, …) etc.
  • 43. • Médicaments et produits pharmaceutiques administrés durant les soins ; • Poches de sang humain et ses dérivés ; • Dispositifs médicaux et implants disponibles nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ; • Articles de prothèse et d’orthèse disponibles ; • Soins bucco-dentaires disponibles ; • Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie; • Sont exclus les interventions de chirurgie esthétique. • La prise en charge des prestations couvertes par le RAMED se fait exclusivement dans les structures publiques de santé (la prise en charge à l’étranger est exclue) Y compris les frais inhérents aux évacuations inter hospitalières.
  • 45. RESSOURCES DU RAMED: Ce régime est financé principalement par l'État et les collectivités locales et par :  la participation des bénéficiaires;  les produits financiers;  les dons et legs; Toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législation et réglementation particulières .
  • 46. Respect de la filière de soins  A l’exception de la situation d’urgence, le bénéficiaire doit obligatoirement respecter la filière de soins.  Il doit toujours passer, en premier lieu, par le centre de santé de base où se trouve son domicile et qui lui est attribué par sa carte RAMED. La présentation de la carte d'assistance médicale n'est pas exigée lors du recours aux soins dispensés par les établissements de soins de santé de base (Art 22 D)  Ensuite, il est référé à la structure hospitalière la plus proche dans la filière de soins pour sa prise en charge médical en fonction de son état de santé. En cas de changement d’adresse, l’intéressé, muni de son certificat de résidence, est tenu d’aviser la délégation du MS où se trouve sa nouvelle habitation pour lui attribuer un nouveau centre de santé de rattachement (Art.22 D) Constitution, tenue et conservation des dossiers d’hospitalisation est obligatoire pour une bonne prise en charge médicale des bénéficiaires (Art 60 et 61 de l’arrêté de la ministre de la santé n°456.11 du 6 juin 2010 / BO 5923 du 7 mars 2011)
  • 47. Cas d’une nouvelle naissance dans un ménage reconnu éligible au RAMED: Le bénéfice aux prestations du RAMED est étendu pendant toute la période d'éligibilité au nouveau né, moyennant la présentation de la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l'extrait d'acte de naissance (Art.24 D) EN CAS D'HOSPITALISATION EN URGENCE Le bénéficiaire est pris en charge immédiatement à l'hôpital. Il lui incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital, la carte d'assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale (Art.23 D)
  • 48. Modes d’accès aux soins hospitaliers (Suite) • Accès aux urgences L’accès aux urgences peut être : – Une auto référence dont la prise en charge sera fonction des résultats de l’évaluation de l’urgence (service de triage), – Une référence par un médecin généraliste ou spécialiste. • Accès Au plateau technique L’accès au plateau technique ne doit se faire que sur une ordonnance médicale délivrée par un médecin généraliste ou spécialiste. Parcours de soins RAMED.doc

Notes de l'éditeur

  1. 2