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Les enjeux décisionnels en santé publique 
Mécanismes psychologiques des erreurs de raisonnement: 
implications pour les décisions en santé 
Aymery Constant 
Maitre de conférences 
Psychologie de la santé
•Diagnostic 
•Choix d’un traitement ? 
•Initier un nouveau traitement ? Conserver le statut quo ? 
•Décès ou handicap ? 
•Acharnement ou euthanasie ? 
•Qu’est ce qui doit primer? 
•Vie? 
•Bien être? 
•Liberté? 
•Devoir? 
•Compassion? 
Décision médicale
Raisonnement et décision 
1)Processus logique et rationnel 
2)L’Accumulation de savoir améliore la décision 
3)L’expérience renforce la logique 
4)Les décisions collectives sont les plus pertinentes
Une Rationalité…. 
…Limitée
Madame M., 62 ans, vient voir son médecin de famille car elle sent fatiguée en permanence et a du mal à gérer ses activités quotidiennes. Il lui prescrit des analyses sanguines: 
Le médecin lui suggère qu’elle boit trop d’alcool et lui recommande de limiter sa consommation voire une abstinence totale. Il lui parle des traitements possibles, d’une hospitalisation pour effectuer des traitements complémentaires (endoscopie digestive, examen du foie…). 
Etude de cas 
transaminases élevées
=> Hépatite chronique C, contractée au cours d’une intervention de sclérose des varices dix ans auparavant 
Le test du VHC a été pratiqué plusieurs semaines après le diagnostic initial, après que madame M. ait insisté et finalement convaincu son médecin de revoir son diagnostic, car elle ne boit que très modérément 
Adressée au service d’hépatologie du CHU pour y débuter un traitement antiviral (aucune conséquence sur la santé) 
Etude de cas
Manque de connaissances ? De compétences ? 
C’est un médecin diplômé 
Mauvaise information ? 
Toutes les informations médicales étaient valides 
Manque d’expérience ? 
Il exerce depuis des décennies 
Manque de connaissance sur la patiente ? 
C’est son médecin de famille depuis des années 
D’où vient l’erreur ?
Transaminase élevée = alcoolisme :diagnostic le plus facilement disponible en mémoire ? 
Hypothèses 
Peut être qu’un grand nombre de patients a un problème d’alcool ? Et il a fait le lien avec sa patiente. 
Pense t-il que le problème est forcement d’origine interne ? Et non externe ? 
Il n’a pas recherché de manière exhaustives les informations pertinentes (intervention médicale invasive il y 10 ans) 
A-t-il focalisé son attention sur les informations venant confirmer sa croyance initiale (alcoolisme) en ignorant celles qui l’infirment (aucun signe clinique) ou qui sont en faveur d’une hypothèse alternative (asthénie chronique) ?
Heuristique 
Stratégie cognitive simplifiée utilisée pour économiser du temps qui permet de faire des déductions acceptables pour l’individu 
Mis en évidence par Tversky & Kahneman, dans les années 70 
Tversky, A. & Kahneman, D. (1974). Science, 185, 1124–1130. 
Kahneman, D (1972). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. 
Cambridge: Cambridge University Press. 
Trois de ces heuristiques sont particulièrement influents: 
•Heuristique de Disponibilité 
•Heuristique de Représentativité 
•L’Ancrage
Disponibilité 
On juge la probabilité d’un événement ou d’un objet en fonction de sa disponibilité en mémoire. La première impression ou l’explication la plus présente à l’esprit est privilégiée pour expliquer un évènement ou estimer une probabilité. 
Selon une enquête, 50% des américains craignaient de mourir dans une attaque terroriste en 2006 (Gallup poll) 
Tversky, A; Kahneman (1973). "Availability: A heuristic for judging frequency and probability". Cognitive Psychology 5 (1): 207–233 
La probabilité d’un tel événement est estimée à une chance sur 20 millions (calcul sur la base des chiffres disponibles)
Représentativité 
On a interviewé un groupe d’une centaines de personnes dont 30 avocats et 70 ingénieurs. Ces entrevues ont permis la rédaction de fiches succinctes sur chacune de ces personnes. 
On a ensuite tiré une de ces fiches au hasard: 
« Jean est un homme de 39 ans. Il est marié et a deux enfants. Il s’occupe activement de politique locale. Son passe-temps préféré est la collection de livres rares. Il aime la compétition, la discussion et s’exprime bien » 
Quelle est la probabilité que Jean soit avocat ?
Représentativité 
Négligence des probabilités au profit de l’individu 
On préfère se focaliser sur l’information descriptive et individuelle, au mépris de la logique mathématique. 
Et au profit des similitudes supposées 
« Jean est un homme de 39 ans. Il est marié et a deux enfants. Il s’occupe activement de politique locale. Son passe-temps préféré est la collection de livres rares. Il aime la compétition, la discussion et s’exprime bien » 
Avocat !!!
Ancrage (anchoring) 
On demande à des participants d’estimer le pourcentage de pays Africains membres des Nations unies 
Réponse : 25% en moyenne 
Réponse : 45% en moyenne 
•Dans l’autre groupe: « Est-ce plus ou moins de 65% ? » 
•Dans un groupe: « Est-ce plus ou moins de 10% ? »
Ancrage (anchoring) 
L’ensemble du processus de raisonnement est gouverné par une seule donnée initiale dont il est difficile de se départir par la suite 
Explique l’influence des premières impressions, ou celles des apprentissages précoces sur la prise de décision ou l’analyse d’une situation
Biais cognitif 
«Distorsion que subit une information en entrant dans le système cognitif ou en sortant. Dans le premier cas, le sujet opère une sélection des informations, dans le second, il réalise une sélection des réponses » 
Le Ny (1991) 
Informations Pertinentes 
Réponses pertinentes 
Informations Non pertinentes 
Réponses non pertinentes 
Biais de sélection 
Biais de raisonnement 
Heuristiques
Acad. Med. 2003;78:775–780 
33 biais et heuristiques recensés potentiellement actifs en clinique médicale
Biais de sélection 
Négligence (Unpacking) – échec à prendre en compte toutes les informations pertinentes disponibles 
Disponibilité (Availability): Ne pas chercher d’autres éléments que ceux présents à l’esprit – Les expériences récentes influencent le diagnostic 
Ancrage (Anchoring) –”la première impression est la bonne” - Conserver un diagnostic, même après avoir reçu des informations contradictoires 
Search satisfiying bias– se limiter à la recherche d’information satisfaisantes; mais pas optimales. Ne pas chercher plus loin
Biais de raisonement 
Aggregate bias – les données scientifiques disponibles ne correspondent pas au patient – cas atypique 
Représentativité – ignorer la prévalence réelle d’une maladie (les données statitstiques) 
Gender bias – le genre affecte la probabilité du diagnostic 
Gambler’s fallacy – “une suite de diagnostics identiques va forcement s’arrêter” 
Illusion des séries – “une suite de diagnostics identiques va forcement continuer”
Transaminase élevée = alcoolisme :diagnostic le plus facilement disponible en mémoire ? biais de disponibilité 
Peut être qu’un grand nombre de patients a un problème d’alcool ? Illusion des séries 
Le problème est lié à la patiente et non à des événements externes. Erreur fondamentale d’attribution 
Certaines informations importantes étaient inconnues (intervention médicale invasive il y 10 ans): Ancrage, unpacking 
Focalise son attention sur les informations venant confirmer son diagnostic (transaminases élevées) en ignorant celles qui l’infirment (aucun signe clinique) ou sont en faveur d’une hypothèse alternative (asthénie chronique): Ancrage, Biais d’interprétation 
D’où vient l’erreur ?
Les émotions peuvent compromettre la rationalité d’un décideur 
Trois types d’affects: 
Transitoire: facteurs environnant, fatigue…. 
Induits par la situation clinique 
Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle 
 Les meilleures preuves scientifiques peuvent être négligées à cause des affects 
Biais Affectif
Deux modes de raisonnement concurrents: 
Le premier est rapide, intuitif, automatique (voire inconscient) implique souvent une composante affective ou émotionnelle, et requiert peu de ressources 
=> Solutions satisfaisantes 
Le second procède étape par étape, lent, délibéré, dénué d’affect et couteux en ressources 
=> solutions optimales 
Vulnérable aux biais !
Rationalité limitée en santé publique 
Cadrage, aversion au risque et biais d’interprétation
Définir des priorités ? Décider quels sont les facteurs de risque pour la santé 
Dépister le plus tôt possible ? Ou quand le problème atteint un seuil critique? 
Quelles actions mettre en place ? Comment faire ? Où ? Durée ? 
Innover ? Maintenir le statut quo ? 
Interdire ? Dissuader ? 
Rendre obligatoire ? Encourager ? 
Nouvelles stratégies ? 
Comparaisons nationales, internationales ? 
Cibler les individus? La société ? Les entreprises ? 
Qu’est ce qui doit primer? 
Liberté ? Bien être? Compassion? Efficacité ? Habitude ? 
Décision en Santé publique
Certaines informations scientifiques sont considérées comme acquises depuis des décennies car démontrées par de nombreuses études épidémiologiques, relayées par les médias et intériorisées par les individus 
Preuve épidémiologique forte 
Acceptation par le grand public 
Pratique des professionnels 
Santé Publique 
Concordance 
Effets nocifs du tabac, de l’alcool, du manque d’exercice physique ou de la « malbouffe », ivresse au volant, etc.
Prendre des décisions éclairées concernant la santé des populations suppose de pouvoir collecter des informations pertinentes 
Dans les situations ambiguës, nouvelles, changeantes inconnues, ou chargée émotionnellement, la collecte et l’interprétation des informations vont être influencées par: 
Recherche d’information 
1) la manière dont l’information est présentée 
2) les croyances du décideur
Vous êtes un décideur haut placé à l’OMS et vous voulez mettre en place une action préventive pour réduire le nombre de décès et de blessures liées aux morsures d’animaux. Sur quel animal allez vous cibler vos efforts ? 
en Australie ? 
A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile 
en Roumanie ? 
A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile 
Décision en Santé publique 
en Afrique du sud ? 
A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile
Cadrage (Framing) 
L’ensemble du processus de raisonnement est gouverné par la manière dont est présentée l’information 
Choisie par 72% des participants 
Choisie par 28% des participants 
On s’attend à ce qu’une épidémie tue 600 personnes. On demande à des participants de choisir entre deux programmes possibles 
Option A: pourra sauver la vie de 200 personnes 
Option B: 33% de chances de sauver 600 personnes
Cadrage (Framing) 
Même scénario, présentation différente 
Option A: 400 personnes vont décéder 
Option B: 33% de chances qu’il n’y ait aucun décès 
Choisie par 22% des participants 
Choisie par 78% des participants 
L’espérance mathématique est la même dans les deux cas, mais les formulations évoquant des décès certains sont rejetées, alors que celles impliquant des vies sauvées certaines sont préférées
Cadrage (Framing) 
Phénomène d’aversion à la perte: la valeur négative d’une perte est considérée comme supérieure à valeur positive d’un gain équivalent (capacité, année de vie, décès..) 
Possibilité 
ressenti 
Gain de X 
Positif 
Perte de X 
Extrêmement négatif
Cadrage (Framing) 
Le cadrage permet d’influencer la décision en utilisant notre tendance à l’aversion à la perte 
Si vous êtes favorable au traitement LAMBDA, vous direz au patient: 
« Avec le traitement LAMBDA, vous avez 90% de chances de survie » 
Si vous préférez une solution alternative, vous direz: 
« Avec le traitement LAMBDA, vous avez 10% de chances de décès »
Biais de confirmation 
Le Bio est-il meilleur pour la santé ? Les jeux vidéos peuvent-ils rendre les enfants violents ? Le WI-FI est-il cancérigène ? 
=> A pour effet de semer le doute, même en l’absence de preuve scientifique 
Les comportements changent-ils pendant la pleine lune ? 
Question fermée (OUI/NON): Tendance naturelle à chercher des informations confirmantes, qui vont dans le sens du OUI => ignorer l’hypothèse alternative
Reformulation 
Poser la question de manière ouverte: Quels sont les facteurs de risque du cancer ? 
- Tabac - Alcool - Obésité (sucre, graisse…) - Sédentarité, - Diesel - Soleil 
-…. 
Permet de relativiser et définir des priorités
Reformulation 
Induire une comparaison pertinente! 
Le risque est-il plus élevé pour l’aspartame que pour le sucre ? 
Le risque est-il plus élevé pour la cigarette électronique que pour la cigarette classique ? 
Permet d’introduire les alternatives possibles dans la décision
Changer d’avis ? 
...pas si simple
Biais d’interprétation (confirmation des hypothèses) 
Université de Santford (USA): 
On forme deux groupes d’étudiants en fonction de leur avis concernant la peine de mort: Un groupe pour la peine de mort; et un contre la peine de mort 
On leur présente ensuite deux études: une démontrant l’utilité de la peine de mort, et une démontrant sa contre-productivité 
Et on leur demande d’évaluer la qualité méthodologique de ces deux études
“Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence” 
Conclusions des études sur la peine de mort 
« efficace » 
« Contre-productive » 
Groupe Favorable à la peine de mort 
Qualité ++ 
Qualité --
“Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence” 
Conclusions des études sur la peine de mort 
« efficace » 
« Contre-productive » 
Groupe Favorable à la peine de mort 
Qualité ++ 
Qualité -- 
Groupe contre la peine de mort 
Qualité ++ 
Qualité -- 
Les études sont jugées valides si elles vont dans le sens des opinions initiales, et discréditées dans le cas contraire
Autre effets 
Des médias couvrant une campagne politique vont être jugés hostiles par les deux camps 
Des lobbys vont sélectionner les études qui les arrangent (casque à vélo; effet néfaste d’un aliment ou bénéfice d’un médicament…) 
Des travaux scientifiques vont être jugés sous un angle politique ou idéologique, sans considération de leur valeur scientifique intrinsèque
L’expérience renforce la logique 
(ou freine toute évolution)
Question 1: « décrivez le contenu exact du repas de midi que vous avez pris il y a 15 jours » 
Le Biais mnésique 
Questions 2: « décrivez la situation dans laquelle vous vous trouviez lorsque vous avez appris les attentats du 11 septembre 2001 » 
Le rappel des informations est facilité par l’intensité des émotions associées…et par leur nature
“Dissociation of recall and fragment completion” 
Journal of Abnormal Psychology, 101, 575–580
Biais mnésique 
Dans son fonctionnement normal, la mémoire traite et récupère les données agréables et plaisantes plus efficacement que les autres. 
=> Disponibilité Accrue qui produit des biais de rappel 
Mécanisme de protection contre l'humeur dépressive (« positive illusions ») 
Permet aussi de justifier après-coup les décisions prises au cours de sa vie (« choice supportive bias »)
Biais mnésique 
Nos expériences passées semblent bien plus positives qu'elles ne l'étaient en réalité 
La référence purement subjective (hors données chiffrées comparables) à une situation passée est peu pertinente pour évaluer une situation actuelle ou à venir 
Renforce des phénomènes comme la résistance au changement, l’ancrage, la persévérance de croyances erronées, la confirmation des hypothèses, etc… 
L’expérience éclaire surtout le passé
Est-il possible de se remettre en question?
Erreur Fondamentale 
Mise en évidence par Jones et Harris (1967) Des participants doivent juger des dissertations défendant des positions idéologiques, imposées par le professeur. La moitié des participants savent que le thème est imposé, les autres pensant qu'il s'agit de « libre expression » 
« The attribution of attitudes », 1967
Erreur Fondamentale 
Même les participants qui savaient que le thème était imposé ont considéré qu'il reflétait la véritable position du rédacteur sur le sujet Leur attitude était jugée conforme à la position qu'ils étaient obligés de défendre 
Surestimation des causes internes à un individu, au détriment de contraintes ou de causes externes possibles
Biais d’autocomplaisance 
Suite à un cancer mal diagnostiqué en 1980, M. Paul Mongerson décide de fonder une société visant à concevoir des logiciels d’aide au diagnostic. En 2006, il demande à son médecin pourquoi il n’utilise pas de logiciel d’aide à la décision. Réponse du praticien: 
- « Cela prend du temps et je fais moins de 1% d’erreur » 
The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), fvii 
- « La littérature montre que le taux d’erreur est de 5 à 10% » 
- « C’est à cause des autres médecins »
Biais d’autocomplaisance 
-Gosling (1992) a interrogé des enseignants sur la cause de la réussite et de l’échec de leurs élèves 
-Les résultats ont montré que: 
-Lorsque les étudiants réussissent, ils pensent c’est grâce à la qualité de leur enseignement 
-Lorsque les étudiants échouent, ils pensent que c’est davantage liés à des causes externes (contexte familial) 
Qui est responsable de l’échec scolaire ? (1992 ) PUF, Paris
Renforcement des croyances: Les prophéties auto-réalisatrices
1° trimestre 
2° trimestre 
3° trimestre 
Test de QI 
Test de QI 
Enfants « précoces » 
Enfants « Normaux » 
“Teacher Expectation for the Disadvantaged” 
Évolution
Evolution 
Tous les élèves annoncés comme « précoces » ont progressé significativement 
Des relations privilégiées se sont formés entre ces élèves et les enseignants 
Des rôles plus importants (garder la classe, gérer les activités, etc...) leur était attribué Minoration des erreurs commis par les précoce
Effet Rosenthal 
« Précoces » ou « normaux » 
=> tirage à pile ou face 
Rosenthal et Jacobson créaient chez les professeurs soit une « attente positive », soit, « pas d’attente ». 
Un préjugé basé sur un test valide, mais aux résultats faussés 
…qui a eu un effet sur la conduite des enseignants, les résultats des élèves, ce qui a confirmé les attentes !
On demande à un étudiant d’appeler une personne qu’elle ne connaît pas sous un prétexte quelconque. On lui présente une photo de l’interlocuteur: 
corpulence normale 
obèse 
Préjugé (USA): « les personnes obèses ont tendance à être désagréable et irritable » 
“Why does behavioral confirmation occur? A functional perspective on the role of the perceiver”
Prophéties auto-réalisatrices 
Ceux qui croyaient téléphoner à une personne en surpoids se comportaient de manière plus désagréable que celles qui croyaient appeler une personne de corpulence normale 
En retour la personne au téléphone était également plus désagréable avec leur interlocuteur 
=>Confirmant ainsi la croyance initiale 
Snyder M, Haugen JA. 1994. Why does behavioral confirmation occur? A functional perspective on the role of the perceiver. J. Exp. Soc. Psychol. 30:218–46
Etude prospective sur la consommation d’alcool des adolescents 
“Self-Fulfilling Prophecies : The Synergistic Accumulative Effect of Parents' Beliefs on Children's Drinking Behavior” 
Consommation d’alcool des adolescents 
Estimation par les parents 
Temps 2 
Consommation d’alcool des adolescents 
12 mois 
Temps 1 
•Estimation parentale conforme à la réalité 
•Surestimation 
•Sous-estimation
Surestimation des 
deux parents 
Consommation 
+ élevée
Une étude menée en Grande-Bretagne, a démontré que le nombre de passages aux urgences suite à un accident à la route était de 52% supérieur les vendredi 13 par rapport aux vendredi 6, même s'il y avait moins de voitures en circulation. 
Les auteurs recommandent de rester chez soi ce jour-là 
Is Friday the 13th bad for your health?
Cet élève est « précoce » 
Les obèses sont désagréables 
Mon enfant boit beaucoup d’alcool 
Le vendredi 13 porte malheur 
Décision, Conduites, actions 
attentes 
Croyances, stéréotypes 
Réactions et résultats en conséquence 
Renforcement des croyances initiales 
Contribue à l’effet « placébo », et la persistance de pratiques infondées car elles produisent un effet conforme aux croyances
Dynamique de groupe? Le danger du conformisme
Effet ASCH 
On demande à un groupe d’étudiants d’effectuer un test de vision simple: quelle ligne parmi les trois correspond au modèle ?
Effet ASCH 
Le groupe est composé de « complices », à l’exception d’un étudiant qui est le sujet réel de l’expérience 
Lorsque les complices soutiennent à l’unanimité une mauvaise réponse, 37% des sujets préfèrent se conformer à cette mauvaise réponse que de s’opposer au groupe 
Lorsque la pression du groupe disparait, le taux de réponse correcte passe à 100% 
=>Soumission à la majorité 
=> conformisme
Effet ASCH 
-Peur du ridicule, d'avoir l'air idiot, d'être rejeté (Peur de la désapprobation sociale): =>Influence Normative - Le doute quant à la validité de sa propre réponse. => Influence informationnelle L'influence informationnelle est particulièrement importante quand on est confronté à une tâche que l'on ne maîtrise pas. L'influence normative est importante quand le groupe est important pour nous
Soumission volontaire 
On se conforme aux avis d’une « autorité légitime »: blouses blanches, experts, savant, intellectuel, etc…sans interroger ni l’origine ni la pertinence de leur dires
Soumission à l’autorité 
EHESP 
66 
Expérience datant de 1966 sur 22 infirmières 
Un médecin nommé "Smith" appelle les infirmières par téléphone et leur demande d'administrer 20 mg d'un médicament (Astroten) à un patient 
• Les prescriptions par téléphone étaient strictement interdites 
• Aucun docteur Smith ne travaillait effectivement au sein de l'hôpital 
• l'Astroten était « en phase de test » 
• Enfin, la dose prescrite ne pouvait excéder 10mg selon les indications du flacon 
21 des 22 infirmières ont administré le « médicament » au patient. 
Hofling CK et al. (1966) "An Experimental Study of Nurse-Physician Relationships"
Rationalité limitée 
Pourquoi tous ces biais de jugements ? 
Parce qu’ils semblent donner des résultats satisfaisants dans les situations familières, courantes, routinières et ne requièrent qu’un minimum d’efforts 
=> Adaptés aux situations de la vie de tous les jours 
Conséquences adverses pour la santé publique: 
le discrédit de connaissances valides, la persistance de croyances erronées et de pratiques obsolètes; le maintien de statut quo
Utiliser un médicament qui n’a jamais fait la preuve de son efficacité, car on y est habitué Considérer la cigarette inoffensive car plein de gens fument depuis des années sans problème Continuer à rouler vite car jamais eu d’accidents « La consommation de bon vin n’est pas dangereuse » Pour sa santé, il vaut mieux consommer du sucre que des édulcorants; Les antibiotiques, c’est automatique; ne pas toucher un granulé d’homéopathie (piège)
Félix-Archimède Pouchet (1800-1872), médecin, biologiste et chercheur rouennais, fut l'un des précurseurs de la science naturelle....et l'un des adversaires les plus acharné de Pasteur ! 
Il a soutenu jusqu’à sa mort la théorie de la génération spontanée
de la « Rationalité Limitée » au « Rationalisme Critique »
Contre-mesures 
- Sensibiliser à l’existence des biais cognitifs par l’information et l’éducation, en utilisant des exemples concrets et des descriptions détaillées de leurs effets 
- Forcer l’hypothèse alternative à toute question. 
- Prendre du recul par rapport au problème immédiat et analyser sa manière de le résoudre. - Ne pas (trop) se fier à sa mémoire 
- Développer des algorithmes de décisions adaptés aux situations nouvelles
Douter a priori 
-Privilégier les informations issues de plusieurs sources indépendantes utilisant des méthodes rigoureuses et transparentes de collecte et d’analyse des données (revue de littérature; méta-revue;…) 
-Distinguer ce que disent les études de ce qu’elles ne disent pas 
-Le niveau de preuve infirmant une hypothèse doit être au moins égal à celui la confirmant pour pouvoir induire un doute légitime 
-Attention à l’émotion ! 
Attention !: groupes d’intérêt idéologiques, financiers, religieux, politiques, corporatistes, etc…
Comment les décisions en santé publique ont pu être influencées au mépris des preuves scientifiques: 
Exemples de cas en France 
Si on a le temps……
EHESP 
74
EHESP 
75
EHESP 
76
Rapport INSERM 2005 
S’appuyant sur les conclusions de plus d’un millier de recherches scientifiques internationales, les experts de l'INSERM préconisent dans un document de 364 pages (disponible en ligne) de mieux informer parents et éducateurs sur les troubles du comportements chez les enfants et de le dépister le plus précocement possible, dès l’âge de trois ans, afin d’en assurer la prévention.
Recommandations du rapport 
Améliorer l’information sur le trouble des conduites en France, notamment au moyen d’études épidémiologiques auprès d’enfants et adolescents dans la population générale, tout comme dans des populations à haut risque (milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…). • Repérer les facteurs de risque familiaux, pré- et périnataux, génétiques. • Développer des programmes de prévention spécifiques, former le personnel des structures éducatives, intervenir auprès des familles à risques, dépister les signes précurseurs le plus tôt possible, c’est-à-dire à 3 ans, et les reporter sur le carnet de santé. 
•Effectuer des évaluations régulières, approfondies et pluridisciplinaires pour les sujets présentant des symptômes. Évaluer les effets des diverses psychothérapies. Poursuivre les recherches pharmacologiques.
Rapport INSERM 2005 
Le lendemain même, le Syndicat national des médecins de protection maternelle et infantile (SNMPMI), s’insurge. Ses dirigeants seront à l’origine de Pasde0deconduite, qui ralliera plusieurs dizaines d’associations de psychologues, médecins, éducateurs… et dont la pétition (disponible en ligne) sera contresignée par près de 200 000 internautes. Parmi les premiers signataires, on retrouve des pédopsychiatres, psychologues cliniciens, médecins, maitre de conférence, professionnels de la petite enfance, …. …Dont beaucoup appartiennent à un courant de pensée philosophique qui avait déjà fait censurer un rapport de l’INSERM par le ministre de la santé en 2004
Pétition 
« les enfants dépistés seraient soumis à une batterie de tests élaborés sur la base des théories de neuropsychologie comportementaliste » « Selon les critères des études Anglo-Saxonnes » crèches et écoles transformées en « lieux de traque », « dressage ou rabotage des comportements », toxicomanie médicamenteuse pour abrutir le délinquant potentiel trop petit pour se défendre « Le moindre geste, les premières bêtises d’enfant risquent d’être interprétés comme l’expression d’une personnalité pathologique » à la merci d’une « pensée soignante robotisée » http://www.pasde0deconduite.org/appel/
EHESP 
81 
Appel à l'initiative des premiers signataires suivants : Dr Christine Bellas-Cabane (pédiatre, présidente du syndicat national des médecins de PMI), Dr François Bourdillon (président de la société française de santé publique), Dr Marie-Laure Cadart (médecin, anthropologue, syndicat national des médecins de PMI), Michèle Clément (secrétaire générale du syndicat national des psychologues), Dr Yvonne Coinçon (pédopsychiatre, association des psychiatres de secteur infanto-juvénile), Jean- François Cottes (psychologue clinicien, psychanalyste, InterCoPsychos, Institut de Jeunes Sourds de Clermont-Ferrand), Pr Boris Cyrulnik (neuropsychiatre et éthologue), Pr Pierre Delion (chef de service de pédopsychiatrie au CHU de Lille), Danièle Delouvin (psychologue, présidente d’A.NA.PSY.p.e. – association nationale des psychologues pour la petite enfance), Dr Michel Dugnat (pédopsychiatre, unité parents-bébés hôpital de Montfavet), Dr Marie-Thérèse Fritz (pédiatre, syndicat national des médecins de PMI), Sylviane Giampino (psychanalyste, psychologue petite enfance, fondatrice d’A.NA.PSY.p.e.), Pr Bernard Golse (chef de service de pédopsychiatrie CHU Necker-enfants malades, professeur Université Paris V), Pr Roland Gori (psychanalyste, professeur d’université), Pr Catherine Graindorge(chef de service de pédopsychiatrie Fondation Vallée, professeur Université Paris XI), Pr Philippe Gutton (pédopsychiatre, professeur des universités), Alberto Konicheckis (maître de conférences en psychologie clinique, Université de Provence), Dr Sophie Lemerle (pédiatre hospitalière, présidente de la société française de santé de l'adolescent), Dr Evelyne Lenoble (pédopsychiatre, hôpital Sainte-Anne), Pr Roger Misès (professeur émérite de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Université Paris XI), Pr Martine Myquel (présidente de la société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et des disciplines associées), Gérard Neyrand(professeur de sociologie Université Toulouse III), Dr Pierre Paresys (Union syndicale de la psychiatrie), Danielle Rapoport (psychologue clinicienne, association Bien-traitance formation), Elisabeth Roudinesco(historienne, directrice de recherches Université Paris VII), Dr Pierre Staël (président du syndicat des psychiatres français), Dr Pierre Suesser (pédiatre, syndicat national des médecins de PMI).
Cadrage 
Contenu du rapport 
Contenu de la pétition 
Etudes internationales 
Etudes Anglo-saxonnes 
Dépistage 
Traque 
Repérer les facteurs de risque et prévenir les troubles 
approche déterministe et suivant un implacable principe de linéarité 
Prévention précoce 
Traque précoce 
Pharmacologie en seconde intention 
Toxicomanie 
Prise en charge psychothérapique 
Formatage, dressage ou rabotage des comportements 
intervenir auprès des familles à risques 
stigmatisation
Enfants: charge émotionnelle forte Contexte politique et culturel Lobbys et opinions idéologiques Croyances concernant les méthodes « Anglo-saxonnes » Irruption de recommandations internationales dans la sphère professionnelle locale 
Pétition: effet de cadrage et aversion au risque 
Mise en cause: de l’INSERM Des « Anglos-Saxons » des experts Des études internationales Des recommandations scientifiques 
Maintien du statut quo 
contexte 
Changement des pratiques 
= 
dérive totalitaire
Fondamental pour 
toute action de prévention
Pour finir…. Eléments de réflexion sur la décision en santé publique
L’analyse des besoins doit s’appuyer sur des preuves, pas des croyances… 
Accès au soins vs. Recours aux soins
Mais les prédictions à moyens et longs termes sont souvent à coté de la plaque…. 
Une étude épidémiologique publiée dans The Lancet (16 juillet 2013) témoigne d’un très net recul de 25% du taux de démences chez les plus de 65 ans en Angleterre au cours de ces 20 dernières années : Alors que le taux de démences au sein de cette population s’établissait à 8,3% il y a 20 ans, il n’est plus que de 6,2% 
The Lancet Published Online July 16, 2013
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  • 1. Les enjeux décisionnels en santé publique Mécanismes psychologiques des erreurs de raisonnement: implications pour les décisions en santé Aymery Constant Maitre de conférences Psychologie de la santé
  • 2. •Diagnostic •Choix d’un traitement ? •Initier un nouveau traitement ? Conserver le statut quo ? •Décès ou handicap ? •Acharnement ou euthanasie ? •Qu’est ce qui doit primer? •Vie? •Bien être? •Liberté? •Devoir? •Compassion? Décision médicale
  • 3. Raisonnement et décision 1)Processus logique et rationnel 2)L’Accumulation de savoir améliore la décision 3)L’expérience renforce la logique 4)Les décisions collectives sont les plus pertinentes
  • 5. Madame M., 62 ans, vient voir son médecin de famille car elle sent fatiguée en permanence et a du mal à gérer ses activités quotidiennes. Il lui prescrit des analyses sanguines: Le médecin lui suggère qu’elle boit trop d’alcool et lui recommande de limiter sa consommation voire une abstinence totale. Il lui parle des traitements possibles, d’une hospitalisation pour effectuer des traitements complémentaires (endoscopie digestive, examen du foie…). Etude de cas transaminases élevées
  • 6. => Hépatite chronique C, contractée au cours d’une intervention de sclérose des varices dix ans auparavant Le test du VHC a été pratiqué plusieurs semaines après le diagnostic initial, après que madame M. ait insisté et finalement convaincu son médecin de revoir son diagnostic, car elle ne boit que très modérément Adressée au service d’hépatologie du CHU pour y débuter un traitement antiviral (aucune conséquence sur la santé) Etude de cas
  • 7. Manque de connaissances ? De compétences ? C’est un médecin diplômé Mauvaise information ? Toutes les informations médicales étaient valides Manque d’expérience ? Il exerce depuis des décennies Manque de connaissance sur la patiente ? C’est son médecin de famille depuis des années D’où vient l’erreur ?
  • 8. Transaminase élevée = alcoolisme :diagnostic le plus facilement disponible en mémoire ? Hypothèses Peut être qu’un grand nombre de patients a un problème d’alcool ? Et il a fait le lien avec sa patiente. Pense t-il que le problème est forcement d’origine interne ? Et non externe ? Il n’a pas recherché de manière exhaustives les informations pertinentes (intervention médicale invasive il y 10 ans) A-t-il focalisé son attention sur les informations venant confirmer sa croyance initiale (alcoolisme) en ignorant celles qui l’infirment (aucun signe clinique) ou qui sont en faveur d’une hypothèse alternative (asthénie chronique) ?
  • 9. Heuristique Stratégie cognitive simplifiée utilisée pour économiser du temps qui permet de faire des déductions acceptables pour l’individu Mis en évidence par Tversky & Kahneman, dans les années 70 Tversky, A. & Kahneman, D. (1974). Science, 185, 1124–1130. Kahneman, D (1972). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge: Cambridge University Press. Trois de ces heuristiques sont particulièrement influents: •Heuristique de Disponibilité •Heuristique de Représentativité •L’Ancrage
  • 10. Disponibilité On juge la probabilité d’un événement ou d’un objet en fonction de sa disponibilité en mémoire. La première impression ou l’explication la plus présente à l’esprit est privilégiée pour expliquer un évènement ou estimer une probabilité. Selon une enquête, 50% des américains craignaient de mourir dans une attaque terroriste en 2006 (Gallup poll) Tversky, A; Kahneman (1973). "Availability: A heuristic for judging frequency and probability". Cognitive Psychology 5 (1): 207–233 La probabilité d’un tel événement est estimée à une chance sur 20 millions (calcul sur la base des chiffres disponibles)
  • 11. Représentativité On a interviewé un groupe d’une centaines de personnes dont 30 avocats et 70 ingénieurs. Ces entrevues ont permis la rédaction de fiches succinctes sur chacune de ces personnes. On a ensuite tiré une de ces fiches au hasard: « Jean est un homme de 39 ans. Il est marié et a deux enfants. Il s’occupe activement de politique locale. Son passe-temps préféré est la collection de livres rares. Il aime la compétition, la discussion et s’exprime bien » Quelle est la probabilité que Jean soit avocat ?
  • 12. Représentativité Négligence des probabilités au profit de l’individu On préfère se focaliser sur l’information descriptive et individuelle, au mépris de la logique mathématique. Et au profit des similitudes supposées « Jean est un homme de 39 ans. Il est marié et a deux enfants. Il s’occupe activement de politique locale. Son passe-temps préféré est la collection de livres rares. Il aime la compétition, la discussion et s’exprime bien » Avocat !!!
  • 13. Ancrage (anchoring) On demande à des participants d’estimer le pourcentage de pays Africains membres des Nations unies Réponse : 25% en moyenne Réponse : 45% en moyenne •Dans l’autre groupe: « Est-ce plus ou moins de 65% ? » •Dans un groupe: « Est-ce plus ou moins de 10% ? »
  • 14. Ancrage (anchoring) L’ensemble du processus de raisonnement est gouverné par une seule donnée initiale dont il est difficile de se départir par la suite Explique l’influence des premières impressions, ou celles des apprentissages précoces sur la prise de décision ou l’analyse d’une situation
  • 15. Biais cognitif «Distorsion que subit une information en entrant dans le système cognitif ou en sortant. Dans le premier cas, le sujet opère une sélection des informations, dans le second, il réalise une sélection des réponses » Le Ny (1991) Informations Pertinentes Réponses pertinentes Informations Non pertinentes Réponses non pertinentes Biais de sélection Biais de raisonnement Heuristiques
  • 16. Acad. Med. 2003;78:775–780 33 biais et heuristiques recensés potentiellement actifs en clinique médicale
  • 17. Biais de sélection Négligence (Unpacking) – échec à prendre en compte toutes les informations pertinentes disponibles Disponibilité (Availability): Ne pas chercher d’autres éléments que ceux présents à l’esprit – Les expériences récentes influencent le diagnostic Ancrage (Anchoring) –”la première impression est la bonne” - Conserver un diagnostic, même après avoir reçu des informations contradictoires Search satisfiying bias– se limiter à la recherche d’information satisfaisantes; mais pas optimales. Ne pas chercher plus loin
  • 18. Biais de raisonement Aggregate bias – les données scientifiques disponibles ne correspondent pas au patient – cas atypique Représentativité – ignorer la prévalence réelle d’une maladie (les données statitstiques) Gender bias – le genre affecte la probabilité du diagnostic Gambler’s fallacy – “une suite de diagnostics identiques va forcement s’arrêter” Illusion des séries – “une suite de diagnostics identiques va forcement continuer”
  • 19. Transaminase élevée = alcoolisme :diagnostic le plus facilement disponible en mémoire ? biais de disponibilité Peut être qu’un grand nombre de patients a un problème d’alcool ? Illusion des séries Le problème est lié à la patiente et non à des événements externes. Erreur fondamentale d’attribution Certaines informations importantes étaient inconnues (intervention médicale invasive il y 10 ans): Ancrage, unpacking Focalise son attention sur les informations venant confirmer son diagnostic (transaminases élevées) en ignorant celles qui l’infirment (aucun signe clinique) ou sont en faveur d’une hypothèse alternative (asthénie chronique): Ancrage, Biais d’interprétation D’où vient l’erreur ?
  • 20. Les émotions peuvent compromettre la rationalité d’un décideur Trois types d’affects: Transitoire: facteurs environnant, fatigue…. Induits par la situation clinique Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle  Les meilleures preuves scientifiques peuvent être négligées à cause des affects Biais Affectif
  • 21. Deux modes de raisonnement concurrents: Le premier est rapide, intuitif, automatique (voire inconscient) implique souvent une composante affective ou émotionnelle, et requiert peu de ressources => Solutions satisfaisantes Le second procède étape par étape, lent, délibéré, dénué d’affect et couteux en ressources => solutions optimales Vulnérable aux biais !
  • 22. Rationalité limitée en santé publique Cadrage, aversion au risque et biais d’interprétation
  • 23. Définir des priorités ? Décider quels sont les facteurs de risque pour la santé Dépister le plus tôt possible ? Ou quand le problème atteint un seuil critique? Quelles actions mettre en place ? Comment faire ? Où ? Durée ? Innover ? Maintenir le statut quo ? Interdire ? Dissuader ? Rendre obligatoire ? Encourager ? Nouvelles stratégies ? Comparaisons nationales, internationales ? Cibler les individus? La société ? Les entreprises ? Qu’est ce qui doit primer? Liberté ? Bien être? Compassion? Efficacité ? Habitude ? Décision en Santé publique
  • 24. Certaines informations scientifiques sont considérées comme acquises depuis des décennies car démontrées par de nombreuses études épidémiologiques, relayées par les médias et intériorisées par les individus Preuve épidémiologique forte Acceptation par le grand public Pratique des professionnels Santé Publique Concordance Effets nocifs du tabac, de l’alcool, du manque d’exercice physique ou de la « malbouffe », ivresse au volant, etc.
  • 25. Prendre des décisions éclairées concernant la santé des populations suppose de pouvoir collecter des informations pertinentes Dans les situations ambiguës, nouvelles, changeantes inconnues, ou chargée émotionnellement, la collecte et l’interprétation des informations vont être influencées par: Recherche d’information 1) la manière dont l’information est présentée 2) les croyances du décideur
  • 26. Vous êtes un décideur haut placé à l’OMS et vous voulez mettre en place une action préventive pour réduire le nombre de décès et de blessures liées aux morsures d’animaux. Sur quel animal allez vous cibler vos efforts ? en Australie ? A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile en Roumanie ? A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile Décision en Santé publique en Afrique du sud ? A) Le chien, B) le requin, ou C) le crocodile
  • 27. Cadrage (Framing) L’ensemble du processus de raisonnement est gouverné par la manière dont est présentée l’information Choisie par 72% des participants Choisie par 28% des participants On s’attend à ce qu’une épidémie tue 600 personnes. On demande à des participants de choisir entre deux programmes possibles Option A: pourra sauver la vie de 200 personnes Option B: 33% de chances de sauver 600 personnes
  • 28. Cadrage (Framing) Même scénario, présentation différente Option A: 400 personnes vont décéder Option B: 33% de chances qu’il n’y ait aucun décès Choisie par 22% des participants Choisie par 78% des participants L’espérance mathématique est la même dans les deux cas, mais les formulations évoquant des décès certains sont rejetées, alors que celles impliquant des vies sauvées certaines sont préférées
  • 29. Cadrage (Framing) Phénomène d’aversion à la perte: la valeur négative d’une perte est considérée comme supérieure à valeur positive d’un gain équivalent (capacité, année de vie, décès..) Possibilité ressenti Gain de X Positif Perte de X Extrêmement négatif
  • 30. Cadrage (Framing) Le cadrage permet d’influencer la décision en utilisant notre tendance à l’aversion à la perte Si vous êtes favorable au traitement LAMBDA, vous direz au patient: « Avec le traitement LAMBDA, vous avez 90% de chances de survie » Si vous préférez une solution alternative, vous direz: « Avec le traitement LAMBDA, vous avez 10% de chances de décès »
  • 31. Biais de confirmation Le Bio est-il meilleur pour la santé ? Les jeux vidéos peuvent-ils rendre les enfants violents ? Le WI-FI est-il cancérigène ? => A pour effet de semer le doute, même en l’absence de preuve scientifique Les comportements changent-ils pendant la pleine lune ? Question fermée (OUI/NON): Tendance naturelle à chercher des informations confirmantes, qui vont dans le sens du OUI => ignorer l’hypothèse alternative
  • 32.
  • 33. Reformulation Poser la question de manière ouverte: Quels sont les facteurs de risque du cancer ? - Tabac - Alcool - Obésité (sucre, graisse…) - Sédentarité, - Diesel - Soleil -…. Permet de relativiser et définir des priorités
  • 34. Reformulation Induire une comparaison pertinente! Le risque est-il plus élevé pour l’aspartame que pour le sucre ? Le risque est-il plus élevé pour la cigarette électronique que pour la cigarette classique ? Permet d’introduire les alternatives possibles dans la décision
  • 35.
  • 36. Changer d’avis ? ...pas si simple
  • 37. Biais d’interprétation (confirmation des hypothèses) Université de Santford (USA): On forme deux groupes d’étudiants en fonction de leur avis concernant la peine de mort: Un groupe pour la peine de mort; et un contre la peine de mort On leur présente ensuite deux études: une démontrant l’utilité de la peine de mort, et une démontrant sa contre-productivité Et on leur demande d’évaluer la qualité méthodologique de ces deux études
  • 38. “Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence” Conclusions des études sur la peine de mort « efficace » « Contre-productive » Groupe Favorable à la peine de mort Qualité ++ Qualité --
  • 39. “Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence” Conclusions des études sur la peine de mort « efficace » « Contre-productive » Groupe Favorable à la peine de mort Qualité ++ Qualité -- Groupe contre la peine de mort Qualité ++ Qualité -- Les études sont jugées valides si elles vont dans le sens des opinions initiales, et discréditées dans le cas contraire
  • 40. Autre effets Des médias couvrant une campagne politique vont être jugés hostiles par les deux camps Des lobbys vont sélectionner les études qui les arrangent (casque à vélo; effet néfaste d’un aliment ou bénéfice d’un médicament…) Des travaux scientifiques vont être jugés sous un angle politique ou idéologique, sans considération de leur valeur scientifique intrinsèque
  • 41. L’expérience renforce la logique (ou freine toute évolution)
  • 42. Question 1: « décrivez le contenu exact du repas de midi que vous avez pris il y a 15 jours » Le Biais mnésique Questions 2: « décrivez la situation dans laquelle vous vous trouviez lorsque vous avez appris les attentats du 11 septembre 2001 » Le rappel des informations est facilité par l’intensité des émotions associées…et par leur nature
  • 43. “Dissociation of recall and fragment completion” Journal of Abnormal Psychology, 101, 575–580
  • 44. Biais mnésique Dans son fonctionnement normal, la mémoire traite et récupère les données agréables et plaisantes plus efficacement que les autres. => Disponibilité Accrue qui produit des biais de rappel Mécanisme de protection contre l'humeur dépressive (« positive illusions ») Permet aussi de justifier après-coup les décisions prises au cours de sa vie (« choice supportive bias »)
  • 45. Biais mnésique Nos expériences passées semblent bien plus positives qu'elles ne l'étaient en réalité La référence purement subjective (hors données chiffrées comparables) à une situation passée est peu pertinente pour évaluer une situation actuelle ou à venir Renforce des phénomènes comme la résistance au changement, l’ancrage, la persévérance de croyances erronées, la confirmation des hypothèses, etc… L’expérience éclaire surtout le passé
  • 46. Est-il possible de se remettre en question?
  • 47. Erreur Fondamentale Mise en évidence par Jones et Harris (1967) Des participants doivent juger des dissertations défendant des positions idéologiques, imposées par le professeur. La moitié des participants savent que le thème est imposé, les autres pensant qu'il s'agit de « libre expression » « The attribution of attitudes », 1967
  • 48. Erreur Fondamentale Même les participants qui savaient que le thème était imposé ont considéré qu'il reflétait la véritable position du rédacteur sur le sujet Leur attitude était jugée conforme à la position qu'ils étaient obligés de défendre Surestimation des causes internes à un individu, au détriment de contraintes ou de causes externes possibles
  • 49. Biais d’autocomplaisance Suite à un cancer mal diagnostiqué en 1980, M. Paul Mongerson décide de fonder une société visant à concevoir des logiciels d’aide au diagnostic. En 2006, il demande à son médecin pourquoi il n’utilise pas de logiciel d’aide à la décision. Réponse du praticien: - « Cela prend du temps et je fais moins de 1% d’erreur » The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), fvii - « La littérature montre que le taux d’erreur est de 5 à 10% » - « C’est à cause des autres médecins »
  • 50. Biais d’autocomplaisance -Gosling (1992) a interrogé des enseignants sur la cause de la réussite et de l’échec de leurs élèves -Les résultats ont montré que: -Lorsque les étudiants réussissent, ils pensent c’est grâce à la qualité de leur enseignement -Lorsque les étudiants échouent, ils pensent que c’est davantage liés à des causes externes (contexte familial) Qui est responsable de l’échec scolaire ? (1992 ) PUF, Paris
  • 51. Renforcement des croyances: Les prophéties auto-réalisatrices
  • 52. 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Test de QI Test de QI Enfants « précoces » Enfants « Normaux » “Teacher Expectation for the Disadvantaged” Évolution
  • 53. Evolution Tous les élèves annoncés comme « précoces » ont progressé significativement Des relations privilégiées se sont formés entre ces élèves et les enseignants Des rôles plus importants (garder la classe, gérer les activités, etc...) leur était attribué Minoration des erreurs commis par les précoce
  • 54. Effet Rosenthal « Précoces » ou « normaux » => tirage à pile ou face Rosenthal et Jacobson créaient chez les professeurs soit une « attente positive », soit, « pas d’attente ». Un préjugé basé sur un test valide, mais aux résultats faussés …qui a eu un effet sur la conduite des enseignants, les résultats des élèves, ce qui a confirmé les attentes !
  • 55. On demande à un étudiant d’appeler une personne qu’elle ne connaît pas sous un prétexte quelconque. On lui présente une photo de l’interlocuteur: corpulence normale obèse Préjugé (USA): « les personnes obèses ont tendance à être désagréable et irritable » “Why does behavioral confirmation occur? A functional perspective on the role of the perceiver”
  • 56. Prophéties auto-réalisatrices Ceux qui croyaient téléphoner à une personne en surpoids se comportaient de manière plus désagréable que celles qui croyaient appeler une personne de corpulence normale En retour la personne au téléphone était également plus désagréable avec leur interlocuteur =>Confirmant ainsi la croyance initiale Snyder M, Haugen JA. 1994. Why does behavioral confirmation occur? A functional perspective on the role of the perceiver. J. Exp. Soc. Psychol. 30:218–46
  • 57. Etude prospective sur la consommation d’alcool des adolescents “Self-Fulfilling Prophecies : The Synergistic Accumulative Effect of Parents' Beliefs on Children's Drinking Behavior” Consommation d’alcool des adolescents Estimation par les parents Temps 2 Consommation d’alcool des adolescents 12 mois Temps 1 •Estimation parentale conforme à la réalité •Surestimation •Sous-estimation
  • 58. Surestimation des deux parents Consommation + élevée
  • 59. Une étude menée en Grande-Bretagne, a démontré que le nombre de passages aux urgences suite à un accident à la route était de 52% supérieur les vendredi 13 par rapport aux vendredi 6, même s'il y avait moins de voitures en circulation. Les auteurs recommandent de rester chez soi ce jour-là Is Friday the 13th bad for your health?
  • 60. Cet élève est « précoce » Les obèses sont désagréables Mon enfant boit beaucoup d’alcool Le vendredi 13 porte malheur Décision, Conduites, actions attentes Croyances, stéréotypes Réactions et résultats en conséquence Renforcement des croyances initiales Contribue à l’effet « placébo », et la persistance de pratiques infondées car elles produisent un effet conforme aux croyances
  • 61. Dynamique de groupe? Le danger du conformisme
  • 62. Effet ASCH On demande à un groupe d’étudiants d’effectuer un test de vision simple: quelle ligne parmi les trois correspond au modèle ?
  • 63. Effet ASCH Le groupe est composé de « complices », à l’exception d’un étudiant qui est le sujet réel de l’expérience Lorsque les complices soutiennent à l’unanimité une mauvaise réponse, 37% des sujets préfèrent se conformer à cette mauvaise réponse que de s’opposer au groupe Lorsque la pression du groupe disparait, le taux de réponse correcte passe à 100% =>Soumission à la majorité => conformisme
  • 64. Effet ASCH -Peur du ridicule, d'avoir l'air idiot, d'être rejeté (Peur de la désapprobation sociale): =>Influence Normative - Le doute quant à la validité de sa propre réponse. => Influence informationnelle L'influence informationnelle est particulièrement importante quand on est confronté à une tâche que l'on ne maîtrise pas. L'influence normative est importante quand le groupe est important pour nous
  • 65. Soumission volontaire On se conforme aux avis d’une « autorité légitime »: blouses blanches, experts, savant, intellectuel, etc…sans interroger ni l’origine ni la pertinence de leur dires
  • 66. Soumission à l’autorité EHESP 66 Expérience datant de 1966 sur 22 infirmières Un médecin nommé "Smith" appelle les infirmières par téléphone et leur demande d'administrer 20 mg d'un médicament (Astroten) à un patient • Les prescriptions par téléphone étaient strictement interdites • Aucun docteur Smith ne travaillait effectivement au sein de l'hôpital • l'Astroten était « en phase de test » • Enfin, la dose prescrite ne pouvait excéder 10mg selon les indications du flacon 21 des 22 infirmières ont administré le « médicament » au patient. Hofling CK et al. (1966) "An Experimental Study of Nurse-Physician Relationships"
  • 67. Rationalité limitée Pourquoi tous ces biais de jugements ? Parce qu’ils semblent donner des résultats satisfaisants dans les situations familières, courantes, routinières et ne requièrent qu’un minimum d’efforts => Adaptés aux situations de la vie de tous les jours Conséquences adverses pour la santé publique: le discrédit de connaissances valides, la persistance de croyances erronées et de pratiques obsolètes; le maintien de statut quo
  • 68. Utiliser un médicament qui n’a jamais fait la preuve de son efficacité, car on y est habitué Considérer la cigarette inoffensive car plein de gens fument depuis des années sans problème Continuer à rouler vite car jamais eu d’accidents « La consommation de bon vin n’est pas dangereuse » Pour sa santé, il vaut mieux consommer du sucre que des édulcorants; Les antibiotiques, c’est automatique; ne pas toucher un granulé d’homéopathie (piège)
  • 69. Félix-Archimède Pouchet (1800-1872), médecin, biologiste et chercheur rouennais, fut l'un des précurseurs de la science naturelle....et l'un des adversaires les plus acharné de Pasteur ! Il a soutenu jusqu’à sa mort la théorie de la génération spontanée
  • 70. de la « Rationalité Limitée » au « Rationalisme Critique »
  • 71. Contre-mesures - Sensibiliser à l’existence des biais cognitifs par l’information et l’éducation, en utilisant des exemples concrets et des descriptions détaillées de leurs effets - Forcer l’hypothèse alternative à toute question. - Prendre du recul par rapport au problème immédiat et analyser sa manière de le résoudre. - Ne pas (trop) se fier à sa mémoire - Développer des algorithmes de décisions adaptés aux situations nouvelles
  • 72. Douter a priori -Privilégier les informations issues de plusieurs sources indépendantes utilisant des méthodes rigoureuses et transparentes de collecte et d’analyse des données (revue de littérature; méta-revue;…) -Distinguer ce que disent les études de ce qu’elles ne disent pas -Le niveau de preuve infirmant une hypothèse doit être au moins égal à celui la confirmant pour pouvoir induire un doute légitime -Attention à l’émotion ! Attention !: groupes d’intérêt idéologiques, financiers, religieux, politiques, corporatistes, etc…
  • 73. Comment les décisions en santé publique ont pu être influencées au mépris des preuves scientifiques: Exemples de cas en France Si on a le temps……
  • 77. Rapport INSERM 2005 S’appuyant sur les conclusions de plus d’un millier de recherches scientifiques internationales, les experts de l'INSERM préconisent dans un document de 364 pages (disponible en ligne) de mieux informer parents et éducateurs sur les troubles du comportements chez les enfants et de le dépister le plus précocement possible, dès l’âge de trois ans, afin d’en assurer la prévention.
  • 78. Recommandations du rapport Améliorer l’information sur le trouble des conduites en France, notamment au moyen d’études épidémiologiques auprès d’enfants et adolescents dans la population générale, tout comme dans des populations à haut risque (milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…). • Repérer les facteurs de risque familiaux, pré- et périnataux, génétiques. • Développer des programmes de prévention spécifiques, former le personnel des structures éducatives, intervenir auprès des familles à risques, dépister les signes précurseurs le plus tôt possible, c’est-à-dire à 3 ans, et les reporter sur le carnet de santé. •Effectuer des évaluations régulières, approfondies et pluridisciplinaires pour les sujets présentant des symptômes. Évaluer les effets des diverses psychothérapies. Poursuivre les recherches pharmacologiques.
  • 79. Rapport INSERM 2005 Le lendemain même, le Syndicat national des médecins de protection maternelle et infantile (SNMPMI), s’insurge. Ses dirigeants seront à l’origine de Pasde0deconduite, qui ralliera plusieurs dizaines d’associations de psychologues, médecins, éducateurs… et dont la pétition (disponible en ligne) sera contresignée par près de 200 000 internautes. Parmi les premiers signataires, on retrouve des pédopsychiatres, psychologues cliniciens, médecins, maitre de conférence, professionnels de la petite enfance, …. …Dont beaucoup appartiennent à un courant de pensée philosophique qui avait déjà fait censurer un rapport de l’INSERM par le ministre de la santé en 2004
  • 80. Pétition « les enfants dépistés seraient soumis à une batterie de tests élaborés sur la base des théories de neuropsychologie comportementaliste » « Selon les critères des études Anglo-Saxonnes » crèches et écoles transformées en « lieux de traque », « dressage ou rabotage des comportements », toxicomanie médicamenteuse pour abrutir le délinquant potentiel trop petit pour se défendre « Le moindre geste, les premières bêtises d’enfant risquent d’être interprétés comme l’expression d’une personnalité pathologique » à la merci d’une « pensée soignante robotisée » http://www.pasde0deconduite.org/appel/
  • 81. EHESP 81 Appel à l'initiative des premiers signataires suivants : Dr Christine Bellas-Cabane (pédiatre, présidente du syndicat national des médecins de PMI), Dr François Bourdillon (président de la société française de santé publique), Dr Marie-Laure Cadart (médecin, anthropologue, syndicat national des médecins de PMI), Michèle Clément (secrétaire générale du syndicat national des psychologues), Dr Yvonne Coinçon (pédopsychiatre, association des psychiatres de secteur infanto-juvénile), Jean- François Cottes (psychologue clinicien, psychanalyste, InterCoPsychos, Institut de Jeunes Sourds de Clermont-Ferrand), Pr Boris Cyrulnik (neuropsychiatre et éthologue), Pr Pierre Delion (chef de service de pédopsychiatrie au CHU de Lille), Danièle Delouvin (psychologue, présidente d’A.NA.PSY.p.e. – association nationale des psychologues pour la petite enfance), Dr Michel Dugnat (pédopsychiatre, unité parents-bébés hôpital de Montfavet), Dr Marie-Thérèse Fritz (pédiatre, syndicat national des médecins de PMI), Sylviane Giampino (psychanalyste, psychologue petite enfance, fondatrice d’A.NA.PSY.p.e.), Pr Bernard Golse (chef de service de pédopsychiatrie CHU Necker-enfants malades, professeur Université Paris V), Pr Roland Gori (psychanalyste, professeur d’université), Pr Catherine Graindorge(chef de service de pédopsychiatrie Fondation Vallée, professeur Université Paris XI), Pr Philippe Gutton (pédopsychiatre, professeur des universités), Alberto Konicheckis (maître de conférences en psychologie clinique, Université de Provence), Dr Sophie Lemerle (pédiatre hospitalière, présidente de la société française de santé de l'adolescent), Dr Evelyne Lenoble (pédopsychiatre, hôpital Sainte-Anne), Pr Roger Misès (professeur émérite de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Université Paris XI), Pr Martine Myquel (présidente de la société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et des disciplines associées), Gérard Neyrand(professeur de sociologie Université Toulouse III), Dr Pierre Paresys (Union syndicale de la psychiatrie), Danielle Rapoport (psychologue clinicienne, association Bien-traitance formation), Elisabeth Roudinesco(historienne, directrice de recherches Université Paris VII), Dr Pierre Staël (président du syndicat des psychiatres français), Dr Pierre Suesser (pédiatre, syndicat national des médecins de PMI).
  • 82. Cadrage Contenu du rapport Contenu de la pétition Etudes internationales Etudes Anglo-saxonnes Dépistage Traque Repérer les facteurs de risque et prévenir les troubles approche déterministe et suivant un implacable principe de linéarité Prévention précoce Traque précoce Pharmacologie en seconde intention Toxicomanie Prise en charge psychothérapique Formatage, dressage ou rabotage des comportements intervenir auprès des familles à risques stigmatisation
  • 83. Enfants: charge émotionnelle forte Contexte politique et culturel Lobbys et opinions idéologiques Croyances concernant les méthodes « Anglo-saxonnes » Irruption de recommandations internationales dans la sphère professionnelle locale Pétition: effet de cadrage et aversion au risque Mise en cause: de l’INSERM Des « Anglos-Saxons » des experts Des études internationales Des recommandations scientifiques Maintien du statut quo contexte Changement des pratiques = dérive totalitaire
  • 84. Fondamental pour toute action de prévention
  • 85. Pour finir…. Eléments de réflexion sur la décision en santé publique
  • 86. L’analyse des besoins doit s’appuyer sur des preuves, pas des croyances… Accès au soins vs. Recours aux soins
  • 87. Mais les prédictions à moyens et longs termes sont souvent à coté de la plaque…. Une étude épidémiologique publiée dans The Lancet (16 juillet 2013) témoigne d’un très net recul de 25% du taux de démences chez les plus de 65 ans en Angleterre au cours de ces 20 dernières années : Alors que le taux de démences au sein de cette population s’établissait à 8,3% il y a 20 ans, il n’est plus que de 6,2% The Lancet Published Online July 16, 2013
  • 88. Devise à méditer… « Nullius in Verba »