Primary healthcare often lacks the integration and coordination of care for complex-needs patients: patients with a combination of multiple chronic conditions, who are high-cost users, and are often older. Care is benefitted from coordination among health and social services, and community organizations. A new care coordination model is needed to assist these complex-needs patients. This presentation will discuss and summarize this project, which developed a new care coordination model, with the goal to strengthen primary healthcare in the community for complex-needs patients. Using a novel, technology-enabled, integrated case-management approach, the overall goal was to decrease rates of ER visits and acute hospital admissions.

1. Mise en œuvre et évaluation d'un nouveau programme
intégré de gestion de cas basé sur la technologie pour
les patients ayant des besoins complexes dans le comté
de Northumberland, au Nouveau-Brunswick

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Financé par un projet pilote sur les ainés en santé en octobre 2019. En raison de la
pandémie, il a été mis en œuvre à l'unité du Programme extramural (PEM) à Miramichi
en juin 2022 ;
Résultats qualitatifs de l'évaluation des besoins et expériences des différents
participants (patients, cliniciens du PEM, gestionnaires de cas, membres du conseil de
gestion de cas et équipe de gestion).
Résultats quantitatifs en termes de qualité de vie des patients, de satisfaction à l'égard
des services paramédicaux communautaires, y compris ceux des cliniciens, et de
réduction des visites aux urgences et des admissions à l'hôpital.

3. Approche de la gestion de cas pour les soins
• Un processus centré sur la personne pour des services sociaux et de santé de qualité grâce à une planification
efficace et collaborative et à la navigation dans les services, les ressources et les soutiens.
• Cette approche guide la personne à travers le système de services en établissant une relation continue avec
l'individu et sa famille, ses proches et sa communauté afin de garantir l'accès aux services de soutien.
• Elle aide les individus à atteindre des objectifs précis et réalistes dans un environnement de santé et social
complexe.
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4. Gestion de cas
• Point d'entrée unique
• Des patients ciblés de manière unique, qui sont les plus susceptibles de bénéficier de l'intervention,
• évaluation complète des risques et des besoins des patients,
• coordination des soins,
• planification des soins individualisés,
• des gestionnaires de cas spécialement formés,
• des équipes multidisciplinaires couvrant plusieurs secteurs,
• l'autogestion du client,
• des transitions efficace entre les différents secteurs de soins
• une gestion efficace de l'information sur la santé.
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5. Le processus
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Identification du patient
Requête de service au centre de coordination du PEM
Assignation au gestionnaire de cas
Examen des informations par l’équipe de revision de cas dirigée par le PEM en collaboration avec les services de
toxicomanie et de santé mentale, les Premières nations, le développement social, les soins primaires, Capacités
NB, ANB, le pharmacien de la communauté et d'autres, selon les besoins, afin d'informer le plan de soins et de
faciliter la gestion des cas.
Développement du plan de soin partagé

6. Profil des patients
• 98 patients (33 Premières nations/65 patients EMP)
• La majorité d'entre eux étaient à la retraite, mariés ou en union libre, vivaient seuls et avaient un diplôme
d'études secondaires ou d'équivalence générale ; leur état de santé physique était jugé "passable" ; ils
pouvaient accomplir la plupart des activités de la vie quotidienne, mais pas toutes, sans aide.
• La durée moyenne d'inscription était de 3,5 mois pour les Premières nations et de 5 mois pour les patients du
PEM.
• 13 patients des Premières Nations vivaient avec une fragilité très légère à très sévère, tandis que 8 des
patients du PEM vivaient avec une fragilité légère à sévère.
• Les besoins les plus importants des patients étaient : la mobilité, les services de soins, la santé mentale,
l'équipement, la gestion du diabète, les décisions de fin de vie, la gestion des médicaments et les finances.
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7. Résultats qualitatifs du point de vue du patient
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105 entrevues ont été
complétées
De la perspective de la gestion
de cas:
- L'expérience globale des patients a été
extrêmement positive.
-Soutien individualisé et continu
- Communication facile et directe
- Un soutien important (santé et social)
qui a eu un impact positif sur leur vie et
leur santé.
-Du point de vue des services
paramédicaux
communautaires:
- satisfaction très élevée exprimée par
les patients qui ont reçu ce service.
• examen physique, réassurance,
réconfort, sécurité relié à la santé.

8. Résultats qualitatifs du point de vue des cliniciens
et des gestionnaires de cas
Point de vue de l'employé du PEM :
• Fier d'offrir des soins de qualité
• Se sentent soutenus par leurs collègues
• Stressé par la charge de travail, le nombre d'initiatives, le manque de personnel, la documentation papier
• N'a pas l'impression d'avoir le temps, compte tenu de la charge de travail actuelle, d'assurer une gestion
appropriée des cas ; recommandation d'un gestionnaire de cas dédié à ce travail.
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9. Résultats qualitatifs du point de vue des cliniciens
et des gestionnaires de cas
Du point du vue des gestionnaires de cas, du personnel paramédical communautaire, des membres du comité de
revision de cas et des gestionnaires :
• Ils sont d'accord sur l'importance de la gestion de cas pour réduire les visites aux urgences et les
hospitalisations.
• Les gestionnaires de cas ont éprouvé un sentiment de satisfaction personnelle en observant les changements
positifs dans la vie du patient.
• Le déploiement a été difficile en raison de la pandémie
• Nécessité de clarifier le rôle et d'assurer une formation appropriée
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10. Analyse quantitative
Satisfaction des patients à l'égard de la gestion de cas
• Ils pouvaient parler avec honnêteté
• Les appels téléphoniques ont été retournés en temps opportun
• Traités avec respect et dignité
• Ils ont tenu compte de leurs sentiments
• Se sentent impliqués dans leurs soins
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11. Analyse quantitative
Satisfaction des patients à l'égard des services paramédicaux communautaires
• Se sentent en sécurité
• Plus à l'écoute de leurs besoins en matière de santé
• Sécurisés par le fait de savoir qu'ils seront visités
• Bienveillance et soutien
• Écoute de leurs besoins
• Meilleure connaissance des services qu'ils reçoivent - Conseils et informations utiles sur la manière de maintenir et
d'améliorer leur santé
• Conseils et informations utiles sur la manière de maintenir et d'améliorer leur santé
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12. Impact des visites à l’urgence et hospitalisation
• La réduction du nombre de visites aux urgences et d'admissions à l'hôpital pour les 98 patients a été comparée à la
réduction du nombre de visites aux urgences et d'admissions à l'hôpital.
1) le nombre de visites/admissions aux urgences 12 mois avant l'inscription au projet,
2) le nombre de visites/admissions aux urgences pendant l'inscription du patient au projet, et
3) le nombre de visites/admissions aux urgences 6 mois après l'inscription du patient au projet.
• une réduction statistiquement significative a pu être observée entre le nombre de visites aux urgences 12 mois avant et 6
mois après pour les deux sous-groupes.
• une réduction statistiquement significative du nombre d'admissions à l'hôpital a pu être observée entre le nombre
d'admissions 12 mois avant et 6 mois après l'inscription.
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13. Conclusion
• Malgré les difficultés liées au COVID-19 au cours du projet de gestion des cas, les patients ont été
extrêmement satisfaits des services fournis par les gestionnaires de cas et le paramédique communautaire, et
des réductions significatives ont pu être observées en termes de visites aux urgences et/ou d'admissions à
l'hôpital.
• Frustration exprimée par rapport au manque de politiques, de procédures et de processus, accord sur le fait
que la gestion de cas est importante pour que les patients ayant des besoins complexes reçoivent les services
requis.
• Les cliniciens souhaiteraient que le rôle de gestionnaire de cas soit maintenu, à condition que le financement
et les ressources nécessaires soient disponibles.
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