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Le consentement
du patient
avec MSF
Principes fondamentaux
La loi et l’éthique médicale posent une double limitation au pouvoir et à l’autonomie du médecin :
- les soins doivent être prodigués dans l’intérêt du malade et les risques doivent rester proportionnés aux
bénéfices
- le médecin doit obtenir l’accord du patient avant de lui prodiguer les soins requis par son état
L’objectif de ces principes est de garder une relation de confiance entre le médecin et le patient et de limiter le
déséquilibre de pouvoir qui caractérise par nature cette relation. Le déséquilibre de cette relation est encore
plus grand dans les situations de conflit et dans le cadre des missions humanitaires. Il faut donc y apporter encore
plus d’attention. Ainsi l’obtention du consentement n’est pas une simple formalité administrative mais une
exigence absolue de qualité des soins médicaux qui permet d’arbitrer entre le pouvoir médical et l’autonomie
du malade. L’obtention du consentement suppose qu’une information suffisante soit
donnée au patient sur son état médical et sur les traitements envisagés et qu’il ait la
possibilité de choisir ou refuser. Le consentement peut être exprimé et obtenu tacitement dans un
certain nombre de situations de soins. Par contre, quand il s’agit d’interventions médicales importantes, le
consentement doit être obtenu de façon formelle et donner lieu à un accord écrit qui se conserve dans le dossier
médical du patient. C’est le cas notamment en ce qui concerne la chirurgie, les transfusions, les anesthésies, la
traumatologie, les amputations, certains examens gynécologiques, certains traitements médicaux impliquant des
risques ou des effets secondaires: SIDA,TB et autres...
L’impossibilité d’obtenir le consentement
Dans certaines situations d’urgence vitale ou quand le patient est inconscient, il
est impossible d’obtenir le consentement du patient. Il faudra donc:
- que ces circonstances particulières apparaissent dans le dossier médical et
soient attestées par les médecins en charge, et
- obtenir le consentement des proches du patient dès que possible.
Lorsque le pronostic vital est engagé, le médecin peut choisir de passer outre
le refus du patient. Cette décision doit être médicalement justifiée par l’intérêt
du patient et doit idéalement être assumée par l’équipe médicale au complet.
Le cas particulier des mineurs
Dans le cas de soins apportés aux mineurs, le consentement des parents doit
être obtenu.
L’éthique et le droit prévoient des exceptions :
- en cas d’urgence vitale
- lorsque les parents refusent des soins qui sont dans l’intérêt du mineur
- lorsque le mineur refuse que ses parents soient informés ( la présence d’un
autre adulte de confiance est cependant nécessaire en plus du médecin pour
attester les circonstances et assister le mineur )
Formulaires de décharge de responsabilité
Formulaire de décharge de responsabilité – Sortie ou arrêt des soins contre l’avis
médical: Ce
formulaire est une décharge générale qui doit être remplie dans tous les cas de sortie ou
d’arrêt de traitement contre l’avis médical de l’équipe. Cette décharge de responsabilité
doit être remplie et signée dans toutes les situations où le patient sera amené à ne pas
suivre entièrement le traitement médical jugé approprié par l’équipe médicale MSF, afin
que la responsabilité de l’organisation ne puisse pas être engagée.
Par exemple, ce formulaire doit être rempli dans les situations suivantes : refus du patient
de suivre le traitement médical, décision de la famille décide de sortir le patient avant la
fin de son traitement ou refus d’un acte médical nécessaire.
Formulaire de décharge de responsabilité – Arrestation du patient et sortie contre
l’avis médical:
Ce formulaire ne doit être rempli que dans les cas de sortie du patient pour arrestation
par la police ou l’armée.
Formulaires de consentement
Formulaire de consentement - Majeur Il
doit être rempli par le patient majeur ayant les capacités de donner son
consentement éclairé.
Formulaire de consentement – Mineur et majeur incapable de donner son
consentement éclairé
Il doit être rempli par un tiers représentant les intérêts du patient lorsque celui-ci est
un mineur ou un majeur incapable de donner son consentement éclairé (incapacité
mentale ou physique).
Formulaire d’autorisation d’intervention d’urgence – Mineur et majeur incapable de
donner son consentement éclairé
Il doit être rempli par un membre de l’équipe médicale MSF lorsque le parient est un
mineur ou un majeur incapable de donner son consentement éclairé (incapacité
mentale ou physique) et qu’un tiers représentant ses intérêts n’est pas disponible
En pratique:
Deux obligations :
- Toujours faire figurer en bas à gauche de la feuille
le nom et l’adresse du centre de soins MSF
- Toujours conserver un exemplaire du document
signé dans le dossier médical du patient ; si celui-ci
a été pris, par exemple lors de l’arrestation du
patient, le document doit être conservé avec la
copie du dossier médical.
Les principes fondamentaux dans les pays
francophones. L’exemple de la France
Sources :
- Code de la santé publique ;
- Code de déontologie médicale ;
- La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé, dite « loi Kouchner » ;
- Comité consultatif national d'éthique, Avis relatif au refus de traitement et à l'autonomie
de la personne ;
- Conseil d'État, Ordonnance du juge des référés n°249552, en date du 16 août 2002.
Principe du respect de la volonté éclairée du patient.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé,
dite « loi Kouchner » , établit clairement le respect de la volonté du patient : « Le médecin
doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses
choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie
en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins
indispensables (...) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment.».
Lorsque le patient est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, principe de consultation
des proches.
Lorsque le malade est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut
intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou
impossibilité.
Limites aux principes
Le Comité consultatif national d'éthique a conclu dans un avis relatif au refus de
traitement et à l'autonomie de la personne que « le refus de traitement clairement
exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d'elle-même ne peut
être que respecté, même s'il doit aboutir à la mort » (recommandation n° 11), sauf dans les
situations d'urgence vitale où il est impossible de recueillir le consentement éclairé du
patient ou lorsque la vie d'un tiers est en jeu (enfant à naître, santé publique...).
Le Comite rappelle également que « lorsque la vie d’un malade est en danger et qu’il
refuse les soins, la jurisprudence considère que le médecin peut choisir ou non de
respecter la volonté de ce malade. (...) Il n’y a donc pas de certitude juridique qui soit
apportée par la loi de mars 2002 et la jurisprudence, il n’y a que l’observation d’une
évolution de la question de l’autonomie du malade comme une donnée essentielle à
privilégier. » (p. 22 de l’avis du 9 juin 2005).
Question particulière des mineurs
1. Les soins sur un mineur doivent se faire avec l’accord des titulaires de l’autorité
parentale
2. Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé
est mal compris ou mal préservé par son entourage
Lorsque le titulaire de l’autorité parentale s’oppose à une décision que le médecin
juge nécessaire à la santé de l’enfant : l’indication médicale prime
La loi dispose : « Le consentement du mineur, ou du majeur sous tutelle, doit être
systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la
décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité
parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du
mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. »
Suivi...
L’article 43 du code de déontologie médicale précise que dans des cas difficiles il appartient au médecin de
rédiger par écrit un compte rendu :
- précisant les données de l'examen médical et les conclusions thérapeutiques qui en découlent
- relatant les mesures d'information éclairée et précises prises par le praticien, au besoin accompagné dans sa
démarche par d'autres membres de l'équipe médicale,
- et de l'adresser à son conseil départemental.
Lorsque le mineur s’oppose à ce que le titulaire de l’autorité parentale soit contacté : principe du respect de la
volonté du mineur.
La loi dispose : « Le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité
parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder
la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des
titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un
premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur
maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur
se fait accompagner d'une personne majeure de son choix »
Suivi
La loi précise également : « La personne mineure qui souhaite garder le secret
sur un traitement ou une intervention dont elle fait l'objet dans les conditions
prévues à l'article L 1111-5 peut s'opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce
traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale
les informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention
écrite de cette opposition. Tout médecin saisi d'une demande présentée par le
titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à
l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne
mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité
parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la
demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue »
La question de la transfusion sanguine
La jurisprudence reste constante pour ce qui est d'autoriser le médecin à transfuser un
patient contre son gré, si le pronostic vital le justifie. Dans son ordonnance du juge des
référés No. 249552, en date du 16 août 2002, , le Conseil d'État a considéré que « le droit
pour le patient majeur de donner, lorsqu'il se trouve en état de l'exprimer, son
consentement à un traitement médical revêt le caractère d'une liberté fondamentale »,
mais que les médecins ne portent pas une atteinte grave et manifestement illégale à
celle-ci « lorsque après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d'accepter les
soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte
indispensable à sa survie et proportionné à son état ».
Dans cette ordonnance, on distingue ainsi quatre conditions cumulatives permettant au
médecin d’aller à l’encontre de la volonté du patient :
- que le but du médecin soit de sauver le patient ;
- que le médecin ait tout mis en oeuvre pour obtenir le consentement du patient ;
- que l’acte soit indispensable à la survie du patient ;
- que l’acte soit proportionné à l’état du patient.
Le choix du médecin
Le médecin se trouve devant un problème de conscience : doit-il respecter le
refus de soins du patient quitte à le laisser mourir (« autonomie du patient ») ;
ou bien passer outre sa volonté afin de lui sauver la vie (« paternalisme médical
»). Le droit français laisse au médecin la responsabilité de choisir. En effet, la
jurisprudence reconnaît et respecte les deux attitudes. D’une part, elle estime
qu’un médecin qui effectue, malgré le refus du patient, un acte médical
indispensable à la survie de ce dernier, reste dans son droit. D’autre part, la
jurisprudence n’a jamais condamné pour « non-assistance à personne en
danger »; un praticien qui a respecté le refus obstiné d'un patient après avoir
tout mis en œuvre pour le convaincre d'accepter la thérapeutique préconisée
et l'avoir averti des conséquences vitales de son choix.

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  • 2. Principes fondamentaux La loi et l’éthique médicale posent une double limitation au pouvoir et à l’autonomie du médecin : - les soins doivent être prodigués dans l’intérêt du malade et les risques doivent rester proportionnés aux bénéfices - le médecin doit obtenir l’accord du patient avant de lui prodiguer les soins requis par son état L’objectif de ces principes est de garder une relation de confiance entre le médecin et le patient et de limiter le déséquilibre de pouvoir qui caractérise par nature cette relation. Le déséquilibre de cette relation est encore plus grand dans les situations de conflit et dans le cadre des missions humanitaires. Il faut donc y apporter encore plus d’attention. Ainsi l’obtention du consentement n’est pas une simple formalité administrative mais une exigence absolue de qualité des soins médicaux qui permet d’arbitrer entre le pouvoir médical et l’autonomie du malade. L’obtention du consentement suppose qu’une information suffisante soit donnée au patient sur son état médical et sur les traitements envisagés et qu’il ait la possibilité de choisir ou refuser. Le consentement peut être exprimé et obtenu tacitement dans un certain nombre de situations de soins. Par contre, quand il s’agit d’interventions médicales importantes, le consentement doit être obtenu de façon formelle et donner lieu à un accord écrit qui se conserve dans le dossier médical du patient. C’est le cas notamment en ce qui concerne la chirurgie, les transfusions, les anesthésies, la traumatologie, les amputations, certains examens gynécologiques, certains traitements médicaux impliquant des risques ou des effets secondaires: SIDA,TB et autres...
  • 3. L’impossibilité d’obtenir le consentement Dans certaines situations d’urgence vitale ou quand le patient est inconscient, il est impossible d’obtenir le consentement du patient. Il faudra donc: - que ces circonstances particulières apparaissent dans le dossier médical et soient attestées par les médecins en charge, et - obtenir le consentement des proches du patient dès que possible. Lorsque le pronostic vital est engagé, le médecin peut choisir de passer outre le refus du patient. Cette décision doit être médicalement justifiée par l’intérêt du patient et doit idéalement être assumée par l’équipe médicale au complet.
  • 4. Le cas particulier des mineurs Dans le cas de soins apportés aux mineurs, le consentement des parents doit être obtenu. L’éthique et le droit prévoient des exceptions : - en cas d’urgence vitale - lorsque les parents refusent des soins qui sont dans l’intérêt du mineur - lorsque le mineur refuse que ses parents soient informés ( la présence d’un autre adulte de confiance est cependant nécessaire en plus du médecin pour attester les circonstances et assister le mineur )
  • 5. Formulaires de décharge de responsabilité Formulaire de décharge de responsabilité – Sortie ou arrêt des soins contre l’avis médical: Ce formulaire est une décharge générale qui doit être remplie dans tous les cas de sortie ou d’arrêt de traitement contre l’avis médical de l’équipe. Cette décharge de responsabilité doit être remplie et signée dans toutes les situations où le patient sera amené à ne pas suivre entièrement le traitement médical jugé approprié par l’équipe médicale MSF, afin que la responsabilité de l’organisation ne puisse pas être engagée. Par exemple, ce formulaire doit être rempli dans les situations suivantes : refus du patient de suivre le traitement médical, décision de la famille décide de sortir le patient avant la fin de son traitement ou refus d’un acte médical nécessaire. Formulaire de décharge de responsabilité – Arrestation du patient et sortie contre l’avis médical: Ce formulaire ne doit être rempli que dans les cas de sortie du patient pour arrestation par la police ou l’armée.
  • 6. Formulaires de consentement Formulaire de consentement - Majeur Il doit être rempli par le patient majeur ayant les capacités de donner son consentement éclairé. Formulaire de consentement – Mineur et majeur incapable de donner son consentement éclairé Il doit être rempli par un tiers représentant les intérêts du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur incapable de donner son consentement éclairé (incapacité mentale ou physique). Formulaire d’autorisation d’intervention d’urgence – Mineur et majeur incapable de donner son consentement éclairé Il doit être rempli par un membre de l’équipe médicale MSF lorsque le parient est un mineur ou un majeur incapable de donner son consentement éclairé (incapacité mentale ou physique) et qu’un tiers représentant ses intérêts n’est pas disponible
  • 7. En pratique: Deux obligations : - Toujours faire figurer en bas à gauche de la feuille le nom et l’adresse du centre de soins MSF - Toujours conserver un exemplaire du document signé dans le dossier médical du patient ; si celui-ci a été pris, par exemple lors de l’arrestation du patient, le document doit être conservé avec la copie du dossier médical.
  • 8. Les principes fondamentaux dans les pays francophones. L’exemple de la France Sources : - Code de la santé publique ; - Code de déontologie médicale ; - La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner » ; - Comité consultatif national d'éthique, Avis relatif au refus de traitement et à l'autonomie de la personne ; - Conseil d'État, Ordonnance du juge des référés n°249552, en date du 16 août 2002.
  • 9. Principe du respect de la volonté éclairée du patient. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner » , établit clairement le respect de la volonté du patient : « Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables (...) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.». Lorsque le patient est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, principe de consultation des proches. Lorsque le malade est dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.
  • 10. Limites aux principes Le Comité consultatif national d'éthique a conclu dans un avis relatif au refus de traitement et à l'autonomie de la personne que « le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d'elle-même ne peut être que respecté, même s'il doit aboutir à la mort » (recommandation n° 11), sauf dans les situations d'urgence vitale où il est impossible de recueillir le consentement éclairé du patient ou lorsque la vie d'un tiers est en jeu (enfant à naître, santé publique...). Le Comite rappelle également que « lorsque la vie d’un malade est en danger et qu’il refuse les soins, la jurisprudence considère que le médecin peut choisir ou non de respecter la volonté de ce malade. (...) Il n’y a donc pas de certitude juridique qui soit apportée par la loi de mars 2002 et la jurisprudence, il n’y a que l’observation d’une évolution de la question de l’autonomie du malade comme une donnée essentielle à privilégier. » (p. 22 de l’avis du 9 juin 2005).
  • 11. Question particulière des mineurs 1. Les soins sur un mineur doivent se faire avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale 2. Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage Lorsque le titulaire de l’autorité parentale s’oppose à une décision que le médecin juge nécessaire à la santé de l’enfant : l’indication médicale prime La loi dispose : « Le consentement du mineur, ou du majeur sous tutelle, doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. »
  • 12. Suivi... L’article 43 du code de déontologie médicale précise que dans des cas difficiles il appartient au médecin de rédiger par écrit un compte rendu : - précisant les données de l'examen médical et les conclusions thérapeutiques qui en découlent - relatant les mesures d'information éclairée et précises prises par le praticien, au besoin accompagné dans sa démarche par d'autres membres de l'équipe médicale, - et de l'adresser à son conseil départemental. Lorsque le mineur s’oppose à ce que le titulaire de l’autorité parentale soit contacté : principe du respect de la volonté du mineur. La loi dispose : « Le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix »
  • 13. Suivi La loi précise également : « La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait l'objet dans les conditions prévues à l'article L 1111-5 peut s'opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite de cette opposition. Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue »
  • 14. La question de la transfusion sanguine La jurisprudence reste constante pour ce qui est d'autoriser le médecin à transfuser un patient contre son gré, si le pronostic vital le justifie. Dans son ordonnance du juge des référés No. 249552, en date du 16 août 2002, , le Conseil d'État a considéré que « le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu'il se trouve en état de l'exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d'une liberté fondamentale », mais que les médecins ne portent pas une atteinte grave et manifestement illégale à celle-ci « lorsque après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ». Dans cette ordonnance, on distingue ainsi quatre conditions cumulatives permettant au médecin d’aller à l’encontre de la volonté du patient : - que le but du médecin soit de sauver le patient ; - que le médecin ait tout mis en oeuvre pour obtenir le consentement du patient ; - que l’acte soit indispensable à la survie du patient ; - que l’acte soit proportionné à l’état du patient.
  • 15. Le choix du médecin Le médecin se trouve devant un problème de conscience : doit-il respecter le refus de soins du patient quitte à le laisser mourir (« autonomie du patient ») ; ou bien passer outre sa volonté afin de lui sauver la vie (« paternalisme médical »). Le droit français laisse au médecin la responsabilité de choisir. En effet, la jurisprudence reconnaît et respecte les deux attitudes. D’une part, elle estime qu’un médecin qui effectue, malgré le refus du patient, un acte médical indispensable à la survie de ce dernier, reste dans son droit. D’autre part, la jurisprudence n’a jamais condamné pour « non-assistance à personne en danger »; un praticien qui a respecté le refus obstiné d'un patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre d'accepter la thérapeutique préconisée et l'avoir averti des conséquences vitales de son choix.