Résultats de l'enquête gardes et astreintes et propositions.

LeMagazinedesinternesetdel’ISNIH
2120
LES DOSSIE RS
Résultats de l’en quête gardes
et astreintes et p ropositions
Le questionnaire a été conçu par les membres du bureau de l’ISNIH et validé par l’Assemblée générale du 17 mars 2012 à Paris.
Ce questionnaire a été porté sur une plateforme web Limesurvey® open source.
Les questions proposées cherchaient à étudier le respect de la réglementation en vigueur concernant les activités de garde, d’astreintes et du temps de travail des internes en médecine.
Le questionnaire comportait 28 questions, qualitatives ou quantitatives, sur trois parties : gardes, astreintes et temps de travail.
Le questionnaire a été diffusé selon deux techniques :
de manière individuelle via 7273 invitations personnelles par courrier électronique.
de manière collective via l’utilisation des réseaux des associations et syndicats locaux d’internes en médecine de chaque ville de Facul té et des associations nationales de spécialités avec une relance à J10, J20 et J30.
La période de recueil des données a été du 16 mai au 20 juin 2012.
Seules les réponses complètes (questionnaire terminé) ont été exploitées.
L’ensemble des données concerne le semestre de stage des internes en médecine de novembre 2012 à mai 2013.
Les hôpitaux publics
massivement dans l’illégalité :
patients en danger & internes
en médecine exploités.
2120
Dix ans après la mise en place du repos de sécurité après une période de 24 heures de
garde, l’ISNIH, organisation représentative des internes en médecine de France, publie
sa grande enquête nationale sur les gardes, astreintes et le temps de travail des internes
en médecine.
Quoi de mieux qu’une grande enquête nationale pour asseoir notre représentativité et
nos propositions ? Plus de 7 000 internes ont répondu à notre enquête.
L’ISNIH a pour rôle de défendre et de représenter l’intérêt des internes en médecine de
France.
Syndicat historique, l’ISNIH fédère 28 villes de Facultés de médecine françaises et
représente plus de 15 000 internes en médecine des hôpitaux.
L’ISNIH tient à attirer l’attention des pouvoirs publics sur ce bilan accablant des condi-
tions de travail - déplorables et illégales - de milliers d’internes en médecine.
L’application obligatoire du repos de sécurité est inscrite dans la loi depuis 10 ans au-
-
curité, particulièrement dans les disciplines chirurgicales, gynécologie-obstétrique et
certaines spécialités médicales, et ce aux détriments de leur propre sécurité et surtout
de celle du patient.
après-midi, un dimanche ou une nuit constituant du travail dissimulé.
L’ISNIH, au nom de la sécurité des patients et de la sécurité des internes en médecine,
exige auprès des pouvoirs publics la stricte application de la loi dans les plus brefs
délais, à savoir notamment :
O L’application du repos de sécurité pour tous ;
O Le paiement de toutes les lignes de gardes ou d’astreintes ;
O L’encadrement effectif des internes lors de leurs gardes et astreintes ;
O Le respect des deux demi-journées de formation hebdomadaires.
-
gement dévoyée pour exploiter un peu plus la main-d’œuvre bon marché et corvéable à
merci que constitue les Internes des Hôpitaux.
L’ISNIH constate que le salaire des internes et les indemnités de gardes n’ont que peu
largement inférieure au SMIC horaire par rapport au temps de travail effectif. L’ISNIH
demande donc une revalorisation.
Méthodologie

2322
Nous avons pu recueillir plus de 7 000 réponses
dont 5 872 réponses complètes en 35 jours.
Avancement dans le
cursus de l’internat :
nombres de
semestres d’internat
validés
Le nombre moins important d’internes
de 9ème et 10ème semestres ayant ré-
pondu s’expliquent par un nombre im-
portant de spécialités ayant un cursus
d’internat avec une maquette de DES
en seulement 4 ans.
1283
1406
486
614
1
0
375
750
1125
1500
2 3 4 5 6 8 9 107
456
536
362
404
153 172
Nombres de semestres
Description de la population des internes ayant répondu au sondage
Spécialités des
internes
L’ensemble des 54 spécialités sont
représentées
Effectif en fonction des spécialités
2322
Anesthésie-Réanimation
9%
Biologie médicale
2%
Chirurgie
14%
Gynécologie Obstétrique
4%
Gynécologie médicale
1%
Spécialités Médicales
30%
Médecine Générale
25%
Médecine du travail
1%
Psychiatrie
7%
Pédiatrie
8%
Santé publique et Médecine sociale
0%
Effectif en fonction des spécialités
57
98
177
31
112
39
22
8
148
37
74
33
113
138
83
230
48
16
98
127
69
44
131
47
40
123
98
90
97
113
94
438
1383
518
424
214
63
88
109
0 375 750 1125 1500
Anatomie et Cytologies pathologiques
Biologie médicale
Cardiologie et maladies vasculaires
Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire
Chirurgie générale
Chirurgie infantile
Chirurgie maxillo-faciale
Chirurgie orale
Chirurgie orthopédique et Traumatologie
Chirurgie plastique
Chirurgie urologique
Chirurgie vasculaire
Chirurgie viscérale et digestive
Dermatologie
Endocrinologie - Diabétologie
Génétique médicale
Hématologie
Hépato-Gastroentérologie
Médecine Physique et Réadaptation
Médecine interne
Médecine nucléaire
Neurochirurgie
Neurologie
Néphrologie
ORL et Chirurgie cervico-faciale
Oncologie médicale
Ophtalmologie
Pneumologie
Psychiatrie
Pédiatrie
Radiodiagnostic et Imagerie médicale
Radiothérapie
Rhumatologie

2524
2524
Etablissements
d’affectation
Deux tiers des internes en médecine ayant ré-
pondu au sondage étaient affectés dans un CHU
CH et apparentés
64 %
CH Périphérique 35 %
Ambulatoire 0%
Etablissement de santé privé
( Clinique ) 1 %
Nombre de gardes par mois
En moyenne un interne effectue 4 gardes par
mois avec des variations importantes entre les
disciplines. La gynécologie Obstétrique, l’anes-
thésie – réanimation et les spécialités chirurgi-
cales sont les 3 disciplines où le nombre de garde
est le plus élevé.
Service de garde : focus sur la législation
X Le service de garde normal comprend une garde de nuit par semaine et un dimanche ou jour férié par mois. Les obligations
de service sont accomplies hors samedi après-midi, dimanche et jour férié à l’exception du dimanche ou jour férié effectué au titre
du service de garde normal.
X Les gardes supplémentaires au service de garde normal ne sont réalisés que dans les activités pour lesquelles la continuité
médicale est nécessaire et en cas de nécessité impérieuse de service
Amiens 3,82
3,71
4,42
4,02
3,68
4,11
3,87
4,39
4,21
3,58
3,72
4,46
3,81
3,77
4,34
3,94
3,88
4,51
4,64
3,82
3,62
3,80
3,43
4,25
3,76
4,49
3,97
4,06
3,95
5,003,752,501,250
Angers
Antille-Guyane
Besançon
Bordeaux
Brest
Caen
Clermont-Ferrand
Dijon
Grenoble
Lille
Limoges
Lyon
Marseille
Montpellier
Nancy
Nantes
Nice
Océan Indien
Paris
Poitiers
Reims
Rennes
Rouen
Saint-Etienne
Strasbourg
Toulouse
Tours
Ensemble
Nombre moyen de garde par mois en fonction de la ville
2,42
5,12
3,27
3,94
6,04
6,14
5,22
5,20
4,00
5,56
4,83
5,55
6,36
5,46
5,56
4,00
2,29
2,18
2,43
3,21
2,95
3,87
3,22
2,53
2,81
3,14
5,51
3,49
3,61
5,10
2,42
4,17
3,17
3,11
3,88
3,35
2,98
2,43
2,50
3,95
7,005,253,501,750
Anatomie et Cytologies pathologiques
Biologie médicale
Cardiologie et maladies vasculaires
Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire
Chirurgie générale
Chirurgie infantile
Chirurgie maxillo-faciale
Chirurgie orale
Chirurgie orthopédique et Traumatologie
Chirurgie plastique
Chirurgie urologique
Chirurgie vasculaire
Chirurgie viscérale et digestive
Dermatologie
Endocrinologie - Diabétologie
Gynécologie obstétrique
Génétique médicale
Hématologie
Hépato-Gastroentérologie
Médecine Physique et Réadaptation
Médecine interne
Médecine nucléaire
Neurochirurgie
Neurologie
Néphrologie
ORL et Chirurgie cervico-faciale
Oncologie médicale
Ophtalmologie
Pneumologie
Psychiatrie
Pédiatrie
Radiodiagnostic et Imagerie médicale
Radiothérapie
Rhumatologie
TOTAL
Nombre de garde moyen par mois en fonction de la spécialité

2726
2726
Non respect du repos de
sécurité : Plus de 24 heures
Le repos de sécurité n’est pas respecté pour
21 % des internes en médecine sondés, preuve
s’il en est que ce phénomène est très loin d’être
anecdotique.
Non
21 %
Oui
79 %
Repos de sécurité : focus sur la législation
X repos de sécurité à l’issue de chaque garde de nuit d’une durée de 11 heures immédiatement
consécutive à la garde.
X Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l’accomplissement des obligations de service hospitalières,
ambulatoires ou universitaires.
Le temps consacré au repos de sécurité n’est pas décompté dans les obligations de service hospitalières et universitaires.
Mode de pensée (ou mode opératoire ?) d’arrière garde en chirurgie et
en gynécologie obstétrique !
Les spécialités les plus touchées étaient par ordre d’importance les spécialités chirurgicales, la gynécologie obstétrique
et les spécialités médicales.
Parmi les spécialités médicales : la cardiologie, la médecine physique et réadaptation, la neurologie et l’hématologie sont les spé-
L’application du repos
de sécurité est disparate
en fonction de la région
d’internat :
Les subdivisions de Limoges, Strasbourg et
Bordeaux sont dans le trio de tête des sub-
divisions d’internat respectant le moins le
repos de sécurité avec un pourcentage de
non respect du repos de sécurité de plus de
Aucune région ne respecte aujourd’hui la
législation.
Respect du repos de sécurité
Respect du repos
de sécurité
3%
2%
75%
30%
10%
21%
7%
9%
8%
3%
12%
90%
93%
97%
98%
25%
70%
79%
91%
92%
97%
88%
100%75%50%25%0%
Non Oui
Biologie médicale
Chirurgie
Psychiatrie
Pédiatrie

2928
2928
Bonnet d’âne pour les CHU : alors que le CHU accueillent deux tiers des internes en médecine, ce sont eux qui respectent
le moins les repos de sécurité.
De l’absence totale de repos
de sécurité aux arrangements
avec la loi :
Lorsque le repos de sécurité n’était pas respecté :
terrain de stage toutes la journée n’ayant aucun repos
de sécurité.
51 %
Présence le matinToute la journée
49 %
Le classement des CHU : NON RESPECT DU REPOS DE SECURITÉ
Classement Taux CHU
1 55.9% Strasbourg
2 54.2% Limoges
3 42.7% Bordeaux
4 38.0% Clermont-Ferrand
5 36.4% Toulouse
6 34.5% Nice
7 34.4% Angers
8 34.2% Saint-Etienne
9 30.3% Montpellier
10 26.5% Dijon
11 26.2% Rennes
12 26.1% Tours
13 24.4% Nantes
14 22.8% Paris
15 22.4% Rouen
16 21.3% Lyon
17 19.8% Amiens
18 19.8% Besançon
19 17.1% Nancy
20 17.0% Lille
21 16.7% Marseille
22 16.1% Brest
23 16.0% Grenoble
24 15.5% Caen
25 15.3% Reims
26 14.0% Antilless-Guyane
27 10.7% Poitiers
28 4.3% Océan Indien
Le repos de sécurité n’était pas respecté dans la majorité des cas compte
l’interne de prendre son repos de sécurité.
La charge de travail restante était répercutée sur ses co-internes dans la majorité des cas et devenait alors intolérable. Quand le
l’application du repos de sécurité.
3%Ambulatoire
CH Périphérique
97%
13% 87%
78%22%
75%25%
Etablissement de santé privé (clinique)
CHU et apparentés
0%
Non Oui
25% 50% 75% 100%
Respect du repos de sécurité en fonction de la structure d’accueil de l’interne

3130
3130
de l’existence encore trop fréquente de fonctionnements féodaux dans certains services.
Une minorité d’interne, 3 %, restaient sur le terrain de stage les
lendemains de garde volontairement.
Charge de travail pendant les gardes
Il est courant de transformer certaines lignes de gardes en astreintes ou tout simplement de ne pas donner la valence « garde » à
de service et de diminuer le coût de la permanence des soins pour les établissements.
Pour 22 % des internes, leurs lignes d’astreintes mériteraient d’être transformées en garde compte tenu
de la charge de travail.
Une proportion non
réglementaire n’a donc été que partiellement assimilée par les internes.
31
Repos de sécurité :
focus sur la législation
X repos de sécuri-
té à l’issue de chaque garde de nuit d’une
durée de 11 heures immédiatement
consécutive à la garde.
X Le temps consacré au repos de sécurité
ne peut donner lieu à l’accomplissement
des obligations de service hospitalières,
ambulatoires ou universitaires.
X Le temps consacré au repos de sécurité
n’est pas décompté dans les obligations de
service hospitalières et universitaires.
Patients en danger :
utile pour protéger patients et médecins
abondante dans ce domaine et ayant conduit
à sa mise en place légale il y a plus de 10
ans. Les internes sont donc conscients des
risques encourus quand ils ne le respectent
pas. D’autant plus que ceux-ci ne sont pas
couverts en responsabilité civile profession-
nelle quand ils exercent en dehors de leurs
obligations de services.
Je peux rester dans le service mais uniquement pour les activités administratives et d’enseignement
On peut aller à la faculté
On peut faire la visite du service avant de partir le matin
On peut rester dans le service mais on ne doit pas prescrire seul / on peut aller au bloc mais sous la surveillance d’un sénior
l’arrêt total de toute activité clinique et universitaire pendant 11h consécutives après 24h de garde
Autre

3332
3332
L’erreur médicale est un fait :
Erreur médicale pendant un
repos de garde
Erreurs médicales et accidents
sur les lendemains de garde
38 % 47 %
15 %
25 %
29 %
46 %
Erreur médicale parmi les
internes n’ayant habituellement
pas leur repos de garde
Erreur médicale parmi les
internes ayant habituellement
leur repos de garde
52 %
36 %
12 %
ProbablementOuiNon
Jeunes médecins en danger : les accidents au
-
rés avoir présenté des Accidents d’Exposition au Sang (AES), des troubles de la
vigilance et de l’attention, irritabilité et troubles relationnels avec l’équipe soi-
gnante, oublis de pilule...
Jeunes médecin
rés avoir présenté des A
vigilance et de l’attent
gnante, oublis de pil
accident post-garde
68 %
15 %
11 %2 %
3 %
Corporel
De la route
Domestique
Non
Autre
100%75%50%25%0%
NonOui Probablement
Biologie médicale
Chirurgie
Medecine
Psychiatrie
Pédiatrie
Erreur médicale pendant un repos de garde

3534
3534
Astreinte et te mps de travailRépercussions de l’activité de gardes et astreintes sur la vie sociale et
familiale.
Les internes restent bien conscients de la nécessité d’avoir une permanence de soins de qualité mais soulignent également les consé-
Non 15 %
Oui 85 %
Encadrement des internes en médecine et caractère formateur des gardes
et des astreintes
: l’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et
de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève.
-
– rappelons qu’un interne est un praticien en formation spécialisée - pour prendre en charge de manière optimale les patients seuls,
celle-ci est pourtant nécessaire. Ces résultats montrent bien que certains internes en médecine sont livrés à eux-mêmes lors de leurs
Responsabilité de l’interne lors des activités de permanence des soins :
focus législation
L’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du prati-
cien dont il relève.
activité d’astreinte.
La formation n’est pas toujours au rendez-vous lors des gardes :
Classement CHU Classement CHU
1 Angers 38.9% 15 Paris 23.4%
2 Limoges 37.5% 16 Grenoble 22.7%
3 Amiens 37.4% 17 Montpellier 22.0%
4 Clermont-Ferrand 32.4% 18 Reims 21.4%
5 Nice 31.0% 19 Saint-Etienne 21.1%
6 Tours 30.4% 20 Poitiers 20.7%
7 Strasbourg 28.8% 21 Bordeaux 19.7%
8 Brest 28.7% 22 Lille 19.3%
9 Toulouse 28.0% 23 Caen 18.6%
10 Antilles-Guyane 27.9% 24 Nancy 18.5%
11 Lyon 27.8% 25 Besançon 17.8%
12 Dijon 26.5% 26 Nantes 15.1%
13 Rouen 25.2% 27 Marseille 14.8%
14 Rennes 23.8% 28 Océan Indien 13.0%
Conséquences sociales
permanence des soins :
100 %
50 %
Gardes aux urgences
Oui Non
Gardes de spécialité
25 %
0 %
75 %
30 %
70 %
13 %
87 %

3736
3736
Astreintes non payées : des économies sur le dos des internes en
médecine !
Un tiers des internes en médecine ne sont pas payés pour leurs gardes ou leurs astreintes constituant du travail dissimulé
La majorité des internes travaillent bien au-delà des 48 heures hebdomadaires puisque 85 % d’entre eux dépassent
le seuil réglementaire. En moyenne, un interne travaille par semaine.
15 %
85 %
Inférieur à 48 h Supérieur à 48 h
Le temps de formation théorique, pourtant indispensable à une formation complète et de qualité, est peu respecté avec
-
lement.
Les plus mauvais élèves sont les spécialités chirurgicales, la gynécologie obstétrique mais aussi gynécologie médicale et les
demi-journées universitaires respectées.
Bonnet d’âne pour
les CHU !
de constater que ces irrégulari-
tés sont majoritairement consta-
tées dans les CHU, là même où le
nombre d’internes affecté est le plus
élevé et où la composante universi-
taire devrait être plus marquée.
Classement CHU
2 demi journées
de formation
hebdomadaires
Classement Ville
2 demi journées
de formation
hebdomadaires
1 Clermont-Ferrand 84.6% 15 Brest 66.7%
2 Lille 77.8% 16 Besançon 66.4%
3 Strasbourg 77.7% 17 Nancy 65.9%
4 Angers 74.8% 18 Lyon 65.6%
5 Reims 74.3% 19 Nice 65.5%
6 Dijon 73.2% 20 Bordeaux 65.2%
7 Nantes 72.3% 21 Montpellier 64.9%
8 Marseille 71.9% 22 Poitiers 60.9%
9 Grenoble 71.1% 23 Océan Indien 60.7%
10 Caen 70.9% 24 Paris 60.2%
11 Amiens 70.7% 25 Antilles-Guyane 60.0%
12 Toulouse 69.6% 26 Limoges 60.0%
13 Rennes 68.1% 27 Rouen 59.0%
14 Saint-Etienne 67.5% 28 Tours 54.9%
Temps de travail supérieur à 48 heures hebdomadaires
Formation
Taux de NON respect du temps de formation en CHU :
35
48
51
52
53
56
59
60
61
61
62
66
69
70,052,535,017,50
Fonctionnaire au 35 h
Interne respectant la législation
Biologie médicale
Psychiatrie
Médecine générale
Médecine
Pédiatrie
Chirurgie
63%
50%
78%
84%
100%
80%
65%
0%
42%
73%
0%
100%
100%
100%75%50%25%0%
Non Oui
38%
50%
22%
16%
0%
20%
35%
58%
27%
Biologie médicale
Spécialités chirurgicales
Psychiatrie
Pédiatrie

3938
3938
Propositions et
Recommandations
X
de l’interne en médecine ainsi que de l’Etablissement Hospitalier ne permettant pas son respect nous semble indispensable.
X Qu’en aucun cas la responsabilité d’un interne puisse être engagée lorsque celui-ci exerce sous la contrainte ses fonctions
pendant son repos de sécurité. Le respect de ce repos de sécurité doit incomber à l’établissement d’accueil et au médecin
encadrant l’interne en médecine.
X Mise en place d’un indice composite HAS pour la des établissements hospitaliers sur la Permanence Des Soins
(PDS).
X Mise en place d’un organisme de contrôle et sanction type Inspection Générale du Travail.
Revalorisation des indemnités de gardes :
X Alignement des émoluments des gardes sur le SMIC horaire et revalorisation du travail les weekend et jours fériés :
A ce jour, les émoluements perçus par un interne pour une garde sont inférieurs au SMIC horaire soit 119 euros brut pour 14 heures
de garde (8,50 euros brut / heure). Nous soulignons également le haut niveau de responsabilité auquel est assujetti l’interne en
général et lors des activités de permanence des soins en particulier ainsi que de son niveau d’études (Bac + 6 au minimum).
Astreintes
X La création de 2 types d’astreintes :
Astreinte opérationnelle : de nuit, de samedi après-midi, de dimanche ou de jour férié dans les activités qui peuvent donner
lieu régulièrement à des appels.
Astreinte de sécurité : de nuit, de samedi après-midi, de dimanche ou de jour férié dans les activités qui ne donnent lieu qu’à des
appels peu fréquents
X La rémunération
La rémunération d’une astreinte opérationnelle doit comprendre une part forfaitaire et une part attribuée pour chaque
déplacement.
La rémunération d’une astreinte de sécurité comprend une part attribuée pour chaque déplacement.
X Composition d’un tour d’astreinte : un tour d’astreinte doit être composée d’un minimum de 5 internes en cas d’astreinte
opérationnelle et d’un minimum de 3 internes en cas d’astreinte de sécurité.
X Une astreinte entrainant une durée cumulée de déplacement supérieure à 4 heures se transforme en garde : l’interne
dispose ainsi de la rémunération en conséquence et du repos de sécurité.
X Le directeur de l’établissement est responsable du respect des tableaux d’astreintes et notamment du respect du repos de
sécurité : tout préjudice résultant du non respect du repos de sécurité devient donc non détachable du service, et les
responsabilités civile, administrative et pénale de l’interne ne sauraient être engagées.
L’ISNIH demande une application uniforme des textes réglementaires
X Respect du repos de sécurité après une période de garde. Le repos de sécurité est une nécessité tant pour la protection des
patients en diminuant le risque d’erreurs médicales que celui du praticien. Ces éléments reconnus par la loi sont appliqués de
manière hétérogène et nécessiteront une réorganisation du fonctionnement de certains services pour être respectés.
X Respect de l’encadrement des internes en médecine lors des activités de garde et d’astreintes. Certains internes en
médecine sont livrés à eux-mêmes lors de leurs gardes et astreintes faute d’encadrement effectif. Une proportion de médecins
au tableau de garde et qu’ils aient la responsabilité de l’encadrement de l’interne. Ceci conduit à une mise en danger des patients
responsabilité de l’interne au-delà de ce qu’elle devrait être.
X Respect des horaires de gardes
pleinement de l’apprentissage sur son terrain de stage sauf pour les services organisés en service continu.
X Reconnaissance du travail effectué lors des activités de permanence des soins avec :
+ paiement de l’ensemble des activités de gardes et d’astreintes : certaines activités de permanence de soins ne sont pas
rémunérées aux internes constituant ainsi du travail dissimulé.
+ majoration du paiement des gardes au-delà du service de garde normal.
X Respect du nombre maximal de garde ou d’astreinte sur une période de 4 ou 5 semaines.
X Respect des conditions d’hébergement et de restauration lors des gardes :
logement décent (chambre propre, ménage fait tous les jours, literie propre, sanitaires (WC et douche) en état de marche et
pouvoir prendre un repas chaud, à toute heure, compte tenu des contraintes qu’ils peuvent avoir à assumer.
X Respect du nombre minimum d’internes, c’est-à-dire 5, pour constituer un tableau de garde.
X Respect des modalités de dispense de garde : Comité médical de l’ARS : pour éviter les dispenses abusives.
X Protection de l’interne :
l’établissement d’affectation de l’interne.
X Démocratie sanitaire & concertation : respect de la constitution de la commission des gardes et astreintes sous l’égide de la
CME avec participation de deux représentants des internes.
Temps de travail
X Respect du temps de formation de l’interne : 2 demi-journées universitaires par semaine
X L’organisation du service ne doit pas être un frein pour limiter le temps de formation des internes en médecine ou
le non respect du repos de sécurité : de nombreux services pourraient permettre le respect du repos de sécurité et des
demi-journées universitaires en ré-organisant leurs services.
Gardes

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