Colloque RI 2014 : Intervention de Thierry LANG (Inserm, Université Paul Sabatier Toulouse)

Co-construire les projets et leur transférabilité.
L’expérience du Projet AAPRISS
Apprendre et agir pour réduire les inégalités de santé
Thierry Lang
UMR Inserm-Université Toulouse III

Les inégalités sociales de santé en France: les éléments du problème
► Une question majeure en France
► Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas
en compte les inégalités sociales de santé contribuent
souvent à les aggraver.
► Le gradient social de santé est continu
Pas de population cible

Les inégalités sociales de santé en France: les éléments du problème
► Une question majeure en France
► Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas
en compte les inégalités sociales de santé contribuent
souvent à les aggraver.
► Le gradient social de santé est continu
Pas de population cible
► Des déterminants
-multiples
-intersectoriels
-rôle minime de chacun d’entre eux
-qui s’accumulent tout au long de la vie
-qui s’enchaînent (les comportements ne sont pas
individuels)
-irréversibles lors de certaines périodes critiques

Sur la base de ce constat
-Pas un programme supplémentaire
-Les interventions visant à réduire les inégalités sociales de santé
devraient
 agir
 sur les soins et la prévention
 par la modification des comportements individuels
 par des mesures collectives (politiques locales, nationales,
modification des infrastructures).
 « revoir » l’ensemble des politiques de santé au regard de
ce « nouvel » objectif: mettre l’équité au coeur des politiques
concernant la santé
 impliquer les différents acteurs

Les interventions dans la littérature
De nombreuses interventions sont mises en oeuvre, mais
-prennent rarement en compte les inégalités sociales de santé
-les logiques d’intervention sont très peu décrites
Pré requis pour une transférabilité de processus efficaces en matière
de réduction des ISS:
– dégager des éléments transférables
– Produire des connaissances à partir des interventions en vie
réelle
– mieux décrire les interventions comme préalable: rendre les
implicites explicites …

Le programme AAPRISS
Ce programme n’est pas une intervention de plus, mais un
support à des actions existantes: un « méta-programme »
Objectifs :
- analyser les projets et politiques de santé avec les acteurs
- proposer ensemble des réorganisations des interventions
promouvoir des actions complémentaires à celles existantes
- évaluer ensemble cette démarche.
Domaine: projets d’intervention dans le domaine de l’alimentation
et exercice physique pour la prévention du cancer
Lang T et al. Reducing social health inequalities, using an umbrella program and research in
evaluation methods. The AAPRISS program. Global Health Promotion (in press)

Le programme
Il est porté par un groupe composé
 de chercheurs
 de collectivités territoriales
 d’acteurs régionaux de prévention
 d’établissements de soins
Villeval M, et al. L’interdisciplinarité en action . Santé Publique 2014 ; 26(2) : 155-164.

Les principes de l’intervention
Co-construction
 Analyse des actions
=> Constats partagés
 Modifications de leur contenu
Intervention indissociable d’une recherche sur les
méthodes d’évaluation

Les principes de l’évaluation
Construire un processus d’évaluation « en vie réelle »
 répondant aux attentes des différents partenaires
 qui analyse l’efficacité, les mécanismes, les facteurs
d’échec ou de succès
 distinguant contexte et logique/théorie des actions

METHODES : le programme AAPRISS
• AAPRISS est un programme de recherche interventionnelle :
 Intersectoriel (institutions sanitaires, collectivités territoriales,
associations, etc.)
 Interdisciplinaire (sociologues, psychologues, épidémiologistes,
etc.)
 Vise la co-construction de l’analyse, de la réorientation et de
l’évaluation d’interventions de prévention pour améliorer leur prise
en compte des ISS
 Incluant aujourd’hui 5 projets de prévention menés en Midi-
Pyrénées

METHODES : les actions incluses en phase pilote
 Atelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse.
Mairie de Toulouse
 Projet « Quatre repas par jour » dans les écoles de Toulouse.
Mairie de Toulouse
 « Bien manger et bouger dès l’école maternelle ! »
Caisse Primaire d’Assurance Maladie 31
 Deux projets d’Education thérapeutiques hospitaliers
 Diabète
 Obésité
CHU de Toulouse
Pour le travail portant sur l’évaluation:
 Contrat Local de Santé des Pyrénées Cathares
Agence Régionale de Santé

METHODES : LE PROCESSUS
-Acteurs / praticiens
-Chercheurs
Analyse
a priori
Intervention
Phase 1: Premier contact
Phase 3: Groupe de travail
Phase 4: Constats partagés
Intervention
modifiée
Groupe de
travail Evaluation
Phase 5: Transformations
Analyse des projets et analyses
dans le programme AAPRISS
Phase 2: Analyse plénière
Observations, données
12
Intervention
modifiée

Une étape préalable à la transférabilité à partir d’ interventions
en vie réelle
• Décrire les interventions en dégageant des éléments
transférables
• Co-construire (porteurs de projets et chercheurs) un schéma
distinguant
• les logiques d’intervention générales (fonctions-clés)
• Le contexte particulier
• les activités implémentées
Villeval M et al. Complex interventions transferability: co-constructing the distinction between key-functions
and implementation. Example of AAPRISS programme Int J Health Promotion (en révision)

Construire une étape préalable à la transférabilité
à partir d’ interventions en vie réelle
A partir de questions telles que:
-Quelles sont les logiques d’intervention sous-tendant les activités mises en
oeuvre ?
-Certaines de ces logiques pourraient-elles fonctionner dans d’autres
contextes?
-Si l’on devait « transférer » ce projet dans un autre contexte, que faudrait-il
reproduire a minima ?
-Quels éléments pourraient au contraire être modifiés, tout en conservant ces
mêmes logiques ?

Contexte national (ASV initiés en 1999): Lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé / Lutte contre l’exclusion et pour l’accès à la santé des plus
précaires
Contexte local général : ASV Quartiers Nord de Toulouse (initié en 2006): Diagnostic local de santé participatif réalisé en 2006 et formation du groupe « éducation
nutrition »
FONCTIONS
CLÉS
RENFORCEMENT DES INDIVIDUS RENFORCEMENT DE LA COMMUNAUTÉ
Éducation pour la santé :
->Apport d’informations sur la
nutrition,
->Expérimentation du goût et de
l’activité physique à travers des
activités ludiques basées sur le
plaisir
->Renforcement de l’esprit
critique à travers les échanges et
débats autour de la nutrition
Empowerment : ->
Implication
d’habitants à tous les
niveaux de décision
concernant l’action
(préparation, mise en
oeuvre, évaluation)
Création de lien social :
->Encouragement d’un mixage
culturel et générationnel et
d’échanges autour de la nutrition par
une attitude d’ouverture et
d’adaptabilité
->Choix d’activités favorisant dialogue
et collaboration
->Choix d’un lieu « neutre »
permettant ce mixage
Renforcement et
coordination d’un réseau de
partenaires :
->Formalisation d’un cadre
de valeurs communes
->Instauration d’un mode
de coordination basé sur le
consensus, l’absence de
hiérarchie et la co-construction
 Destinataires : enfants
scolarisés dans les écoles de ces
quartiers, et indirectement leurs
familles
 Destinataires :
habitants du quartier,
pouvant ensuite créer
un relais auprès des
habitants plus
difficilement
rencontrés
 Destinataires : habitants du
quartier et personnes extérieures
(toute personne « qui passe »)
 Destinataires : habitants,
professionnels associatif,
institutionnels et libéraux,
du quartier et hors quartier
Balance énergétique/
bibliothèque de
recettes/théâtre
forum /jeux
collectifs/atelier
cuisine/ateliers goût-saveur/
balade vélo/
rugby/rameur/gym
douce seniors/
cirque/stand de
producteurs
locaux/projection du film
- Participation au comité de
pilotage de la journée
- Prise en main d’une partie
de la préparation de la
journée
(prise de rdv avec une
graphiste pour choix du
design des affiches, contact
avec les cuisines centrale
pour la préparation d’un
repas)
- Choix du film diffusé
pendant la journée
- Préparation d’un apéritif
diététique
Passeport à
faire
tamponner à
tous les stands
Délocalisation
des activités
dans un parc
ouvert et
passant, en
dehors du
territoire ciblé
par
l’intervention
- Engagement des
partenaires à
participer à au moins 2
comités de pilotage de
l’intervention
- Acceptation d’un
ensemble formalisé de
valeurs partagées
- Invitation de tous aux
réunions, information
par mail en cas
d’absence
FORME
CONTEXTE
Contexte
institutionnel :
- Précarité du
financement et des
associations
- participation au
programme AAPRISS
Acteurs de la
coordination :
- Diversité des acteurs
du comité de pilotage
ouvert
-Acteurs expérimentés
et connaissant bien le
monde associatif et les
quartiers en difficultés
sociales
- Maillage territorial et
hors territoire des
associations
- Diversité des intérêts
à participer
Habitants du
quartier :
- 7946 habitants de
plusieurs quartiers
« en difficulté »
(CUCS), différents du
point de vue
démographique
Effet 1 Effet 2 Effet 3 Effet ..x
IMPLEMENTATION

Intérêt d’un schéma à partir de la distinction:
contexte / logiques d’intervention / implémentation
• Schéma permettant la description de l’intervention faisant sens
pour chacun
• Renforcement de la réflexivité des acteurs
• Démarche qui permet
– une démarche d’évaluation
– une transférabilité tenant compte des contextes
17

Résultats
- Modifications des programmes
- Validation de la démarche

Modifications apportées aux programmes
Niveau du projet Types de modifications/évolution des projets réalisés, ou
en cours
Nombre de
projets
concernés
Objectif du projet Inscription de l’objectif de réduction des ISS de manière
explicite dans les objectifs du projet
1
Accessibilité du projet Modification des critères de choix des populations visées par le
projet
1
Modification de la place d’un projet par rapport au parcours du
patient
1
Evolution de la manière de proposer l’entrée dans le projet au
patient
1
Mise en oeuvre du projet Evolutions des outils utilisés au sein du projet 1
Formalisation et explicitation de processus auparavant de
l’ordre de l’implicite dans le projet
1
Evaluation du projet Réappropriation de la notion d’évaluation 1
Création d’indicateurs mieux adaptés à l’évaluation du projet 3
Partenariat Renforcement de la mobilisation d’un réseau de partenaires 1
Renforcement de la participation et de la prise en compte des
populations au sein du projet
3
Etablissement d’une charte permettant de formaliser le
partenariat
1
Formalisation d’un calendrier du déroulement du projet pour les
professeurs
1
Pérennité du projet Création d’un projet complémentaire/extension du projet 3
Publicisation, communication autour du projet 1

Les facteurs favorisants et limites soulevés par les acteurs
Contraintes et « pesanteurs » institutionnelles
►Intérêt des porteurs de projets pour les résultats des études
qualitatives et quantitatives menées sur leur terrain.
Sens de l’engagement dans AAPRISS
-Incompréhension initiale de la logique et des objectifs du
programme
-Peur d’une « mise en danger » du projet par la lecture critique
qu’implique AAPRISS
-Sentiment d’asymétrie des rapports entre porteurs de projet et
chercheurs, et de « fossé » entre la recherche et l’action (notamment
en termes de langage mobilisé, de temporalités différents, etc.)
► Symétrisation des rapports grâce à l’instauration de relation de
confiance au fil du temps
Interdisciplinarité: diversité des questionnements
► Ressource pour comprendre les projets à partir de différentes
focales
Travaux préparatoires et séminaire du 25 avril 2014

Les fonctions clés transférables du programme AAPRISS
1-Mise en place d’un pilotage général intersectoriel
2-Choix d’intervenir sur des projets de prévention en cours
3-Pour chaque projet inclus, mise en place d’un groupe de travail,
réunissant porteurs de projet et leur équipe, chercheurs de différentes
disciplines, et équipe de « courtage de connaissances »
4-Même place et valeur accordée à la parole de chacune des parties-prenantes au sein des groupes
de travail
5-Réflexion commune autour du schéma de causalité à l’origine du
problème de santé -et des ISS- que visent les projets inclus
6-Co-construction de l’analyse des impacts potentiels des projets inclus sur les inégalités sociales de santé (réduction,
non réduction, ou aggravation)
7-Echanges et débats aboutissant à des « constats partagés », dénués de
tout jugement de valeur, sur les impacts possibles des projets sur l’équité
en santé et les possibilités de réorientation des projets

Les fonctions clés transférables du programme AAPRISS
8-Co-construction d’une description fine des projets, visant à en
distinguer les éléments transférables (leurs fonctions clés) et les
éléments liés à leur implémentation dans des contextes particuliers (leur
forme)
9-Réalisation d’études sur le terrain, qualitatives et quantitatives, visant à
nourrir les réflexions du groupe de travail
10-Co-construction d’indicateurs de suivi et d’évaluation des réorientations apportées au projet
11-Mise en place d’un suivi scientifique interdisciplinaire permettant de prendre du recul sur la
recherche interventionnelle
12-Elaboration d’un glossaire permettant de soutenir les échanges entre
disciplines et le courtage de connaissances

Perspectives d’AAPRISS
- Un programme de recherche qui évolue vers une plateforme
support sur les inégalités sociales de santé (prestation et
partenariat)
-Un programme d’évaluation d’impact sur les inégalités sociales
de santé (Equity focused HIA) dans le domaine de la prévention et
des comportements. Extension aux determinants sociaux de la
santé : Evaluation d’impact en santé
-Travail sur les methodes en evaluation : EVALISS
Apprendre des méthodes en évaluation en sante et en évaluation
des politiques publiques

Comité de pilotage AAPRISS:
F Alias (IREPS Midi-Pyrénées), B Gandouet (Oncopole Toulouse), P Grosclaude (UMR
1027 INSERM – Université Toulouse III, Institut Claudius Regaud Toulouse), N
Haschar-Noé (PRISSMH – SOI, UPS), T Lang (UMR 1027 INSERM – Université Toulouse
III, M Servat (CHU de Toulouse) Y Theis (Mairie de Toulouse)
Nous remercions
-les membres du conseil scientifique : Franco Berrino, Pierre Blaise, Pierre Chauvin,
Hercberg Serge, France Lert, Louise Potvin, Alfred Spira.
-les laboratoires de l’Institut Fédératif d’Etudes et de Recherches Interdisciplinaire
Santé Société (IFERISS): UMR Inserm 1027, UMR 5044 CERTOP, UMR 5193 LISST,
EA4561 PRISSMH, EA 1687 PDPS, UMR 5263 CLLE-LTC, EA4156 Octogone, EA4715
LaSSP, CDA, IMH
-les porteurs de projet et les acteurs impliqués
Le soutien financier a été apporté
-par l’Institut National du Cancer pour cette phase pilote de faisabilité,
-l’Agence Nationale de la Recherche, l’Agence Régionale de Santé Midi-Pyrénées et la
Fondation ARC pour la partie recherche en évaluation
Pour en savoir plus : http://aapriss.iferiss.org
25
.
MERCI DE VOTRE ATTENTION

Constats théoriques :
Accumulation facteurs (soins,
prevention, comportements, innovations,
Det sociaux…)
Chaines de causalité
Lifecourse
Polyvalence des facteurs

AAPRISS HEIAs :
• Prevention projects
• In the field of health
• Concurrent (projects are currently going on)
• Comprehensive (several months of empirical research)
• Focused on equity (more general health impacts of
projects are not assessed)

=> Pas un pg supplémentaire : tous à revoir
Determinants a tous niveaux : travail avec
les acteurs (ref glossaire)
Orienter l’ensemble du système
de santé vers l’équité
Donc travail avec les acteurs=
pédagogique

Quelques constats et conséquences pour les interventions de
réduction des inégalités sociales de santé
Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en
compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à
les aggraver
Le modèle biomédical s’élargit aux déterminants sociaux
=> santé dans toutes les politiques
Le gradient social de santé est continu
=> ciblage difficile

Quelques constats et conséquences pour les interventions
de réduction des inégalités sociales de santé
Les déterminants sont
Multiples
Agissent tout au long de la vie
Concernent l’ensemble de la population
=> effet de chacun partiel
Temporalités multiples
Enchainements de causalité:
=> choix, débat
Problème philosophique fondamental:
=>place de la responsabilité individuelle

Quelles pistes ?
Agir sur les facteurs fondamentaux
dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources :
revenu, éducation, pouvoir
Réduire l’exposition
des groupes de faible niveau socio-économique aux
risques auxquels ils sont surexposés (conditions de
travail, habitat, comportements…)
Favoriser l’accès à un système de soins
qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont
déjà présentes
Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé
sur la situation sociale
D’après J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004)

Déterminants de la santé
 Explications biomédicales
 Soins
 Prévention « médicalisée »
Comportements
 Déterminants socio-économiques de la santé
Explications matérialistes
 revenus
 facteurs physiques
 facteurs chimiques
Explications psychosociales
 relations sociales
 contraintes organisationnelles, hiérarchiques
 mesures relatives

PERSPECTIVES
• HEIA of prevention project is of interest : projects assessed are
« downstream interventions » with high risk of generating inequities (Lorenc
et al. 2013)
• SIH = multiplicity of interrelated determinants in health system, life and
working conditions, and overarching macroeconomic, cultural and
environmental conditions (Whitehead , 2007)
• AAPRISS perspective : Health Impact Assessment
- on policies
- beyond the health sector
- prospective
34

Conditions de travail
Style de vie - Comportements
Age Sexe
Etat
de santé
Génétique
Biologie
Physiologie
Soins
Niveau d’études
Environnement général,
physique, chimique, socio-économique,
culturel, sociétal
Chômage Eau Hygiène du milieu
Nutrition
Habitat
Approche
transversale
Réseaux
sociaux
35

• AAPRISS
• Presentation ref TL GHP
• Programmes inclus
• Devloppement F Clés ;contexte ;
implementation (ref MV en revision)
• Montrer un schéma

• AAPRISS is an ‘umbrella progam’ aiming at
undertacking health equity impact assessment of
cancer prevention projects in Midi-Pyrenées.
• Objective = to assess and reorient cancer
prevention projects in the field of nutrition, in
order to increase their positive impact, and
reduce the negative one, on equity in health

• Focus on social inequalities in health
• Interdisciplinarity (sociologists, psychologists, epidemiologists, etc.)
• Use of scientific methods : qualitative (observations, interviews) and
quantitative (ex ‘Deprivation indicator’)
• Intersectorality (Health institutions, associations, local authorities,
researchers, etc.)
• Co-construction of project assessment and reorientation between project
leaders and researchers
Villeval M, et al. L’interdisciplinarité en action . Santé Publique 2014 ; 26(2) : 155-164.

- Protocole non figé, évolutif, co-construit
- Evaluation non figée, évolutive, co-construite
- Intersectorialité
- Interdisciplinarité
=> Ajustements multiples
Difficultés

Retombées attendues
Faisabilité d’un tel processus partenarial
Réflexion autour de la santé, des déterminants sociaux et des
inégalités sociales de santé
Recommandations utilisables pour des programmes « chapeaux »,
méta-programmes
AAPRISS est une démarche de long terme

Retombées attendues
Construire une grille de lecture des projets a priori
Contribuer à un processus et des méthodes d’évaluation
« réaliste » (ou « en vie réelle »)
Intégrer une dimension socio-éthique dans l’évaluation

- Freins liés au processus de co-construction
• Intersectorialité et interdisciplinarité
• Précarité de l’intervention et risque de la mettre en « danger » (la
pérennité est un critère d’évaluation)
-Freins liés à la schématisation
• Difficulté de séparer fonction clés et implémentation de l’intervention :
hypothèses
• Préalable à l’évaluation (identification des effets positifs, négatifs,
inattendus, etc.)
• Capacité du contexte à modifier les logiques

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