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Politiques sociales et de santé : enjeux
et perspectives en France
Politiques en direction des personnes en situation
de vulnérabilité psychique
1
Aymery Constant
Maitre de conférence en psychologie
EHESP
2
Situation en France
Une étude de 2005 estime que plus d’un tiers de la
population française a souffert d’un trouble mental au
cours de sa vie (troubles anxieux 12 à 13%, troubles
de l’humeur 8 à 11%)
Une personne sur cinq souffre d’un trouble mental
dans l’année en cours
Le rapport de la cour des comptes de 2011, estime la
population relevant de soins psychiatriques à 1 million
de personnes.
Pathologies les plus courantes
Le diagnostic d’état dépressif sévère a touché 2 à 3%
de la population durant les douze derniers mois.
Les troubles d’allure psychotiques touche 3% de la
population.
Le diagnostic de schizophrénie touche 1% de la
population
Le recours aux soins en ville
5
Cheminement de la demande de soin en
santé mentale
• Reconnaitre que les symptomes sont psychologiques
• Reconnaitre qu’ils sont exagérés ou anormaux et ne
vont pas disparaitre avec le temps
• Croire qu’on peut les soigner ou les améliorer
• Croire que la personne qui peut les améliorer est un
professionel de santé versus soi meme ou ses amis
• Choisir ce professionnel entre médecins et non
médecins 6
Enquête de population générale
V.Kovess, I.Gasquet, M.C.Hardy-Baylé
Sujets tirés au sort liste téléphonique
(Essonne, Yvelines)
Taux de participation de 67%
900 adultes (suivis sur 18 mois non présenté)
– population générale : 441 (416 n’ont pas de pb)
– dans un 2e temps :
suréchantillonage de dépressifs (DSM-IV) 341 ;
3 niveaux de sévérité
– après instrument diagnostic :
en avoir parlé à un médecin ou un professionel non
médecin
– dans une autre section :
avoir reçu de l’aide d’une des personnes
proposées sur une liste
7
Vers qui se tourne le patient
en cas de problèmes psychologiques
8
N=416
1- A qui vous
adresseriez-
vous
en premier?
2- Par qui
voudriez-vous
être suivi?
3- Si vous vouliez suivre
une Psychothérapie,
à qui vous adresseriez-
vous?
Médecin Généraliste 57.5 46.2 22.1
Psychiatre 14.4 16.8 22.4
Psychologue 14.9 19.5 23.1
CMP 0 - -
Hôpital Général,
urgences
0.2
- -
Autre Spécialiste Méd. - 2.6 2.2
Autre Prof. Santé - 1.0 0.7
Un “Psy" 0.5 2.6 4.1
Autre professionel 2.2 - -
Entourage 7.7 - -
Autre 1.0 4.8 10.6
Ne sait pas 1.7 6.5 14.9
Total 100.0 100.0 100.0
1 Free sectored public service
Rôle du MG chez les patients souffrant de
problèmes psychologiques
N=416
4- Si votre
généraliste
vous
proposait de
voir un “psy”
suivriez-vous
son conseil?
5- Si votre
Généraliste
vous
proposait de
prendre un
traitement
Medicamente
ux le
prendriez-
vous?
6- Iriez-vous
voir une
personne que
votre
généraliste
vous
suggérerait
pour vos pb
Psy?
7- Est-ce-que
votre
généraliste
travail avec les
professionels
de la SM
8- Est-ce que
votre
généraliste
peux gérer les
difficultés
psycholo
giques seul?
9- Est-ce que la
psychothérapie
est nécessaire
en cas de
difficultés
psychologique
s
Oui 78.8 55.6 83.1 19.8 27.8 81.0
Non 16.1 36.7 12.6 19.6 50.2
10.1
Pas
d’opinion
5.1 7.7 4.3 60.6 22.0 8.9
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
9
Peu de transfert entre le généraliste et
le système spécialisé en psychiatrie
10
p<0.000
p<0.000
p<0.020
p<0.000
Un médecin vous a t il référé à un intervenant en santé
mentale?
11
Des taux de psychiatres différents suivant
les régions
12
Le role des psy non médecin*
13
p<0.000
p<0.000
p<0.000
p<0.000
p<0.000
p<0.000
* Parmi ceux qui ont consulté sur toute la vie
Des niveaux de remboursement différents
suivant les pays
14
Dezetter A., Briffault X., Alonso
15
Un système de medecine de ville peu
satisfaisant
• S’appuyant sur des généralistes qui ne sont pas
en contact avec les spécialistes et n’ont pas
vraiment les moyens de gérer adéquatement les
pb de santé mentale
• Des spécialistes de psychiatrie mal répartis sur le
territoire
• Excluant les psychologues du circuit de soin
• Le tout correpondant à des niveaux élevés de
consommation de psychotropes 16
Les structures
17
Prise en charge
La psychiatrie en quelques chiffres (2013) :
– 20 millions d’actes en ambulatoire pour 1,9 million de
patients,
– 407 000 patients ont eu recours à des soins de
psychiatrie à temps complet,
– 25 millions de journées
– 80% de ces journées sont réalisées par les
établissements Daf ( dotation annuelle de
financement) ,
– 23 000 patients ont eu au moins une journée en
isolement thérapeutique,
– 4% des patients sont des enfants.
l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
Prise en charge
70 % des personnes suivies ne sont jamais
hospitalisées.
En psychiatrie 80 % des personnes hospitalisées
l’étaient avec leur consentement.
Les hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT)
représentaient 79,74% des HSC et les hospitalisations
d’office (HO) 20,26%.
La durée moyenne de séjour en HDT était de 38 jours
et de 63 jours en HO.
l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
L’offre de soins hospitalière
600 établissements autorisés en psy dont 46% de
statut public.
90 font exclusivement de la psy (environ 1 par
département)
19 millions de journées d’hospitalisation complète en
2010 pour 57 408 lits
18 millions d’actes ambulatoires
857 secteurs de psychiatrie générale et 375 de
pédopsychiatrie
21
22
23
24
Les structures de soins psychiatriques
• Les structures de soin en psychiatrie adulte
– Les unités temps plein
– Les hôpitaux de jour
– Les CATTP
– Les appartements thérapeutiques
– Les communautés thérapeutiques
• Les structures médico-sociales
– avec hébergement
– dépourvues d’hébergement
• Les structures de soins en psychiatrie
infanto-juvénile
25
Les unités temps plein
• On distingue cinq types d’unités :
– secteur de psychiatrie générale = G
– Secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire = P
– intersecteurs de toxicomanie = T
– intersecteurs d’alcoologie = A
– secteurs de psychiatrie infanto-juvénile = I
• En plus on doit ajouter les UMD au nombre de quatre
qui sont indépendantes de la sectorisation
• Il existe moins de 10 % d’hospitalisation sous
contrainte.
• La moitié des hospitalisation sont des réadmissions.
Seulement 5 % concerne la pédo-psychiatrie
26
Les hôpitaux de jour
• Ils fonctionnent sur un statut de droit public ou de
droit privé et sont dans la plupart des cas
indépendant de l’hospitalisation temps plein. Certains
sont intersectoriels.
• L’activité minimale doit être de 730 séances quel que
soit le nombre de malades pris en charge.
• La capacité s’exprime en place. On parle au niveau
administratif de journée d’hospitalisation si le repas
est pris sur place, de séance pour la demi journée et
d’actes en cas d’intervention thérapeutique isolée.
27
Les Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps
Partiel (CATTP)
• Ils ont été officiellement mis en place par le
décret du 14/03/86
• Structure intermédiaires entre les hôpitaux de
jour et les CMP
• Les centres assurent essentiellement des
actions
– de prévention primaire pour les patients
se présentant spontanément
– de prévention secondaire après un séjour
hospitalier pour éviter une nouvelle
hospitalisation
– de prévention tertiaire axée sur la
réinsertion
28
Les appartements thérapeutiques
• Premiers appartements dans les années 70
• Ils ont été légalisés par la loi du 25/07/85
• Un montage type comporte pour un secteur
– Une équipe disposant de deux ou trois
appartement permettant de placer une dizaine de
malades
– L’adhésion du patient
– La visite régulière d’infirmiers de secteur, de
travailleur sociaux, de médecins, de psychologie
29
Les communautés thérapeutiques
• est à entendre au sens de structure intermédiaire
spécialisée dans l’aide aux malades mentaux
• Souvent gérée par des non professionnels de la
santé mentale
• Modèle associatif
30
Les structures médico-sociales avec
hébergement
• Placement familial spécialisé
– Le fonctionnement général sous la responsabilité du
directeur, la responsabilité technique : psychiatre
coordinateur de l’équipe soignante
– Le rôle du médecin : participer à la sélection et à l’agrément
des familles d’accueil et de poser l’indication d’assurer le
suivi médical
– L’unité d’accueil peut être constituée
• soit par une famille au sens traditionnel du terme
• soit par une famille dite thérapeutique qui doit alors comporter
deux adultes homme et femme
• soit par une communauté d’accueil thérapeutique
• le nombre de personnes reçues ne peut dépasser deux
31
• Autres alternatives : HAD, soins infirmiers à
domiciles, le placement familial en famille d’accueil
etc.…
• Structures sociales régies par la loi du 30/06/75.
Elles comportent essentiellement des unités pour les
personnes âgées
– maisons de retraite
– foyer-logement
– résidence pour personnes âgées
– maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes
32
Les structures dépourvues d’hébergement
• Se sont des structures orientés vers un objectif
particulier
– les Centre d'Hygiène Alimentaire et Alcoologie
– les ateliers protégés
– les Centre d’Aide par le Travail
33
• Les foyers à double tarification
– pour des adultes gravement handicapés dont
l’état ne nécessite plus un traitement « actif »
• Maison d’Accueil Spécialisée prévue par
l’article 46 de la loi d’orientation en faveur des
personnes handicapée (financement
assurance maladie)
• Foyer de vie ou occupationnels créés en
application de l’article 168 du code de la
famille et de l’aide sociale (financement aide
sociale départementale)
34
Les structures de soins en psychiatrie
infanto-juvénile
Elles sont très nombreuses
• Les services de soins proprement dit sont définis par
la circulaire du 11/12/92 précisant les modalités
d’application de la loi du 31/12/85..
• Les structures médico-sociales sont elles aussi
extrêmement nombreuses. Ces structures, publiques,
semi-privées ou privées sont regroupées selon la
terminologie de la loi n° 75-535 du 30 juin 1997
« relatives aux institutions sociales et médico-
sociales »
La psychiatrie dans les CHU
• Stratégies Innovantes
• Psychiatrie de liaison dans les services MCO
• Coordination de soins
• Missions transsectorielles
• Maladies Rares
• Soins de recours (sismothérapie, …)
• La psychoéducation (éducation
thérapeutique)
• Centres experts
Les partenariats privilégiés
• les Neurosciences
• L’imagerie fonctionnelle
• la Médecine Légale (hospitalisations sans
consentement et expertises)
• la Santé Publique
• La Génétique
• Les sciences humaines et sociales
les Centres Experts
leur mission : Prévenir et dépister
La création de la fondation FondaMental a été un acte militant
en faveur de la recherche et des soins en psychiatrie
 Des passerelles pour faciliter l’accès des patients (jeunes
adultes) à une offre de soins spécialisée : psychiatres libéraux,
psychiatres hospitaliers, secteurs…
 Création de centres de dépistage et de consultations
diagnostiques
• Psychiatrique
• Somatique
• Cognitif
• Social
• Professionnel
Les Centres Experts
Structures régionales, non sectorisées, ambulatoires,
pluridisciplinaires et spécialisées
Dans un premier temps sur trois pathologies : troubles
bipolaires, schizophrénie et l’autisme de haut niveau
 inscrits dans un travail partenarial participant aux
réseaux de soins pour améliorer l’efficacité des prises
en charge
 en lien direct avec les associations de patients
Un même lieu pour articuler les soins et la recherche
et créer des plateformes de recherche cliniques
« Les Centres Experts »
9 Centres Experts Troubles Bipolaires
Créteil, Paris, Versailles, Bordeaux, Nancy,
Montpellier, Grenoble, Marseille, Monaco
10 Centres Experts Schizophrénie
Strasbourg, Clermont-Ferrand, Versailles,
Colombes, Créteil, Montpellier, Marseille,
Bron, Bordeaux, St Egrève
4 Centres Experts Asperger
Bordeaux, Paris, Créteil, Saint-Egrève
11 Centres Experts Dépression
résistante
en cours d’adhésion/labellisation:
Créteil, Paris-Pitié-Salpêtrière, Paris-
Lariboisière, Grenoble, Clermont-
Ferrand, Montpellier, Marseille, Bron,
Besançon, Lille, Tours
40
Le rôle des usagers en santé
mentale
Éléments de contexte
 De nouveaux malades en lien avec l’accroissement
des maladies chroniques
 Connaissance du système et formulation d’attentes
 De nouveaux comportements plus actifs dans la
gestion de leur maladie et la recherche d’information
 Connaissance sur la maladie parfois supérieure aux
soignants
 De nouveaux besoins : l’enjeu n’est plus la guérison
mais la qualité de vie
 Une place du médecin ou du soignant relativisée par rapport
aux autres professionnels
Éléments de contexte
Historique des associations
 Les années 60-80
 Associations fondées très souvent par des
professionnels de la santé qui décident de la
politique de l’association.
 Rôle des associations : accompagner les malades
et soutenir les recherches entreprises par les
professionnels.
 La décennie 80
 Création d’associations par les malades eux-
mêmes.
 Reconnaissance par le monde médical d’une
certaine « expertise du malade sur sa maladie ».
 Expression de revendications sur la prise en
charge, les thérapies et l’organisation sanitaire.
Éléments de contexte
Historique des associations
 Fin des années 80-début des années 90
 Apparition et développement d’associations de victimes.
 Remise en cause des processus de décisions
 Développement des activités santé d’associations qui ne
sont pas des associations de malades (familles,
consommateurs…)
 Années mi–90 jusqu’à aujourd’hui
 Apparition d’un modèle de codécision
 Participation des représentants des usagers dans
différents organismes sanitaires
 Structuration du mouvement associatif : création du CISS
et déclinaison régionale en cours
Le contenu de la loi du 4 mars 2002
titre II : démocratie sanitaire
 Une affirmation des droits individuels (chapitre I et II)
 Une réaffirmation des droits de la personne
 Égalité d’accès aux soins et à la prévention
 Respect de la dignité
 Extension du secret professionnel
 Le droit à l’information
 Le consentement libre et éclairé / participation à la
décision
 La personne de confiance
 L’accès au dossier médical
 La mise en place de la commission des relations avec
les usagers et la qualité de la prise en charge
Le paysage associatif dans le
champs de la santé mentale
 Les associations de familles
 Unafam
 Les associations de patients / les associations d’usagers
 Fnap-psy, Argos 2000, schizo… oui ! Advocacy
 Les associations de bénévoles
 Les Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM)
 Objectif : désenclaver une population souffrant plus particulièrement
d'isolement et d'exclusion sociale en instaurant à la fois des liens
sociaux réguliers entre pairs et avec le reste de la cité
 Entité juridique indépendante organisée en association loi 1901
composée d'adultes connaissant des troubles psychiques reconnus
ou non-reconnus handicapés
 Parrainage par une autre association dotée d'une compétence
gestionnaire mise à la disposition de la parrainée : association
d'usagers, de familles, ou œuvrant dans le champ de la santé
mentale ou un établissement de santé mentale.
Des modalités d’intervention
diverses
 Lutte contre les discriminations,
 Information,
 Écoute, soutien,
 Entraide , auto-support,
 Représentation des usagers
 auprès des pouvoirs publics,
 auprès d’un hôpital
Intérêt pour les professionnels
 La relation soignant-soignés
 Complémentarité des rôles
 Une écoute différente
 Une autre manière de faire passer des messages
 Facteur de continuité de la prise en charge, meilleure
articulation ville hôpital
 Prise en compte de l’expérience
 Plus grande efficacité des soins fondée sur l’empowerment
des malades
 Prise en compte des facteurs environnementaux et sociaux
 La prise en compte des proches
 L’amélioration des pratiques et du système
 Observation, analyse, aide à l’amélioration, recueil et
interprétation du point de vue des usagers
48
Les lobbies
(écoles de pensée, chapelles, corporations etc…)
49
Rapport de l’Inserm sur l’évaluation
de l’efficacité des psychothérapies
Commandé par la Direction Générale de la Santé et
sollicité par les deux grandes associations des
représentants des usagers en santé mentale en France:
• La FNAP PSY (Fédération Nationale des Associations
d(ex) Patients en PSYchiatrie)
• l’UNAFAM (Union Nationale des Associations de
Familles de Malades psychiques) .
Il s’appuie sur les données scientifiques disponibles en
date du dernier semestre 2003. Environ 1 000 articles et
documents ont constitué la base documentaire de cette
expertise. 50
Rapport de l’Inserm sur l’évaluation
de l’efficacité des psychothérapies
Le Directeur Général de la Santé, William Dab a
donné publiquement, en février 2004, un satisfecit à
ce rapport en soulignant sa valeur scientifique lors de
sa présentation à la presse.
Au cours d’une allocution lors d’un forum qui s’est
tenu à la Mutualité de Paris le samedi 5 février 2005,
et organisé par l’Ecole de la Cause Freudienne, le
ministre de la santé se déclare contre son utilisation et
le retire du site du ministère
51
Rapport INSERM sur les troubles des
comportements chez les enfants
2005: S’appuyant sur les conclusions de plus d’un
millier de recherches scientifiques
internationales, les experts de l'INSERM
préconisent dans un document de 364 pages
(disponible en ligne) de mieux informer parents
et éducateurs sur les troubles du comportements
chez les enfants et de le dépister le plus
précocement possible, dès l’âge de trois ans, afin
d’en assurer la prévention.
Recommandations du rapport
Améliorer l’information sur le trouble des conduites en France, notamment
au moyen d’études épidémiologiques auprès d’enfants et adolescents dans
la population générale, tout comme dans des populations à haut risque
(milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…).
• Repérer les facteurs de risque familiaux, pré- et périnataux, génétiques.
• Développer des programmes de prévention spécifiques,
former le personnel des structures éducatives,
intervenir auprès des familles à risques, dépister les signes
précurseurs le plus tôt possible, c’est-à-dire à 3 ans, et les reporter
sur le carnet de santé.
• Effectuer des évaluations régulières, approfondies et pluridisciplinaires
pour les sujets présentant des symptômes. Évaluer les effets des diverses
psychothérapies. Poursuivre les recherches pharmacologiques.
Rapport INSERM sur les troubles des
comportements chez les enfants
Le lendemain même, le Syndicat national des médecins de
protection maternelle et infantile (SNMPMI), s’insurge.
Ses dirigeants seront à l’origine de Pasde0deconduite, qui
ralliera plusieurs dizaines d’associations de psychologues,
médecins, éducateurs… et dont la pétition (disponible en ligne)
sera contresignée par près de 200 000 internautes.
Parmi les premiers signataires, on retrouve des pédopsychiatres,
psychologues cliniciens, médecins, maitre de conférence,
professionnels de la petite enfance, ….
…Dont beaucoup appartiennent à un courant de pensée
philosophique qui avait déjà fait censurer un rapport de l’INSERM
par le ministre de la santé en 2004
Pétition
« les enfants dépistés seraient soumis à une batterie de tests
élaborés sur la base des théories de neuropsychologie
comportementaliste »
« Selon les critères des études Anglo-Saxonnes »
crèches et écoles transformées en « lieux de traque »,
« dressage ou rabotage des comportements », toxicomanie
médicamenteuse pour abrutir le délinquant potentiel trop petit pour
se défendre
« Le moindre geste, les premières bêtises d’enfant risquent d’être
interprétés comme l’expression d’une personnalité pathologique » à
la merci d’une « pensée soignante robotisée »
http://www.pasde0deconduite.org/appel/
Décryptage
Contenu du rapport Contenu de la pétition
Etudes internationales Etudes Anglo-saxonnes
Dépistage Traque
Repérer les facteurs de risque
et prévenir les troubles
approche déterministe et
suivant un implacable principe
de linéarité
Prévention précoce Traque précoce
Pharmacologie en seconde
intention
Toxicomanie
Prise en charge
psychothérapique
Formatage, dressage ou
rabotage des comportements
intervenir auprès des familles à
risques
stigmatisation
• Les professionnels de santé sont peu ou pas formés à
ce trouble et ont souvent des difficultés pour répondre
aux questions des familles, apporter un soutien à
l’enfant et l’orienter vers une prise en charge adaptée.
• Cette méconnaissance peut entraîner un retard
diagnostique et/ou une absence de prise en charge,
conduisant au fil du temps à une aggravation des
conséquences psychologiques, scolaires et sociales
chez l’enfant avec le risque à long terme de
répercussions délétères sur la vie entière (difficultés
dans les champs de l’emploi et du travail, désinsertion
sociale, conduites addictives, etc.).
Haute Autorité de Santé
(Décembre 2014)
Les instances
58
59
Trois instances de premier plan
• Le comité départemental de santé mentale
– 38 membres dont 18 soignants
– organisme consultatif chargé de prononcer des
avis techniques et qui doivent être consultés
systématiquement en matière de planification et
de carte sanitaire en psychiatrie avant saisine du
comité régional et du comité national de
l’organisation sanitaire et social
– aussi sollicité pour les créations les
reconversions et l’extension des établissements.
Elle peut aussi donner des recommandations
60
• La commission des Maladies mentales
– 53 membres
– comprend 10 groupes de travail
– organisme de réflexion sur la santé mentale,
chargé de donner son avis ou de formuler des
propositions quant aux actions de préventions de
traitement et de réinsertion des malades mentaux
– contribue à définir la politique de santé mentale
• Le Haut comité de santé publique.
– instance généraliste
– structure conseillère du ministre de la santé
La sectorisation
61
La sectorisation psychiatrique
• Premières élaborations : années 1960/1970
• Mise en application:
– Mis en place par la circulaire du 15 mars 1960.
– Progressivement sur tout le territoire
• Définition administrative :
– Découpage géodémographique de 70 000 habitants.
– Structures hospitalières
– Importance des structures extra-hospitalières : Hopitaux
de jours, CATTP, CMP , ateliers thérapeutiques , …
• Objectif triple: traiter à un stade précoce, séparer
le moins possible le malade de sa famille, assurer
les soins de post-cures pour éviter la
réhospitalisation.
Le secteur correspond à une aire géographique dont la
taille est définie par la population qui y réside.
(Environ 70000 habitants pour un secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour trois secteurs
adultes)
• Il existe 4 critères :
• Géographique.
• Nosographique.
• De politique sanitaire (prévention, soins, postcure).
• Equipe pluridisciplinaire.
• Chaque secteur est placé sous l’autorité d’un médecin
psychiatre à la tête d’une équipe pluridisciplinaire.
• Le secteur assure le dépistage précoce, la prophylaxie, la
cure et la postcure des maladies mentales, de l’alcoolisme
et de la toxicomanie.
Moyens en psychiatrie publique
Etat des lieux (source DREES)
 857 secteurs de psy générale (59000 habitants
de + 16 ans en moyenne); 375 secteurs de psy
infanto-juvénile (46000 habitants de - 20 ans) en
2010
 1500 patients par secteur en moyenne
Principes
– Accessible à TOUS les malades d’une aire géographique
– Traitement le plus précoce possible
– Assurer une post-cure pour éviter les rechutes et
rehospitalisations: suivi
– Traitement le plus proche possible du lieu de résidence
pour séparer le moins possible le patient de son milieu
– Prise en charge en équipe multidisciplinaire pour une
continuité des soins et de la prise en charge
– Travail de lien avec la famille , les autres intervenants
médicaux ou paramédicaux
– Prise en charge globale du patient
La doctrine du secteur procède d’un double
mouvement de réflexion.
• Le constat critique de la situation des institutions au regard des
impératifs de soins.
• La nécessaire continuité des soins aux malades hospitalisés ou
non et l’organisation de soins primaires.
• La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur pied d’autres
formules soignantes institutionnelles extra hospitalières et non
institutionnelles.
• On passait d’une pratique d’assistance à une pratique de soins.
• Les problèmes gestionnaires et la logique hospitalocentrique ont
ralenti ou modifié des projets de soins.
La circulaire du 15 mars 1960
relative au programme d'organisation et d'équipement
des départements en matière de lutte contre les
maladies mentales est le texte originel relatif à la
sectorisation.
Il s'agissait de créer un dispositif adapté et efficace.
Les objectifs :
- traiter à un stade précoce,
- séparer le moins possible le malade de sa famille et de
son milieu,
- assurer une postcure évitant les hospitalisations multiples.
Créer une filière de soins : le malade suivi par la même équipe
tout au long de son traitement et quel que soit le lieu de
prise en charge
Ce n’est qu’à partir des années 1980 que la
sectorisation se met en place avec des succès plus
ou moins importants selon les établissements et les
départements.
• En 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteur
(légalisation du secteur et organisation des soins
confiée aux établissements hospitaliers), donc
unicité de gestion intra/extrahospitalier par la
direction de l’hôpital ( les DASS géraient
auparavant l’extra hospitalier favorisant ici et là les
projets innovants.)
Mais « hospitalocentrisme »++, et souvent diminution
pour les secteurs les plus engagés des moyens de
« l’extrahospitalier ».
• L’arrêté du 14 Mars 1986 concerne les équipements et
services de lutte contre les maladies mentales avec ou non
possibilité d’hospitalisation.
• L’Arrêté du 14 Octobre 1986 définit les ‘Unités pour
Malades Difficiles’ (U.M.D.).
• La Circulaire du 14 Mars 1990 (Evin) réaffirme les principes
de la sectorisation et la coordination des soins avec le
personnel soignant ne travaillant pas dans un milieu
psychiatrique.
Elle détaille les organisations, c’est le document le plus
détaillé et abouti sur l’organisation des soins ambulatoires
et des structures innovantes de soins et de concertation
avec les acteurs du médico social..
• La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838 régissant les
modalités d’hospitalisation (voulue pour le bicentenaire de la
révolution de 1789)
Une organisation historiquement datée
Le contexte de la circulaire du 15 mars 1960 c’est :
• Une France de 45 millions d’habitants,
• Une norme OMS de 3 lits pour 1 000 habitants,
• Des établissements psychiatriques de 600 lits
temps plein en moyenne,
• Une population d’enfants et d’adolescents
d’environ 32 % de la population générale.
Beaucoup de choses ont changé :
• La démographie générale quantitative et
qualitative
• La démographie professionnelle
• Les besoins en hospitalisation temps plein
• Le paradigme (de la psychiatrie à la santé
mentale)
• Le poids des usagers est plus en plus important
• La demande a explosé
• De nouveaux acteurs impliqués et performants
sont apparus : municipalités, acteurs du médico
social, bailleurs sociaux…
Les « Plans psychiatrie »
Les indicateurs de santé sont défavorables
• l’offre de soins en termes de capacité
d’hospitalisation et de nombre de psychiatres place
la France parmi les pays le mieux doté. Cette offre
de soins psychiatriques est cependant mal répartie
et encore trop cloisonnée.
• D’où la nécessité d’un plan d’ensemble afin
d’assurer des prises en charge globales prenant en
compte les besoins multiples, sanitaires et sociétaux
des personnes.
• mettre en synergie et en cohérence, y compris en
terme de financement, les différents acteurs
concernés : sanitaire, social et médico-social
Pourquoi un plan psychiatrie et santé mentale?
Le plan psychiatrie et santé mentale
2005 -2008
> Prévention-réorganisation-décloisonnement des prises en charge
sanitaires et sociales
> Un accompagnement financier à la fois sur le fonctionnement et sur
les investissements
> Dégager des orientations stratégiques communes, au service d’une
politique de santé publique ainsi que d’un objectif de soutien à
l’autonomie sociale, répondant aux besoins de santé mentale
appréhendés dans leur globalité et sur la base d’une approche
coordonnée des politiques dans les champs de la prévention, des soins,
de la réinsertion et de l’accompagnement
> Impulser une méthode de mise en œuvre inscrite à la fois dans
une logique de meilleure articulation des décideurs nationaux,
régionaux et locaux et dans une dynamique d’objectifs mieux définis
en amont et de résultats mieux suivis en aval
> Permettre une lisibilité sur l’ensemble des moyens dans le cadre du
plan en s’appuyant sur des calendriers budgétaires mieux synchronisés
> Le principe de prise en charge privilégié doit
reposer sur l’action conjointe et coordonnée et
non plus sur la coexistence ou le caractère
strictement alternatif du dispositif
> La collaboration entre les professionnels de la
psychiatrie et les installations médico-sociales
doit rechercher une complémentarité des deux
secteurs, à partir des compétences et des savoir-
faire réciproques, des mises en commun de
moyens humains et/ou financiers
Améliorer les réponses aux besoins en santé
mentale dans leur globalité
Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale
Axe 1 : Assurer une prise en charge coordonnée 207,27 Millions € sur 4 ans (2005-2008)
Campagne INPES grand public 7 Millions € 2006
Actions de promotion de la santé mentale 1,5 Millions € 2006
Créations d’alternatives à l’hospitalisation et renforcement
du CMP en psychiatrie
53,4 Millions € 2005-2008
Adaptation et revalorisation de l’hospitalisation complète
en psychiatrie
52,8 Millions € 2005-2008
Développement des réseaux en santé mentale 5 Millions € 2005-2008
Création de 1900 places de services d’accompagnement 28,5 Millions € 2005-2007
Création de 1000 places d’hébergement en établissement 38 Millions € 2005-2007
Création de 300 clubs d’entraide mutuelle 20 Millions € 2005
Renforcement du soutien aux associations 0,6 Millions € 2006
Instauration d’un tutorat/ compagnonnage pour les
nouveaux infirmiers en psychiatrie financée sur le
FMESPP
25 Millions € 2005-2008
Aides aux établissements de santé visant un effort de
1,5 Milliards € d’investissements supplémentaires à partir :
- Aides en fonctionnement au remboursement de l’emprunt
- Aides en capital par subvention du FMESPP
70 Millions €
10 Millions € /an
2006-2010
2006-2010
Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale
Axe 2 : Des patients, des familles et des professionnels, 71 Millions € de moyens
de fonctionnement et 35 Millions € au titre du FMESPP sur 6 ans (2005-2010)
Création d’un groupement d’intérêt scientifique 45 000 € 2005
Déploiement de la valorisation de l’activité en
Psychiatrie (VAP) par un soutien à l’investissement
pour les systèmes d’information au titre du FMESPP
12 Millions €/an 2005-2008
Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale
Axe 3 : Développement de la qualité et de la recherche 45 000 € de moyens
de fonctionnement et 12 Millions € au titre du FMESPP (2005-2008)
Programme de prévention du suicide 6 Millions € 2005
Création d’équipes mobiles psychiatrie/précarité
interrégionaux
10,75 Millions € 2005-2008
Création de 5 centres de ressources sur les
auteurs d’infractions sexuelles et actions de
formation et de recherche
6 Millions € 2005-2008
Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale
Axe 4 : Programme spécifique 36,4 Millions € de moyens de fonctionnement
sur 4 ans (2005-2008)
Bilan du plan 2005-2008
Le rapport du Haut Conseil en Santé Publique
Des progrès : investissements pour l’amélioration des
conditions d’accueil et d’hébergement, un
renforcement des prises en charge ambulatoire…
… mais une offre de soins qui reste à adapter aux
besoins : cloisonnement, impact limité sur le rôle des
médecins généralistes, développement insuffisant des
alternatives à l’hospitalisation complète
Des difficultés qui demeurent : logement, information
du public, droits des patients, recherche…
Bilan du plan 2005-2008
Le rapport de la Cour des comptes
Des résultats médiocres en raison de l’insuffisance
des moyens financiers, de la défaillance du pilotage
et du défaut d’un portage suffisamment fort.
Des disparités persistantes : le poids excessif de
l’hospitalisation complète, une prise en charge
médico-sociale insuffisante…
Une confusion dommageable dans l’organisation
territoriale liée à « la mise en déshérence discrète
et progressive de la sectorisation ».
Les 4 recommandations stratégiques de la Cour des
Comptes
Définir et mettre en œuvre une mission de
service public visant l’ensemble de la psychiatrie :
préserver les acquis de la sectorisation et faciliter
la mise en œuvre de la réorganisation de l’offre de
soins
Réduire les disparités géographiques
Mettre en œuvre la réforme du financement des
soins psychiatriques
Renforcer la recherche et l’épidémiologie
Rapport Couty (janvier 2009):
Missions et organisation de la santé mentale et de la
psychiatrie
26 recommandations
Place de la psychiatrie dans la loi HPST
renforcer le rôle des usagers et familles
mettre fin à la politique de sectorisation: rôle accru de
l’extrahospitalier, création des groupements locaux de
coordination pour la santé mentale (ARS)
Nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et
des responsabilités (psychiatres/infirmers/psychologues)
renforcer le passage de la psychiatrie vers la santé mentale
(formation et implications des MG et autres)
Développer la recherche en santé mentale (shs, neurosciences…)
Lutte contre les discriminations et la stigmatisation
Pédopsychiatrie: évaluation des pratiques, unités mobiles,
prévention en milieu scolaire
Le plan psychiatrie et santé mentale 2001-2015
4 thématiques :
- Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la
personne
- Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les
territoires
- Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et
son environnement social
- Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs
Un calendrier contraint : octobre 2011 / février 2012
20 propositions
1. Une organisation territoriale pertinente, sur la base
des réponses apportées par le secteur, à partir d’un
état des lieux concerté.
2. Favoriser l’installation des professionnels dans les
zones sous-équipées : accessibilité
3. Structurer la formation des professionnels :
spécialisation IDE, tutorat, formation des MG,
formation croisée avec le secteur médico-social
4. Garantir une réponse aux situations non
programmées
5. Valoriser la continuité des prises en charge
20 propositions
6) Garantir l’accès des usagers à des soins somatiques
appropriés
7) Identifier des modalités de réponse spécifique et
repérable à l’intention des proches
8) Améliorer les conditions d’accueil et de prise en charge
dans des locaux adaptés et rénovés
9) Diversifier les modalités d’hospitalisation pour
certaines populations nécessitant des séjours
prolongés
10) Développer et coordonner l’organisation d’une
psychiatrie spécifique du sujet âgé
20 propositions
11. Renforcer les actions de prévention en pédopsychiatrie
12. Adaptation des dispositifs aux particularités des
populations en situation de grande précarité
13. Développer le partenariat psychiatrie-médecin
généraliste
14. Prévenir et traiter les problèmes de violence, de
dangerosité et de sécurité en partenariat avec la justice
et la sécurité intérieure
15. Evaluer, simplifier et amender le dispositif instauré par
la loi du 5 juillet 2011
20 propositions
16. Evaluer au niveau national et régional l’enveloppe
dédiée à la psychiatrie
17. Développer des modalités d’allocation de ressources
adaptées à la psychiatrie
18. Promouvoir et développer les Groupements
d’Entraide Mutuelle
19. Développer une offre de logement diversifiée
20. Adapter la notion de personne de confiance aux
spécificités de la psychiatrie
Pour conclure
• Beaucoup de bonnes intentions dans les divers plans
et politiques envers la santé mentale en France, mais
– Pas de direction claire: Les politiques et les
textes se sont « empilés » depuis 1945, avec
pour conséquence de fragmenter l’offre de soins
et de multiplier les acteurs sans coordination ni
concertation, ni même de consensus
– Beaucoup d’enjeux de pouvoir locaux (lobbies,
secteurs, associations…) et un système illisible
pour le public: difficulté d’unifier les pratiques, les
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89
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Politiques sante mentale france

  • 1. Politiques sociales et de santé : enjeux et perspectives en France Politiques en direction des personnes en situation de vulnérabilité psychique 1 Aymery Constant Maitre de conférence en psychologie EHESP
  • 2. 2
  • 3. Situation en France Une étude de 2005 estime que plus d’un tiers de la population française a souffert d’un trouble mental au cours de sa vie (troubles anxieux 12 à 13%, troubles de l’humeur 8 à 11%) Une personne sur cinq souffre d’un trouble mental dans l’année en cours Le rapport de la cour des comptes de 2011, estime la population relevant de soins psychiatriques à 1 million de personnes.
  • 4. Pathologies les plus courantes Le diagnostic d’état dépressif sévère a touché 2 à 3% de la population durant les douze derniers mois. Les troubles d’allure psychotiques touche 3% de la population. Le diagnostic de schizophrénie touche 1% de la population
  • 5. Le recours aux soins en ville 5
  • 6. Cheminement de la demande de soin en santé mentale • Reconnaitre que les symptomes sont psychologiques • Reconnaitre qu’ils sont exagérés ou anormaux et ne vont pas disparaitre avec le temps • Croire qu’on peut les soigner ou les améliorer • Croire que la personne qui peut les améliorer est un professionel de santé versus soi meme ou ses amis • Choisir ce professionnel entre médecins et non médecins 6
  • 7. Enquête de population générale V.Kovess, I.Gasquet, M.C.Hardy-Baylé Sujets tirés au sort liste téléphonique (Essonne, Yvelines) Taux de participation de 67% 900 adultes (suivis sur 18 mois non présenté) – population générale : 441 (416 n’ont pas de pb) – dans un 2e temps : suréchantillonage de dépressifs (DSM-IV) 341 ; 3 niveaux de sévérité – après instrument diagnostic : en avoir parlé à un médecin ou un professionel non médecin – dans une autre section : avoir reçu de l’aide d’une des personnes proposées sur une liste 7
  • 8. Vers qui se tourne le patient en cas de problèmes psychologiques 8 N=416 1- A qui vous adresseriez- vous en premier? 2- Par qui voudriez-vous être suivi? 3- Si vous vouliez suivre une Psychothérapie, à qui vous adresseriez- vous? Médecin Généraliste 57.5 46.2 22.1 Psychiatre 14.4 16.8 22.4 Psychologue 14.9 19.5 23.1 CMP 0 - - Hôpital Général, urgences 0.2 - - Autre Spécialiste Méd. - 2.6 2.2 Autre Prof. Santé - 1.0 0.7 Un “Psy" 0.5 2.6 4.1 Autre professionel 2.2 - - Entourage 7.7 - - Autre 1.0 4.8 10.6 Ne sait pas 1.7 6.5 14.9 Total 100.0 100.0 100.0 1 Free sectored public service
  • 9. Rôle du MG chez les patients souffrant de problèmes psychologiques N=416 4- Si votre généraliste vous proposait de voir un “psy” suivriez-vous son conseil? 5- Si votre Généraliste vous proposait de prendre un traitement Medicamente ux le prendriez- vous? 6- Iriez-vous voir une personne que votre généraliste vous suggérerait pour vos pb Psy? 7- Est-ce-que votre généraliste travail avec les professionels de la SM 8- Est-ce que votre généraliste peux gérer les difficultés psycholo giques seul? 9- Est-ce que la psychothérapie est nécessaire en cas de difficultés psychologique s Oui 78.8 55.6 83.1 19.8 27.8 81.0 Non 16.1 36.7 12.6 19.6 50.2 10.1 Pas d’opinion 5.1 7.7 4.3 60.6 22.0 8.9 Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 9
  • 10. Peu de transfert entre le généraliste et le système spécialisé en psychiatrie 10 p<0.000 p<0.000 p<0.020 p<0.000 Un médecin vous a t il référé à un intervenant en santé mentale?
  • 11. 11
  • 12. Des taux de psychiatres différents suivant les régions 12
  • 13. Le role des psy non médecin* 13 p<0.000 p<0.000 p<0.000 p<0.000 p<0.000 p<0.000 * Parmi ceux qui ont consulté sur toute la vie
  • 14. Des niveaux de remboursement différents suivant les pays 14 Dezetter A., Briffault X., Alonso
  • 15. 15
  • 16. Un système de medecine de ville peu satisfaisant • S’appuyant sur des généralistes qui ne sont pas en contact avec les spécialistes et n’ont pas vraiment les moyens de gérer adéquatement les pb de santé mentale • Des spécialistes de psychiatrie mal répartis sur le territoire • Excluant les psychologues du circuit de soin • Le tout correpondant à des niveaux élevés de consommation de psychotropes 16
  • 18. Prise en charge La psychiatrie en quelques chiffres (2013) : – 20 millions d’actes en ambulatoire pour 1,9 million de patients, – 407 000 patients ont eu recours à des soins de psychiatrie à temps complet, – 25 millions de journées – 80% de ces journées sont réalisées par les établissements Daf ( dotation annuelle de financement) , – 23 000 patients ont eu au moins une journée en isolement thérapeutique, – 4% des patients sont des enfants. l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
  • 19. Prise en charge 70 % des personnes suivies ne sont jamais hospitalisées. En psychiatrie 80 % des personnes hospitalisées l’étaient avec leur consentement. Les hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT) représentaient 79,74% des HSC et les hospitalisations d’office (HO) 20,26%. La durée moyenne de séjour en HDT était de 38 jours et de 63 jours en HO. l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
  • 20. L’offre de soins hospitalière 600 établissements autorisés en psy dont 46% de statut public. 90 font exclusivement de la psy (environ 1 par département) 19 millions de journées d’hospitalisation complète en 2010 pour 57 408 lits 18 millions d’actes ambulatoires 857 secteurs de psychiatrie générale et 375 de pédopsychiatrie
  • 21. 21
  • 22. 22
  • 23. 23
  • 24. 24 Les structures de soins psychiatriques • Les structures de soin en psychiatrie adulte – Les unités temps plein – Les hôpitaux de jour – Les CATTP – Les appartements thérapeutiques – Les communautés thérapeutiques • Les structures médico-sociales – avec hébergement – dépourvues d’hébergement • Les structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile
  • 25. 25 Les unités temps plein • On distingue cinq types d’unités : – secteur de psychiatrie générale = G – Secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire = P – intersecteurs de toxicomanie = T – intersecteurs d’alcoologie = A – secteurs de psychiatrie infanto-juvénile = I • En plus on doit ajouter les UMD au nombre de quatre qui sont indépendantes de la sectorisation • Il existe moins de 10 % d’hospitalisation sous contrainte. • La moitié des hospitalisation sont des réadmissions. Seulement 5 % concerne la pédo-psychiatrie
  • 26. 26 Les hôpitaux de jour • Ils fonctionnent sur un statut de droit public ou de droit privé et sont dans la plupart des cas indépendant de l’hospitalisation temps plein. Certains sont intersectoriels. • L’activité minimale doit être de 730 séances quel que soit le nombre de malades pris en charge. • La capacité s’exprime en place. On parle au niveau administratif de journée d’hospitalisation si le repas est pris sur place, de séance pour la demi journée et d’actes en cas d’intervention thérapeutique isolée.
  • 27. 27 Les Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) • Ils ont été officiellement mis en place par le décret du 14/03/86 • Structure intermédiaires entre les hôpitaux de jour et les CMP • Les centres assurent essentiellement des actions – de prévention primaire pour les patients se présentant spontanément – de prévention secondaire après un séjour hospitalier pour éviter une nouvelle hospitalisation – de prévention tertiaire axée sur la réinsertion
  • 28. 28 Les appartements thérapeutiques • Premiers appartements dans les années 70 • Ils ont été légalisés par la loi du 25/07/85 • Un montage type comporte pour un secteur – Une équipe disposant de deux ou trois appartement permettant de placer une dizaine de malades – L’adhésion du patient – La visite régulière d’infirmiers de secteur, de travailleur sociaux, de médecins, de psychologie
  • 29. 29 Les communautés thérapeutiques • est à entendre au sens de structure intermédiaire spécialisée dans l’aide aux malades mentaux • Souvent gérée par des non professionnels de la santé mentale • Modèle associatif
  • 30. 30 Les structures médico-sociales avec hébergement • Placement familial spécialisé – Le fonctionnement général sous la responsabilité du directeur, la responsabilité technique : psychiatre coordinateur de l’équipe soignante – Le rôle du médecin : participer à la sélection et à l’agrément des familles d’accueil et de poser l’indication d’assurer le suivi médical – L’unité d’accueil peut être constituée • soit par une famille au sens traditionnel du terme • soit par une famille dite thérapeutique qui doit alors comporter deux adultes homme et femme • soit par une communauté d’accueil thérapeutique • le nombre de personnes reçues ne peut dépasser deux
  • 31. 31 • Autres alternatives : HAD, soins infirmiers à domiciles, le placement familial en famille d’accueil etc.… • Structures sociales régies par la loi du 30/06/75. Elles comportent essentiellement des unités pour les personnes âgées – maisons de retraite – foyer-logement – résidence pour personnes âgées – maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes
  • 32. 32 Les structures dépourvues d’hébergement • Se sont des structures orientés vers un objectif particulier – les Centre d'Hygiène Alimentaire et Alcoologie – les ateliers protégés – les Centre d’Aide par le Travail
  • 33. 33 • Les foyers à double tarification – pour des adultes gravement handicapés dont l’état ne nécessite plus un traitement « actif » • Maison d’Accueil Spécialisée prévue par l’article 46 de la loi d’orientation en faveur des personnes handicapée (financement assurance maladie) • Foyer de vie ou occupationnels créés en application de l’article 168 du code de la famille et de l’aide sociale (financement aide sociale départementale)
  • 34. 34 Les structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile Elles sont très nombreuses • Les services de soins proprement dit sont définis par la circulaire du 11/12/92 précisant les modalités d’application de la loi du 31/12/85.. • Les structures médico-sociales sont elles aussi extrêmement nombreuses. Ces structures, publiques, semi-privées ou privées sont regroupées selon la terminologie de la loi n° 75-535 du 30 juin 1997 « relatives aux institutions sociales et médico- sociales »
  • 35. La psychiatrie dans les CHU • Stratégies Innovantes • Psychiatrie de liaison dans les services MCO • Coordination de soins • Missions transsectorielles • Maladies Rares • Soins de recours (sismothérapie, …) • La psychoéducation (éducation thérapeutique) • Centres experts
  • 36. Les partenariats privilégiés • les Neurosciences • L’imagerie fonctionnelle • la Médecine Légale (hospitalisations sans consentement et expertises) • la Santé Publique • La Génétique • Les sciences humaines et sociales
  • 37. les Centres Experts leur mission : Prévenir et dépister La création de la fondation FondaMental a été un acte militant en faveur de la recherche et des soins en psychiatrie  Des passerelles pour faciliter l’accès des patients (jeunes adultes) à une offre de soins spécialisée : psychiatres libéraux, psychiatres hospitaliers, secteurs…  Création de centres de dépistage et de consultations diagnostiques • Psychiatrique • Somatique • Cognitif • Social • Professionnel
  • 38. Les Centres Experts Structures régionales, non sectorisées, ambulatoires, pluridisciplinaires et spécialisées Dans un premier temps sur trois pathologies : troubles bipolaires, schizophrénie et l’autisme de haut niveau  inscrits dans un travail partenarial participant aux réseaux de soins pour améliorer l’efficacité des prises en charge  en lien direct avec les associations de patients Un même lieu pour articuler les soins et la recherche et créer des plateformes de recherche cliniques
  • 39. « Les Centres Experts » 9 Centres Experts Troubles Bipolaires Créteil, Paris, Versailles, Bordeaux, Nancy, Montpellier, Grenoble, Marseille, Monaco 10 Centres Experts Schizophrénie Strasbourg, Clermont-Ferrand, Versailles, Colombes, Créteil, Montpellier, Marseille, Bron, Bordeaux, St Egrève 4 Centres Experts Asperger Bordeaux, Paris, Créteil, Saint-Egrève 11 Centres Experts Dépression résistante en cours d’adhésion/labellisation: Créteil, Paris-Pitié-Salpêtrière, Paris- Lariboisière, Grenoble, Clermont- Ferrand, Montpellier, Marseille, Bron, Besançon, Lille, Tours
  • 40. 40 Le rôle des usagers en santé mentale
  • 41. Éléments de contexte  De nouveaux malades en lien avec l’accroissement des maladies chroniques  Connaissance du système et formulation d’attentes  De nouveaux comportements plus actifs dans la gestion de leur maladie et la recherche d’information  Connaissance sur la maladie parfois supérieure aux soignants  De nouveaux besoins : l’enjeu n’est plus la guérison mais la qualité de vie  Une place du médecin ou du soignant relativisée par rapport aux autres professionnels
  • 42. Éléments de contexte Historique des associations  Les années 60-80  Associations fondées très souvent par des professionnels de la santé qui décident de la politique de l’association.  Rôle des associations : accompagner les malades et soutenir les recherches entreprises par les professionnels.  La décennie 80  Création d’associations par les malades eux- mêmes.  Reconnaissance par le monde médical d’une certaine « expertise du malade sur sa maladie ».  Expression de revendications sur la prise en charge, les thérapies et l’organisation sanitaire.
  • 43. Éléments de contexte Historique des associations  Fin des années 80-début des années 90  Apparition et développement d’associations de victimes.  Remise en cause des processus de décisions  Développement des activités santé d’associations qui ne sont pas des associations de malades (familles, consommateurs…)  Années mi–90 jusqu’à aujourd’hui  Apparition d’un modèle de codécision  Participation des représentants des usagers dans différents organismes sanitaires  Structuration du mouvement associatif : création du CISS et déclinaison régionale en cours
  • 44. Le contenu de la loi du 4 mars 2002 titre II : démocratie sanitaire  Une affirmation des droits individuels (chapitre I et II)  Une réaffirmation des droits de la personne  Égalité d’accès aux soins et à la prévention  Respect de la dignité  Extension du secret professionnel  Le droit à l’information  Le consentement libre et éclairé / participation à la décision  La personne de confiance  L’accès au dossier médical  La mise en place de la commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge
  • 45. Le paysage associatif dans le champs de la santé mentale  Les associations de familles  Unafam  Les associations de patients / les associations d’usagers  Fnap-psy, Argos 2000, schizo… oui ! Advocacy  Les associations de bénévoles  Les Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM)  Objectif : désenclaver une population souffrant plus particulièrement d'isolement et d'exclusion sociale en instaurant à la fois des liens sociaux réguliers entre pairs et avec le reste de la cité  Entité juridique indépendante organisée en association loi 1901 composée d'adultes connaissant des troubles psychiques reconnus ou non-reconnus handicapés  Parrainage par une autre association dotée d'une compétence gestionnaire mise à la disposition de la parrainée : association d'usagers, de familles, ou œuvrant dans le champ de la santé mentale ou un établissement de santé mentale.
  • 46. Des modalités d’intervention diverses  Lutte contre les discriminations,  Information,  Écoute, soutien,  Entraide , auto-support,  Représentation des usagers  auprès des pouvoirs publics,  auprès d’un hôpital
  • 47. Intérêt pour les professionnels  La relation soignant-soignés  Complémentarité des rôles  Une écoute différente  Une autre manière de faire passer des messages  Facteur de continuité de la prise en charge, meilleure articulation ville hôpital  Prise en compte de l’expérience  Plus grande efficacité des soins fondée sur l’empowerment des malades  Prise en compte des facteurs environnementaux et sociaux  La prise en compte des proches  L’amélioration des pratiques et du système  Observation, analyse, aide à l’amélioration, recueil et interprétation du point de vue des usagers
  • 48. 48
  • 49. Les lobbies (écoles de pensée, chapelles, corporations etc…) 49
  • 50. Rapport de l’Inserm sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies Commandé par la Direction Générale de la Santé et sollicité par les deux grandes associations des représentants des usagers en santé mentale en France: • La FNAP PSY (Fédération Nationale des Associations d(ex) Patients en PSYchiatrie) • l’UNAFAM (Union Nationale des Associations de Familles de Malades psychiques) . Il s’appuie sur les données scientifiques disponibles en date du dernier semestre 2003. Environ 1 000 articles et documents ont constitué la base documentaire de cette expertise. 50
  • 51. Rapport de l’Inserm sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies Le Directeur Général de la Santé, William Dab a donné publiquement, en février 2004, un satisfecit à ce rapport en soulignant sa valeur scientifique lors de sa présentation à la presse. Au cours d’une allocution lors d’un forum qui s’est tenu à la Mutualité de Paris le samedi 5 février 2005, et organisé par l’Ecole de la Cause Freudienne, le ministre de la santé se déclare contre son utilisation et le retire du site du ministère 51
  • 52. Rapport INSERM sur les troubles des comportements chez les enfants 2005: S’appuyant sur les conclusions de plus d’un millier de recherches scientifiques internationales, les experts de l'INSERM préconisent dans un document de 364 pages (disponible en ligne) de mieux informer parents et éducateurs sur les troubles du comportements chez les enfants et de le dépister le plus précocement possible, dès l’âge de trois ans, afin d’en assurer la prévention.
  • 53. Recommandations du rapport Améliorer l’information sur le trouble des conduites en France, notamment au moyen d’études épidémiologiques auprès d’enfants et adolescents dans la population générale, tout comme dans des populations à haut risque (milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…). • Repérer les facteurs de risque familiaux, pré- et périnataux, génétiques. • Développer des programmes de prévention spécifiques, former le personnel des structures éducatives, intervenir auprès des familles à risques, dépister les signes précurseurs le plus tôt possible, c’est-à-dire à 3 ans, et les reporter sur le carnet de santé. • Effectuer des évaluations régulières, approfondies et pluridisciplinaires pour les sujets présentant des symptômes. Évaluer les effets des diverses psychothérapies. Poursuivre les recherches pharmacologiques.
  • 54. Rapport INSERM sur les troubles des comportements chez les enfants Le lendemain même, le Syndicat national des médecins de protection maternelle et infantile (SNMPMI), s’insurge. Ses dirigeants seront à l’origine de Pasde0deconduite, qui ralliera plusieurs dizaines d’associations de psychologues, médecins, éducateurs… et dont la pétition (disponible en ligne) sera contresignée par près de 200 000 internautes. Parmi les premiers signataires, on retrouve des pédopsychiatres, psychologues cliniciens, médecins, maitre de conférence, professionnels de la petite enfance, …. …Dont beaucoup appartiennent à un courant de pensée philosophique qui avait déjà fait censurer un rapport de l’INSERM par le ministre de la santé en 2004
  • 55. Pétition « les enfants dépistés seraient soumis à une batterie de tests élaborés sur la base des théories de neuropsychologie comportementaliste » « Selon les critères des études Anglo-Saxonnes » crèches et écoles transformées en « lieux de traque », « dressage ou rabotage des comportements », toxicomanie médicamenteuse pour abrutir le délinquant potentiel trop petit pour se défendre « Le moindre geste, les premières bêtises d’enfant risquent d’être interprétés comme l’expression d’une personnalité pathologique » à la merci d’une « pensée soignante robotisée » http://www.pasde0deconduite.org/appel/
  • 56. Décryptage Contenu du rapport Contenu de la pétition Etudes internationales Etudes Anglo-saxonnes Dépistage Traque Repérer les facteurs de risque et prévenir les troubles approche déterministe et suivant un implacable principe de linéarité Prévention précoce Traque précoce Pharmacologie en seconde intention Toxicomanie Prise en charge psychothérapique Formatage, dressage ou rabotage des comportements intervenir auprès des familles à risques stigmatisation
  • 57. • Les professionnels de santé sont peu ou pas formés à ce trouble et ont souvent des difficultés pour répondre aux questions des familles, apporter un soutien à l’enfant et l’orienter vers une prise en charge adaptée. • Cette méconnaissance peut entraîner un retard diagnostique et/ou une absence de prise en charge, conduisant au fil du temps à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires et sociales chez l’enfant avec le risque à long terme de répercussions délétères sur la vie entière (difficultés dans les champs de l’emploi et du travail, désinsertion sociale, conduites addictives, etc.). Haute Autorité de Santé (Décembre 2014)
  • 59. 59 Trois instances de premier plan • Le comité départemental de santé mentale – 38 membres dont 18 soignants – organisme consultatif chargé de prononcer des avis techniques et qui doivent être consultés systématiquement en matière de planification et de carte sanitaire en psychiatrie avant saisine du comité régional et du comité national de l’organisation sanitaire et social – aussi sollicité pour les créations les reconversions et l’extension des établissements. Elle peut aussi donner des recommandations
  • 60. 60 • La commission des Maladies mentales – 53 membres – comprend 10 groupes de travail – organisme de réflexion sur la santé mentale, chargé de donner son avis ou de formuler des propositions quant aux actions de préventions de traitement et de réinsertion des malades mentaux – contribue à définir la politique de santé mentale • Le Haut comité de santé publique. – instance généraliste – structure conseillère du ministre de la santé
  • 62. La sectorisation psychiatrique • Premières élaborations : années 1960/1970 • Mise en application: – Mis en place par la circulaire du 15 mars 1960. – Progressivement sur tout le territoire • Définition administrative : – Découpage géodémographique de 70 000 habitants. – Structures hospitalières – Importance des structures extra-hospitalières : Hopitaux de jours, CATTP, CMP , ateliers thérapeutiques , … • Objectif triple: traiter à un stade précoce, séparer le moins possible le malade de sa famille, assurer les soins de post-cures pour éviter la réhospitalisation.
  • 63. Le secteur correspond à une aire géographique dont la taille est définie par la population qui y réside. (Environ 70000 habitants pour un secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour trois secteurs adultes) • Il existe 4 critères : • Géographique. • Nosographique. • De politique sanitaire (prévention, soins, postcure). • Equipe pluridisciplinaire. • Chaque secteur est placé sous l’autorité d’un médecin psychiatre à la tête d’une équipe pluridisciplinaire. • Le secteur assure le dépistage précoce, la prophylaxie, la cure et la postcure des maladies mentales, de l’alcoolisme et de la toxicomanie.
  • 64. Moyens en psychiatrie publique Etat des lieux (source DREES)  857 secteurs de psy générale (59000 habitants de + 16 ans en moyenne); 375 secteurs de psy infanto-juvénile (46000 habitants de - 20 ans) en 2010  1500 patients par secteur en moyenne
  • 65. Principes – Accessible à TOUS les malades d’une aire géographique – Traitement le plus précoce possible – Assurer une post-cure pour éviter les rechutes et rehospitalisations: suivi – Traitement le plus proche possible du lieu de résidence pour séparer le moins possible le patient de son milieu – Prise en charge en équipe multidisciplinaire pour une continuité des soins et de la prise en charge – Travail de lien avec la famille , les autres intervenants médicaux ou paramédicaux – Prise en charge globale du patient
  • 66. La doctrine du secteur procède d’un double mouvement de réflexion. • Le constat critique de la situation des institutions au regard des impératifs de soins. • La nécessaire continuité des soins aux malades hospitalisés ou non et l’organisation de soins primaires. • La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur pied d’autres formules soignantes institutionnelles extra hospitalières et non institutionnelles. • On passait d’une pratique d’assistance à une pratique de soins. • Les problèmes gestionnaires et la logique hospitalocentrique ont ralenti ou modifié des projets de soins.
  • 67. La circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales est le texte originel relatif à la sectorisation. Il s'agissait de créer un dispositif adapté et efficace. Les objectifs : - traiter à un stade précoce, - séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu, - assurer une postcure évitant les hospitalisations multiples. Créer une filière de soins : le malade suivi par la même équipe tout au long de son traitement et quel que soit le lieu de prise en charge
  • 68. Ce n’est qu’à partir des années 1980 que la sectorisation se met en place avec des succès plus ou moins importants selon les établissements et les départements. • En 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteur (légalisation du secteur et organisation des soins confiée aux établissements hospitaliers), donc unicité de gestion intra/extrahospitalier par la direction de l’hôpital ( les DASS géraient auparavant l’extra hospitalier favorisant ici et là les projets innovants.) Mais « hospitalocentrisme »++, et souvent diminution pour les secteurs les plus engagés des moyens de « l’extrahospitalier ».
  • 69. • L’arrêté du 14 Mars 1986 concerne les équipements et services de lutte contre les maladies mentales avec ou non possibilité d’hospitalisation. • L’Arrêté du 14 Octobre 1986 définit les ‘Unités pour Malades Difficiles’ (U.M.D.). • La Circulaire du 14 Mars 1990 (Evin) réaffirme les principes de la sectorisation et la coordination des soins avec le personnel soignant ne travaillant pas dans un milieu psychiatrique. Elle détaille les organisations, c’est le document le plus détaillé et abouti sur l’organisation des soins ambulatoires et des structures innovantes de soins et de concertation avec les acteurs du médico social.. • La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838 régissant les modalités d’hospitalisation (voulue pour le bicentenaire de la révolution de 1789)
  • 70. Une organisation historiquement datée Le contexte de la circulaire du 15 mars 1960 c’est : • Une France de 45 millions d’habitants, • Une norme OMS de 3 lits pour 1 000 habitants, • Des établissements psychiatriques de 600 lits temps plein en moyenne, • Une population d’enfants et d’adolescents d’environ 32 % de la population générale.
  • 71. Beaucoup de choses ont changé : • La démographie générale quantitative et qualitative • La démographie professionnelle • Les besoins en hospitalisation temps plein • Le paradigme (de la psychiatrie à la santé mentale) • Le poids des usagers est plus en plus important • La demande a explosé • De nouveaux acteurs impliqués et performants sont apparus : municipalités, acteurs du médico social, bailleurs sociaux…
  • 72. Les « Plans psychiatrie »
  • 73. Les indicateurs de santé sont défavorables • l’offre de soins en termes de capacité d’hospitalisation et de nombre de psychiatres place la France parmi les pays le mieux doté. Cette offre de soins psychiatriques est cependant mal répartie et encore trop cloisonnée. • D’où la nécessité d’un plan d’ensemble afin d’assurer des prises en charge globales prenant en compte les besoins multiples, sanitaires et sociétaux des personnes. • mettre en synergie et en cohérence, y compris en terme de financement, les différents acteurs concernés : sanitaire, social et médico-social Pourquoi un plan psychiatrie et santé mentale?
  • 74. Le plan psychiatrie et santé mentale 2005 -2008 > Prévention-réorganisation-décloisonnement des prises en charge sanitaires et sociales > Un accompagnement financier à la fois sur le fonctionnement et sur les investissements > Dégager des orientations stratégiques communes, au service d’une politique de santé publique ainsi que d’un objectif de soutien à l’autonomie sociale, répondant aux besoins de santé mentale appréhendés dans leur globalité et sur la base d’une approche coordonnée des politiques dans les champs de la prévention, des soins, de la réinsertion et de l’accompagnement > Impulser une méthode de mise en œuvre inscrite à la fois dans une logique de meilleure articulation des décideurs nationaux, régionaux et locaux et dans une dynamique d’objectifs mieux définis en amont et de résultats mieux suivis en aval > Permettre une lisibilité sur l’ensemble des moyens dans le cadre du plan en s’appuyant sur des calendriers budgétaires mieux synchronisés
  • 75. > Le principe de prise en charge privilégié doit reposer sur l’action conjointe et coordonnée et non plus sur la coexistence ou le caractère strictement alternatif du dispositif > La collaboration entre les professionnels de la psychiatrie et les installations médico-sociales doit rechercher une complémentarité des deux secteurs, à partir des compétences et des savoir- faire réciproques, des mises en commun de moyens humains et/ou financiers Améliorer les réponses aux besoins en santé mentale dans leur globalité
  • 76. Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale Axe 1 : Assurer une prise en charge coordonnée 207,27 Millions € sur 4 ans (2005-2008) Campagne INPES grand public 7 Millions € 2006 Actions de promotion de la santé mentale 1,5 Millions € 2006 Créations d’alternatives à l’hospitalisation et renforcement du CMP en psychiatrie 53,4 Millions € 2005-2008 Adaptation et revalorisation de l’hospitalisation complète en psychiatrie 52,8 Millions € 2005-2008 Développement des réseaux en santé mentale 5 Millions € 2005-2008 Création de 1900 places de services d’accompagnement 28,5 Millions € 2005-2007 Création de 1000 places d’hébergement en établissement 38 Millions € 2005-2007 Création de 300 clubs d’entraide mutuelle 20 Millions € 2005
  • 77. Renforcement du soutien aux associations 0,6 Millions € 2006 Instauration d’un tutorat/ compagnonnage pour les nouveaux infirmiers en psychiatrie financée sur le FMESPP 25 Millions € 2005-2008 Aides aux établissements de santé visant un effort de 1,5 Milliards € d’investissements supplémentaires à partir : - Aides en fonctionnement au remboursement de l’emprunt - Aides en capital par subvention du FMESPP 70 Millions € 10 Millions € /an 2006-2010 2006-2010 Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale Axe 2 : Des patients, des familles et des professionnels, 71 Millions € de moyens de fonctionnement et 35 Millions € au titre du FMESPP sur 6 ans (2005-2010)
  • 78. Création d’un groupement d’intérêt scientifique 45 000 € 2005 Déploiement de la valorisation de l’activité en Psychiatrie (VAP) par un soutien à l’investissement pour les systèmes d’information au titre du FMESPP 12 Millions €/an 2005-2008 Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale Axe 3 : Développement de la qualité et de la recherche 45 000 € de moyens de fonctionnement et 12 Millions € au titre du FMESPP (2005-2008)
  • 79. Programme de prévention du suicide 6 Millions € 2005 Création d’équipes mobiles psychiatrie/précarité interrégionaux 10,75 Millions € 2005-2008 Création de 5 centres de ressources sur les auteurs d’infractions sexuelles et actions de formation et de recherche 6 Millions € 2005-2008 Financement mesures du plan psychiatrie et santé mentale Axe 4 : Programme spécifique 36,4 Millions € de moyens de fonctionnement sur 4 ans (2005-2008)
  • 80. Bilan du plan 2005-2008 Le rapport du Haut Conseil en Santé Publique Des progrès : investissements pour l’amélioration des conditions d’accueil et d’hébergement, un renforcement des prises en charge ambulatoire… … mais une offre de soins qui reste à adapter aux besoins : cloisonnement, impact limité sur le rôle des médecins généralistes, développement insuffisant des alternatives à l’hospitalisation complète Des difficultés qui demeurent : logement, information du public, droits des patients, recherche…
  • 81. Bilan du plan 2005-2008 Le rapport de la Cour des comptes Des résultats médiocres en raison de l’insuffisance des moyens financiers, de la défaillance du pilotage et du défaut d’un portage suffisamment fort. Des disparités persistantes : le poids excessif de l’hospitalisation complète, une prise en charge médico-sociale insuffisante… Une confusion dommageable dans l’organisation territoriale liée à « la mise en déshérence discrète et progressive de la sectorisation ».
  • 82. Les 4 recommandations stratégiques de la Cour des Comptes Définir et mettre en œuvre une mission de service public visant l’ensemble de la psychiatrie : préserver les acquis de la sectorisation et faciliter la mise en œuvre de la réorganisation de l’offre de soins Réduire les disparités géographiques Mettre en œuvre la réforme du financement des soins psychiatriques Renforcer la recherche et l’épidémiologie
  • 83. Rapport Couty (janvier 2009): Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie 26 recommandations Place de la psychiatrie dans la loi HPST renforcer le rôle des usagers et familles mettre fin à la politique de sectorisation: rôle accru de l’extrahospitalier, création des groupements locaux de coordination pour la santé mentale (ARS) Nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités (psychiatres/infirmers/psychologues) renforcer le passage de la psychiatrie vers la santé mentale (formation et implications des MG et autres) Développer la recherche en santé mentale (shs, neurosciences…) Lutte contre les discriminations et la stigmatisation Pédopsychiatrie: évaluation des pratiques, unités mobiles, prévention en milieu scolaire
  • 84. Le plan psychiatrie et santé mentale 2001-2015 4 thématiques : - Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de la personne - Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et les territoires - Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie et son environnement social - Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs Un calendrier contraint : octobre 2011 / février 2012
  • 85. 20 propositions 1. Une organisation territoriale pertinente, sur la base des réponses apportées par le secteur, à partir d’un état des lieux concerté. 2. Favoriser l’installation des professionnels dans les zones sous-équipées : accessibilité 3. Structurer la formation des professionnels : spécialisation IDE, tutorat, formation des MG, formation croisée avec le secteur médico-social 4. Garantir une réponse aux situations non programmées 5. Valoriser la continuité des prises en charge
  • 86. 20 propositions 6) Garantir l’accès des usagers à des soins somatiques appropriés 7) Identifier des modalités de réponse spécifique et repérable à l’intention des proches 8) Améliorer les conditions d’accueil et de prise en charge dans des locaux adaptés et rénovés 9) Diversifier les modalités d’hospitalisation pour certaines populations nécessitant des séjours prolongés 10) Développer et coordonner l’organisation d’une psychiatrie spécifique du sujet âgé
  • 87. 20 propositions 11. Renforcer les actions de prévention en pédopsychiatrie 12. Adaptation des dispositifs aux particularités des populations en situation de grande précarité 13. Développer le partenariat psychiatrie-médecin généraliste 14. Prévenir et traiter les problèmes de violence, de dangerosité et de sécurité en partenariat avec la justice et la sécurité intérieure 15. Evaluer, simplifier et amender le dispositif instauré par la loi du 5 juillet 2011
  • 88. 20 propositions 16. Evaluer au niveau national et régional l’enveloppe dédiée à la psychiatrie 17. Développer des modalités d’allocation de ressources adaptées à la psychiatrie 18. Promouvoir et développer les Groupements d’Entraide Mutuelle 19. Développer une offre de logement diversifiée 20. Adapter la notion de personne de confiance aux spécificités de la psychiatrie
  • 89. Pour conclure • Beaucoup de bonnes intentions dans les divers plans et politiques envers la santé mentale en France, mais – Pas de direction claire: Les politiques et les textes se sont « empilés » depuis 1945, avec pour conséquence de fragmenter l’offre de soins et de multiplier les acteurs sans coordination ni concertation, ni même de consensus – Beaucoup d’enjeux de pouvoir locaux (lobbies, secteurs, associations…) et un système illisible pour le public: difficulté d’unifier les pratiques, les acteurs, les réseaux.. – Pas de réelle volonté politique (buts, moyens) 89