Médecine de famille et cooperation de soins
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Médecine de famille et cooperation de soins
- 1. Bác sĩ gia đình và coordination des soins
- 2. définition de la MF de la WONCAdéfinition de la MF de la WONCA
- 3. populationpopulation soins secondairessoins secondaires €€€€€€€€ perspers €€€€ perspers €€ perspers soins tertiairessoins tertiaires soins primairessoins primaires coordination danscoordination dans un réseau de soinsun réseau de soins 11
- 4. populationpopulation soins secondairessoins secondaires €€€€€€€€ perspers €€€€ perspers €€ perspers soins tertiairessoins tertiaires soins primairessoins primaires coordination danscoordination dans une filière de soinsune filière de soins 22
- 5. coordination de soins dans un réseau soins réseau de soins : ensemble de partenaires travaillant en synergie et concourant à la prise en charge d’un patient en situation complexe 4
- 6. 4 coordination de soins dans un réseau soins
- 7. 4 réseau de soins coordination de soins dans un réseau soins
- 8. 4 infirmière coordination de soins dans un réseau soins
- 9. 4 pharmacien coordination de soins dans un réseau soins
- 10. 4 kiné coordination de soins dans un réseau soins
- 11. 4 aide familiale coordination de soins dans un réseau soins
- 12. 4 intervenants divers coordination de soins dans un réseau soins
- 13. rôles du Médecin de F. : 1. identifier les besoins d’intervention (autres disciplines, intervention sociale,…) étape primordiale coordination de soins dans un réseau soins
- 14. 4 rôles du Médecin de F. : 2. choisir et connaître ses intervenants coordination de soins dans un réseau soins
- 15. 4 rôles du Médecin de F. : 3. définir les modalités et limites de l’intervention de chacun coordination de soins dans un réseau soins
- 16. 4 rôles du Médecin de F. : 4. transmettre les informations utiles et remplir les formalités adéquates coordination de soins dans un réseau soins
- 17. 4 rôles du Médecin de F. : 5. vérifier la bonne réalisation des prestations coordination de soins dans un réseau soins
- 18. 4 rôles du Médecin de F. : 6. organiser la communication et la synthèse entre les divers intervenants coordination de soins dans un réseau soins
- 19. 4 réseau de soins coordination de soins dans un réseau soins
- 20. 4 coordination de soins dans un réseau soins
- 21. 4 coordination de soins dans un réseau soins
- 22. 4 coordination de soins dans un réseau soins
- 23. MF en Belgique CSIC : •2 sites à 3 km de distance (9 cabinets médicaux) •7.000 patients pris en charge Sprimont Dolembreux
- 24. CSIC : •7 spécialistes en MF et 2 candidats spécialistes •9 infirmières, 1 diététicienne •4 secrétaires, 1 comptable MF en Belgique
- 25. CSIC : •réseau informatique (dossiers médicaux partagés) SERVEUR MF en Belgique
- 26. CSIC : •dossier individuel tenu pour chaque patient MF en Belgique
- 27. CSIC : •prise en charge large : pathologies bénignes situations complexes maintien à domicile MF en Belgique
- 28. CSIC : • collaboration pluridisciplinaire quotidienne : MF en Belgique
- 29. CSIC : • collaboration pluridisciplinaire quotidienne : MF en Belgique
- 30. CSIC : • collaboration pluridisciplinaire quotidienne : MF en Belgique
- 31. CSIC : •une solution locale pour 90 % des patients MF en Belgique
- 32. soins secondairessoins secondaires soins tertiairessoins tertiaires soins primairessoins primaires populationpopulation soins secondairessoins secondaires €€€€€€€€ perspers €€€€ perspers €€ perspers soins tertiairessoins tertiaires soins primairessoins primaires MGMG parapara méd.méd.réseauréseau
- 33. CSIC : •des contacts organisés avec la 2e ligne de soins (10 % des patients) MF en Belgique
- 34. populationpopulation soins secondairessoins secondaires €€€€€€€€ perspers €€€€ perspers €€ perspers soins tertiairessoins tertiaires soins primairessoins primaires coordination danscoordination dans une filière de soinsune filière de soins 22
- 35. filière de soins : parcours que le patient effectue à travers les lignes de soins 4 coordination de soins dans une filière de soins
- 36. filière de soins 4 porte d’entrée : médecin généraliste synthèse : médecin généraliste coordination de soins dans une filière de soins
- 37. 4 suspicion polyarthrite rhumatoïde coordination de soins dans une filière de soins
- 38. 4 suspicion PR laboratoire d’analyses sanguines coordination de soins dans une filière de soins
- 39. suspicion PR laboratoire radiographie première synthèse suspicion confirmée coordination de soins dans une filière de soins
- 40. 4 suspicion PR dossier avis rhumatologique coordination de soins dans une filière de soins
- 41. 4 suspicion PR avis rhumatologique confirmation diagnostique propositions thérapeutiques proposition de suivi coordination de soins dans une filière de soins
- 42. 4 synthèse du MG PR et autres pathologies vécu du patient contexte de vie du patient propositions thérapeutiques proposition de suivi coordination de soins dans une filière de soins
- 43. 4 rôles du Médecin de F. : 1. identifier les besoins d’intervention spécialisée coordination de soins dans une filière de soins
- 44. 4 rôles du Médecin de F. : 2. choisir et connaître ses correspondants coordination de soins dans une filière de soins
- 45. 4 rôles du Médecin de F. : 3. poser des questions claires et précises, définir les modalités et limites de l’intervention coordination de soins dans une filière de soins
- 46. 4 rôles du Médecin de F. : 4. transmettre les informations utiles et remplir les formalités adéquates dossier coordination de soins dans une filière de soins
- 47. 4 rôles du Médecin de F. : 5. vérifier la bonne réalisation de la prestation coordination de soins dans une filière de soins
- 48. 4 rôles du Médecin de F. : 6. faire la synthèse des informations nouvelles et mise à jour du dossier médical coordination de soins dans une filière de soins
- 49. Merci de votre attention !
Notes de l'éditeur
- Tổ chức WONCA đã đưa ra định nghĩa về Y học gia đình, tóm tắt trong các ý trình bày trong hình cây trên. Chúng ta có thể thấy rằng bác sĩ gia đình có nhiệm vụ tổ chức chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Điều này có nghĩa là chăm sóc điều trì các yêu cầu về sức khoẻ của bệnh nhân. Bác sĩ gia đình cũng có nhiệm vụ tổ chức phối hợp chăm sóc và bảo vệ quyền lợi bệnh nhân của họ
- On voit sur cette diapositive les flux de population entre les trois lignes de soins, observés dans la majorité des pays occidentaux. Beaucoup de patients s’adressent au médecin de famille, il trouve une solution à 90 % des demandes en santé, seulement une dizaine de pourcents de patients doivent recourir à la deuxième ligne de soins et très mpeu à la trosième ligne de soins. Les Médecins de famille ont un role important pour maintenir à domicile et en lieu de vie les patients en demande de soins. C’est là qu’ils jouent un role important en matière de coordination dans le réseau de soins
- Nous verrons ensuite le role que les MF jouent dans l’envoi de patients dans les autres lignes de soins: c’est la coordination dans une filière de soins
- Un réseau de soins est constitué de l’ensemble des prestataires (des professionnels) qui travaillent ensemble pour prendre en charge des patients en situation complexe
- Voici un exemple de patiente atteint d’une maladie d’Alzheimer : on sait que d’abord elle est encore bien ensuite elle va se dégrader rapidement jusqu’à ne plus avoir de capacité de bouger et de parler
- Elle va finir sa vie dans une situation dramatique, grabataire
- Pour cette patiente, nous allons faire appel à une infirmière à domicile pour assurer des soins divers : toilette, soins de plaie, injections, etc…
- Le pharmacien va également être mobilisé pour fournir le patient et sa famlle du matériel nécessaire : médicaments, pansement, matériel pour les plaies, etc…
- Le kinésithérapeute intervient également souvent pour assurer des activités physiques au patient, lui permettre de conserver de bonnes fonctions motrices
- Dans nos pays, très souvent on fait appel à des aides familiales qui permettent le maintien à domicile en apportant de l’aide pour les activités ménagères (pour les personnes isolées) , pour la réalisation des repas et pour la prise des médicaments
- Outre le kiné, l’infirmière et le pharmacien, nous faisons parfois appel à d’autres professionnels qui aideront le patient à son maintien à domicile : comme des structures qui assurent le prêt de matériel de soins, psychologue mais aussi parfois le juge de paix qui va gérer les biens d’un patient en difficulté
- Devant un patient complexe que nous souhaitons maintenir à domicile, le rôle du MF est d’abord d’identifier les besoins d’intervention . De quoi a-t-il besoin pour que tout se passe bien à la maison ?
- Le deuxième rôle du MF est d’avoir « un bon carnet d’adresses de professionnels » qui peuvent intervenir
- 3e rôle : bien définir ce que chacun va faire dans la prise en charge du patient ; par exemple : qui s’occupe de la prise des médicaments ?
- Il faut que tous les intervenants dialoguent suffisamment pour bien se coordonner car souvent ils se succèdent les uns après les autres au domicile ; un cahier sert souvent de moyen de communication : chaque intervenant y inscrit ses commentaires et ses observations
- Le médecin de famille a pour rôle de vérifier que toutes les prestations sont bien assurées
- Parfois, la situation complexe d’un patient nécessite de réunir tous les professionnels intervenants autour d’un patient, cette réunion permet d’accorder les objectifs entre tous les intervenants. Elle a souvent lieu au domicile du patient ou au cabinet médical du médecin de famille
- Voici un autre exemple : un patient qui a fait un accident vasculaire cérébral (il est hémiplégique gauche), il revient de l’hôpital, il a un diabète , une hypertension, ainsi qu’un état dépressif. Il ne veut plus aller à l’hôpital et veut être soigné à la maison ; il va falloir installer un réseau au tour de lui
- On a loué du matériel pour le soulever du fauteuil vers le lit
- Un lit médicalisé a été loué également
- Une infirmière a assuré les soins d’hygiène, la gestion de la prise des médicaments, la prévention des plaies d’escarres, la surveillance de la glycémie, etc Une kinésithérapeute a venu régulièrement pour assurer le maintien de la motricité du patient
- Je vais vous donner un exemple du travail dans ma propre pratique professionnelle : nous travaillons dans deux centre de MF proche de 3km; 7000 patients sont inscrits dans notre structure
- 7 médecins de famille travaillent dans ce centre avec deux assistants en formation et 9 infirmières, 1 diététicienne , 4 secrétaires et 1 gestionnaire comptable
- Les dossiers des patients sont accessibles sur les deux sites par tous les professionnels de la santé
- Il y a un dossier pour chaque patient
- Grâce à cette équipe de soignants, nous solutionnons des problèmes bénins de santé mais nous parvenons à maintenir à domicile des cas très complexes
- Il y a une collaboration pluridisciplinaire quotidienne : les infirmières rencontrent plusieurs dizaines de patients par jour
- La diététicienne intervient aussi très souvent
- Nous avons des réunions de coordination une fois par semaine, mais tous les professionnels restent en contact entre eux par téléphone (GSM) ou par Internet pour échanger des informations ou se poser des questions
- Grâce à ce réseau de soins, nous trouvons une solution à 90 % des problèmes de santé que nos patients présentent
- Cette diapositive montre qu’une équipe de soins efficace qui travaille en bonne collaboration à domicle peut diminuer le nombre de patients qi ont besoin d’être adressé à la deuxième ligne de soins
- Dans 10 % des cas, nous devons adresser nos patients à un médecin spécialiste hospitalier ou qui travaille en cabinet privé. Ici aussi iol doit y avoir une coordination des soins
- Il s’agit donc de la coordination dans une filière de soins
- On peut définir une filière de soins comme le parcours qu’effectue un patient à travers les lignes de soins
- Dans nos systèmes de soins , le MF est la porte d’entrée dans une filière et la porte de sortie aussi
- Prenons l’exemple d’un patient qui a des douleurs articulaires au niveau des mains, surtout le matin. Le MF pense à une polyarthrite rhumatoide
- Le MF va prescrire une analyse de sang pour confirmer le diagnostic. Le sang va être envoyé au laboratoire
- Le MF va envoyer le patient à la radiographie . Après avoir reçu les résultats de ces 2 examens, le MF va confirmer l’hypothèse d’une polyarthrite rhumatoide
- Le MF va écrire une lettre pour le spécialiste rhumatologue en annexant les résultats des examens déjà réalisés, et va poser les questions au rhumatologue : quel traitement est-il le plus adéquat ? Quel suivi adopter ensuite ?
- le patient va aller chez le rhumatologue : ce dernier va écrire un rapport au MF, dans ce rapport le rhumatologue donne son avis sur le diagnostic, propose un traitement et donne des conseils pour le suivi du patient . Souvent il demande au MF d’assurer le suivi pendant quelques mois et il demande à revoir la patient après ces quelques mois pour évaluer son évolution.
- Un moment très important est la visite de retour chez le MF : le patient vient demander au MF les conclusions du rhumatologue, le MF explique comment le suivi va être assuré : contrôles de prise de sang, explique la prise des médicaments. Le MF vérifie aussi que les autres médicaments pour les autres maladies sont bien compatibles avec le nouveau traitement de la polyarthrite rhumatoide. Il vérifie la bonne compréhension du patient au sujet du traitement et des conseils.
- Dans le cadre d’une filière de soins, le MF doit identifier les besoins du patient en matière de recours à un spécialiste
- Le MF doit bien choisir les spécialistes efficaces et qui accueillent bien les patients
- Le MF pose des questions précises au spécialiste
- Le MF doit transmettre toutes les informations nécessaires comme les résultats des examens antérieurement réalisés
- Le MF vérifie que le recours au médecin spécialiste s’est bien passé
- Le moment le plus important est la consultation de synthèse durant laquelle le médecin de famille va expliquer à nouveau au patient le résultat de la consultation chez le spécialiste et mettre à jour le dossier médical