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COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIERE DE LA VIE POLITIQUE

                      Déclaration de Patrimoine au titre de :

          NOM:                                                                                                                 PRENOM:


                             Déclaration de début de mandat                                                      Date de nomination ou d’entrée en fonctions : ... / ... / ...
                             Déclaration de fin de mandat                                                 Date de renouvellement ou de fin de fonctions : ... /... / ...

          Pour les dirigeants d’organismes publics ,
          - Nom de la société :
          - Nom de la société-mère ou du groupe :
          - Chiffre d’affaires (pour les SEM):                                                            Nb de logements (pour les OPAC et OPHLM) :
          Renseignements personnels :
          Année de naissance :
          Profession :
          Régime matrimonial :
          Enfants à charge :
          Profession du conjoint (mention facultative) :
          Autres mandats ou fonctions :
          Adresse à utiliser pour le courrier :


Indications générales :
1) Justificatifs : il est souhaitable, pour éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement, que votre déclaration soit appuyée par des justificatifs tels que déclarations faites au titre de l’impôt sur le
revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune ; actes notariés ; attestations bancaires.
2) L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d’une
déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine.
3) La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies.


                 Document à renvoyer à : Commission pour la transparence financière de la vie politique, CONSEIL D’ETAT, Place du Palais Royal, 75100 Paris Cedex 01
I - Immeubles bâtis et non bâtis


                                          Origine de propriété
             Adresse,                                                                                                            Prix d'acquisition
                                        (acquisition, succession,           Régime juridique du bien 2   Date d'acquisition                            Valeur vénale 3 4 à la date de
    nature du bien 1 , superficie                                                                                             et montant des travaux
                                             donation, …)                                                                                                      la déclaration
                                                                                                                                 effectués depuis
                                     Nom du précédent propriétaire




1
 Appartement - Immeuble - Maison individuelle - Local commercial - Terrain - Garage
2
  Bien propre - Bien commun - Bien indivis - Propriété directe - SCI
3
  Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien
4
    Ne pas appliquer d’abattement sur la résidence principale
II - Valeurs mobilières :


1° - Valeurs non cotées en bourse

     Dénomination et objet de l'entreprise                          Prix d'acquisition                                    Valeur actuelle                      Pourcentage de participation dans le capital
                                                                                                                                                                                 social




 Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l’entreprise et
                                                                      ce qui relève des versements que vous avez pu effectuer.
2° - Valeurs cotées en bourse et placements divers 1

Il convient d’identifier l’établissement teneur du compte et le numéro de compte


                                  Portefeuille, nature du placement                                                                       Valeur à la date de la déclaration




    Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève de l’évolution des cours
              boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d’une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d’autre part.




1
    SICAV, Fonds Communs de Placements, SCPI, PEA, etc
III - Assurances vie

Il convient d’identifier l’établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat


                            Nature et date de souscription du contrat                                                                            Valeur de rachat




 Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du
         capital lors de la souscription de votre contrat d’assurance-vie, d’une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d’autre part.
IV - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres

Il convient d’identifier l’établissement teneur du compte et le numéro de compte



                              Nature du compte                                            Valeur à la date de la déclaration
V - Meubles meublants

Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d’acquisition.


                                     Bien                                                            Valeur à la date de la déclaration




VI - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or

Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d’acquisition.

                                     Nature                                                          Valeur à la date de la déclaration
VII - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc


                 Nature                           Marque         Année d’achat   Valeur d’acquisition   Valeur actuelle




VIII - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices


                          Nature                             Actif                   Endettement        Résultat fiscal
IX - Autres biens, dont les comptes courants de société



                                  Nature                           Valeur à la date de la déclaration




X - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger

                                  Nature                           Valeur à la date de la déclaration
XI - Passif


        organisme prêteur
   ou nom et adresse du créancier   Nature, date et objet de la dette   Montant total et durée de l’emprunt   Somme restant à rembourser à la date   Montant des mensualités
                                                                                                                      de la déclaration
Rubriques à remplir uniquement en cas de déclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction
                  (Tout manquement à cette obligation de fin de mandat est puni de 15 000 € d’amende)

XII - Revenus:
La Commission pour la transparence financière de la vie politique doit apprécier la variation de votre situation patrimoniale entre le début et la fin de votre
mandat ou de vos fonctions. La loi n°88-227 du 11 mars 1988 modifiée relative à la transparence financière de la vie politique ne rend pas obligatoire la
déclaration des revenus. Toutefois, elle oblige les personnes entrant dans son champ d’application à justifier de l’évolution de leur situation patrimoniale. La
commission est ainsi autorisée à vous demander les déclarations faites au titre de l’impôt sur le revenu ou au titre de l’impôt de solidarité sur la fortune. A
défaut de communication dans un délai de deux mois de ces documents, la commission peut en faire la demande à l’administration fiscale. La connaissance de
l’ensemble de vos revenus peut permettre d’expliquer la variation de votre patrimoine, notamment lorsque celle-ci est supérieure à l’épargne qui pourrait être
dégagée sur la base des seules indemnités liées aux mandats détenus. Dans le cas contraire, la commission vous adressera une demande d’explications.

Afin de vous éviter de faire l’objet de demandes d’explications complémentaires par la Commission, il vous est proposé de déclarer l’ensemble des revenus annuels
perçus au cours du mandat conformément au tableau ci-dessous ou, alternativement, de transmettre une copie de vos déclarations de revenus ou de vos avis
d’imposition à l’impôt sur le revenu pour chacune des années de la période considérée.

                                             Ce tableau est à compléter pour chaque année de la période considérée.

           Année : 20xx                                          DECLARANT                                                    CONJOINT

            Indemnités d’élu


          Traitements, Salaires

       Pensions, Retraites, Rentes

   Revenus professionnels (BNC, BIC)

     Revenus de capitaux mobiliers

            Revenus fonciers

         Revenus exceptionnels
 SOMME DES REVENUS PERÇUS SUR
           L’ANNÉE
XIII- Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine

La commission devant apprécier la variation de votre patrimoine, les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarés (achats,
ventes de biens immobiliers, d’entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d’offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues
ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. Il est souhaitable que ces éléments soient appuyés par des
justificatifs afin d’éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement.


            Nature et date des événements               Entrée dans votre patrimoine     Sortie de votre patrimoine            Réemploi des sommes perçues
                                                                  Montant                         Montant




1) Justificatifs : il est souhaitable, pour éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement, que votre déclaration soit appuyée par des justificatifs tels que
déclarations faites au titre de l’impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune; actes notariés ; attestations bancaires.
2) L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune.
Pour ce motif, la production d’une déclaration faite au titre de l’impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de
patrimoine.
3) La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies.


La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.


                                                                                                         Fait à                      , le

                                                                                                         Signature :

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Projet nouveau-formulaire

  • 1. COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIERE DE LA VIE POLITIQUE Déclaration de Patrimoine au titre de : NOM: PRENOM: Déclaration de début de mandat Date de nomination ou d’entrée en fonctions : ... / ... / ... Déclaration de fin de mandat Date de renouvellement ou de fin de fonctions : ... /... / ... Pour les dirigeants d’organismes publics , - Nom de la société : - Nom de la société-mère ou du groupe : - Chiffre d’affaires (pour les SEM): Nb de logements (pour les OPAC et OPHLM) : Renseignements personnels : Année de naissance : Profession : Régime matrimonial : Enfants à charge : Profession du conjoint (mention facultative) : Autres mandats ou fonctions : Adresse à utiliser pour le courrier : Indications générales : 1) Justificatifs : il est souhaitable, pour éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement, que votre déclaration soit appuyée par des justificatifs tels que déclarations faites au titre de l’impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune ; actes notariés ; attestations bancaires. 2) L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d’une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine. 3) La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies. Document à renvoyer à : Commission pour la transparence financière de la vie politique, CONSEIL D’ETAT, Place du Palais Royal, 75100 Paris Cedex 01
  • 2. I - Immeubles bâtis et non bâtis Origine de propriété Adresse, Prix d'acquisition (acquisition, succession, Régime juridique du bien 2 Date d'acquisition Valeur vénale 3 4 à la date de nature du bien 1 , superficie et montant des travaux donation, …) la déclaration effectués depuis Nom du précédent propriétaire 1 Appartement - Immeuble - Maison individuelle - Local commercial - Terrain - Garage 2 Bien propre - Bien commun - Bien indivis - Propriété directe - SCI 3 Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien 4 Ne pas appliquer d’abattement sur la résidence principale
  • 3. II - Valeurs mobilières : 1° - Valeurs non cotées en bourse Dénomination et objet de l'entreprise Prix d'acquisition Valeur actuelle Pourcentage de participation dans le capital social Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser, en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l’entreprise et ce qui relève des versements que vous avez pu effectuer.
  • 4. 2° - Valeurs cotées en bourse et placements divers 1 Il convient d’identifier l’établissement teneur du compte et le numéro de compte Portefeuille, nature du placement Valeur à la date de la déclaration Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève de l’évolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d’une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d’autre part. 1 SICAV, Fonds Communs de Placements, SCPI, PEA, etc
  • 5. III - Assurances vie Il convient d’identifier l’établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat Nature et date de souscription du contrat Valeur de rachat Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d’assurance-vie, d’une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d’autre part.
  • 6. IV - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres Il convient d’identifier l’établissement teneur du compte et le numéro de compte Nature du compte Valeur à la date de la déclaration
  • 7. V - Meubles meublants Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d’acquisition. Bien Valeur à la date de la déclaration VI - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration, ou à défaut valeur d’acquisition. Nature Valeur à la date de la déclaration
  • 8. VII - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc Nature Marque Année d’achat Valeur d’acquisition Valeur actuelle VIII - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices Nature Actif Endettement Résultat fiscal
  • 9. IX - Autres biens, dont les comptes courants de société Nature Valeur à la date de la déclaration X - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger Nature Valeur à la date de la déclaration
  • 10. XI - Passif organisme prêteur ou nom et adresse du créancier Nature, date et objet de la dette Montant total et durée de l’emprunt Somme restant à rembourser à la date Montant des mensualités de la déclaration
  • 11. Rubriques à remplir uniquement en cas de déclaration de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d’une fonction (Tout manquement à cette obligation de fin de mandat est puni de 15 000 € d’amende) XII - Revenus: La Commission pour la transparence financière de la vie politique doit apprécier la variation de votre situation patrimoniale entre le début et la fin de votre mandat ou de vos fonctions. La loi n°88-227 du 11 mars 1988 modifiée relative à la transparence financière de la vie politique ne rend pas obligatoire la déclaration des revenus. Toutefois, elle oblige les personnes entrant dans son champ d’application à justifier de l’évolution de leur situation patrimoniale. La commission est ainsi autorisée à vous demander les déclarations faites au titre de l’impôt sur le revenu ou au titre de l’impôt de solidarité sur la fortune. A défaut de communication dans un délai de deux mois de ces documents, la commission peut en faire la demande à l’administration fiscale. La connaissance de l’ensemble de vos revenus peut permettre d’expliquer la variation de votre patrimoine, notamment lorsque celle-ci est supérieure à l’épargne qui pourrait être dégagée sur la base des seules indemnités liées aux mandats détenus. Dans le cas contraire, la commission vous adressera une demande d’explications. Afin de vous éviter de faire l’objet de demandes d’explications complémentaires par la Commission, il vous est proposé de déclarer l’ensemble des revenus annuels perçus au cours du mandat conformément au tableau ci-dessous ou, alternativement, de transmettre une copie de vos déclarations de revenus ou de vos avis d’imposition à l’impôt sur le revenu pour chacune des années de la période considérée. Ce tableau est à compléter pour chaque année de la période considérée. Année : 20xx DECLARANT CONJOINT Indemnités d’élu Traitements, Salaires Pensions, Retraites, Rentes Revenus professionnels (BNC, BIC) Revenus de capitaux mobiliers Revenus fonciers Revenus exceptionnels SOMME DES REVENUS PERÇUS SUR L’ANNÉE
  • 12. XIII- Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine La commission devant apprécier la variation de votre patrimoine, les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d’entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d’offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté. Il est souhaitable que ces éléments soient appuyés par des justificatifs afin d’éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement. Nature et date des événements Entrée dans votre patrimoine Sortie de votre patrimoine Réemploi des sommes perçues Montant Montant 1) Justificatifs : il est souhaitable, pour éviter d’éventuelles demandes d’éclaircissement, que votre déclaration soit appuyée par des justificatifs tels que déclarations faites au titre de l’impôt sur le revenu ou de l'impôt de solidarité sur la fortune; actes notariés ; attestations bancaires. 2) L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d’une déclaration faite au titre de l’impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine. 3) La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. Fait à , le Signature :