SlideShare une entreprise Scribd logo
Programme d’apprentissage sur
l’analyse des incidents
MODULE 1
PARTENARIAT PATIENT-FAMILLE
Mardi 11 décembre 2012
Bienvenue




Paule Bernier   Dr Micheline   Pierre        Sandra   Nicolas Steresco
                Ste-Marie      Dessureault   Lavoie
La salle de réunion virtuelle




                Soyez prêts à utiliser :
                 - Clavardage
                 - Crayon
                 - Lever la main
                 - Autre




            3
11-Dec-12                                                       3
D’où venez-vous?

                   International
                   (inscrire ici)
À propos de vous




0   Connaissance de l’analyse/ la gestion d’incidents   10




0          Connaissance de ce cadre                     10
Ordre du jour


1. Les participants invités décriront de quelle façon ils
   ont été inclus dans le processus d'analyse et de
   gestion des incidents, soulignant le résultat global
   de leur expérience vécue.
2. Théorique - chef de pratique/expert en la matière.
3. Discussion animée et exercice de groupe virtuel.
Introduction




Dr Micheline Ste-Marie
Pourquoi l’analyse est-elle
             importante?
Des erreurs se produisent à tous les échelons du système de
  soins.

Même les plus expérimentés et les plus dédiés des
 professionnels peuvent être impliqués dans un
 événement indésirable évitable.

Les accidents sont le résultat d’une suite d’événements et
  tendent à se reproduire peu importe le personnel en
  cause.
Révisé: Cadre canadien d'analyse des
             incidents (2012)

Le Cadre a été élaboré
conjointement par l’Institut
canadien pour la sécurité des
patients, l’Institut pour
l’utilisation sécuritaire des
médicaments du Canada,
Saskatchewan Health, Patients
pour la sécurité des patients du
Canada (un programme de
l'Institut canadien pour la
sécurité des patients, dirigé par
les patients), Paula Beard,
Carolyn E. Hoffman et
Micheline Ste-Marie.
Les buts ultimes

• Améliorer la sécurité et la qualité
   des soins
• Promouvoir une culture de sécurité
• Favoriser les soins centrés sur le
   patient et la famille
• Encourager l’apprentissage et la communication des
   leçons apprises
• Augmenter l’efficacité de la gestion des incidents
• Améliorer le taux de réussite de l’analyse des
   incidents comme outil de prévention ou
   d’atténuation des préjudices
Changements clés

• Sections :
   • Le partenariat patient/famille
   • L’analyse : élément du
     continuum de gestion des
     incidents
   • Méthodes :
      • concise
      • exhaustive
      • incidents multiples
   • Élaborer et gérer les
     recommandations
Changements clés

Outils:
   • Questions d’orientation
   • Études de cas
   • Listes de vérification
      o Rencontres efficaces avec les patients et leur famille
      o Gestion d’équipe
   • Échantillons et gabarits
      o Charte d’équipe
      o Entente de confidentialité
      o Déclaration d’incident
   • Facteurs humains façonnant les principes et les
     méthodes
Terminologie




• Terminologie cadre de référence
• Terminologie canadienne
• Terminologie québécoise
« L’erreur la plus préjudiciable est
 celle de ne pas apprendre de
 l’erreur ».             James Reason
Objectifs d’apprentissage

Les éléments de connaissance incluent une compréhension des
  questions suivantes :


• Qu’est-ce que l’engagement des patients?


 Quelles sont les attentes des patients/familles suite à une situation
  inattendue?


 Pourquoi la participation du patient/de la famille est-elle un
  élément si important de l'analyse des incidents et la sécurité accrue
  des soins?
Objectifs d’apprentissage

Les éléments de performance comprennent
  la capacité :


 d’utiliser une liste de vérification pour planifier une rencontre
  avec les patients/familles.
 de décrire les façons dont les patients/familles peuvent
  devenir des partenaires dans le processus d'analyse des
  incidents afin d’établir des relations de confiance
Certaines sections du Cadre canadien d'analyse des
incidents ont été rédigées par un groupe de patients
et de familles, membres de Patients pour la sécurité
des patients du Canada. Ces sections constituent la
base de ce module, et par conséquent, le contenu est
présenté du point de vue de ces derniers. Il s’agit de
la voix du patient/de la famille.
Cadre canadien d'analyse des
                                              incidents
Sections :
   L’histoire de Claire (John Lewis) (p. 5)
   1.4 L’analyse et la gestion des incidents du
    point de vue des patients et de leur famille
    (p. 14)
   Annexe F – Liste de vérification pour mener
    des rencontres efficaces avec les patients et
    les familles (p. 87)




« Les patients et les familles ont des idées importantes, des
   informations et des expériences à partager. Nous pouvons
   aider de plusieurs façons. Nous sommes des patients et des
   familles. Nous sommes des partenaires engagés dans la
   sécurité et la qualité de nos soins. »
Partenariats patient-famille
L’expérience vécue




Pierre Dessureault
Le contexte
•   Deux semaines après une chirurgie cardiaque
    • Sous anticoagulant au domicile pour réduire
       les risques d’AVC
    • Je présente subitement un flutter
       (FC trop élevée)
    • Je me présente à l’urgence
•   Cardiologue confirme le diagnostic de flutter par
    un test impliquant de l’adénosine
•   Décision :
    • Prescription de cardizem
    • Cardioversion par choc électrique
L’accident
Lors de l’administration de cardizem
• L’infirmier prépare une seringue
• Il m’injecte le médicament en intraveineuse



              Mes réactions
•   ‘’Docteur, je ne suis plus capable de
    resp….’’
•   Je me sens complètement paralysé
L’intervention médicale
•   Code bleu lancé dans la salle de réanimation
•   On m’intube avec succès afin de permettre
    une ventilation artificielle


           Mes réactions
•   Ma vue me permet de voir les soignants
    arriver dans la salle et quelques secondes
    plus tard…je perds la vue
•   Je demeure totalement conscient, j’entends
    tout, je sens les personnes me toucher
Post-réanimation
•   On ouvre mes paupières à l’occasion puis
    on les laisse se refermer
•   Ma fréquence cardiaque dépasse les 200
    bpm, on procède à la cardioversion par choc
    à 200 joules

              Mes réactions
•   Ce sont les pires minutes de ma vie et je
    pense qu’elles sont les dernières
•   On ne me parle pas, on me touche à peine
•   Je crains de demeurer ainsi, intubé, paralysé,
    aveugle quelques jours avant de mourir
Récupération
•   Au bout d’environ 15 à 20 minutes, je recommence
    à voir de la lumière
•   Je peux communiquer par balayage des yeux
•   Je recommence à voir les formes
•   Je sens mon diaphragme qui commence à se
    contracter
•   Mes doigts commencent à bouger
•   On retire le tube et je recommence à respirer
    spontanément

                 Mes réactions
•   Je reprends espoir à ce moment !
Divulgation
    •    On m’informe que j’ai été victime d’une
         erreur: on m’a injecté du curare au lieu du
         cardizem
                    Mes réactions
•       C’est l’euphorie !
•       Je suis ressuscité
•       Connaissant l’effet des curares, je comprends tout,
        mon corps n’est pas en cause
•       Mon généraliste confirme que le curare ne laisse
        pas de séquelles permanentes
•       Quel dénouement incroyable !
Intervention médicale
•   On me laisse dans la salle de réanimation
    quelques minutes


                Mes réactions
•   J’insiste pour voir l’infirmier impliqué qui s’excuse
    et mentionne qu’il travaille de longues heures
•   Nous pleurons tous les deux d’émotion autant que
    de joie
Intervention médicale
    •   On me retourne à l’urgence.
    •   On me surveille durant 3 heures…

                    Mes réactions
•       L’euphorie fait place à une forme
        « d’écœurement »
•       Je fais des sodokus pour vérifier que mon cerveau
        n’a pas manqué d’oxygène
•       Je mentionne à l’infirmière que je ne sais pas
        comment expliquer à ma femme ce qui vient de
        m’arriver. Elle m’apporte un téléphone pour
        appeler à la maison…..
Intervention médicale
•   Un autre médecin vient me voir, je lui fais part
    de ma frustration
•   J’obtiens mon congé de l’urgence
•   Il me prescrit une semaine de congé de maladie


               Mes réactions
•   Je lui fais part de ma frustration
•   Je retourne chez moi en conduisant ma voiture
Le temps passe
Les premières semaines
    •   Je verbalise cet accident
    •   J’ai peur de revivre en rêve ce sentiment de
        paralysie et de mort imminente
    •   Une amie psychologue me soutient dans
        cette démarche

Trois mois plus tard
•       N’ayant toujours aucune nouvelle du CH, j’écris au
        Directeur des affaires médicales et des services
        professionnels et ce, dans un esprit de collaboration
Intervention administrative
Quatre mois plus tard
•   La commissaire aux plaintes me contacte par
    téléphone
•   Elle me dit que la cause de l’accident est
    évidente : erreur de l’infirmier, que c’était
    tout ! Affaire close

                 Mes réactions
•   Je n’accepte pas le résultat de cette « analyse »
    qui devait démontrer comment l’accident a pu
    se produire…
Intervention administrative
•   Quelques jours plus tard, je reçois un téléphone de la
    conseillère à la qualité des soins
•   Elle m’informe que contrairement à ce que la
    commissaire aux plaintes m’avait dit, il y a
    obligation d’analyse au regard de mon accident
•   Elle mentionne l’échelle de gravité des événements
    indésirables
•   Ainsi l’événement est classé sentinelle puisqu’il a
    fallu poser des actes pour empêcher ma mort
•   Elle me parle des lois 113 et 83
Mes réactions
•   La conseillère à la qualité des soins me semble peu
    informée et peu outillée pour l’enquête et l’analyse
    des accidents
•   Je lui tends la main et je discute avec elle et j’offre
    ma collaboration pour la soutenir dans ses
    fonctions
•   Elle se montre très intéressée
•   Mais nous ne pourrons concrétiser cette
    collaboration
Conséquences à long terme
Contexte



•   Un an plus tard, je suis admis au même CH pour
    un autre problème de santé
•   Je nécessite l’installation d’un Picc-line pour
    l’administration d’injections
•   Plusieurs personnes s’affairent autour de moi
Conséquences à long terme
               Mes réactions
• Je suis en alerte, je vérifie tout ce qu’on
  m’administre, mais je suis calme
Tout à coup, c’est le flashback !
• Je ne me sens plus capable de respirer !
• Je dis me sentir mal !
• J’agrippe les tubes de solutés et les pince pour
  stopper toute perfusion
• Cela dure environ 30 secondes puis je reprend mes
  sens graduellement
Prise en charge
•   Devant subir une chirurgie avec anesthésie générale,
    j’informe mon chirurgien de mon accident ‘’curare’’ et
    …..
    je réalise que je ne me sens pas capable d’être opéré à
    ce CH
•   2 heures plus tard on me propose un transfert dans un
    autre CH…..
    J’accepte volontiers
•   On propose de m’opérer le lendemain…..
    J’accepte et mentionne que je serai très anxieux et
    j’explique pourquoi
•   Le chirurgien demande à l’anesthésiologiste de passer
    me voir….Il viendra trois fois….. Soulagement !
Soutien

Après la chirurgie

    Mon médecin de famille me prescrit un
  traitement psychologique pour stress post-
traumatique avec une psychologue spécialiste
Conclusion
Vérité reconnue
« L’erreur humaine est acceptable, ce qui est
inacceptable c’est de ne pas apprendre de cette
situation »                         James Reason



                 Ma réaction
•   Je n’ai pas senti que la direction du CH
    avait appris de cet événement
•   J’ai offert de participer à une analyse par
    « arbre de cause » et l’on m’a offert une
    analyse en « poteau de téléphone »
                                      Pierre Dessureault
Théorie – partenariats patient-famille
dans le cadre de l’analyse et de la gestion
des incidents




Sandra Lavoie
Engagement des patients


Merci à M. Dessureault et à tant d'autres
patients/familles d’être restés engagés; et pour votre
travail de partenaires aidant à rendre les soins plus
sécuritaires.
Engagement des patients

 Qu'est-ce que c'est?

 Pourquoi est-ce important?

 Pourquoi est-ce d'autant plus important quand
  des événements inattendus se produisent?
Engagement


“ Fait de prendre parti sur des
  problèmes politiques ou sociaux par
  son action et ses discours. »

Dictionnaire Larousse
Engagement des patients

Que ressent-on?
   Je suis capable de partager ce que je sais, ce que je ressens
   Quelqu'un m'écoute
   Je suis capable d'en parler ouvertement
   Quelqu'un me comprend
   On me traite avec respect
   Quelqu'un se soucie de moi
   Je fais partie de l'équipe
   Je me sens en sécurité
   Je sens que j'ai un/des partenaire(s)
Engagement des patients
 Un échange d'idées, d'expériences et d'expertise

 Différentes perspectives / nouvelle façon de penser /
  d'autres possibilités, actions et solutions

 Innovations, améliorations possibles
Engagement des patients
Une relation entre


Une personne qui a besoin de soins de santé
  (patient, client et/ou famille ou un proche)


ET
Des personnes qui peuvent fournir des soins de santé
  (prestataires, cliniciens, personnel, administrateurs)
Engagement des patients
Quand les patients ou la famille
 se sentent désengagés

   Exclus, isolés, trahis
   Pas reconnus, on ne les écoute pas
   On ne les respecte pas
   Sans importance
   Connaissances ou expertise pas valorisées
   Pas pris en charge
   Pas sécuritaire
Soins axés sur le patient/la famille

Le point de vue du prestataire ou de
           l'établissement :

        Dignité et respect
       Accès à l'information
     Communication ouverte
Participation à la prise de décision
• Engagement des                   • Soins axés sur le
  patients                           patient/la famille
• Ce que le patient/la             • Ce que le prestataire
  famille ressent                    ressent


  Je sens qu’on m’écoute                J’écoute
  Je sens qu’on me comprend             J’essaie de comprendre
  Je sens qu’on se soucie de moi        Je me soucie du patient
  On m’aide                             Je donne de l’aide
  Je me sens en sécurité                Je prodigue des soins
                                                sécuritaires
• Engagement des                     • Soins axés sur le
  patients                             patient/la famille
• Ce que le patient/la               • Ce que le prestataire
  famille ressent                      ressent
Partenariats ou relations entre le patient/
la famille et les prestataires de soins et les principes :

                        D’engagement
                          De respect
                         D’honnêteté
                         De confiance
                          De sécurité
Engagement des patients et
               incidents
Quand des événements inattendus se produisent au cours
  des soins, ces principes sont encore plus importants :
L’engagement
Le respect
L’honnêteté
La confiance
La sécurité


                 Guérir/apprendre/améliorer
Les mots et les actions
            importent
De NOTRE point de vue...

 Souvent quand nous interagissons avec vous (les
  prestataires de soins) il ne s’agit que de brèves
  rencontres qui ne durent que quelques minutes

 Mais nous nous souvenons de ces rencontres (ce que
  vous dites, ce que vous faites, comment vous nous
  traitez, nos sentiments); elles ont un impact
  durable
Quand des événements
          inattendus se produisent



Être mal préparé

Être (un peu) préparé
Quand des événements
              inattendus se produisent
Les premières minutes, les premiers mots et les
  premières actions sont vraiment importants

Donnent souvent le ton pour tout ce peut survenir par la suite

Relation continue
Cadre
Quand des événements
              inattendus se produisent
Réactions humaines normales


 Surprise, choc
 Culpabilité, sentiment de trahison
 Se sentir paralysé (ne pas savoir quoi dire et comment agir,
  vers qui se tourner, quoi faire par la suite)
 Peur
 Évitement
 Colère
 Nommer, blâmer, la honte
 « Faire son deuil »
 L'affliction
Quand des événements
            inattendus se produisent
Questions de réflexion et émergentes

 Qu'est-il arrivé?
 Comment/pourquoi est-ce arrivé?
 Qu'est-ce qu'on peut faire (le cas échéant) pour
   éviter que cela ne se reproduise?
 Quelle est la prochaine étape?

Apprendre, améliorer, rétablir la confiance et les
  relations, guérir
Quand des événements
             inattendus se produisent
1. Être (un peu) préparé pour l’inattendu.

2. Savoir tout de suite ce qu'il faut faire (soins &
   empathie pour le patient /la famille ET les
   prestataires directement concernés).

3. Savoir où trouver des ressources et personnes qui
   peuvent aider.
Cadre
Trois questions principales

• Qui va s'occuper du patient/de la famille?
• Qui va s'occuper des prestataires/du personnel
  directement impliqués?
• Qui va coordonner/être responsable de la gestion de
  l'incident?

  Ça, c'est être engagé!
Intervention immédiate

• Interagir avec le patient/la famille

 Soins immédiats pour les personnes directement
  concernées (patient/famille ET les prestataires)

 Affecter des individus qui garderont le contact
  avec ceux qui sont directement concernés
  (patient/famille et les prestataires)
Cadre
Se préparer pour l’analyse

• Interagir avec le patient/la famille

 Se renseigner et planifier la participation du
  patient/de la famille au processus d'analyse

 Liste de vérification pour mener des rencontres
  efficaces avec les patients et les familles (annexe F,
  p. 87)
Cadre
Processus d'analyse


• Interagir avec le patient/la famille

 Faire participer le patient/la famille

 Commencer par la perspective du patient/de la
  famille

 Inclure dans l'équipe d'examen un conseiller du
  patient/de la famille
Cadre
Suivi et boucler la boucle


Interagir avec le patient/la famille

Inclure (ou même commencer par) le patient/la famille

Inclure dans l'équipe afin de rétablir la confiance, le
partenariat/la relation

Fait preuve d'honnêteté, d'engagement, d'un
désir d'apprendre et d'améliorer, et aide à la
guérison
Quand des événements
                inattendus se produisent

• Communiquez avec les personnes impliquées

   La reconnaissance en temps opportun
   Exprimer l'empathie/les regrets
   Prendre soin des gens et des relations
   Inclure le patient/la famille

• S'engager à analyser
 Comprend le patient/la famille

• Suivi
 Comprend le patient/la famille
L'évaluation de la participation
        du patient


 Comment assurons-nous la participation des
patients / familles en cas d'incident?

 Demandez-nous (patients/ familles) si d'autres
mesures pourraient être nécessaires.

 Faire participer les patients/ familles comme
conseillers pour favoriser les améliorations.
Évaluer le processus de gestion
               des incidents
• Ce qui a fonctionné              Ce qui doit être amélioré
• Prise en charge immédiate        • Communication interrompue lors
  par l’équipe médicale              de l’accident
• Réaction immédiate de            • Soutien psychologique immédiat
  l'infirmier (regret, empathie)   • Culture de blâme
• Divulgation immédiate            • Suivi/Réponses à ses questions
                                   • Banalisation de l’accident par
• Respect du besoin de changer       l’organisation
  d’hôpital
                                   • Apparence de manque d’analyse
                                     du système
                                   • Collaboration à l’analyse
La préparation commence par
                    des discussions et un partage des
                    ressources
•   Cadre canadien d'analyse des incidents
   L’histoire de Claire (John Lewis)
   Point de vue du patient / de la famille
   Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les
    familles

•   Autres ressources
   “Claire’s Story” (Raeline McGrath) Canadian Nurse Oct. 2009 Vol. 105, No. 8
   Beware the Grieving Warrier (Larry Hicock & John Lewis, 2004)
   After Harm (Nancy Berlinger, 2005)
   « Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un
    préjudice »
•   (Trew, Nettleton, Flemons) www.securitedespatients.ca
   Lignes directrices nationales relatives à la divulgation
    www.securitedespatients.ca
   Ouvrages sur la participation des patients, le deuil, la guérison et le pardon
   Politiques/procédures/pratiques au sein de votre établissement et d’autres
    établissements
Une culture de sécurité




Dans les établissements de santé où il y a une culture de la
   sécurité, les gens (les prestataires, le personnel, les
administrateurs ET les patients/ familles) sont engagés,
 encouragés et soutenus, en vue de rendre les soins plus
                        sécuritaires.
Partenariats patient-famille dans le
  cadre de l’analyse et de la gestion
              des incidents –
              l’expérience d’un
              prestataire

Nicolas Steresco
Partenariats entre patients et
             familles
 Faire participer les patients / familles dans l'analyse
  des incidents

 Interagir avec des patients / familles qui sont
  membres des équipes d'analyse

 Des exemples pratiques de façons de faire participer
  les patients et les familles dans l'analyse
Dicussions facilitées
Séance scindée

• Le coordonnateur technique
  a affecté aléatoirement les
  participants à une salle
  d’atelier



• Si ça se présente, cliquez
  OUI dans les deux boîtes
  de dialogue pour vous
  joindre
• La liste de vérification a été élaborée pour aider la direction et les
  prestataires à se préparer pour des rencontres avec les patients /
  familles lorsqu'un incident lié à la sécurité des patients est en
  cours d'examen.
  Les qualités les plus importantes que les dirigeants et les
  prestataires peuvent apporter à ces réunions sont la compassion,
  la volonté d'écouter et de comprendre et la capacité d'être
  solidaire.
Exercice de groupe virtuel - liste de vérification




Revoir la « liste de vérification pour mener des rencontres
  efficaces avec les patients et les familles » à la page 87 du
  Cadre canadien d’analyse des incidents.
* Quels facteurs empêchent ou facilitent les
  rencontres avec les patients et les familles?
* Quelles stratégies aident à surmonter les obstacles
  identifiés?
Prochaines étapes
Évaluation
• Sondage de suivi→ certificat

Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents
1.   Partenariat patient-famille – 11 décembre 2012

2.   Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires –
     8 janvier 20132

3.   L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de
     gestion des incidents -29 janvier 2013
4.   Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013
5.   Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013
6.   Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013
7.   Gestion des recommandations – 23 avril 2013
8.   Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013
Autres ressources de l’ICSP
 “Parcours de la guérison – Partenariat avec
des patients qui ont subi un préjudice”
   (Trew, Nettleton, Flemons, 2012)

 “Lignes directrices nationales relatives à la
divulgation : parler ouvertement aux patients et
aux proches” (2011)
 Occasions d’apprentissage – informations
concernant les ateliers, la formation et les
séances d’apprentissage

 Outils – une collection de documents,
   de modèles, de lignes directrices et
d’exemples

   www.securitedespatients.ca
   www.patientsforpatientsafety.ca
Merci!




                   Pierre Dessureault   Sandra Lavoie     Nicolas Steresco




                                                Faculté du Cadre d’analyse

                                                Le soutien administratif




Markirit Armutlu          Ioana Popescu
Merci!

  Pour nous joindre:
pbernier@jgh.mcgill.ca
 analysis@cpsi-icsp.ca

Contenu connexe

En vedette

A vosotras mujeres ...
A vosotras mujeres ...A vosotras mujeres ...
A vosotras mujeres ...
Joanzapatero
 
Clase 2 quinto mes
Clase 2 quinto mesClase 2 quinto mes
Clase 2 quinto mes
Esmeralda2227
 
Abraham cl3
Abraham cl3Abraham cl3
Abraham cl3
pilardr8
 
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
Fermacell BV
 
Livre blanc sur la création en franchise
Livre blanc sur la création en franchiseLivre blanc sur la création en franchise
Livre blanc sur la création en franchise
Equipe Assuré D'entreprendre
 
Ouvrageshydrauliques
OuvrageshydrauliquesOuvrageshydrauliques
Ouvrageshydrauliques
Algerie
 
Programa de estudio 2011 guía para la educadora
Programa de estudio 2011 guía para la educadoraPrograma de estudio 2011 guía para la educadora
Programa de estudio 2011 guía para la educadora
Lilia G. Torres Fernández
 
Carnet de compétences generiques
Carnet de compétences generiquesCarnet de compétences generiques
Carnet de compétences generiques
Collectif INATER'
 
Recuperer un document sur le LCS
Recuperer un document sur le LCSRecuperer un document sur le LCS
Recuperer un document sur le LCS
prof_odievre
 
Restaurant vegetariano
Restaurant vegetarianoRestaurant vegetariano
Restaurant vegetariano
Santino Orozco
 
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustive
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustiveModule 4 - Méthode d’analyse exhaustive
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustive
Canadian Patient Safety Institute
 
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
gowex
 
Presentation d'agence
Presentation d'agencePresentation d'agence
Presentation d'agence
Siwen ZHANG
 
Presentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
Presentación 3 del Caso 2 Informatica AplicadaPresentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
Presentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
emalvarado
 
Casque monster beats
Casque monster beatsCasque monster beats
Casque monster beatszltaogege
 
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres de débutant à expert
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres   de débutant à expertJll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres   de débutant à expert
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres de débutant à expertLinuQ
 
M8 lesson 1 5 scientific notation application
M8 lesson 1 5 scientific notation applicationM8 lesson 1 5 scientific notation application
M8 lesson 1 5 scientific notation application
lothomas
 
Projet delirium de l’USI ouest
Projet delirium de l’USI ouestProjet delirium de l’USI ouest
Projet delirium de l’USI ouest
Canadian Patient Safety Institute
 

En vedette (20)

A vosotras mujeres ...
A vosotras mujeres ...A vosotras mujeres ...
A vosotras mujeres ...
 
Clase 2 quinto mes
Clase 2 quinto mesClase 2 quinto mes
Clase 2 quinto mes
 
Abraham cl3
Abraham cl3Abraham cl3
Abraham cl3
 
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
fermacell spécial Powerpanel H2O - Résistante à l'eau et aux intempéries en i...
 
Livre blanc sur la création en franchise
Livre blanc sur la création en franchiseLivre blanc sur la création en franchise
Livre blanc sur la création en franchise
 
Ouvrageshydrauliques
OuvrageshydrauliquesOuvrageshydrauliques
Ouvrageshydrauliques
 
B guilbert
B guilbertB guilbert
B guilbert
 
Programa de estudio 2011 guía para la educadora
Programa de estudio 2011 guía para la educadoraPrograma de estudio 2011 guía para la educadora
Programa de estudio 2011 guía para la educadora
 
Carnet de compétences generiques
Carnet de compétences generiquesCarnet de compétences generiques
Carnet de compétences generiques
 
Recuperer un document sur le LCS
Recuperer un document sur le LCSRecuperer un document sur le LCS
Recuperer un document sur le LCS
 
Restaurant vegetariano
Restaurant vegetarianoRestaurant vegetariano
Restaurant vegetariano
 
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustive
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustiveModule 4 - Méthode d’analyse exhaustive
Module 4 - Méthode d’analyse exhaustive
 
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
GOWEX Análisis de Cobertura de AFI / Oct 2012
 
Presentation d'agence
Presentation d'agencePresentation d'agence
Presentation d'agence
 
Informatique g1 b
Informatique g1 bInformatique g1 b
Informatique g1 b
 
Presentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
Presentación 3 del Caso 2 Informatica AplicadaPresentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
Presentación 3 del Caso 2 Informatica Aplicada
 
Casque monster beats
Casque monster beatsCasque monster beats
Casque monster beats
 
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres de débutant à expert
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres   de débutant à expertJll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres   de débutant à expert
Jll2013 l’évolution du passionné des logiciels libres de débutant à expert
 
M8 lesson 1 5 scientific notation application
M8 lesson 1 5 scientific notation applicationM8 lesson 1 5 scientific notation application
M8 lesson 1 5 scientific notation application
 
Projet delirium de l’USI ouest
Projet delirium de l’USI ouestProjet delirium de l’USI ouest
Projet delirium de l’USI ouest
 

Similaire à Module 1 : Partenariat patient-famille

CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
Centre de recherche et d'intervention sur le suicide, enjeux éthiques et pratiques de fin de vie
 
cours.pdf
cours.pdfcours.pdf
cours.pdf
SoufuaneAM
 
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
Canadian Patient Safety Institute
 
Brochure HAD
Brochure HADBrochure HAD
Brochure HAD
Zied GUERFALI
 
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
Ahmonbeausite
 
Conférence_PEYRON
Conférence_PEYRONConférence_PEYRON
Conférence_PEYRON3voie
 
Être hépatant 13
Être hépatant 13Être hépatant 13
Être hépatant 13soshepatites
 
Décisions sau 2016
Décisions sau 2016Décisions sau 2016
Décisions sau 2016
Jean-Christophe Callahan
 
Recherches et Perspectives - Juin 2019
Recherches et Perspectives - Juin 2019Recherches et Perspectives - Juin 2019
Recherches et Perspectives - Juin 2019
Fondation Française pour la Recherche sur l'Epilepsie
 
Les soignants avec_com
Les soignants avec_comLes soignants avec_com
Les soignants avec_com
Ahmonbeausite
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
Réseau Pro Santé
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifsMédecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
Réseau Pro Santé
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifsMédecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
Réseau Pro Santé
 
séance 11 La démarche éthique.pptx
séance 11 La démarche éthique.pptxséance 11 La démarche éthique.pptx
séance 11 La démarche éthique.pptx
wziko14
 
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFIRésilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Conférence_PEYRON2
Conférence_PEYRON2Conférence_PEYRON2
Conférence_PEYRON23voie
 
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
Patou Conrath
 
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdfTFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
Saint Vincent Pallotti MASAKA
 

Similaire à Module 1 : Partenariat patient-famille (20)

CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
CRISE - INSTITUT 2011 - M.St-Laurent & G.Dion - Programme de suivi étroit/int...
 
cours.pdf
cours.pdfcours.pdf
cours.pdf
 
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
Webinaire : L’hygiène des mains - plus simplement pour le personnel soignant!
 
Brochure HAD
Brochure HADBrochure HAD
Brochure HAD
 
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
Analyse enquete troubles_sphincteriens_2015
 
QPHA3148_020
QPHA3148_020QPHA3148_020
QPHA3148_020
 
Conférence_PEYRON
Conférence_PEYRONConférence_PEYRON
Conférence_PEYRON
 
Être hépatant 13
Être hépatant 13Être hépatant 13
Être hépatant 13
 
Décisions sau 2016
Décisions sau 2016Décisions sau 2016
Décisions sau 2016
 
Recherches et Perspectives - Juin 2019
Recherches et Perspectives - Juin 2019Recherches et Perspectives - Juin 2019
Recherches et Perspectives - Juin 2019
 
Les soignants avec_com
Les soignants avec_comLes soignants avec_com
Les soignants avec_com
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifsMédecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
 
Médecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifsMédecin généraliste et soins palliatifs
Médecin généraliste et soins palliatifs
 
séance 11 La démarche éthique.pptx
séance 11 La démarche éthique.pptxséance 11 La démarche éthique.pptx
séance 11 La démarche éthique.pptx
 
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFIRésilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
Résilience en situation d'urgence Journée Médecine d'Urgence Normande SANOFI
 
Conférence_PEYRON2
Conférence_PEYRON2Conférence_PEYRON2
Conférence_PEYRON2
 
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
Kccanada16 168-llsc psychosociaux booklet-6x9_fr_single_page_final (1)
 
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdfTFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
TFC H.ISHIMWE JEAN CLAUDE 2016.pdf
 
Cours
CoursCours
Cours
 

Plus de Canadian Patient Safety Institute

Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
Canadian Patient Safety Institute
 
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
Canadian Patient Safety Institute
 
Keeping seniors safe
Keeping seniors safeKeeping seniors safe
Keeping seniors safe
Canadian Patient Safety Institute
 
Indigenous Perspectives on Patient Safety
Indigenous Perspectives on Patient SafetyIndigenous Perspectives on Patient Safety
Indigenous Perspectives on Patient Safety
Canadian Patient Safety Institute
 
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
Canadian Patient Safety Institute
 
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
Canadian Patient Safety Institute
 
Récupération optimisée Canada
Récupération optimisée CanadaRécupération optimisée Canada
Récupération optimisée Canada
Canadian Patient Safety Institute
 
Enhanced Recovery Canada Presentation
Enhanced Recovery Canada PresentationEnhanced Recovery Canada Presentation
Enhanced Recovery Canada Presentation
Canadian Patient Safety Institute
 
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
Canadian Patient Safety Institute
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser HealthActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
Canadian Patient Safety Institute
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve SafetyActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
Canadian Patient Safety Institute
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children'sActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
Canadian Patient Safety Institute
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health ServicesActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
Canadian Patient Safety Institute
 
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
Canadian Patient Safety Institute
 
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory 	     Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
Canadian Patient Safety Institute
 
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practiceWebinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
Canadian Patient Safety Institute
 
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
Canadian Patient Safety Institute
 
WHO Clean Hands "It's in your hands"
WHO Clean Hands "It's in your hands"WHO Clean Hands "It's in your hands"
WHO Clean Hands "It's in your hands"
Canadian Patient Safety Institute
 
Complexities of hand hygiene by GOJO
Complexities of hand hygiene by GOJOComplexities of hand hygiene by GOJO
Complexities of hand hygiene by GOJO
Canadian Patient Safety Institute
 
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation? KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
Canadian Patient Safety Institute
 

Plus de Canadian Patient Safety Institute (20)

Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
Reimagining healing after healthcare harm: the potential for restorative prac...
 
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
Think Global, Act Local: Patient and Family Engagement Strategies & Contribut...
 
Keeping seniors safe
Keeping seniors safeKeeping seniors safe
Keeping seniors safe
 
Indigenous Perspectives on Patient Safety
Indigenous Perspectives on Patient SafetyIndigenous Perspectives on Patient Safety
Indigenous Perspectives on Patient Safety
 
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 1 of 2
 
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
Conquer Silence Webcast - Deck 2 of 2
 
Récupération optimisée Canada
Récupération optimisée CanadaRécupération optimisée Canada
Récupération optimisée Canada
 
Enhanced Recovery Canada Presentation
Enhanced Recovery Canada PresentationEnhanced Recovery Canada Presentation
Enhanced Recovery Canada Presentation
 
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
Not All Meds Get Along: Reducing Inappropriate Medication Use
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser HealthActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Fraser Health
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve SafetyActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children'sActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: BC Children's
 
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health ServicesActing on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
Acting on Real-Time Patient Reports to Improve Safety: Alberta Health Services
 
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
Webinar 6: Selecting strategies and techniques best suited to address barrier...
 
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory 	     Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
Webinar 4: Identifying barriers and enablers, and determinants, in theory
 
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practiceWebinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
Webinar 5: Identifying barriers and enablers, and determinants, in practice
 
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
Collaborative “Spaces” and Health Information Technology Design
 
WHO Clean Hands "It's in your hands"
WHO Clean Hands "It's in your hands"WHO Clean Hands "It's in your hands"
WHO Clean Hands "It's in your hands"
 
Complexities of hand hygiene by GOJO
Complexities of hand hygiene by GOJOComplexities of hand hygiene by GOJO
Complexities of hand hygiene by GOJO
 
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation? KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
KTIS Webinar 3: Who needs to do what, differently, to promote implementation?
 

Module 1 : Partenariat patient-famille

  • 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents MODULE 1 PARTENARIAT PATIENT-FAMILLE Mardi 11 décembre 2012
  • 2. Bienvenue Paule Bernier Dr Micheline Pierre Sandra Nicolas Steresco Ste-Marie Dessureault Lavoie
  • 3. La salle de réunion virtuelle Soyez prêts à utiliser : - Clavardage - Crayon - Lever la main - Autre 3 11-Dec-12 3
  • 4. D’où venez-vous? International (inscrire ici)
  • 5. À propos de vous 0 Connaissance de l’analyse/ la gestion d’incidents 10 0 Connaissance de ce cadre 10
  • 6. Ordre du jour 1. Les participants invités décriront de quelle façon ils ont été inclus dans le processus d'analyse et de gestion des incidents, soulignant le résultat global de leur expérience vécue. 2. Théorique - chef de pratique/expert en la matière. 3. Discussion animée et exercice de groupe virtuel.
  • 8. Pourquoi l’analyse est-elle importante? Des erreurs se produisent à tous les échelons du système de soins. Même les plus expérimentés et les plus dédiés des professionnels peuvent être impliqués dans un événement indésirable évitable. Les accidents sont le résultat d’une suite d’événements et tendent à se reproduire peu importe le personnel en cause.
  • 9. Révisé: Cadre canadien d'analyse des incidents (2012) Le Cadre a été élaboré conjointement par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programme de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, dirigé par les patients), Paula Beard, Carolyn E. Hoffman et Micheline Ste-Marie.
  • 10. Les buts ultimes • Améliorer la sécurité et la qualité des soins • Promouvoir une culture de sécurité • Favoriser les soins centrés sur le patient et la famille • Encourager l’apprentissage et la communication des leçons apprises • Augmenter l’efficacité de la gestion des incidents • Améliorer le taux de réussite de l’analyse des incidents comme outil de prévention ou d’atténuation des préjudices
  • 11. Changements clés • Sections : • Le partenariat patient/famille • L’analyse : élément du continuum de gestion des incidents • Méthodes : • concise • exhaustive • incidents multiples • Élaborer et gérer les recommandations
  • 12. Changements clés Outils: • Questions d’orientation • Études de cas • Listes de vérification o Rencontres efficaces avec les patients et leur famille o Gestion d’équipe • Échantillons et gabarits o Charte d’équipe o Entente de confidentialité o Déclaration d’incident • Facteurs humains façonnant les principes et les méthodes
  • 13. Terminologie • Terminologie cadre de référence • Terminologie canadienne • Terminologie québécoise
  • 14. « L’erreur la plus préjudiciable est celle de ne pas apprendre de l’erreur ». James Reason
  • 15. Objectifs d’apprentissage Les éléments de connaissance incluent une compréhension des questions suivantes : • Qu’est-ce que l’engagement des patients?  Quelles sont les attentes des patients/familles suite à une situation inattendue?  Pourquoi la participation du patient/de la famille est-elle un élément si important de l'analyse des incidents et la sécurité accrue des soins?
  • 16. Objectifs d’apprentissage Les éléments de performance comprennent la capacité :  d’utiliser une liste de vérification pour planifier une rencontre avec les patients/familles.  de décrire les façons dont les patients/familles peuvent devenir des partenaires dans le processus d'analyse des incidents afin d’établir des relations de confiance
  • 17. Certaines sections du Cadre canadien d'analyse des incidents ont été rédigées par un groupe de patients et de familles, membres de Patients pour la sécurité des patients du Canada. Ces sections constituent la base de ce module, et par conséquent, le contenu est présenté du point de vue de ces derniers. Il s’agit de la voix du patient/de la famille.
  • 18. Cadre canadien d'analyse des incidents Sections :  L’histoire de Claire (John Lewis) (p. 5)  1.4 L’analyse et la gestion des incidents du point de vue des patients et de leur famille (p. 14)  Annexe F – Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles (p. 87) « Les patients et les familles ont des idées importantes, des informations et des expériences à partager. Nous pouvons aider de plusieurs façons. Nous sommes des patients et des familles. Nous sommes des partenaires engagés dans la sécurité et la qualité de nos soins. »
  • 20. Le contexte • Deux semaines après une chirurgie cardiaque • Sous anticoagulant au domicile pour réduire les risques d’AVC • Je présente subitement un flutter (FC trop élevée) • Je me présente à l’urgence • Cardiologue confirme le diagnostic de flutter par un test impliquant de l’adénosine • Décision : • Prescription de cardizem • Cardioversion par choc électrique
  • 21. L’accident Lors de l’administration de cardizem • L’infirmier prépare une seringue • Il m’injecte le médicament en intraveineuse Mes réactions • ‘’Docteur, je ne suis plus capable de resp….’’ • Je me sens complètement paralysé
  • 22. L’intervention médicale • Code bleu lancé dans la salle de réanimation • On m’intube avec succès afin de permettre une ventilation artificielle Mes réactions • Ma vue me permet de voir les soignants arriver dans la salle et quelques secondes plus tard…je perds la vue • Je demeure totalement conscient, j’entends tout, je sens les personnes me toucher
  • 23. Post-réanimation • On ouvre mes paupières à l’occasion puis on les laisse se refermer • Ma fréquence cardiaque dépasse les 200 bpm, on procède à la cardioversion par choc à 200 joules Mes réactions • Ce sont les pires minutes de ma vie et je pense qu’elles sont les dernières • On ne me parle pas, on me touche à peine • Je crains de demeurer ainsi, intubé, paralysé, aveugle quelques jours avant de mourir
  • 24. Récupération • Au bout d’environ 15 à 20 minutes, je recommence à voir de la lumière • Je peux communiquer par balayage des yeux • Je recommence à voir les formes • Je sens mon diaphragme qui commence à se contracter • Mes doigts commencent à bouger • On retire le tube et je recommence à respirer spontanément Mes réactions • Je reprends espoir à ce moment !
  • 25. Divulgation • On m’informe que j’ai été victime d’une erreur: on m’a injecté du curare au lieu du cardizem Mes réactions • C’est l’euphorie ! • Je suis ressuscité • Connaissant l’effet des curares, je comprends tout, mon corps n’est pas en cause • Mon généraliste confirme que le curare ne laisse pas de séquelles permanentes • Quel dénouement incroyable !
  • 26. Intervention médicale • On me laisse dans la salle de réanimation quelques minutes Mes réactions • J’insiste pour voir l’infirmier impliqué qui s’excuse et mentionne qu’il travaille de longues heures • Nous pleurons tous les deux d’émotion autant que de joie
  • 27. Intervention médicale • On me retourne à l’urgence. • On me surveille durant 3 heures… Mes réactions • L’euphorie fait place à une forme « d’écœurement » • Je fais des sodokus pour vérifier que mon cerveau n’a pas manqué d’oxygène • Je mentionne à l’infirmière que je ne sais pas comment expliquer à ma femme ce qui vient de m’arriver. Elle m’apporte un téléphone pour appeler à la maison…..
  • 28. Intervention médicale • Un autre médecin vient me voir, je lui fais part de ma frustration • J’obtiens mon congé de l’urgence • Il me prescrit une semaine de congé de maladie Mes réactions • Je lui fais part de ma frustration • Je retourne chez moi en conduisant ma voiture
  • 29. Le temps passe Les premières semaines • Je verbalise cet accident • J’ai peur de revivre en rêve ce sentiment de paralysie et de mort imminente • Une amie psychologue me soutient dans cette démarche Trois mois plus tard • N’ayant toujours aucune nouvelle du CH, j’écris au Directeur des affaires médicales et des services professionnels et ce, dans un esprit de collaboration
  • 30. Intervention administrative Quatre mois plus tard • La commissaire aux plaintes me contacte par téléphone • Elle me dit que la cause de l’accident est évidente : erreur de l’infirmier, que c’était tout ! Affaire close Mes réactions • Je n’accepte pas le résultat de cette « analyse » qui devait démontrer comment l’accident a pu se produire…
  • 31. Intervention administrative • Quelques jours plus tard, je reçois un téléphone de la conseillère à la qualité des soins • Elle m’informe que contrairement à ce que la commissaire aux plaintes m’avait dit, il y a obligation d’analyse au regard de mon accident • Elle mentionne l’échelle de gravité des événements indésirables • Ainsi l’événement est classé sentinelle puisqu’il a fallu poser des actes pour empêcher ma mort • Elle me parle des lois 113 et 83
  • 32. Mes réactions • La conseillère à la qualité des soins me semble peu informée et peu outillée pour l’enquête et l’analyse des accidents • Je lui tends la main et je discute avec elle et j’offre ma collaboration pour la soutenir dans ses fonctions • Elle se montre très intéressée • Mais nous ne pourrons concrétiser cette collaboration
  • 33. Conséquences à long terme Contexte • Un an plus tard, je suis admis au même CH pour un autre problème de santé • Je nécessite l’installation d’un Picc-line pour l’administration d’injections • Plusieurs personnes s’affairent autour de moi
  • 34. Conséquences à long terme Mes réactions • Je suis en alerte, je vérifie tout ce qu’on m’administre, mais je suis calme Tout à coup, c’est le flashback ! • Je ne me sens plus capable de respirer ! • Je dis me sentir mal ! • J’agrippe les tubes de solutés et les pince pour stopper toute perfusion • Cela dure environ 30 secondes puis je reprend mes sens graduellement
  • 35. Prise en charge • Devant subir une chirurgie avec anesthésie générale, j’informe mon chirurgien de mon accident ‘’curare’’ et ….. je réalise que je ne me sens pas capable d’être opéré à ce CH • 2 heures plus tard on me propose un transfert dans un autre CH….. J’accepte volontiers • On propose de m’opérer le lendemain….. J’accepte et mentionne que je serai très anxieux et j’explique pourquoi • Le chirurgien demande à l’anesthésiologiste de passer me voir….Il viendra trois fois….. Soulagement !
  • 36. Soutien Après la chirurgie Mon médecin de famille me prescrit un traitement psychologique pour stress post- traumatique avec une psychologue spécialiste
  • 37. Conclusion Vérité reconnue « L’erreur humaine est acceptable, ce qui est inacceptable c’est de ne pas apprendre de cette situation » James Reason Ma réaction • Je n’ai pas senti que la direction du CH avait appris de cet événement • J’ai offert de participer à une analyse par « arbre de cause » et l’on m’a offert une analyse en « poteau de téléphone » Pierre Dessureault
  • 38. Théorie – partenariats patient-famille dans le cadre de l’analyse et de la gestion des incidents Sandra Lavoie
  • 39. Engagement des patients Merci à M. Dessureault et à tant d'autres patients/familles d’être restés engagés; et pour votre travail de partenaires aidant à rendre les soins plus sécuritaires.
  • 40. Engagement des patients  Qu'est-ce que c'est?  Pourquoi est-ce important?  Pourquoi est-ce d'autant plus important quand des événements inattendus se produisent?
  • 41. Engagement “ Fait de prendre parti sur des problèmes politiques ou sociaux par son action et ses discours. » Dictionnaire Larousse
  • 42. Engagement des patients Que ressent-on?  Je suis capable de partager ce que je sais, ce que je ressens  Quelqu'un m'écoute  Je suis capable d'en parler ouvertement  Quelqu'un me comprend  On me traite avec respect  Quelqu'un se soucie de moi  Je fais partie de l'équipe  Je me sens en sécurité  Je sens que j'ai un/des partenaire(s)
  • 43. Engagement des patients  Un échange d'idées, d'expériences et d'expertise  Différentes perspectives / nouvelle façon de penser / d'autres possibilités, actions et solutions  Innovations, améliorations possibles
  • 44. Engagement des patients Une relation entre Une personne qui a besoin de soins de santé (patient, client et/ou famille ou un proche) ET Des personnes qui peuvent fournir des soins de santé (prestataires, cliniciens, personnel, administrateurs)
  • 45. Engagement des patients Quand les patients ou la famille se sentent désengagés  Exclus, isolés, trahis  Pas reconnus, on ne les écoute pas  On ne les respecte pas  Sans importance  Connaissances ou expertise pas valorisées  Pas pris en charge  Pas sécuritaire
  • 46. Soins axés sur le patient/la famille Le point de vue du prestataire ou de l'établissement : Dignité et respect Accès à l'information Communication ouverte Participation à la prise de décision
  • 47. • Engagement des • Soins axés sur le patients patient/la famille • Ce que le patient/la • Ce que le prestataire famille ressent ressent Je sens qu’on m’écoute J’écoute Je sens qu’on me comprend J’essaie de comprendre Je sens qu’on se soucie de moi Je me soucie du patient On m’aide Je donne de l’aide Je me sens en sécurité Je prodigue des soins sécuritaires
  • 48. • Engagement des • Soins axés sur le patients patient/la famille • Ce que le patient/la • Ce que le prestataire famille ressent ressent Partenariats ou relations entre le patient/ la famille et les prestataires de soins et les principes : D’engagement De respect D’honnêteté De confiance De sécurité
  • 49. Engagement des patients et incidents Quand des événements inattendus se produisent au cours des soins, ces principes sont encore plus importants : L’engagement Le respect L’honnêteté La confiance La sécurité Guérir/apprendre/améliorer
  • 50. Les mots et les actions importent De NOTRE point de vue...  Souvent quand nous interagissons avec vous (les prestataires de soins) il ne s’agit que de brèves rencontres qui ne durent que quelques minutes  Mais nous nous souvenons de ces rencontres (ce que vous dites, ce que vous faites, comment vous nous traitez, nos sentiments); elles ont un impact durable
  • 51. Quand des événements inattendus se produisent Être mal préparé Être (un peu) préparé
  • 52. Quand des événements inattendus se produisent Les premières minutes, les premiers mots et les premières actions sont vraiment importants Donnent souvent le ton pour tout ce peut survenir par la suite Relation continue
  • 53. Cadre
  • 54. Quand des événements inattendus se produisent Réactions humaines normales  Surprise, choc  Culpabilité, sentiment de trahison  Se sentir paralysé (ne pas savoir quoi dire et comment agir, vers qui se tourner, quoi faire par la suite)  Peur  Évitement  Colère  Nommer, blâmer, la honte  « Faire son deuil »  L'affliction
  • 55. Quand des événements inattendus se produisent Questions de réflexion et émergentes  Qu'est-il arrivé?  Comment/pourquoi est-ce arrivé?  Qu'est-ce qu'on peut faire (le cas échéant) pour éviter que cela ne se reproduise?  Quelle est la prochaine étape? Apprendre, améliorer, rétablir la confiance et les relations, guérir
  • 56. Quand des événements inattendus se produisent 1. Être (un peu) préparé pour l’inattendu. 2. Savoir tout de suite ce qu'il faut faire (soins & empathie pour le patient /la famille ET les prestataires directement concernés). 3. Savoir où trouver des ressources et personnes qui peuvent aider.
  • 57. Cadre
  • 58. Trois questions principales • Qui va s'occuper du patient/de la famille? • Qui va s'occuper des prestataires/du personnel directement impliqués? • Qui va coordonner/être responsable de la gestion de l'incident? Ça, c'est être engagé!
  • 59. Intervention immédiate • Interagir avec le patient/la famille  Soins immédiats pour les personnes directement concernées (patient/famille ET les prestataires)  Affecter des individus qui garderont le contact avec ceux qui sont directement concernés (patient/famille et les prestataires)
  • 60. Cadre
  • 61. Se préparer pour l’analyse • Interagir avec le patient/la famille  Se renseigner et planifier la participation du patient/de la famille au processus d'analyse  Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles (annexe F, p. 87)
  • 62. Cadre
  • 63. Processus d'analyse • Interagir avec le patient/la famille  Faire participer le patient/la famille  Commencer par la perspective du patient/de la famille  Inclure dans l'équipe d'examen un conseiller du patient/de la famille
  • 64. Cadre
  • 65. Suivi et boucler la boucle Interagir avec le patient/la famille Inclure (ou même commencer par) le patient/la famille Inclure dans l'équipe afin de rétablir la confiance, le partenariat/la relation Fait preuve d'honnêteté, d'engagement, d'un désir d'apprendre et d'améliorer, et aide à la guérison
  • 66. Quand des événements inattendus se produisent • Communiquez avec les personnes impliquées  La reconnaissance en temps opportun  Exprimer l'empathie/les regrets  Prendre soin des gens et des relations  Inclure le patient/la famille • S'engager à analyser  Comprend le patient/la famille • Suivi  Comprend le patient/la famille
  • 67. L'évaluation de la participation du patient  Comment assurons-nous la participation des patients / familles en cas d'incident?  Demandez-nous (patients/ familles) si d'autres mesures pourraient être nécessaires.  Faire participer les patients/ familles comme conseillers pour favoriser les améliorations.
  • 68. Évaluer le processus de gestion des incidents • Ce qui a fonctionné Ce qui doit être amélioré • Prise en charge immédiate • Communication interrompue lors par l’équipe médicale de l’accident • Réaction immédiate de • Soutien psychologique immédiat l'infirmier (regret, empathie) • Culture de blâme • Divulgation immédiate • Suivi/Réponses à ses questions • Banalisation de l’accident par • Respect du besoin de changer l’organisation d’hôpital • Apparence de manque d’analyse du système • Collaboration à l’analyse
  • 69. La préparation commence par des discussions et un partage des ressources • Cadre canadien d'analyse des incidents  L’histoire de Claire (John Lewis)  Point de vue du patient / de la famille  Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles • Autres ressources  “Claire’s Story” (Raeline McGrath) Canadian Nurse Oct. 2009 Vol. 105, No. 8  Beware the Grieving Warrier (Larry Hicock & John Lewis, 2004)  After Harm (Nancy Berlinger, 2005)  « Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un préjudice » • (Trew, Nettleton, Flemons) www.securitedespatients.ca  Lignes directrices nationales relatives à la divulgation www.securitedespatients.ca  Ouvrages sur la participation des patients, le deuil, la guérison et le pardon  Politiques/procédures/pratiques au sein de votre établissement et d’autres établissements
  • 70. Une culture de sécurité Dans les établissements de santé où il y a une culture de la sécurité, les gens (les prestataires, le personnel, les administrateurs ET les patients/ familles) sont engagés, encouragés et soutenus, en vue de rendre les soins plus sécuritaires.
  • 71. Partenariats patient-famille dans le cadre de l’analyse et de la gestion des incidents – l’expérience d’un prestataire Nicolas Steresco
  • 72. Partenariats entre patients et familles  Faire participer les patients / familles dans l'analyse des incidents  Interagir avec des patients / familles qui sont membres des équipes d'analyse  Des exemples pratiques de façons de faire participer les patients et les familles dans l'analyse
  • 74. Séance scindée • Le coordonnateur technique a affecté aléatoirement les participants à une salle d’atelier • Si ça se présente, cliquez OUI dans les deux boîtes de dialogue pour vous joindre
  • 75. • La liste de vérification a été élaborée pour aider la direction et les prestataires à se préparer pour des rencontres avec les patients / familles lorsqu'un incident lié à la sécurité des patients est en cours d'examen. Les qualités les plus importantes que les dirigeants et les prestataires peuvent apporter à ces réunions sont la compassion, la volonté d'écouter et de comprendre et la capacité d'être solidaire.
  • 76. Exercice de groupe virtuel - liste de vérification Revoir la « liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles » à la page 87 du Cadre canadien d’analyse des incidents. * Quels facteurs empêchent ou facilitent les rencontres avec les patients et les familles? * Quelles stratégies aident à surmonter les obstacles identifiés?
  • 77. Prochaines étapes Évaluation • Sondage de suivi→ certificat Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents 1. Partenariat patient-famille – 11 décembre 2012 2. Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires – 8 janvier 20132 3. L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents -29 janvier 2013 4. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013 5. Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013 6. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013 7. Gestion des recommandations – 23 avril 2013 8. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013
  • 78. Autres ressources de l’ICSP  “Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un préjudice” (Trew, Nettleton, Flemons, 2012)  “Lignes directrices nationales relatives à la divulgation : parler ouvertement aux patients et aux proches” (2011)  Occasions d’apprentissage – informations concernant les ateliers, la formation et les séances d’apprentissage  Outils – une collection de documents, de modèles, de lignes directrices et d’exemples www.securitedespatients.ca www.patientsforpatientsafety.ca
  • 79. Merci! Pierre Dessureault Sandra Lavoie Nicolas Steresco Faculté du Cadre d’analyse Le soutien administratif Markirit Armutlu Ioana Popescu
  • 80. Merci! Pour nous joindre: pbernier@jgh.mcgill.ca analysis@cpsi-icsp.ca