Le document présente des réflexions sur les troubles concomitants chez les clientèles des centres de réhabilitation en dépendance (CRD), soulignant qu'une grande majorité souffre également de problèmes de santé mentale. Il souligne la nécessité d'une approche intégrée pour traiter ces troubles, mettant en avant des statistiques sur la prévalence et l'inefficacité actuelle des services. Enfin, il explore l'importance de bonnes pratiques d'intégration de services basées sur des données probantes pour améliorer le traitement de ces clientèles.

1. Montréal, le 1er novembre 2012
DIAPORAMAS PRÉSENTÉS
1

2. Montréal, le 1er novembre 2012
8 h 30
Mot d’ouverture
Lisa Massicotte, ACRDQ
2

3. Merci!
3

4. Pourquoi les troubles concomitants?
 Entre 50 à 75 % des clientèles qui font appel aux
CRD pour leur dépendance ont aussi un problème
de santé mentale.
 Les TC : 1 + 1 = 3
 Clientèles à haut risque d’abandon et/ou de
rechute.
 Clientèle avec profil de chronicité qui nécessite
donc des programmes visant la stabilisation de
leur situation ou le rétablissement.
 Clientèle pour laquelle des arrimages sont
nécessaires entre les services de réadaptation en
dépendance et les services de santé mentale.
4

5. Quelles clientèles TC?
 Près de 80 % des clientèles avec TC desservies en
CRD sont aux prises avec des troubles mentaux
légers ou modérés.
 Notre proposition cible de façon particulière cette
clientèle.
 Cette clientèle n’est pas évaluée adéquatement.
 Difficulté éprouvée dans le traitement simultanée
ou selon la séquence recommandée des troubles
concomitants
 On constate certaines difficultés dans l’aiguillage
des clientèles vers les partenaires de la santé
mentale ou l’engagement de ces derniers dans un
suivi mixte (et vice-versa).
5

6. Les premiers jalons
 Les CRD ont déjà commencé à poser les
premiers jalons d’une offre de services en
TC :
Les équipes de liaison hospitalières
spécialisées en dépendance
L’implantation du GAIN
La formation croisée TC développée
par l’IUD avec l’aide du MSSS et des
partenaires
6

7. Les concepteurs de la proposition
 Formation d’un comité expert
Anne-Marie Blanchard, CRD de Lanaudière
Julie Bonneville, CRD de l’Outaouais
Andrée Deschênes, CRD de Québec
Guy Dufresne, CRD Le Virage
Murray McDonald, CRD de l’Estrie
Candide Beaumont, ACRDQ
Lisa Massicotte, ACRDQ
 Recension des bonnes pratiques
d’intégration de services par Louise
Nadeau
 Inventaire des projets prometteurs en
CRD
 Élaboration de la proposition d’offre de 7
service

8. Le déroulement
 Deux grandes conférences :
Marie-Josée Fleury : recension des
bonnes pratiques
Jean-Marc Ménard : revue des
pratiques éprouvées en CRD
 Présentation de modèles prometteurs
 Présentation de la proposition d’offre de
service
 Travail en atelier
8

9. Merci bis!
9

10. Montréal, le 1er novembre 2012
8 h 45
Recension des bonnes pratiques pour le traitement
des troubles concomitants
Marie-Josée Fleury, Institut Douglas et CRD de
Montréal – Dollard-Cormier - IU
2

11. Recension des bonnes pratiques pour le
traitement des troubles concomitants (TC)
Marie-Josée Fleury, Ph.D.
Université McGill, Département de psychiatrie
Douglas Institut Universitaire de santé mentale
Directrice scientifique, CDC-IUD
E-mail: flemar@douglas.mcgill.ca
Montréal, ACRDQ
Novembre 2012

12. Plan de la présentation
1) Quelques statistiques: impact, prévalence, utilisation &
adéquation des TC
 Contexte qui justifie les transformations
2) Bonnes pratiques & stratégies d’intégration
3) Quelques éléments de réflexion

13. Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, Prévalence, utilisation & adéquation des TC
 Coûts importants associés à l’impact D, TM, TC
 Charge mondiale de morbidité: +20%
 $: services, productivité (TM: 1er raison d’absentéisme au travail)
 Selon une étude américaine: 60%+ coûts associés au TC
 Impact sur les individus et familles
TC: taux plus 
 Rechutes & hospitalisations
 Idées ou tentatives suicidaires
 Moins satisfaits des services / + de besoins non comblés

14. Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, Prévalence, utilisation & adéquation des TC
 Beaucoup d’études: TC « règles plutôt que l’exception »
 Études populationnelles – TM.C:
 12 mois: 15-20% (toxico+); à vie: ~50%
 Études cliniques:
 CRD: 50-70% selon les études (ACRDQ, 2010; Rush, 2012)
 En psychiatrie: 20-50%
 TM.G & D: ~50% (schizophrénie, TB+)
 T.Personnalité & D: 50-100% selon les études

15. Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, Prévalence, utilisation & adéquation des TC
 Facteurs de risque – TC:
 Jeune
 Peu scolarisé / faible revenu ou sans emploi
 Séparé, divorcé ou veuf
 Peu de soutien social
 Sans domicile fixe
 Antécédents: abus sexuels et physiques (Trauma)
 Problème avec la justice
 Antécédents familiaux

16. Troubles concomitants: quelques statistiques
Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements
Sous utilisation et inadéquation des services TM&D
 44-70% personnes TM incluant D : pas traités (schizophrénie, dépression majeure,
toxicomanie, et adolescents et enfants – OMS, 2004) – pays développés *

17. Troubles concomitants: quelques statistiques
1) Impact, Prévalence, utilisation & adéquation des TC
Selon ESCC 1.2
 TC: Utilise néanmoins +services vs TM / D
 ~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14%
 TC: ~ 35% des usagers MO (27%: MO seulement)
 Études – non adéquation: services des MO – TC (TM & D)
 Psychiatres: 16%, TS: 15%, Psychologues: 11%
 Utilisation services TC: +influencée TM (seulement D:  utilisation)
 Fréquence d’utilisation – TC 2.3 / TM 2 / D 1.8

18. Troubles concomitants: quelques statistiques
Sous utilisation et inadéquation des services TM&D
 18-42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement minimal
adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. anxieux, de l’humeur et substance)
 Études d’impact D, surtout américaines: 35-55% abstinents (1an) (ACRDQ,
2010)
 littérature: majorité d’usagers D profil chronique (particulièrement: TC)
 Usagers: multiples épisodes – règle plus que l’exception
 2/3 usagers en traitement – déjà eu une épisode de soins; 22%=3; 19%=5
 Études – délai de rétablissement 1er consommation et 1er année complète
d’abstinence: d’une 10e à 20e d’années

19. Troubles concomitants: quelques statistiques
Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant
des changements
Résumé:
 Importance: prévalence & coûts financiers et sociaux
 Facteurs de risque: Personnes les +vulnérables  prise en charge « +étroite »
 Haut taux de non utilisation et d’inadéquation des services
 TC: 2 systèmes de soins – fonctionnant en silo (organisations: silo)
 Dépendance (domaine sociale); SM (domaine médicale)

20. Recension des bonnes pratiques
Bonnes pratiques – basées sur données probantes; prometteuses; novatrice – ACRDQ, 2010
littérature: TC – dépendance & TM courants
littérature: TC – dépendance & TM graves
 Modèle de traitement intégré (Drake, Mueser et collègues)
 Études d’impact – supériorité:  consommation, rechute, hospitalisation, symptôme
moins sévère…
littérature: SM – TM.C (+2000 – soins primaires; 90%TM) TM.G (1980/90+)
littérature: soins chroniques (ex.: dépression majeure, T.cardio-vasculaire, diabète)*

21. Recension des bonnes pratiques
Soins chroniques:
 Se définissent: problèmes persistants de longue durée
 Acuité « rechute/crise » & stabilisation
 Autres concepts importants structurant les modèles ou bonnes pratiques:
 Complexité des troubles: D= à risque, abus & dépendances /
TM= courants et troubles graves

22. Recension des bonnes pratiques
• Travaux CSBE-SM, 2012 – Volume 2: État des connaissances (résultats probants;
consensus d’experts)
 35 bonnes pratiques TM, classés en 4 catégories:
1) Approche clinique – ex.: biopsychosociale, rétablissement (pouvoir d’agir), axés sur les
forces, réduction des méfaits, soins par étape – stepped care*
2) « Thérapies » – ex.: thérapie cognitive-comportementale, entretien motivationnel,
autogestion des soins, gestion de la médication, psychoéducation des familles
 ↑ meilleur psychothérapie: G.-B., Australie / Conseil Médicament: 70% médica.6 mois (10 v.MO)
 ESCC (2002): 52% des Québécois: besoins non comblés – thérapie/counseling
3) Stratégies cliniques & organisationnelles – ex.: protocoles d’intervention, PSI,
formations croisées, SI/SIV (gestion de cas), soutien à l’emploi (IPS), pairs aidants
(communautés thérapeutique, Alcooliques anonymes…)
4) Programmes ou modèles d’intégration – ex.: première épisodes psychotiques, Chez Soi
(Housing First), soins partagés/collaboration (147: psychiatres répondants actifs – 12/2011),
soins chroniques*, traitement intégré TM et dépendance*, réseau intégré de soins (RIS)*
IPS: Individual placement and support

23. Recension des bonnes pratiques
1)Soins par étape: du moins intensif au plus intensif (coût/bénéfice
– niveau populationnel)
Moins intensif  autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie,
psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)
 soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation)
 Psychothérapie
 services psychiatriques
Profil clinique
Plus intensif du patient
Évaluation
Traitement

24. -Protocoles cliniques
-Implication du patient
-Formation omniprat.,etc.
-«Soins de collaboration»
-Rôle central du patient:
gestion santé
-Outils: auto-évaluation,
atteinte des buts,
résolutions de problèmes
Autres: -rappel de suivi (régulier)
-Gestionnaire de cas: patients complexes -Prévention: groupes
-Participation patients: groupes communautaires vulnérables
-Collaboration: dispensateurs & communauté -monitoring des pratiques
-Encourager le changement: système - ↑qualité
-Sensible à la culture du patient

25. Recension des bonnes pratiques
Modèle des soins chroniques (Wagner, 2001)
1)Outiller+MO: améliorer la décision clinique (protocoles cliniques; grilles
dépistage & diagnostique...)
 Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)
2)MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire
3)Autogestion des soins (psychoéducation, suivi minimal)
4)Systèmes d’information clinique
5)Optimisation des ressources dans la communauté
6)Meilleure organisation d’ensemble & intégration du système de soins

26. Recension des bonnes pratiques
 Modèle du traitement intégré D&TM-G (Drake, Mueser et collègues)
 S’oppose aux traitements: parallèles ou séquentielles
 Santé Canada (2001) – Dépendance +: TM.graves, stress post-traumatique,
T.personnalité, T.alimentation
 TC.SM: approche séquentielle DTM (2001)
 2009*: TC.SM – approche intégrée
*Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT, 2009)

27. Recension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
1)Équipe intégrée
 spécialistes D & TM (niveau de spécialisation: TM.C – ex.: psychiatres)
2)Approche psychosociale – globalité des besoins
3)« Partage de la décision »: usagers/intervenants – rétablissement, pouvoir d’agir
4)Gestion de cas: approche proactive / (+dans la communauté) / ration 1/30 (SI: TM.G)
5)Suivi à long terme – intensité variable fluctuant selon le niveau de besoins

28. Recension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement
6)Réduction des méfaits / approches motivationnelles / thérapie (TCC, pairs-aidants…)
 Psychoéducation, Stratégies de coping (résilience); gestion de la médication (adhérence)
7)Alliance thérapeutique / Intégration & psychoéducation des familles
8)Stages de traitement/changement:
 1) engagement
 2) persuasion
 3) traitement actif
 4) prévention des rechutes
 précontemplation, contemplation, action, maintien

29. Recension des bonnes pratiques
Composantes clés « Modèle Intégré – RIS* » – exportables à tout bon traitement
« Bonnes pratiques »  Stratégies d’intégration (système) *
Intégration: programme (services) / système  RIS
Tables de concertation entre partenaires
Ententes/contrats de services
Agents de liaison
 ex.: équipes de liaison dans les urgences (n=25)
Grilles d’évaluation standardisée
 IGT, GAIN, DEBA…
Guichets d’accès

30. Notions de RIS
D. Intégration Système (programme)
Exemple – « non RIS » - programme personnes âgées
Cliniques
Organismes
communautaires Pharmacies médicales Cliniques Urgence
privées UCDG
et bénévoles externes
CH
Entreprises
d’économie
sociale
Hébergement
temporaire
RI
Centre
de jour Résidences
CHSLD CLSC privées
RTF
20
Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de Châteauguay
UCDG: unité de courte durée gériatrique

31. Réseaux intégrés de services
Exemple d’un RIS en santé mentale
Trajectoire de services
CHPSY Territoire: réseau local
Etc. CSSS de services
Organisme CHSLD
communautaire
CLSC
Médecins
de famille Département
de psychiatrie
Intersectoriel (CHSGS) Modification des comportements
de la population
 Les RIS se définissent comme un ensemble d’organisations qui distribuent un
continuum de services coordonnés à une population, et qui sont tenues
collectivement responsables financièrement et cliniquement de leurs effets sur
le système et sur la santé de la clientèle (Gillies et autres, 1993).

32. RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés
Troubles graves de SM ou TM complexes
Trajectoires de Psychologue Psychiatre (MEL)
services
2a 3 Services spécialisés
CSSS Équipe psychosociale
Médecin
Cliniques externes
de famille
1
Guichet d’accès - CSSS CSSS Équipe de SM
2 2 4
2c Groupes communautaires
Besoins du patient
1er ligne
2e ligne
3e ligne

33. Discussion
Conclusion – avenues de réflexion
Bonnes pratiques:
 Structuration
 Traitements/Services (ex.: types de thérapie, médication, réadaptation)
 Programmes (ex.: « traitements intégrés » – ensemble de traitements)
 Système (ex.: RIS)
 Peu de connaissance sur l’adéquation des traitements/programmes/système:
profil des usagers

34. Discussion
Conclusion – avenues de réflexion
Bonnes pratiques:
 Conditions gagnantes – Facteurs facilitant et entravant l’implantation de changements
Au niveau organisationnel:
  littérature importante
 Fidélité des programme impacts sur les usagers
 Culture organisationnelle adéquate
 Soutien à la transformation
 Leaderships
 Formation / communauté de pratiques, etc.

35. Merci !
Courriel: flemar@douglas.mcgill.ca
Publications en lien avec la présentation:
Site Web: Pubhttp://www.douglasrecherche.qc.ca/groups/adequation/studies/study-practitioners.asp?l=f

36. Montréal, le 1er novembre 2012
9 h 30
État des services offerts aux personnes aux prises
avec un trouble concomitant dans les CRD
Jean-Marc Ménard, CRD Domrémy-de-la-Mauricie –
Centre-du-Québec
3

37. État des services offerts
aux personnes aux prises avec
un trouble concomitant dans les CRD
Jean-Marc Ménard
Coordonnateur des services professionnels
Mieux desservir les personnes présentant des troubles concomitants
Journée d’échanges – Montréal – 1er novembre 2012

38. Les troubles concomitants
Trouble
mental grave
Abus Dépendance
Trouble mental
léger
Singer, Kennedy & Kola (1998)

39. Tr. HUMEUR
Tr. ANXIEUX
Tr. DES Dépendance Cannabis
CONDUITES
Tr. PSYCHOTIQUE
Abus Cocaïne
TDAH
Dépendance ALCOOL
Tr. PERSONNALITÉ

40. Tr. ANXIEUX
Tr. HUMEUR
Tr. PERSONNALITÉ
Dépendance ALCOOL

42. Depuis quand sommes-nous
préoccupés par les TC ?
Enquêtes épidémiologiques des années ‘80
Pour les CRD…
premiers travaux …
Services spécifiques à Domrémy
Montréal…
Croissance des troubles concomitants
Désinstitutionalisation / Traitement dans
la communauté
Ouverture de nos services aux clientèles
vulnérables
Réduction des méfaits /« Reaching out »

43. Des données + récentes…
2008

44. Au Québec en 2002
Chez les personnes qui présentent un diagnostic
de trouble de l’humeur ou anxieux
(Kairouz et al. 2008)
La dépendance à l’alcool est
3 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic
L’usage de drogues (excluant cannabis) est
5 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic

45. Risques relatifs de TROUBLES MENTAUX
vs population générale
ECA de Regier et al.1990
Abus/dépendance à l’alcool 2,3 plus élevé
Abus/dépendance aux drogues 7,1 plus élevé
(tiré de Donald et al., 2005)

46. Chez les populations cliniques
Proportions plus élevées
15% à 20% des personnes qui s’adressent
à des services en santé mentale vivent
aussi une toxicomanie (CCLAT, 2010)
Plus de 50% des personnes qui cherchent
de l’aide pour une toxicomanie ont un
problème de santé mentale (CCLAT, 2010)

47. Prévalence des troubles
concomitants
Population Traitement Traitement
Services Détention
générale en santé en
1ère ligne
mentale Dépendance Dans la rue…

48. Les troubles mentaux en CRD

49. Les troubles de
personnalité en CRD
+ de 80% des usagers
présenteraient un trouble de
personnalité (Nadeau et al. 1999)
MCMI

50. À DOMRÉMY
Résultats des évaluations au SCID I et II
68%
Troubles non induits par les substances n=175
selon les critères du SCID
53%
39%
26%
trouble axe 1 ou 2 trouble axe 1 trouble axe 2 Trouble axe 1 + 2

51. OUI MAIS POURQUOI ?...

52. Un raffinement de notre compréhension…
Trouble mental Toxicomanie «Automédication»
Trouble mental Toxicomanie «Induit»
Trouble mental Toxicomanie «Indépendant»
Trouble mental Toxicomanie
Facteurs de
X risque communs

53. Des enjeux particuliers…
Des risques plus grands
Des symptômes + sévères
+Suicide
+Violence
+Itinérance
+Maladies infectieuses
+Criminalité
Besoins plus grands et variés

54. Des enjeux particuliers…
Pronostic moins favorable
Utilisation erratique et répétée des
soins
Observance du traitement plus faible
Plus d’abandons
Chronicisation des problématiques
Utilisation plus élevée et $ des soins

55. 50 à 65% des personnes avec troubles
concomitants rapportent utiliser des services :
omnipraticien le plus important (Rush et al.2010)
Seulement 7 à 8 % des personnes avec
troubles concomitants reçoivent les deux
services simultanément (15% pour ceux qui
ont des troubles mentaux graves) Harris & Edlund,
2005)
60% plus de coûts en santé mentale lorsque
présence d’un problème de consommation (Dickey et
Azeni, 1993)

56. Une offre de services adaptée ?
L’offre en séquence
L’offre en silo
Des offres discontinues
Des offres incohérentes
L’absence d’offre : clientèle non rejointe

57. BESOINS UNE OFFRE
COMPLEXES PARTIELLE OU
ET MULTIPLES DIFFICILE À
ASSIMILER
RÉSULTATS
MITIGÉS
ABANDONS

58. Des orientations et plans d’action…

59. PASM : 2005-2010
Approche populationnelle
Hiérarchisation (1-2-3)
Soins partagés – en collaboration
Développement 1ère ligne
SIM – SIV – Crise, etc.
Établir une collaboration entres les divers
programmes visés
Projets cliniques
Bilan (DSM 2011): prochain PASM à venir…
Continuer 2005-2010 (1ère ligne – SIM-SIV…)
JEUNES…
Viser une meilleure intégration des services
SM & Dépendance

60. Pour les personnes avec TC
Rendre opérationnel les interfaces
avec les autres programmes et
services (projets cliniques)
Détection systématique des
problématiques en dépendance chez
les personnes présentant des TM qui
font appel aux SSSS
Orientation prioritaire des personnes
avec dx abus-dépendance vers les
CRD
Évaluation et accès prioritaire dans les
CRD

61. Pour les personnes avec TC
Lorsque la masse critique le justifie, les
CRD assurent l’accès à un programme
adapté
Élaboration et diffusion de guides de
bonnes pratiques
réadaptation/réinsertion pour les
personnes avec TM
Programme de formation mixte

62. Plan d’action interministériel en
itinérance 2010-2013
Améliorer
l’accessibilité et
l’adaptabilité des
SSSS
Améliorer de la
trajectoire de services
pour les personnes
ayant des troubles
concomitants

63. Des modèles proposés…
2005

65. Des orientations, guides, approches,
outils, et un langage commun en
émergence…

66. Une vision commune…
« Rétablissement » vs Chronicisation
« Autonomisation » vs Dépendance
Approches reposant sur des données
probantes
Entretien motivationnel
Manuel d’auto-traitement et guides
d’informations

67. Guide à l’intention des familles sur les troubles
concomitants

68. Une vision commune…
Approche par niveaux de soins
Prévention de la rechute
« Soins en collaboration »

69. Rejoindre les populations cibles….
À l’urgence
À l’école
À la cours
Au travail
À domicile
À la rue
« Nous sommes des ponts »

70. Des publications qui
soutiennent nos réflexions….

71. Différentes modalités d’intégration
Verticale
Horizontale / Virtuelle
Intégration des
Équipes PSI
Soins
Soins en collaboration
Systèmes
Préserver les forces du système vs trouble unique
Brousselle et al. 2007, 2010; Fleury, 2012; Rush et al. 2008 Rush 2008

72. Des concepts à l’action

73. Recension d’expériences/projets
par l’ACRDQ (2011)
Un univers en mouvement
État des lieux et dégagement d’orientations
Protocoles d’ententes (accès, références,
trajectoires, etc.)
Équipes de liaison dans les urgences
hospitalière…liaison avec la santé mentale
Soutien professionnel, coaching, formation
Formation croisée avec rotation positionnelle
• Montréal, Mauricie / Centre-du-Québec….

74. Interventions sur la toxico en SIM
CSSS de l’Énergie 2004-2006
Stage 1 Stage 2
12 Ensemble des intervenants
Stagiaires Formation croisée
10
% RQC Toxicomanie
8
6
4
2
0
Hiver Printemps Été Automne Hiver Printemps Été Automne Hiver
2004 2005 2006
Trimestre

75. Initiative ACRDQ & V-CC décembre 2006
Dépistage troubles anxieux et de l’humeur sur le
web
http://wb-dat.fqcrpat.org/
Test WB-DAT
Permet dépistage à distance, gratuit et anonymisé
Fournit un rapport synthèse personnalisé aux
personnes sur leurs réponses en fonctions des critères
des troubles de l’humeur et des troubles anxieux
• Les personnes concernées sont invitées à apporter leur rapport
à leur médecin ou intervenant.
• Peuvent aussi faire suivre leur rapport par courriel
• Farvolden, P, McBride C, Bagby RM, Ravitz P. A Web-Based
Screening Instrument for Depression and Anxiety Disorders in
Primary Care. Journal of Medical Internet Research
2003;5(3)e:23
http://www.jmir.org/3/e23

76. EXEMPLE DE RAPPORT

77. Recension des expériences/projets
par l’ACRDQ (2011)
Services psychologiques (évaluation et
traitement) pour TC.
• Domrémy MCQ
Co-intervention SIM, CH, RI
• Co-animation de groupe
Département de psychiatrie
Communauté
Jeunes psychotiques, TPL, etc.

78. Service résidentiel
10 à 12 mois
Appartements supervisées
6 à 24 mois

79. Prix Partenariat 2011
CRD CSSS
Le Virage Pierre Boucher
Dépistage systématique
Soutien professionnel
Co-
Co-animation
Évaluation psychiatrique au CRD

80. Projet: Équipe Itinérance de
Trois-Rivières
Prix « coup de cœur » MSSS 2012
Hébergement d’urgence
Travailleur de rue
CSSS
CRD
« ... tu sors de ton carré de sable et tu réalises
finalement qu’un désert existe…»

81. 184 usagers suivis durant 2 ans….

82. Autres projets en cours ou à venir…
GAIN….
Formation nationale sur les troubles
concomitants en 2012-2013…
Instituts universitaires en santé mentale et
dépendance
Travaux de l’INESSS

83. En synthèse
Des développements prometteurs…
Une convergence des orientations, des
modèles, des approches et des outils…
Des guides utiles…
« Nous sommes des ponts »…
La compétence à collaborer en soins
partagés…
La tolérance à la complexité…

84. Quelle serait maintenant l’offre
à mettre de l’avant ?
MERCI !

85. Montréal, le 1er novembre 2012
10 h 40
PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Groupe de soutien et suivi en individuel
CRD de Québec
4

86. Modalités de soutien en groupe ou individuel
au Centre de réadaptation
en dépendance de Québec
1er novembre 2012
1

87. Modalités de soutien au CRDQ
 Basées sur des assises théoriques et
l’expérience clinique
 Adaptées à la clientèle présentant un trouble
concomitant de santé mentale
 Permettre une mobilisation plus rapide de la
clientèle et une meilleure préparation pour les
services plus intensifs
1) Soutien en groupe ou individuel - Trajectoire
régulière
2) Offre de service pour la clientèle des centres
hospitaliers (CH) 2

88. Modalités de soutien au CRDQ
Le groupe de soutien
Offre un service de groupe à la clientèle adulte
dès le lendemain de l’évaluation IGT. Ce groupe
est accessible jusqu’à l’intégration dans le service
de réadaptation ciblé lors de l’évaluation.
Objectifs du groupe de soutien :
 Travailler la motivation au changement
 Accompagner la stabilisation des besoins de
base
 Développer un lien de confiance envers le Centre
de réadaptation
La participation à ce groupe est volontaire et
accessible deux fois par semaine. 3

89. Modalités de soutien au CRDQ
Le groupe de soutien
 Animé par un professionnel (psychologue ou
travailleur social) et un éducateur spécialisé
 Chaque rencontre est de 2 heures
1. Moment de libre parole
* Pause de 15 minutes*
2. Atelier dirigé avec un thème
touchant la problématique de la
dépendance
4

90. Modalités de soutien au CRDQ
Le groupe de soutien
Exemples de thèmes abordés au groupe :
 La balance décisionnelle
 Le cycle de la dépendance
 Identifier mes situations à risque de consommer
 Mes besoins sont-ils comblés?
 Que faire de mes envies de consommer?
 À quoi ça sert une thérapie?
 Mes succès et réalisations.
5

91. Modalités de soutien au CRDQ
L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant
un trouble concomitant de santé mentale :
 Si possible, cette clientèle est intégrée au groupe de
soutien
 Des ajustements sont apportés au besoin :
 Présentation des cliniciens et des lieux avant
d’intégrer le groupe
 Séance écourtée
 Rencontre avec le professionnel avant ou après
le groupe
 Possibilité de compléter l’atelier à la maison
 Etc.
6

92. Modalités de soutien au CRDQ
L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant
un trouble concomitant de santé mentale :
Toutefois, l’expérience a démontré que certains
usagers :
 Présentent une condition particulière qui ne leur
permet pas de bénéficier des services en groupe
 Fonctionnent mieux en individuel
Un soutien individuel est offert à ces usagers
7

93. Modalités de soutien au CRDQ
Le soutien individuel
Exemples de situations où le suivi individuel est
privilégié :
 Trouble de santé mentale important non stabilisé
(ex. : symptômes psychotiques actifs, phobie
sociale)
 Résistance au travail en groupe
 Trouble de comportement important
 Crise psychosociale entraînant une
désorganisation
 Déficience intellectuelle importante 8

94. Modalités de soutien au CRDQ
Le soutien individuel
Offert par le même professionnel qui fait le groupe
 Le transfert entre les 2 modalités s’en retrouve
facilité, s’il y a lieu
Objectifs et contenu sont semblables à ceux du
groupe
Séance personnalisée selon la problématique de
l’usager et le jugement du clinicien
 Ex: séance écourtée, plus de temps consacré aux
libres paroles ou à l’atelier, atelier sous forme
d’échange vs enseignement 9

95. Offre de service pour la clientèle des CH
 Clientèle des CH :
Reconnue comme étant plus vulnérable
Plusieurs présentent un trouble concomitant de
santé mentale
 Accès à des services très rapidement dès la sortie
de l’hôpital :
Usagers dont la situation de crise est stabilisée :
référés vers le Programme de base en groupe
(comparable au groupe de soutien)
Usagers qui vivent encore une situation de crise et
qui sont non stabilisés: référés vers les
professionnels de la liaison pour un soutien
individuel
10

96. Offre de service pour la clientèle des CH
 Jumelage possible du groupe et de l’individuel, ce
qui permet une diversité d’intensité de service dès la
sortie de l’urgence
Ex: usager qui bénéficie d’un suivi individuel à la
liaison 1 fois/semaine + participe à des
rencontres de groupe 2 fois/semaine
Ex: usager qui bénéficie d’un soutien ponctuel à
la liaison puis amorce les rencontres de groupe
au Programme de base
11

97. Modalités de soutien au CRDQ
Nos constats :
La flexibilité dans notre offre de service permet aux
usagers de :
Respecter leur rythme
Créer un meilleur climat de confiance entre lui et les
cliniciens
Fixer des objectifs réalistes et de les atteindre
Vivre des réussites
Développer le sentiment qu’ils ont le pouvoir d’agir
pour changer
12

98. Montréal, le 1er novembre 2012
11 h
PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Évaluation et traitement des troubles concomitants
CRD Domrémy-de-la-Mauricie – Centre-du-Québec
5

99. Les services d’évaluation
& de traitement psychologiques
à Domrémy MCQ
Jacques Boucher
Coordonnateur des services externes
Coordonnateur des services psychologiques

101. 15 minutes!!!

102. TROUBLE CONCOMITANT

103. Prévalence
En toxicomanie en général :
•50 % à 74% ont aussi un
problème de santé mentale (Stewart,
2009; Schütz et al., 2009)
•41 à 60% ont des troubles de
l’humeur (Grant et al., 2004)
•33 à 43% pour ce qui est des
troubles anxieux (Grant et al., 2004)
En santé mentale
•16 à 21% sont aux prises
avec un toxicomanie (Grant et al.,
2004)

104. Jeunes en traitement pour la toxicomanie
% de problèmes de consommation dans la dernière année et de problèmes
concomitants de santé mentale (Chan et al., 2008)
Moins de 15 ans Âge 15-17 Âge 18-25
Concomitance d’au moins un 75,6 73,0 67,4
problème de santé mentale
Au moins un prob. internalisé 48,4 52,6 60,5
Dépression 32,7 36,2 41,8
Anxiété 14,3 17,2 32,4
Détresse reliée à un traumatisme 36,7 39,1 50,4
Au moins un prob. externalisé 67,7 63,4 48,7
TDAH 48,2 45,3 39,0
Trouble de conduites 58,6 55,7 39,7
Combinaison internalisés et externalisés 40,4 42,9 41,8

105. Conclusions de cette étude (Chan et al.,
2008)
25 ans et moins
• 2/3 de ceux qui se présentent en traitement ont au
moins un problème de santé mentale
• Avec un diagnostic de dépendance, 6 fois plus de
chance d’avoir un problème internalisé
(dépression, anxiété…)
• Avec un diagnostic de dépendance 8,4 fois plus
de chance d’avoir un problème externalisé
(TDAH, Trouble des conduites…)
• Les troubles concomitants sont donc la norme

106. Historique des services psychologiques
• Création de postes
psychologues en 2000
• Tenir compte de la santé
mentale
• Intégration difficile des
services
• Améliorer la rétention et
l’efficacité du traitement
• Support aux
intervenants…

107. Jeunes évalués 2008-2012
CRD Domrémy MCQ
Dépendance / Abus
Cannabis 36%
Stimulants 29%
Alcool 20%
Autre 15%

108. Jeunes évalués 2008-2012
24 ans et moins
Stat. générale:
Axe I : 90% ont au moins un trouble
AXE I: AXE II:
Anxiété 45% Tr. personnalité 25,5%
Humeur 22% Traits personnalité 24%
Psychotique 3,5%
Autre 33%
Traitement psychologique 56%
Référence (réseau, md) 51%

109. À quoi sert l’évaluation
psychologique et le traitement?
• Évaluer la présence possible d’un trouble de
santé mentale
• Orientation vers des services adaptés,
mieux répondre à leurs besoins
• Offre d’un traitement psychologique court
terme spécifique
• Exclure des diagnostics “personnels” (ex.
‘’Suis-je comme ma tante’’?), hypothétiques,
ou multiples au cours des dernières années
• Client: Mettre des mots sur des maux (ex.
‘’pourquoi je pète ma coche?’’ ‘’j’vas-tu tuer
quelqu’un?’’)
• Une meilleure lecture des symptômes;
éclairage, ajustements. Support aux
intervenants…

110. Cheminement des personnes dans
les services psychologiques
Services en Dépistage des Révision du plan
dépendance troubles mentaux d’intervention
aire
rd isciplin
PI Inte
Traitement
PI Inter
Évaluation psychologique courte
psychologique durée
PS
I
Référence; Traitement
spécialisé en santé
mentale

111. Étapes de l’évaluation psychologique
• Discussion de cas avec intervenant pivot,
• Données à partir du dossier,
• Anamnèse, rencontres possibles avec les
proches
• Passations de questionnaires, de tests,
• Rédaction d’un rapport d’évaluation
psychologique avec recommandations, pistes
d’intervention…
• Plan d’intervention interdisciplinaire,
• N.B. Évaluation sommaire

112. Évaluation psychologique :
ce qu’elle n’est pas à DMCQ
• Pas une évaluation du Q.I.
• Pas une évaluation neuropsychologique
• Pas psycho-légale
• Pas des services de croissance
personnelle
• Pas une évaluation des capacités
parentales

113. Dépistage
• Important
• Dépister santé mentale
• Dépister pour mieux aider
• Situations et cas complexes
• Ne pas avoir peur d’investiguer
• Outils : Échelles IGT ou autres, en cours de
traitement
• Jugement clinique et échange clinique

114. Qui référe aux services
psychologiques de DMCQ?
• Référence à l’interne seulement
• La référence se fait par l’intervenant au dossier (ou par un
des médecins).
– Présence d’un problème de santé mentale?
– Souffrance significative
– Altération du fonctionnement social, professionnel ou
dans d’autres domaines importants
– Des comportements ou un mode de pensée
problématiques ou bizarres.
– Une impasse quant à la compréhension et à l’intervention
(ex. ‘’Consommation sans fond’’)
• Discussion de cas avec le psychologue

115. Évaluation et consommation
• Condition de référence souhaitée : abstinence d’au
moins 3 à 4 semaines. Est-ce possible??
• L’évaluation psychologique sert souvent de
motivation pour atteindre l’abstinence
• Tenir compte des troubles exacerbés, induits, ou
masqués par la consommation. (entendu après le
processus d’évaluation; ‘’J’ai menti, je
consommais..’’!)

116. Nous ne les évaluons pas tous
• Les troubles ont déjà été diagnostiqués
• Sont déjà dans des services d’aide: psychiatrie,
médecin, psychologue (scolaire, CSSS, CR, privé)
• Non dépistés

117. Constats
• L’évaluation est une tâche complexe.
• Norme : usagers à problématiques multiples
Avec comme conséquences :
•Rechutes fréquentes
•Crises récurrentes
•Intervenants multiples
•Attrition
• Plus grand risque d’erreur au plan diagnostic
• Plus grand risque de “rater” une problématique (ex.
phobie sociale)
• D’où l’importance du P.I.Inter. et de son suivi: nous
devons l’adapter… et nous adapter

118. Troubles concomitants aux
dépendances
Troubles anxieux
Abus et dépendances
Traits et troubles de personnalité
Troubles de l’humeur
Troubles alimentaires
Troubles psychotiques
Troubles du comportement

119. Évaluation complexe car…
• La difficulté de l’abstinence
• Auto-questionnaires (ex. faking good, faking bad)
• Faits auto-rapportés
• Mémoire et difficultés cognitives
• La complexité des différentes problématiques
• L’inter-influence entre les troubles
• Il n’y a pas de réponse linéaire simple

120. Support aux psychologues
• Réunions de services
• Discussions cliniques
• Inter juge
• Formations et autoformations
• Échanges de documentations

121. Outils d’évaluation
•L’importance d’avoir des outils communs pour un
langage commun entre nous.
• Discussions cliniques
• Inter juge
• Auto formation...
•DSM-IV R, pour avoir une langage commun avec nos
partenaires
•Structure de rapport commune (Recommandations et
orientations)
• Meilleure compréhension, lecture…

122. Évaluation des adolescents:
Outils communs
• Entrevues semi-structurées
– Kiddie-SADS version française et anglaise.
Psychopathologie actuelle et passée.
Troubles à l’Axe I
– M.I.N.I. KID (Mini entretien
neuropsychiatrique international), version
française et anglaise, troubles à l’Axe I
• NEO-PI-3 adolescent (12 ans - 20 ans)
• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…

123. Évaluation adultes:
outils communs
• SCID I; Structural Clinical Interview for DSM IV
AXE I Disorders (version française et anglaise)
• SCID II; Structural Clinical Interview for DSM IV
AXE II Disorders (version française et anglaise)
• NEO-PI-3 adulte
• NEO-PI-3 adolescent (12 ans-20 ans)
• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…

124. Inventaire de personnalité
• NEO-PI-3 adulte
• NEO-PI-3 adolescent (12 ans à 20 ans)
Ex. : “Pourquoi je pète ma coche?”

125. Remise des résultats et orientation
• Remise des diagnostics
• Acceptation des diagnostics
• Impliquer la famille
• Retour avec le référent
• Recommandations et orientations
• Offre possible de traitement
• Interdisciplinarité et arrimages des services

126. Traitements psychologiques
à DMCQ
• Précédé d’une évaluation psychologique
ou d’une référence d’un de nos médecins
(un diagnostic a déjà été posé)
• Troubles à l’axe I et transitoires
– Trouble dépressif, troubles anxieux,
adaptation, ESPT…
• Principalement d’approches cognitives
comportementales
• Courts termes (environ 10 rencontres)
• Tenir compte de la personnalité

128. Montréal, le 1er novembre 2012
11 h 20
PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Intervenante au programme adulte avec
psychologue du CSSS des Collines, un groupe pour
usagers avec troubles concomitants
CRD de l’Outaouais
6

129. Partenariat CSSS des Collines et Centre de réadaptation
en dépendance de l’Outaouais
Programme d’intervention pour les personnes ayant un
profil de trouble de la personnalité léger à modéré

130. ► Inspiré de l’approche dialectique
comportementale de Marsha M. Linehan;
• Adaptation pour le système public par Mme Hélène
Busque (psychologue)
• Considération en lien avec les approches cliniques déjà
en place
• Programme en vigueur dans les CSSS:
• Région Chaudière-Appalaches (1998);
• Région de Québec (2002);
• Région Hull-Gatineau (2006);
• Région de Laval (2010).
2

131. • La dialectique centrale de la thérapie dialectique
comportementale est la recherche d’équilibre entre accepter la
personne telle qu’elle est au moment de l’intervention et lui
enseigner des manières de changer.

132. • Personnalité limite (borderline);
• Personnalité histrionique;
• Personnalité narcissique;
• Personnalité dépendante.
• Autres profils de trouble de la personnalité:
• Suivi régulier
4

133. • Repose sur six principes de base:
• Contact d’adulte à adulte
• Responsabilisation « vous êtes un adulte
capable et digne de
• Respect respect »
• Prévisibilité
• Stabilité
• Cohérence « Vous pouvez vous détendre, vous
êtes en sécurité, vous pouvez nous
faire confiance »

134. 6

136. • Rencontres individuelles;
• Travail spécifiquement les difficultés en lien avec la personnalité.
• Rencontres de groupe;
• Développent les habiletés personnelles, interpersonnelles et émotionnelles du
client.
• Rencontres individuelles supplémentaires;
• Disponibles pour la gestion de crises.
8

137. • Fréquence: maximum 1 fois aux 2 semaines
• Durée: maximum 60 minutes
• Absence: maximum 1 sur 4
• Contact téléphonique:
– 1 par semaine (5 minutes);
– Aucune intervention thérapeutique approfondie.
9

138. • Obligatoire sauf exception.
• 4 modules psychoéducatifs:
—Sagesse interne;
—Tolérance à la détresse;
—Gestion des émotions;
—Efficacité interpersonnelle.
• 1 fois aux 2 semaines en alternance avec le suivi
individuel (25 rencontres):
• Offert généralement durant la première année;
• Enseignement et consolidation des habiletés;
• Milieu d’exposition et d’expérimentation sociale.
10

139. • Dynamique souvent chronicisée:
• Les idéations et la crise suicidaire ne sont pas le résultat de l’échec des
mécanismes d’adaptation, mais sont au contraire un mode
d’adaptation.
• « Lorsqu’on travaille avec des personnes
chroniquement suicidaires, il arrive qu’il soit
indispensable de prendre des risques à court terme,
dans la limite du raisonnable, si on veut obtenir des
bénéfices sur le long terme ». (Marsha M. Linehan)

140. • Expérience partielle d’application de cette approche depuis 4
ans au CSSS des Collines.
• Développement d’un partenariat avec le Centre de
réadaptation en dépendance de l’Outaouais (Centre Jellinek)
depuis janvier 2011.
• Mise en place du programme d’intervention pour les personnes
ayant un profil de trouble de la personnalité au printemps
2012.

141. • Cohérence dans le traitement entre l’équipe santé mentale du
CSSS et CRDO ce qui limite l’interférence d’un traitement sur un
autre.
• Efficacité accrue pour l’usager qui reçoit un message commun
(cadre et stratégies).

142. • Pour la personne:
•  Comportements auto-agressifs, colère et impulsivité;
•  Nombre d’interventions de crise;
•  Nombre de jours d’hospitalisation;
•  Estime de soi, sentiment de compétence;
•  Autonomie;
•  Ajustement social;
•  Taux d’abandon, nombre de plaintes.
• Pour l’intervenant :
•  Confort et sentiment de compétence;
14

143. • Cibler des intervenants (ARH) à l’intérieur des CRD et former
l’équipe ou les intervenants sélectionnés.
• Fournir un soutien clinique pour assurer l’appropriation
adéquate de cette approche.
• Se référer à l’approche adaptée par Mme Hélène Busque.
• Mettre en place des outils de dépistage et de référence à ce
programme.
• Développer un partenariat afin de maintenir son mandat de
• 2e ligne.

144. Le contenu et les stratégies de cette approche peuvent
facilement être utilisés avec la clientèle en dépendance et autres
problématiques.
CEPENDANT
La rigueur du cadre clinique propre à cette approche demeure
l’élément essentiel au traitement efficace avec cette clientèle.

145. • Mme Hélène Busque
• Psychologue au CLSC Jacques Cartier à Québec et formatrice
en pratique privée.
• Elle a développé un programme d’enseignement et
d’implantation de l’approche dialectique comportementale en
CLSC qui s’est étendu à la province.

146. Montréal, le 1er novembre 2012
11 h 40
PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS
Les résultats obtenus par MOSAÏC
CRD le Virage
7

148. CONSTAT HISTORIQUE DES COLLABORATIONS ENTRE LES
DOMAINES DE LA DÉPENDANCE ET
DE LA SANTÉ MENTALE
2

149. CRÉATION D’UN LIEU COMMUN
3

150. Globalement, MOSAIC c’est :
• Une partie intégrante de notre offre de service
• Une composante d’un continuum en dépendance
• Recommandé par les meilleures pratiques
• Un corridor de service novateur
• Des références simples et rapides
• Une valeur ajoutée pour les clientèles ciblées
• Des bénéfices également pour les intervenants
• Une expérience novatrice de partenariat
4

151. Les incontournables du partenariat et les conditions
favorables à la pérennité du changement
• Positionnement stratégique: engagement de la haute
direction du CSSS et du CRD
• Soutien d’un chargé de projet
• Réalisation d’un état de situation
• Mise en place d’une structure d’encadrement
– Comité de pilotage
– Comité conjoint
• Identification d’un certain nombre d’actions à entreprendre
en premier (un développement séquentiel) 5

152. Les incontournables du partenariat et les conditions
favorables à la pérennité du changement
• Mobilisation des effectifs et engagement des cliniciens
– Contamination positive des équipes
– Formation et soutien professionnel
– Communication
• Suivi de gestion rigoureux et flexible
– Gestionnaires responsables de la pérennité
– Planification du changement et respect des étapes de
changement
– Retour au cadre: les 5 actions
– Réalisation de bilans
6

153. PRIORISATION DES CLIENTÈLES
Un besoin de l’expertise en santé mentale du
CSSS Pierre‐Boucher pour la clientèle avec un
problème de dépendance et qui présente un
trouble de personnalité limite ou narcissique.
Un besoin de l’expertise en dépendance du CRD
Le Virage pour la clientèle psychotique qui
présente un problème de dépendance.
7

154. LA TRAJECTOIRE SELON LA NATURE DES TROUBLES
CONCOMITANTS
Problème de toxicomanie et …
– troubles de l’humeur et anxieux Traitement
séquentiel
– personnalité antisociale
– personnalité limite et narcissique
Traitement
– troubles psychotiques en même
temps
– stress post‐traumatique
8

155. L’offre de service MOSAIC
1re ligne 2e ligne
Action 1 : Co‐animation par un intervenant
Implantation d’une mesure de Clientèle ciblée :
du CRD Le Virage et du CSSS PB de groupes de
repérage et de détection des troubles Les personnes
sensibilisation et d’intervention intégrée
de dépendance à l’accueil psychosocial présentant des
et au guichet d’accès santé mentale du troubles Action 2 : Soutien professionnel offert par un
CSSS Pierre‐Boucher psychotiques et de intervenant du CRD Le Virage en vue de mieux
dépendance travailler la motivation des usagers et autres
aspects relatifs aux dépendances
Mise en place du programme
d’intervention précoce Alcochoix+ Action 3 : Intensification et formalisation de
dans les services psychosociaux la collaboration entre le SIM du CSSS Pierre‐
courants du CSSS Pierre‐Boucher Boucher et le CRD Le Virage
Implantation par le CRD Le Virage Clientèle ciblée :
d’une équipe de liaison spécialisée en Action 4 : Évaluation psychiatrique et
Les personnes
dépendance à l’urgence du CSSS discussion de cas offertes par un psychiatre
présentant un
Pierre‐Boucher avec corridor de du CSSS Pierre‐Boucher aux intervenants du
tableau clinique
service CRD Le Virage
complexe
Clientèle ciblée :
Formation d’intervenants du CSSS Les personnes
présentant des Action 5 : Participation d’un psychologue du
Pierre‐Boucher en repérage et
problèmes de CSSS Pierre‐Boucher à des discussions de cas
détection et en entretien
dépendance et un avec les intervenants du CRD Le Virage pour
motivationnel
trouble de réorienter le plan de traitement
personnalité limite
ou narcissique

156. Action 1 : POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Action 1 : Animation conjointe d’activités de groupe de
sensibilisation et d’intervention pour la clientèle avec un
trouble psychotique et une dépendance
Besoin de créer un contexte d’apprivoisement
10

157. Le programme MOSAIC : Action 1
Groupes d’intervention pour la clientèle avec un trouble
psychotique et une dépendance
Groupe de sensibilisation:
Capsules d’information sur les dépendances offertes pour la
clientèle des différents services (services internes, clinique externe,
hôpital de jour)
Groupe d’intervention intégrée:
Implantation d’un groupe d’intervention intégrée offert au SCEP et
animé conjointement par un intervenant de Pierre‐Boucher et du
CRD Le Virage
Approche motivationnelle et cognitivo‐comportementale visant le
travail par objectif et l’apprentissage d’habiletés de base 11

158. Continuum de services
Intervention intégrée auprès de la clientèle présentant un trouble
psychotique et une problématique de dépendance
Phase 1 Phase 2 Phase 3
Sensibilisation Exploration Traitement
Objectifs: Objectifs:
Objectifs:
Informer sur la problématique Développer une meilleure
Travailler, susciter et maintenir la
de la dépendance et compréhension de la
motivation
sensibiliser sur l’interaction problématique
Explorer les sources
santé mentale/dépendance Développer des compétences de
d’ambivalence
Semer le doute gestion de la problématique
Stade du changement: Stade du changement: Stades du changement:
Pré-contemplation Contemplation Décision, action et maintien
Clientèle ciblée: Clientèle ciblée: Clientèle ciblée:
SCEP, Services internes, SIM/ SCEP, Services internes, SIM/SIV, SCEP, Services internes, SIM/SIV,
SIV, HDJ, Équipe 1e ligne SM HDJ, Équipe 1e ligne SM HDJ, Équipe 1e ligne SM
Modalités d’intervention: Modalités d’intervention:
Rencontres individuelles en
Groupe d’intervention intégrée basé sur le programme Ma vie, mes choix et
entretien motivationnel-(trousse
celui élaboré par l’Institut Universitaire en santé mentale, Douglas
de l’intervenant)
Traitement supplémentaire en individuel, en couple et en famille
2 groupes de sensibilisation
Groupe entourage (à venir)
distincte sur les comportements
à risque (interne et externe)
Partenaires impliqués:
Partenaires impliqués:
CSSS Pierre-Boucher
CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage
CRD Le Virage en soutien
Outil de repérage: Outils de détection: Outil d’évaluation:
Cage-AID AUDIT, DAST IGT

159. Action 2 : POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Soutien professionnel d’un intervenant du
Action 2 :
CRD Le Virage sur des aspects relatifs à la dépendance
des usagers
Pour les professionnels de la 2e ligne en santé mentale
13

160. Le programme MOSAIC : Action 2
Soutien professionnel d’un intervenant du CRD Le Virage sur des aspects
relatifs à la dépendance des usagers (module des troubles psychotiques)
Participation à des discussions de cas dans le but de mettre en relief des
stratégies visant à:
Réduire l’ambivalence et augmenter la motivation au changement
des usagers;
Mieux comprendre et tenir compte davantage de la problématique
de dépendance chez les usagers.
Évolution de l’action vers un soutien plus accru aux praticiens du CSSS
Pierre‐Boucher en lien avec l’intégration à la pratique de l’entretien
motivationnel, afin de faciliter la consolidation des apprentissages et
l’ajustement des interventions (co‐développement)
14

161. Action 3: POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER
PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE
Action 3 : Intensification et formalisation des rapports de
collaboration entre le suivi intensif dans le milieu
(SIM) du CSSS Pierre-Boucher et le CRD Le Virage
15

162. Le programme MOSAIC : Action 3
Une accentuation des collaborations entre les intervenants du
SIM et ceux du CRD Le Virage pour faciliter l’intervention intégrée
pour une clientèle atteinte plus sévèrement:
 Offrir un support dans la prise de contact au CRD Le
Virage
 Accompagner et s’assurer de la présence du client aux
activités de l’AEO du CRD Le Virage
 Soutenir et accompagner le client dans l’élaboration et
l’application de son plan d’intervention
 Élaborer un PSI
16

163. Le programme MOSAIC : ACTION 3
Identification d’une personne‐ressource au sein de l’équipe SIM:
 Diffuse l’information au sein de l’équipe sur l’offre de
service MOSAIC
 Personne de liaison entre SIM, CRD Le Virage et autres
intervenants impliqués au sein du programme MOSAIC
 Co‐intervention de groupe SIM – CRD Le Virage
17

164. Action 4: POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE QUI PRÉSENTE UN
TABLEAU COMPLEXE SUR LE PLAN DES TROUBLES
PSYCHIATRIQUES
Action 4 : Mise à profit de l’expertise d’un psychiatre
du CSSS Pierre-Boucher
18

165. Le programme MOSAIC : Action 4
Évaluation psychiatrique et discussion de cas offertes par un médecin
psychiatre pour clarifier le tableau diagnostique (offert dans les bureaux
du CRD)
 Évaluation psychiatrique pour des personnes présentant un tableau
clinique complexe (plus de quarante évaluations)
 Prescription, au besoin, d’une médication en convenant des
modalités pour en assurer le suivi
 Orientation, au besoin, vers un traitement de 2e ligne en santé
mentale
 Participation à des discussions de cas comportant des situations
d’impasse sur le plan clinique
19

166. Action 5 : POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE PRÉSENTANT DES
TROUBLES DE PERSONNALITÉ LIMITE OU NARCISSIQUE
Action 5 : Participation d’un intervenant du CSSS Pierre‐Boucher à
des discussions de cas au CRD Le Virage
Susciter des réflexions sur le plan de traitement
20

167. Le programme MOSAIC : Action 5
Soutien professionnel d’un praticien de la clinique des troubles de la
personnalité à l’équipe du CRD Le Virage pour des discussions de cas en
vue d’ajuster le plan d’intervention.
 Participation aux discussions de cas, susciter la réflexion au niveau
de la compréhension et du plan de traitement (échange
d’expertise)
 Possibilité de s’impliquer de manière intégrée dans un
plan d’intervention
 Recommandation possible en faveur d’une évaluation
psychiatrique
21

168. Le programme MOSAIC : Action 5
Impacts de l’action 5:
 Transfert de connaissances, réflexion conjointe sur les
dynamiques du patient
 Changement d’attitudes et d’approches (changement de
compréhension, nuance maintenant relative à la réduction
des méfaits, plus tolérant)
 Reconnaissance de la compétence de l’autre, de l’apport de
l’autre
22

169. Le programme MOSAIC : autres actions
MOSAIC comporte également en périphérie:
 Une mesure de repérage et de détection des problèmes
de consommation chez les personnes qui se présentent à
l’Accueil psychosocial et au Guichet d’accès en santé
mentale
 Une équipe de liaison spécialisée en dépendance à
l’urgence avec un corridor de service avec le CRD Le Virage
 Une intervention précoce (Alcochoix+) de 1re ligne aux
personnes dont leur consommation s’avère à risque.
23

170. Les principales réalisations à ce jour
• Une amélioration de l’accessibilité, de la continuité et de la
qualité des services pour les clientèles visées:
– Une meilleure prise en charge de la clientèle ayant des
troubles concomitants
– Un repérage systématique et détection accrue en CSSS
– Des évaluations psychiatriques dans des meilleurs délais
– Plus de 200 personnes ont bénéficié à ce jour de l’une ou
l’autre de ces activités, alors qu’historiquement les clientèles
visées étaient réputées présenter de sérieux problèmes
d’accès à des services adaptés
24

171. Les principales réalisations à ce jour
• Une organisation des services plus pertinente et plus cohérente
– Une offre de service adaptée aux clientèles visées et guidée
par les bonnes pratiques (traitement intégré pour les
troubles psychotiques et les troubles de la personnalité
limite et narcissique)
– Une représentation dynamique et hiérarchisée du traitement
intégré (continuum allant de faiblement à totalement
intégré)
– Déplacement des intervenants vers les clientèles vulnérables
25

172. Les principales réalisations à ce jour
• Le développement de compétences et la mobilisation des
effectifs:
– Plus d’une trentaine d’intervenants du CSSS Pierre‐Boucher
et du CRD Le Virage sont impliqués d’une façon ou d’une
autre dans l’une ou l’autre de ces activités cliniques
– Une meilleure disposition et habileté à repérer et à détecter
– Un déploiement rapide d’une offre de service en première et
deuxième ligne
– À ce jour, une trentaine de personnes formées et supervisées
en entretien motivationnel (appropriation d’un changement
de paradigmes pour ce qui est de la motivation au
changement)
– Instauration de pratiques exemplaires 26

173. Les défis du programme MOSAIC
Défi de gestion du changement : Chargé de projet, comité de pilotage,
comité conjoint, chercheurs aguerris
Défi clinique : Arrimage entre les services, continuum de services
intégrés unique, mise en commun des expertises
Défi de mobilisation : Effet de contamination, adhésion à des actions
concrètes qui amènent des apprentissages et des changements de
pratique, des praticiens engagés
Défi de pérennité : Un programme qui trouve de plus en plus son erre
d’aller, signature d’une entente de service par les partenaires
27

174. L’intervention intégrée, les forces du
partenariat
Vignette clinique:
L’histoire de Paul
28

175. Vignette clinique: l’histoire de Paul
« Rêve d’un retour aux études professionnelles »
Habite chez
son frère
Discussion entre le CRD Rendez-vous au Chez lise
Le Virage et l’équipe CRD Le Virage.
CSSS PB, entretien Début d’un suivi
motivationnel avec J. Côté
juin 2012 :
Criminalité, violence, Reprise suivi en externe au CRD
mauvaises Portage Centre-Corps Résidence Le virage avec V. Tessier
fréquentations Âme-Esprit Boisjoly
août 2012 : Élaboration d’un PII
Maison Domaine Orford
Jacques- Rechute
Lapointe Maison Brodeur nécessitant une
Demeure
symptomatique, rencontre multi-
L’Alcôve Maison Omer
communications établissements: mai 2012 :
Portage avec intervenants CRD Le Virage, Débute participation au
Centregens, CHPB groupe d’intervention
Lors d’une sortie,
Portage et le patient intégrée
consomme de l’alcool
TSTM
dans un bar et crie
Portage Apts Débute un suivi
qu’il a une bombe
Début de la TSTM supervisés psychologique en privé
dans son sac
consommation Portage Centregens, et un prog. de
d’alcool 2004 Quitte Portage, consomme réinsertion sociale
Perce-Neige automne déc. été (Passe-action)
24 ans consomme
juin 2009 2009 2011
2009
Né 1980 1998 2006 2007 février décembre avril sept. nov. janv. fév. printemps
2009 fév. Printemps été 2012
18 ans 2008 2008 2009 2009 2010 2011 2011 2011 2012 2012
1995
15 ans Une amie se tue dans Hospit. Urgence Participe au Chirurgie
un accident d’auto 1ier rendez-vous
Hospitalisé et groupe de bariatique,
à l’hôpital Pierre-
Début de la suivi au CHUS, sensibilisation respecte son
Boucher (CHPB) Fugue pour
consommation de non CHPB-CRD Le régime et
criminellement consommer Virage perte de
cocaine
responsable, sous poids
le TAQ, Dx de continue
1ier contact avec Rencontre de
schizophrénie
un psychiatre concertation équipe Deux chutes
paranoïde
(TOC, attaques CSSS PB et CRD Le de consommation
de panique) Virage visant une
dominution des
Une collaboration Urgence
Retour à hospit
+++ visites à l’urgence, s’établit avec
Longueuil, hospit
5 hospit en 2008. Centregens, la Urgence suite à
au CHPB en bris
Tableau psychiatrique communication est une chute de
de condition
atypique, hallucinations présente avec le CRD consommation,
visuelles et auditives Le Virage pour hallucinations
simples, TOC, trouble l’élaboration du plan auditives, pas
alimentaire, obésité d’intervention d’hospit

176. Disponible:
www.levirage.qc.ca

177. MERCI !
Place aux
commentaires et
aux questions
31

178. Montréal, le 1er novembre 2012
13 h 30
Présentation de la proposition de nouvelle stratégie
de développement dans les CRD
Anne-Marie Blanchard, CRD de Lanaudière, CSSS du
Nord de Lanaudière, et Candide Beaumont, ACRDQ
8

179. Déroulement
Présentation
 La proposition visant la bonification de l’offre de service
Atelier 1
 État de la situation dans les CRD
Atelier 2
 Priorités régionales
 Plan d’action
Plénière
2

180. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
1. Poursuivre le déploiement et consolider la
mesure d’équipes de liaison hospitalière
spécialisées en dépendance
25 équipes actuellement
Réparties dans 10 régions
3

181. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
2. Implanter le GAIN dans les services
spécialisés en dépendance
Printemps 2013
Éventuellement, implanter un outil de
détection ou d’évaluation sommaire des
troubles concomitants dans les équipes
de première ligne en santé mentale
4

182. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
3. Mettre en place des mesures pour soutenir
l’orientation, la motivation, la stabilisation
des clientèles aux prises avec un trouble
concomitant
Les fondements du programme régional d’évaluation spécialisée
1. L’accès par plusieurs portes aux services
spécialisés en dépendance
2. Une orientation du client soumise à un ou à des
mécanismes d’accès
3. Du personnel dédié à l’évaluation spécialisée des
dépendances
5

183. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
3. Mettre en place des mesures pour soutenir
l’orientation, la motivation, la stabilisation
des clientèles aux prises avec un trouble
concomitant
4. Un accueil rapide, chaleureux et efficace
5. Activités de soutien et de maintien de la
motivation en cas d’attente
6. Préoccupation essentielle envers l’entourage le
plus tôt possible
7. Processus et outils d’évaluation et d’orientation
spécialisés validés en dépendance
6

184. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
3. Mettre en place des mesures pour soutenir
l’orientation, la motivation, la stabilisation
des clientèles aux prises avec un trouble
concomitant
Gestion optimale des ressources pour mieux desservir cette clientèle
Accessibilité, qualité, continuité, efficacité,
efficience
 Plan organisationnel
 Plan clinique
 Plan des ressources humaines
 Plan financier 7

185. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
4. Se doter de postes d’agents de liaison
spécialisés en troubles concomitants
Ce sont des psychologues reconnus à
l’interne pour leur expertise auprès des
personnes vivant des troubles concomitants.
Ils soutiendront leurs collègues dans
l’élaboration de PI et de PSI.
Ils joueront un rôle de liaison et de soutien
aux intervenants de la santé mentale en
matière de troubles concomitants.
Pourquoi des psychologues? 8

186. L’offre de service des CRD faite aux
personnes présentant des troubles
concomitants
5. Procéder à des ententes de services avec
les équipes de 1re ligne en santé mentale
6. Favoriser l’accès aux psychiatres
répondants
9