Aspect médicaux légaux et organisation des soins en psychiatrie

1. Aspects médico légaux et
organisation des soins en
psychiatrie
Présenté par Pr BENSAIDA. M
République algérienne démocratique et populaire
Université Badji Mokhtar
Cours destiné aux étudiants en médecine
5ème année

2. Plan du cours
• I/ Introduction
• II/Aspects médico-légaux en psychiatrie
• 1-Principes de l’organisation sanitaire en Algérie.
• 2- Les modalités d’hospitalisation en psychiatrie.
• 3-Les mesures de protection des malades
mentaux en psychiatrie.
• 4-Les différents types d’expertises
psychiatriques.
• III/ Conclusion.

3. I- Introduction
• L’action de la psychiatrie médico-légale a pris
une envergure considérable, et ses praticiens
doivent adopter d’autres vues sur le monde
et appliquer des règles de décision qui
peuvent heurter les valeurs classiques et les
considérations éthiques de la médecine.

4. II/Aspects médico-légaux en psychiatrie

5. 1/Principes de l’organisation sanitaire
en Algérie
Définition:
• Le système de santé peut être défini comme
l’ensemble des moyens (organisationnels,
humains, structurels, financiers) destinés à
réaliser les objectifs d’une politique de santé.
• Il regroupe d’une part les activités des soins et
de prévention et d’autre part, c’est une politique
d’utilisation des structures et des moyens.
• Il constitue un sous-système de système
économique.

6. Les acteurs de système de santé :
• Les producteurs de soins .
• Les consommateurs de soins
• L’état : régulation .
• Les organismes de financement .

7. Objectifs d’un système de santé :
• Trois grands objectifs sont visés par le système
de santé :
• 1. Préserver et/ou améliorer la santé de la
population.
• 2. Assurer les services qui répondent aux
attentes de la population .
• 3. Assurer un accès équitable aux soins à toute
la population.
- Pour cela il dispose des moyens et il doit
posséder un certain nombre de qualités.

8. Les moyens du système de santé :
La restauration de la santé correspond à la
distribution de soins à l’individu malade.
La prévention se propose d’éviter ou de réduire le
nombre et la gravité des maladies ou accidents.
La promotion de la santé élargit le concept de
prévention ; elle met à la disposition des
populations les moyens d’augmenter leur capital
santé.
L’éducation pour la santé a pour objectif de mettre
à portée de tous l’information nécessaire à des
choix adaptés à la santé présente future.

9. Qualités du système de santé :
Un système de santé idéal doit être :
− Global : ne néglige aucun secteur, plus
particulièrement la prévention.
− Équitable : accès selon les besoins et contribution
selon les ressources
− Accessible : 03 dimensions, géographique (proximité),
économique (coût), et informationnelle.
− Acceptable : assentiment de la population (difficile si
on applique une politique inspirée d’autres pays).
− Planifiable et évaluable : efficacité, efficience
− Souple et modifiable : adapté à toute situation
nouvelle imposée : morbidité, progrès technologique
ou conditions socio-économiques.

10. Financement d’un système de santé:
1. dépenses des ménages : ticket modérateur et
payement direct.
2. dépenses publiques : Soit des dons, allocation
d’un budget, recettes propres des
établissements de soins, impôts et autres .

11. Évaluation d’un système de santé :
1. Fonctionnement et activités : Étude de l’accessibilité
aux soins. Étude de la fréquentation des
établissements des soins et étude qualitative et
quantitative des activités.
2. Moyens : Étude de productivité (taux d’occupation
des structures), équipements, et personnels.
3. Financement : le prix de la journée pour le malade.
4. Qualité : capacités de réponses aux attentes des
usagers.
5. Résultats : Étude de l’efficacité sur le plan
épidémiologique des avantages et des bénéfices.

12. Reforme de Système de Santé:
• La loi n° 18-11 du 18 Chaoual 1439 correspondant au 2
juillet 2018 relative à la santé garantit et prend en charge
les soins de base, soins élémentaires curatifs et préventifs
comprenant notamment ceux dispensés sous forme de
service ambulatoire ainsi que les soins d’urgence.
• Le nouveau découpage sanitaire opéré par le décret
exécutif n° 07-140 du 19 mai 2007 portant création,
organisation et fonctionnement des établissements
publics hospitaliers (EPH) et des établissements publics
de santé de proximité (EPSP).
Objectif global:
• L’amélioration de la prise en charge de la santé des
algériens et la valorisation des personnels qui travaillent
dans le secteur nécessite de modifier positivement les
modes actuels d’organisation de gestion et de
fonctionnement de ces établissements.

13. 2/ Les modalités d’hospitalisation en
psychiatrie
1- SOINS PSYCHIATRIQUES LIBRES
Toute personne hospitalisée avec son consentement pour des
troubles mentaux est dite en « hospitalisation libre ».
2- SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT
Il existe différents modes de soins sans consentement:
• LES SOINS PSYCHIATRIQUES À LA DEMANDE D’UN TIERS (SDT):
• Ils peuvent être demandés sur la base de deux certificats
médicaux circonstanciés ou un seul certificat en cas de « risque
grave d’atteinte à l’intégrité du malade ». Le tiers doit être :
• un membre de la famille du malade,
• une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade
antérieure à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir
dans l’intérêt de celui-ci,
• le tuteur ou le curateur.

14. • LES SOINS SUR DEMANDE D’UN TIERS EN URGENCE (SDTU):
• Ils peuvent être demandés lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à
l’intégrité du malade au vu d’un seul certificat émanant, le cas échéant,
d’un médecin exerçant dans l’établissement.
• LES SOINS EN CAS DE PÉRIL IMMINENT (SPI):
• Ils peuvent être décidés s’il s’avère impossible de recueillir une demande
de tiers et s’il existe, à la date d’admission, un péril imminent pour la
santé de la personne et au vu d’un certificat médical émanant d’un
médecin extérieur à l’établissement.
• LES SOINS SUR DÉCISION DU REPRÉSENTANT DE L’ETAT (SDRE):
• Ils sont décidés par arrêté du Préfet au vu d’un certificat médical
circonstancié pour les personnes dont les troubles mentaux nécessitent
des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte,
de façon grave, à l’ordre public.
• Soins psychiatriques en unité fermée:
• les patients hospitalisés en unité fermée ne sont pas libres de leurs
mouvements, sauf autorisation officielle, l'accès à l'extérieur est interdit.
Un emploi du temps doit être aussi rigoureusement respecté.

15. • Loi n° 85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et à la promotion de la
santé, p.122:
-Section 1:
• Structures:
• Art. 103.
• - Les malades mentaux sont pris en charge dans l'une des structures suivantes:
• - établissements hospitaliers spécialisés psychiatriques;
• - services psychiatriques et services des urgences psychiatriques des hôpitaux
généraux;
-unité du réseau sanitaire de base.
-SECTION 2:
• L'hospitalisation en service ouvert:
• Art. 105.
• - L'hospitalisation et la sortie d'un malade en service ouvert de psychiatrie n'est
soumise à aucune réglementation particulière.
• L'hospitalisation en service ouvert fait suite à l'établissement, par le médecin
psychiatre dudit service, d'un billet d'admission rédigé selon les règles
d'admission en usage en ce domaine.
-Section 3:
• La mise en observation:
• Art. 106.
• La mise en observation d'un maladie mentale s'effectue dans un service
psychiatrique.

16. -SECTION 4:
• Le placement volontaire:
• Art. 116.
• - Au terme ou au cours de la mise en observation, le
malade peut être placé sous le régime du placement
volontaire, sur proposition d'un médecin psychiatre de
l'établissement. L'accord de la famille du malade ou
représentant dûment mandaté de celle-ci est requis,
nécessaire et suffisant, pour toute transformation de mise
en observation en placement volontaire.
-Section 5:
• L'hospitalisation d'office:
• Art. 122.
• - La mesure de placement volontaire peut être
transformée en hospitalisation d'office conformément aux
dispositions de la présente section.

17. 3/ Les mesures de protection des
biens des malades mentaux
• La notion de protection des biens culturels regroupe toutes les mesures
de protection et de préservation de biens culturels mobiles et immobiles
contre les dégâts, la destruction, le vol et la perte.
1-Sauvegarde de justice :
- Elle présente la mesure la plus simple de protection des biens ;
-Ce régime de protection est applicable aux personnes qui, en raison de
l’altération de leurs facultés mentales ou corporelles, ont besoin d’être
protégées dans les actes de la vie civile.
-Il a un caractère transitoire, immédiat (mesure d’urgence)
- L’indication principale en est l’état maniaque compliqué de dépenses
inconsidérées ;
- Les autres indications concernent tous les sujets susceptibles d’être lésés
du fait de leur pathologie psychiatrique ou neurodégénérative et peut
être le préliminaire d’une curatelle ou d’une tutelle.

18. 2- Tutelle :
ce régime de protection est applicable aux personnes
qui, en raison de l’altération de leurs facultés
mentales ou corporelles, ont besoin d’être
représentées d’une façon continue dans les actes de
la vie civile.
3- Curatelle :
Mesure d’assistance et du contrôle qui assure un
niveau de protection intermédiaire entre sauvegarde
et la tutelle, donc le curateur accompagne le protégé
et ne le représente pas, le curateur ne peut agir seul.
Ces mesures de protection sont moins complètes que
la tutelle.

19. 4/Les différents types d’expertises
psychiatriques
-Historiquement la pratique de l’expertise
judicaire s’est d’abord constituée à partir de
l’expertise psychiatrique.
-En raison de l’influence du mouvement
psychanalytique et de psychologie clinique,
l’expertise médico-psychologique s’est
développée dans un second temps.

20. -Depuis quelques années, nous assistons à la
diversification de ces interventions expertales, ce
qui entraine la modification de la finalité des
expertises pénales.
-Qui est dangereux ? Pourquoi ? Quelle est la
probabilité d’un passage à l’acte ? De quel type ?
Toutes ces questions restent posées et
mériteraient des temps d’élaboration en
commun.
Il existe donc un manque d’élaboration
commune de nos pratiques expertales, ce qui
cependant ne remet pas en cause la qualité des
expertises qui peuvent être menées.

21. -Définition :
1-L’expertise psychiatrique:
• L’expertise peut se définir comme le recours de
l’institution judiciaire à l’avis d’un technicien pour
éclairer une situation particulière.
• L’expertise judiciaire psychiatrique est donc la demande
d’un avis technique qu’adresse une juridiction judiciaire
à un psychiatre pour connaître son point de vue
notamment sur l’état des facultés mentales d’un sujet et
sa responsabilité.
• Elle n’est cependant pas la seule à recourir à l’avis
d’expert psychiatre ; la sécurité sociale, les compagnies
d’assurance, diverses administrations, voire le Conseil de
l’Ordre des Médecins peuvent souhaiter ou devoir
recourir à une procédure d’expertise psychiatrique.

22. 2-L’expert:
• L’expert est l’homme de l’art, celui qui sait par sa culture,
sa science, son expérience technique, son engagement
personnel.
• Il est sollicité, par diverses autorités, pour éclairer sur la
décision à prendre. Ce qui est demandé à l’expert est
avant tout un avis technique.
• L’expert se doit de rester technicien, c’est-à-dire de ne
répondre qu’aux questions précises qui lui sont posées
sans les colorer de sa sensibilité personnelle.

23. Les différents types d’expertise au pénal :
Les expertises de mineurs victimes et la notion de
crédibilité :
il peut s’agir de donner un avis sur la personnalité
d’un mineur victime, en particulier, il est
important d’évaluer ses tendances masochistes
ou mythomanes éventuelles d’où parfois le
recours possible à une expertise de crédibilité.
Le bilan portera également sur la qualité affective
relationnelle de l’entourage de mineur ainsi
parfois se trouve posée la compétence
éducative des parents.

24. Il appartient également au psychiatre d’évaluer un
éventuel préjudice subi par un enfant et le
magistrat peut interroger l’expert sur le pronostic
en particulier sur le caractère traumatique
récurrent possible d’un choc affectif ou de
violence physique subi par le mineur.
Dans le cadre de l’expertise de crédibilité, il s’agit
d’apprécier le témoignage du mineur. Il est
important d’un point de vue psychiatrique de s’en
tenir au fait qu’un mineur présente ou ne
présente pas de pathologie psychiatrique
favorisant les tendances à la mythomanie ou la
fabulation.

25. Les expertises de mineurs délinquants :
• les experts psychiatres sont incités à détailler leur
rapport afin d’expliquer au mieux les circonstances
qui ont amené un adolescent à un passage à l’acte
délinquenciel.
• Les juridictions de mineurs, notamment les juges
pour enfants, sont à l’écoute des aspects
psychologiques et psychopathologiques des actes
délictuels commis.
• En effet, il est important de pouvoir s’entourer de
renseignements afin non seulement d’avoir un
éclairage sur la personnalité du mineur mais
également sur le sens à donner au passage à l’acte.

26. Les expertises pénales prospectives et rétrospectives
et la notion de dangerosité :
• La notion d’irresponsabilité pénale repose sur
l’abolition de la responsabilité et du contrôle des
actes.
• Il peut s’agir assez souvent d’un moment de
décompensation psychotique chez un patient déjà
connu tel que dans des pathologies psychiatriques
graves comme la schizophrénie où il existe une perte
de contact entre réalité et vécu hallucinatoire; il
peut s’agir d’un acte médico-légal qui signe une
entrée dans une pathologie psychiatrique de type
psychotique non encore avérée et prise en charge ; il
peut également s’agir d’un moment de
décompensation psychiatrique aigüe chez un sujet à
la personnalité fragile et pris dans une relation
déstructurante à un tiers.

27. • C’est surtout le concept de dangerosité qui est
important à évaluer. En effet, la dangerosité peut
s’inscrire soit dans le cadre de passages à l’acte
révélateurs d’une pathologie psychiatrique mais
elle peut aussi s’inscrire dans ce que l’on peut
appeler « la folie ordinaire ».
• Enfin, un certain nombre d’actes ne s’inscrivent
pas dans une dangerosité psychiatrique. Il est donc
important que tous les comportements dangereux
ne soient pas psychiatrisés.
• L’évaluation de la dangerosité est en effet
essentielle dans une perspective de sécurité
publique fondée sur la prévention de la récidive.

28. • Cependant, il est très compliqué de prévoir un
passage à l’acte même dans le cas de récidives.
Une expertise prospective est souvent celle
d’une personne qui a été condamnée pour une
infraction sexuelle et pour laquelle il est
envisagé une pré-libération conditionnelle ou
une sortie temporaire de prison dans le cadre
de permissions de sortir.
• L’évaluation de la dangerosité et le risque de
récidive reste donc toujours très difficile à
prévoir.

29. EXPERTISE PSYCHIATRIQUE CIVILE :
• L'évaluation du dommage psychique fait partie
intégrante de l'évaluation globale du dommage
corporel, l'expert psychiatre intervenant au
même titre que d'autres spécialistes (ORL ou
ophtalmologiste par exemple), soit en qualité
d'expert unique lorsque le dommage est
exclusivement de nature psychique, soit en tant
que sapiteur à la demande d'un autre expert
lorsqu'il s'agit d'évaluer un aspect particulier du
dommage relevant de sa compétence
particulière.

30. Dans le domaine médico-légal, le dommage psychique
relève de quatre éventualités possibles:
- Traumatisme physique avec traumatisme crânien avéré
ayant des conséquences de type organique associées ou
non à des conséquences de type psychique du fait de la
permanence de la lésion cérébrale ;
- Traumatisme physique sans traumatisme crânien ayant
des conséquences de type organique associées à des
conséquences de type psychique en raison des
circonstances de l'accident et/ou du retentissement des
blessures corporelles ;

31. Traumatisme psychique isolé sans lésion physique associée avec des
conséquences de type psychique exclusivement ;
- Traumatisme indirect qui résulte d'un événement dans lequel le sujet
n'est pas directement impliqué (préjudice par ricochet).
• Il peut alors se confondre en partie avec le préjudice moral et la tâche
de l'expert psychiatre consiste en ce cas à analyser les éléments
psychopathologiques en les dégageant des problèmes existentiels.
• En effet, le préjudice moral ne correspond pas à une altération de la
santé, mais à la perte d'un être cher le plus souvent, et son
appréciation n'est jamais du ressort du médecin.

32. Autrement dit, l'accident peut occasionner :
- une lésion cérébrale entraînant des troubles neurologiques,
neuropsychologiques (troubles des fonctions cognitives) et psycho-
organiques (réactions psychoaffectives liées à la lésion cérébrale),
associée ou non à toute sorte de lésion physique ;
- des lésions de toute autre partie du corps avec le vécu particulier de
l'altération de l'image du corps et de l'éventuel handicap séquellaire,
associé ou non à des troubles psycho-traumatiques en fonction des
circonstances et du vécu de l'accident ;
- des troubles psycho-traumatiques exclusifs, en l'absence de toute
lésion physique, en fonction des circonstances et du vécu de
l'accident.

33. • EXPERTISE PSYCHIATRIQUE ADMINISTRATIVE:
• Cette expertise est régie par le code
administratif que l’expert psychiatre veillera à
appliquer dans l’exercice de ses fonctions.

34. Conclusion
• La psychiatrie légale reste une discipline
médicale qui s’ intéresse à l’intersection de la
santé mentale et du système judiciaire.
• Cette discipline confronte les praticiens de
cette spécialité à prendre en considération
des aspects éthiques dans l’exercice de leurs
fonctions.

35. Merci pour votre attention .