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Aymery Constant
Maitre de Conférences
EHESP/SHSC
Alcool, prévention et santé
publique
Ce que l’on sait (beaucoup), ce qui est fait (peu) et ce
qu’il reste à faire (énormément)
Plan
1/ L’alcool: un ami qui peut vous faire du mal
2/ Un comportement lié aux contextes de vie
3/ Prévention, dépistage et traitement: les acteurs,
les pratiques….. et leurs limites
4/ Aller plus loin dans la réduction des risques
Un ami qui peut vous faire du mal
Définition (rapide)
Molécule appelée éthanol=substance psychotrope
la + consommée dans le monde.
Deux catégories de boissons alcoolisées =
- par fermentation : vin, bière ou cidre < 16°
- par distillation : eaux de vie comme
whisky, vodka, gin entre 40° et 50° éthanol.
Le « coût social » de l’alcool est égal à 120 milliards
d’euros en France (drogues illicites: 8,8 milliards)
Deux types d’éléments dans le coût social :
- Le coût externe: valeur des vies humaines perdues,
perte de qualité de vie, pertes de production des
entreprises et des administrations (95% du coût pour
l’alcool)
- Le coût pour les finances publiques (dépenses de
prévention, répression et soins - recettes des taxes et
retraites non versées)
Rapport DGS/OFDT 2015
Tendances et modes de consommation
% 15-16 ans ayant été ivres plus de 20 fois dans leur vie.
Source: IAS Institute of alcohol studies, UK.
Alcoolisations chez les jeunes
Avant 17-18
ans, la France
reste
épargnée
(relativement)
Le risque alcool:
Mesure et définition
=10 g alcool
Rhum 55° (1 l)
= 44 unités
En épidémiologie
Non consommateurs
Consommateurs sans risque
– Occasionnels
– Réguliers
Consommateurs à risque
– Ponctuel
• > 6 verres en une fois mais pas plus d’une fois par
mois
– Chronique
• > 6 verres en une fois plus d’une fois par mois
• Ou > aux recommandations par semaine (H: 21 et
F:14)
– Avec dépendance (suspicion)
• > 49 / S ou > 6 par occasion presque tous les jours
Respect des normes OMS:
Hommes 3v/j; femmes: 2v/j
23
Le risque alcool
Normes OMS:
Hommes: 3 verres/j max.
Femmes: 2 verres/j max.
Usage simple
Pas de complications pour la santé
Pas de troubles du comportement ayant des
conséquences nocives pour soi ou autrui
Respect des seuils de l’OMS
Usage à risque
Consommation lors de situations à
risque :
-Conduite d’un véhicule
-Travail sur machine dangereuse
-Situation qui requiert vigilance et
attention
-Association avec certains médicaments
-Grossesse
Usage nocif
Dommages dans les domaines somatiques,
psycho-affectifs ou sociaux (pour le sujet
ou l’entourage) :
- Infractions répétées (violences,
accidents…)
- Aggravation de problèmes personnels ou
sociaux
- Difficultés à remplir ses obligations
professionnelles
- Pas de dépendance à ce stade
Usage nocif (OMS)
• 3,3 millions de décès chaque année, soit 5,9% des
décès.
• facteur étiologique dans plus de 200 maladies et
traumatismes.
• 5,1% de la charge mondiale des maladies et
traumatismes, Près de 25% du nombre total de
décès sont attribuables à l’alcool chez les 20-39
ans
• troubles mentaux et comportementaux, maladies
non transmissibles ainsi que les traumatismes.
• relations causales établies avec l’incidence de
maladies infectieuses telles que la tuberculose ou
l’évolution du VIH/sida.
• Pertes économiques et sociales importantes pour
les individus comme pour la société
Un des tous premiers motifs d’hospitalisation
En 2012:
+ de 580 000 séjours en MCO (soit 2,2% de
l’ensemble des séjours et séances)
+ de 2 700 000 journées en psychiatrie, (10,4% du
total)
+ de 2 000 000 de journées en Soins de Suite et de
Réadaptation liées à (soit 5,6% de l’activité totale)
Le coût estimé s’élève à près de 3,6% de l’ensemble
des dépenses hospitalières en 2012
Usage nocif (France)
Dépendance
4 critères :
- Impossibilité de résister au besoin de
consommer
- Accroissement d’une tension interne
(anxiété) avant la consommation
- Soulagement lors de la consommation
- Sentiment de perte de contrôle pendant la
consommation
Passage de l’usage à la dépendance
Usage
simple
Usage compulsif
arrêt
rechute
arrêt
L’usage est ici modulable
(tient compte de l’environnement
et des expériences)
Dans la dépendance, l’usage
est autonome, ne tient plus
compte de l’environnement
et des expériences
Accumulation
de dommages
1 er
Usage
Déni et Projection
arrêt
arrêt
Usage
répété non
problématique
Pr Marc Auriacombe – CHU Bordeaux 2
SevrageCraving
Une appellation récente pour une pratique ancienne.
- Alcoolisation paroxystique intermittente ou « Biture
express ».
- Deux axes de définition:
- Quantitative: seuil (> 6-7 verres)
- Temporelle: période de 2 heures max.
Binge Drinking
Source: IAS Institute of alcohol studies, UK.
% 15-16 ans ayant été ivres Au moins 3X durant le dernier mois.
Binge drinking avant 17 ans.
La France est
épargnée
(relativement)
Alcoolisations des jeunes
Davantage dans les risques aigus
- traumatique (800 à 1000 morts par an)
- violence (interpersonnelle, auto infligée)
- rapports sexuels non voulus
non protégés
- retentissement scolaire ou professionnel
- passage à la dépendance
Complications:
Alcoolisation aigue et chronique
Effets de l’alcoolisation aigue
0 à 0.15 g/l = rien à signaler
0.15 à 0.30 g/l = début des troubles visuels
0.30 à 0.50 g/l = troubles visuels
0.50 à 0.80 g/l = phase d’excitation psychomotrice
> à 0.80 g/l = phase d’incoordination psychomotrice
0.8 à 1.5 g/l = début de l’ivresse et chute de la
vigilance
1.5 à 3 g/l = ivresse manifeste, diplopie forte
altération de la vigilance et de l’éveil
3 à 5 g/l = phase de coma éthylique
> 5 g/l = coma, mort
Des effets dose-dépendant
36│
Risque d’accident en fonction de
l’alcoolémie
Une augmentation du risque exponentielle, pas linéaire
Les Ivresses
= ivresses : ivresses simples, ivresses graves (ou
compliquées)
Ivresse simple : excitation psychique avec
sensation de bien être et desinhibition, euphorie,
ébriété avec incoordination motrice, trouble de
l’élocution, baisse de la vigilance, obnubilation,
asthénie avec endormissement voir coma
Ivresse grave : excitomotrice, agressive, forme
psychiatrique (dépressive ou maniaque, délirante,
hallucinatoire, risque suicidaire), coma de courte
durée
Les risques aigus
Les risques de l’ivresse
– Traumatismes divers
– Agressivité, Violence
– Conduites à risque :
• Accident de la route
• Accident domestique
• Accident du travail
• Conduite à risque sexuel
– Risque suicidaire
– Coma éthylique
– Polyconsommation
Effets de l’alcoolisation chronique
Les dommages somatiques
Cancers (hépatocellulaire,voies aériennes et digestives supérieures,
sein, colon)
Maladie alcoolique du foie (hépatite, cirrhose)
Pancréatites
Digestif (ulcère, gastrite, oesophagite)
Maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies,
insuffisance cardiaque, troubles du rythme)
Système nerveux :
 Central (troubles cognitifs, encéphalopathies, syndrome de
Korsakoff, démence)
 Périphérique (polynévrite, névrite optique rétrobulbaire)
Dysfonctionnement sexuel
Symptômes de sevrage
Syndrome de sevrage :
– Symptômes neuromusculaires :
tremblements mains et langue, dysarthrie,
crampes, paresthésies,
– Digestifs : nausées, vomissements,
– Neurovégétatifs : sueurs, tachycardie,
hypoTO,
– Psychiques : anxiété, irritabilité,
hyperémotivité, humeur dépressive, insomnie
avec rêves angoissants.
– Delirium tremens: agitation, tremblement,
trouble de la conscience….
Troubles de personnalité induits
Irritabilité avec réactions changeantes et
imprévisibles, fragilisation des rapports sociaux,
Apsychognosie : perte de la capacité à se voir, à se
jauger, à se juger par rapport aux autres et à soi-
même, à s'apprécier (Fouquet)
Régression affective : exagération du narcissisme
et désintérêt progressif pour l’entourage familial
Méconnaissance de l’intoxication : faible
conscience des troubles ou mécanisme actif
(maintien de la toute puissance de l’alcoolique).
Suicide
Mortalité par suicide chez les patients alcooliques: 6 à 29
%,
Dépendance alcoolique chez les patient suicidants : 20 à
60 %
2 problèmes :
– Potentiel suicidaire du patient alcoolique,
– Consommation d’alcool dans les tentatives de
suici
50 % patients consultant en urgence pour TS ont
consommé de l’alcool, Pour se « donner du courage »,
ou comme anesthésiant,
Un comportement individuel lié aux
contextes de vie
Des trajectoires individuelles
Des interactions permanentes individu/contexte
Des déterminants multifactoriels
Facteurs de risque individuels
• Hérédité / vulnérabilité génétique
• Pathologies psychiatriques/santé mentale
• Recherche de sensations (tendance à l’ennui ?)
• Attentes/motivations/coping évitant
• Sexe masculin
Ind.
Pathologies mentales
Relations permanentes mais complexes entre
alcool et pathologies psychiatriques
Classification en fonction de l’antériorité des
comorbidités psychiatrique vis-à-vis de l’installation
de l’alcoolisme :
– Alcoolisme primaire : 1er trouble installé,
– Alcoolisme secondaire : troubles
psychiatriques antérieurs, indépendants,
présents lors des phases de sevrage
prolongées.
Difficile à distinguer en pratique
Anxiété
Troubles anxieux : 25% des patients ont recours à
l’alcool,
Alcoolisme :
– 90 % de symptômes anxieux isolés (tension,
peur, irritabilité…),
– 20 à 30 % de troubles anxieux caractérisés
(trouble anxieux généralisé, trouble panique ou
trouble phobique).
Dépression
Association épidémiologique,
Augmente nombre d’hospitalisations, aggrave les
conséquences sociales, potentialise le risque
suicidaire,
Principalement secondaire,
Clinique :
– 90 % de symptômes dépressifs,
– 30 % d’états dépressifs supérieurs à 2
semaines,
– 5 % d’EDM.
Recherche de sensations
Attentes/motivations/coping
Facteurs de risque relationnels
Antécédents familiaux, et relations
familiales, hérédité sociale; réseaux sociaux
et relations interpersonnelles; influence des
pairs (amis, collègues..)
Ind.
Rel.
Figure 1. Percentage of heavy drinkers around time of stressful life events, separately for women
and men.
Tamers SL, Okechukwu C, Bohl AA, Guéguen A, Goldberg M, et al. (2014) The Impact of Stressful Life Events on Excessive Alcohol
Consumption in the French Population: Findings from the GAZEL Cohort Study. PLOS ONE 9(1): e87653.
doi:10.1371/journal.pone.0087653
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087653
Une cause et une conséquence
En France, l’ampleur de ce problème est souvent sous-
estimé car négligé dans les études sur les violences
conjugales.
50% des actes commis sous l’influence de drogue ou
d’alcool (Observatoire national de la délinquance et des
réponses pénales, 2012)
Les actes de violence domestiques mettant en jeu l’alcool
sont liés aux relations de couple et aux structures
familiales. Les victimes répugnent à se plaindre de cette
violence cachée.
Violences conjugales
Br J Clin Psychol. 1990 Sep;29 ( Pt 3):297-317.
Maltraitances envers les enfants
• Lorsque l’alcool détermine une grande partie du mode
de vie d’une personne, il devient également un
déterminant important des réseaux d’amis.
• Cependant, l’alcool engendre une instabilité
émotionnelle notable, ce qui influe sur les relations au
sein de tels groupes d’amis.
Il est fréquent que l’auteur et la victime de violences
appartiennent au même cercle d’amis et de
connaissances, qui boivent trop (co-dépendance;
relations sociales dysfonctionnelles)
Violence dans les réseaux d’amis
Violences interpersonnelles
• L’agressivité n’est pas liée à la quantité d’alcool seule
• Elle est le produit de l’alcool et des traits de
personnalité sous jacents
• Effet de desinhibition qui révèle des traits sous-jacents
(alcool joyeux, alcool triste, agressif…)
Risque d’adopter la conduite en état d’ivresse
Sexe masculin 1.96 [1.31 – 2.93] **
Consommation d’alcool globale †
inchangée 1
diminuée 1.18 [0.88 – 1.59]
augmentée 2.05 [1.58 – 2.67]***
Attitudes favorables au contrôle/sanction †
inchangée 1
diminuée 1.37 [1.00 – 1.88]*
augmentée 0.77 [0.54 – 1.11]
Nb d’amis proches (1991-2004)
inchangé 1
diminué 0.63 [ 0.46 – 0.86]**
augmenté 1.50 [1.17 – 1.94]**
Nb membres famille proche (1991-2004)
inchangé 1
diminué 1.60 [1.21 – 2.10]***
augmenté 0.96 [0.73 – 1.27]
†: entre 2001 et 2004
Constant et al. Alcohol and Alcoholism. 2011 Nov-Dec;46(6):729-33.
Facteurs de risque sociétaux
•Disponibilité; culture; législation;
tolérance/stigmatisation; politiques; règlements....
Ind.
Rel.
Soc.
Disponibilité: densité des débits de boissons
(INSEE)
Risk of premature mortality in relation to CCP and alcohol outlet density quintiles (Q),
presented for males and females together and separately.
Flora I Matheson et al. BMJ Open 2014;4:e006032
©2014 by British Medical Journal Publishing Group
Figure 2
En France, disponibilité de l’alcool +++
Entre 1991 et 2005, augmentation des personnes
déclarant avoir des problèmes d’alcool, malgré une
consommation globale en baisse
• Diminution de la « tolérance » culturelle à l’alcool
Sur le lieu de travail
Sur la route
Prévention, dépistage et traitement
71
Prevention
Soins
Prévention de
La rechute
Prévention
secondaire
Prévention
primaire
Repérage …
Le « délit de sale gueule »
– Clinique = suspicion sur l'apparence : oui, mais danger !
– Biologique = VGM, GGT : oui, mais mauvaise sensibilité …
Les « dommages collatéraux »
– Ivresse : oui, mais non spécifique de la dépendance …
– Signes physiques de sevrage : oui, mais < 10 % des patients
…
– Pathologie(s) en rapport avec l'alcool : oui, mais attention …
La « dénonciation » ou l’« aveu »
– Intervention de l'entourage : oui, mais comment s'en servir ?
– Déclaration spontanée des patients : oui, mais rare …
– CDA : oui, mais problème du déni …
72
Signes d'appel
Pathologies somatiques en rapport avec l'alcool (HTA)
Plaintes psychologiques
–Anxiété, dépression, nervosité, insomnies, cauchemars
Plaintes digestives
–Anorexie, nausées, vomissements, ++ si matinaux
Pathologies du lundi matin
Asthénie, altération état général
Chutes ou traumatismes à répétition, passage aux urgences
Problèmes familiaux, scolaires ou professionnels à répétition
Troubles cognitifs, mnésiques
Voire…
PRESENTATION (tardif +++)
–Démarche ébrieuse - euphorie ou
irritabilité - haleine
–tremblements - aspect négligé -
varicosités et parotidomégalie
–Syndrome confusionnel post opératoire
SIGNES BIOLOGIQUES (examens sanguins)
Voire…
Quand c’est vraiment trop tard
–Passage à l’acte violent (violence
conjugale..)
–Perte de permis après contrôle positif
–Accident de la route avec dommages
corporel
–Acte suicidaire
–HDT
–Perte d’emploi ….
–Etc.
Repérage (outils)
Consommation Déclarée d’Alcool (CDA)
En verres (ou unités)
par occasion de boire
par jour
par semaine
Trois chiffres
La consommation moyenne (par semaine)
Le nombre d’alcoolisations ponctuelles importantes (par mois)
La consommation maximale (par API)
AUDIT = Alcool Use Disorders Identification Test
Test de référence, Auto-questionnaire :
– 10 questions portant sur la consommation
d’alcool des 12 derniers mois
– Fréquence, quantité, retentissement, signes
de dépendances …
Interprétation :
– Score = 7-12 (H) ou 6-12 (F) : consommation
nocive
– Score > 13 : dépendance à l'alcool
77
DETA = Diminuer Entourage Trop Alcool
(CAGE à l’international)
79
FACE = Fast Alcohol Consumption
Evaluation
80
Dépendance (CIM10) Questions
Craving
Désir puissant ou compulsif d’utiliser une
substance psychoactive
Vous arrive-t-il d'avoir des envies importantes de
boire ?
Perte de contrôle
Difficultés à contrôler l’utilisation de la
substance
Avez vous déjà essayé de diminuer ou d'arrêter
votre consommation ?
Est ce qu'il vous est arrivé de boire de trop avant de
conduire ?
Poursuite malgré les conséquences
Poursuite de la consommation malgré la
survenue de conséquences manifestement
nocives (le sujet étant au courant)
Quels sont les problèmes que vous occasionnent
votre consommation ?
Quelle influence ont eu ces problèmes sur votre
consommation
Centration
Abandon progressif d’autres sources de plaisir
et d’intérêts au profit de la consommation
augmentation du temps passé à se procurer le
produit, le consommer, en récupérer
Plus tardif
Syndrome de sevrage A quelle heure commencer vous à boire ? Est ce que
vous avez des tremblements le matin ? Des crises
d'angoisse quotidiennes qui cèdent à la prise
d'alcool?
Tolérance Avez vous l'impression de mieux tenir l'alcool
qu'avant ? Depuis combien de temps ?
3 critères ou plus dans la dernière année = dépendance
A. Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une détresse
cliniquement significative
B. Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période
d’un an :
1. La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue.
2. Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance.
3. Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets.
4. L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la
maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance, suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des
enfants ou du ménage).
5. L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance
6. D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
7. Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la substance).
8. L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la substance.
9. Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants :
a. Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets désirés.
b. Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance. °
10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants :
a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
b. La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage*
11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance.
DSM 5 : Substance Use Disorders
Abaissement du seuil d’entrée dans le diagnostic qui n’exige plus
que la présence d’au moins 2 critères, au cours des 12 derniers
mois :
Recours aux soins en population générale
83
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
Enquête par téléphone
84
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
22 000 personnes interrogées
722 positifs au DMS-IV « Alcool
dépendance/Abus »
Moins de la moitié (47%) ont sollicité une demande
de soins en santé mentale au cours des 12
derniers mois (90% chez généralistes)
En raison de comorbidités psychiatriques, pas des
problèmes d’alcool perçus
Absence de repérage systématique
Les médecins généralistes constituent les premières
« sentinelles » pour détecter ces problèmes lors des
consultations mais:
• Ils ont tendance à occulter les questions liées à l’alcool lors
des visites médicales (pas spécifique à la France)
• Ils ne sont peu formés au repérage et à la prise en charge
des addictions
• Peu de coordination avec les spécialistes (psychiatres,
addictologues..)
Une étude menée à l’hôpital a montré que 20% des
patients présentait un usage à risque et que peu
d’entre étaient détecté et recevait un traitement
85
Du coté des patients…
Les plaintes sont souvent autre que alcool (sommeil,
anxiété, dépression…)
Capacité de déni importante, minimisation des
consommation et problèmes
Stratégies de dissimulation, y compris auprès des
proches (dissimulation des bouteilles..)
Stigmatisation et honte plus importante que pour les
autres produits ?
86
Prise en charge
Abstinent
– De première intention ?
– De deuxième intention ? (alcoolodépendant
sevré)
Usager/consommateur « simple »
– CDA < seuils OMS, en dehors des
situations à risque, et sans dommages
– Votre risque de dommages liés à l’alcool
est faible
87
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
Prise en charge
Usager/consommateur « à risque »
– CDA > seuils OMS mais sans dommages, ou
consommation lors de situations à risque
– Il est recommandé de diminuer la
consommation en dessous des seuils de
l’OMS
Usager/consommateur « nocif »
– CDA > seuils OMS et avec dommages
– Il est recommandé de diminuer la
consommation en dessous des seuils de
l’OMS
88
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
« Alcool : Ouvrons le dialogue »
Kit complet INPES
– 1 guide médecin
– 1 affichette
– 15 exemplaires de
chacun des 2 livrets
patient
89
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=474
Intervention thérapeutique brève
90
Prise en charge
Alcoolo-dépendant
– Dépendance physique et/ou psychique
– Nécessité d’un sevrage
– Prise en charge des symptômes de sevrage et
des troubles psy
– « Après-sevrage » = soutien++, médicaments,
prise en charge des addictions associées…
– Molécules efficaces sur le craving ( Naltrexone,
Baclofène, Nalmefene, etc.)
92
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
Les patients sont souvent « lâchés dans la nature »
après la cure
Ils retrouvent un environnement où l’alcool est
disponible partout
Cohorte de patients alcoodépendants suivi après leur
sevrage au CHU de Rennes:
47% admis aux urgences dans les 12 à 24 mois
après leur sortie de cure (notamment en lien avec
les troubles psy et les modes de vie)
93
Suivi post-cure
Constant et al. 2015 Jul;39(7):1236-42.
Le système institutionnel n’est pas en capacité
d’apporter le soutien social de ceux qui connaissent
réellement la vie avec l’addiction à l’alcool
Importance des associations !!!
Les associations type AA très efficaces pour des
primo-entrants (première démarche vers l’aide au
sevrage)
Aller plus loin dans la réduction des
risques
Un repérage plus précoce…
Aucun dispositif pour
agir avant
l’installation de la
dépendance
Alors que de les ITB
pourraient réduire de
30% la
consommation
Dépistage systématique
Patients vus pour une pathologie pouvant avoir un
rapport avec l’alcool (santé mentale ou autres..)
Consultations à caractère préventif (certificat de
sport, vaccinations, prescription de contraception,
déclaration de grossesse…)
Chez le médecin généraliste, à l’hôpital (MCO),
dans les centres de médecine communautaire (ex:
médecine préventive universitaire); aux
urgences…Mais aussi en médecine du travail
(confidentialité…)
Dépistage systématique
Dans tous les cas
• Formations aux outils de dépistage et à l’ITB
• Mise en place de réseaux généralistes/spécialistes
et ville-hôpital
• Apprendre à ne pas stigmatiser !!!
• Pratiquer l’empathie ++
Tirer profit des outils numériques
Dépistage + interventions
Combiner le face à face et les outils numériques:
• Procédures aussi simple et rapide que possible
• Possibilité de répétition, y compris à domicile
• Permettre au patient d'être actif: lui donner des
outils pour mesurer sa consommation, pour suivre
son évolution et d’obtenir un feedback sur les
risques et les conséquences
• Moins stigmatisant au format numérique
Chez les jeunes:
le Personnalized normative feedback
Votre consommation habituelle d’alcool est supérieure à celle des hommes de votre âge
Elle excède les limites maximales recommandées (21 verres / jour pour les hommes).
Diminuer votre consommation d’alcool vous permettrait :
 D’être en meilleur forme physique,
 D’avoir une meilleure apparence
 De vous sentir moins anxieux et déprimé
 D’avoir une meilleure concentration
 D’économiser jusqu’à 1800 ans euros par an
Cliquez ici pour
plus
d’informations
Personnalized normative feedback
Nombre de verres que vous avez bus lors de la dernière occasion :
Votre consommation d’alcool est supérieure à celle des hommes de votre âge au cours d’une soirée bien arrosée
Personnalized normative feedback
Lors de cette occasion…
Vous avez ingéré 1313 calories, ,
 Il vous faudrait courir 18 kilomètres pour les éliminer
vous auriez pu économiser (estimation) 75 euros
 Soit l’équivalent de 13 places de cinéma
Vous avez eu des symptômes gênants le lendemain (mal de tête, nausée, fatigue..)
De plus, 85% des filles du campus de Rennes déclarent ne pas vouloir parler à un
garçon ivre lors d’une soirée
Cliquez ici si les symptômes physiques ont tendance à persister
Personnalized normative feedback
Sur la page suivante: stratégies utiles pour éviter
les problèmes lors de vos soirées
Quelques stratégies utiles
Ne mélangez pas alcool et
médicaments - en particulier
dépresseurs, tranquillisants..
Essayez de réduire de un à deux
jours le nombre de jours où buvez
chaque semaine
Prenez un montant d’argent limité
avec vous si vous allez prendre un
verre
Quelques stratégies utiles
Décidez combien de verres
vous allez boire à l'avance et
restez en à cette limite..
Alternez boissons avec et sans
alcool. Hydratez-vous quand
vous sentez venir la nausée
Choisissez le plus possible des
boissons peu alcoolisées
4
Quelques stratégies utiles
• Sortez avec des amis de confiance. Allez
dans des endroits familiers, et/ou à
proximité de chez vous
• Dansez ou allez discuter avec d’autres
personnes
• Ne vous laissez pas entrainer par des
amis gros buveurs
• Eloignez-vous les personnes agressives.
Restez dans des endroits éclairés avec
du monde autour
Etude randomisée multicentrique IFACAP
• Première version d’une appli PNF en français :
le 7 avril 2017
• Version finale: juillet 2017
• Utilisation aux urgences: octobre 2017 à Juin
2018
• Collecte des données et évaluation : 2018-2019
Personnalized normative feedback
Hôpital
MCO
Médecine
préventive
Urgences
Motif alcool
Screening
20%
ITBITB
Screening
20%
ITB
Intervention
numérique
Intervention
numérique
Intervention
numérique
Patients tout
venants
Etudiants
tout venants
Jeunes
alcoolisés
Suivi+ contact PNF PNF
Où, qui, comment ?
Où
Comment
% à risque
Qui
Admission
100%
En conclusion
Beaucoup de travail reste à faire pour…
• Sortir du conflit stérile entre « intérêt économique »
et santé publique
• Intégrer l’empathie dans les pratiques de soins
• Généraliser les procédures rapides de détection et
d’intervention brèves en soins primaires
• Structurer les réseaux de prise en charge
• Permettre aux patients d'être actifs en les formant
aux outils numériques de réduction des risques

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Alcool, prevention et santé publique

  • 1. Aymery Constant Maitre de Conférences EHESP/SHSC Alcool, prévention et santé publique Ce que l’on sait (beaucoup), ce qui est fait (peu) et ce qu’il reste à faire (énormément)
  • 2. Plan 1/ L’alcool: un ami qui peut vous faire du mal 2/ Un comportement lié aux contextes de vie 3/ Prévention, dépistage et traitement: les acteurs, les pratiques….. et leurs limites 4/ Aller plus loin dans la réduction des risques
  • 3. Un ami qui peut vous faire du mal
  • 4. Définition (rapide) Molécule appelée éthanol=substance psychotrope la + consommée dans le monde. Deux catégories de boissons alcoolisées = - par fermentation : vin, bière ou cidre < 16° - par distillation : eaux de vie comme whisky, vodka, gin entre 40° et 50° éthanol.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9. Le « coût social » de l’alcool est égal à 120 milliards d’euros en France (drogues illicites: 8,8 milliards) Deux types d’éléments dans le coût social : - Le coût externe: valeur des vies humaines perdues, perte de qualité de vie, pertes de production des entreprises et des administrations (95% du coût pour l’alcool) - Le coût pour les finances publiques (dépenses de prévention, répression et soins - recettes des taxes et retraites non versées) Rapport DGS/OFDT 2015
  • 10. Tendances et modes de consommation
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. % 15-16 ans ayant été ivres plus de 20 fois dans leur vie. Source: IAS Institute of alcohol studies, UK. Alcoolisations chez les jeunes Avant 17-18 ans, la France reste épargnée (relativement)
  • 16.
  • 17. Le risque alcool: Mesure et définition
  • 19. Rhum 55° (1 l) = 44 unités
  • 20. En épidémiologie Non consommateurs Consommateurs sans risque – Occasionnels – Réguliers Consommateurs à risque – Ponctuel • > 6 verres en une fois mais pas plus d’une fois par mois – Chronique • > 6 verres en une fois plus d’une fois par mois • Ou > aux recommandations par semaine (H: 21 et F:14) – Avec dépendance (suspicion) • > 49 / S ou > 6 par occasion presque tous les jours Respect des normes OMS: Hommes 3v/j; femmes: 2v/j
  • 21.
  • 22.
  • 23. 23 Le risque alcool Normes OMS: Hommes: 3 verres/j max. Femmes: 2 verres/j max.
  • 24. Usage simple Pas de complications pour la santé Pas de troubles du comportement ayant des conséquences nocives pour soi ou autrui Respect des seuils de l’OMS
  • 25. Usage à risque Consommation lors de situations à risque : -Conduite d’un véhicule -Travail sur machine dangereuse -Situation qui requiert vigilance et attention -Association avec certains médicaments -Grossesse
  • 26. Usage nocif Dommages dans les domaines somatiques, psycho-affectifs ou sociaux (pour le sujet ou l’entourage) : - Infractions répétées (violences, accidents…) - Aggravation de problèmes personnels ou sociaux - Difficultés à remplir ses obligations professionnelles - Pas de dépendance à ce stade
  • 27. Usage nocif (OMS) • 3,3 millions de décès chaque année, soit 5,9% des décès. • facteur étiologique dans plus de 200 maladies et traumatismes. • 5,1% de la charge mondiale des maladies et traumatismes, Près de 25% du nombre total de décès sont attribuables à l’alcool chez les 20-39 ans • troubles mentaux et comportementaux, maladies non transmissibles ainsi que les traumatismes. • relations causales établies avec l’incidence de maladies infectieuses telles que la tuberculose ou l’évolution du VIH/sida. • Pertes économiques et sociales importantes pour les individus comme pour la société
  • 28. Un des tous premiers motifs d’hospitalisation En 2012: + de 580 000 séjours en MCO (soit 2,2% de l’ensemble des séjours et séances) + de 2 700 000 journées en psychiatrie, (10,4% du total) + de 2 000 000 de journées en Soins de Suite et de Réadaptation liées à (soit 5,6% de l’activité totale) Le coût estimé s’élève à près de 3,6% de l’ensemble des dépenses hospitalières en 2012 Usage nocif (France)
  • 29. Dépendance 4 critères : - Impossibilité de résister au besoin de consommer - Accroissement d’une tension interne (anxiété) avant la consommation - Soulagement lors de la consommation - Sentiment de perte de contrôle pendant la consommation
  • 30. Passage de l’usage à la dépendance Usage simple Usage compulsif arrêt rechute arrêt L’usage est ici modulable (tient compte de l’environnement et des expériences) Dans la dépendance, l’usage est autonome, ne tient plus compte de l’environnement et des expériences Accumulation de dommages 1 er Usage Déni et Projection arrêt arrêt Usage répété non problématique Pr Marc Auriacombe – CHU Bordeaux 2 SevrageCraving
  • 31. Une appellation récente pour une pratique ancienne. - Alcoolisation paroxystique intermittente ou « Biture express ». - Deux axes de définition: - Quantitative: seuil (> 6-7 verres) - Temporelle: période de 2 heures max. Binge Drinking
  • 32. Source: IAS Institute of alcohol studies, UK. % 15-16 ans ayant été ivres Au moins 3X durant le dernier mois. Binge drinking avant 17 ans. La France est épargnée (relativement)
  • 33. Alcoolisations des jeunes Davantage dans les risques aigus - traumatique (800 à 1000 morts par an) - violence (interpersonnelle, auto infligée) - rapports sexuels non voulus non protégés - retentissement scolaire ou professionnel - passage à la dépendance
  • 35. Effets de l’alcoolisation aigue 0 à 0.15 g/l = rien à signaler 0.15 à 0.30 g/l = début des troubles visuels 0.30 à 0.50 g/l = troubles visuels 0.50 à 0.80 g/l = phase d’excitation psychomotrice > à 0.80 g/l = phase d’incoordination psychomotrice 0.8 à 1.5 g/l = début de l’ivresse et chute de la vigilance 1.5 à 3 g/l = ivresse manifeste, diplopie forte altération de la vigilance et de l’éveil 3 à 5 g/l = phase de coma éthylique > 5 g/l = coma, mort Des effets dose-dépendant
  • 36. 36│ Risque d’accident en fonction de l’alcoolémie Une augmentation du risque exponentielle, pas linéaire
  • 37. Les Ivresses = ivresses : ivresses simples, ivresses graves (ou compliquées) Ivresse simple : excitation psychique avec sensation de bien être et desinhibition, euphorie, ébriété avec incoordination motrice, trouble de l’élocution, baisse de la vigilance, obnubilation, asthénie avec endormissement voir coma Ivresse grave : excitomotrice, agressive, forme psychiatrique (dépressive ou maniaque, délirante, hallucinatoire, risque suicidaire), coma de courte durée
  • 38. Les risques aigus Les risques de l’ivresse – Traumatismes divers – Agressivité, Violence – Conduites à risque : • Accident de la route • Accident domestique • Accident du travail • Conduite à risque sexuel – Risque suicidaire – Coma éthylique – Polyconsommation
  • 40. Les dommages somatiques Cancers (hépatocellulaire,voies aériennes et digestives supérieures, sein, colon) Maladie alcoolique du foie (hépatite, cirrhose) Pancréatites Digestif (ulcère, gastrite, oesophagite) Maladies cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque, troubles du rythme) Système nerveux :  Central (troubles cognitifs, encéphalopathies, syndrome de Korsakoff, démence)  Périphérique (polynévrite, névrite optique rétrobulbaire) Dysfonctionnement sexuel
  • 41. Symptômes de sevrage Syndrome de sevrage : – Symptômes neuromusculaires : tremblements mains et langue, dysarthrie, crampes, paresthésies, – Digestifs : nausées, vomissements, – Neurovégétatifs : sueurs, tachycardie, hypoTO, – Psychiques : anxiété, irritabilité, hyperémotivité, humeur dépressive, insomnie avec rêves angoissants. – Delirium tremens: agitation, tremblement, trouble de la conscience….
  • 42. Troubles de personnalité induits Irritabilité avec réactions changeantes et imprévisibles, fragilisation des rapports sociaux, Apsychognosie : perte de la capacité à se voir, à se jauger, à se juger par rapport aux autres et à soi- même, à s'apprécier (Fouquet) Régression affective : exagération du narcissisme et désintérêt progressif pour l’entourage familial Méconnaissance de l’intoxication : faible conscience des troubles ou mécanisme actif (maintien de la toute puissance de l’alcoolique).
  • 43. Suicide Mortalité par suicide chez les patients alcooliques: 6 à 29 %, Dépendance alcoolique chez les patient suicidants : 20 à 60 % 2 problèmes : – Potentiel suicidaire du patient alcoolique, – Consommation d’alcool dans les tentatives de suici 50 % patients consultant en urgence pour TS ont consommé de l’alcool, Pour se « donner du courage », ou comme anesthésiant,
  • 44. Un comportement individuel lié aux contextes de vie
  • 46. Des interactions permanentes individu/contexte
  • 48. Facteurs de risque individuels • Hérédité / vulnérabilité génétique • Pathologies psychiatriques/santé mentale • Recherche de sensations (tendance à l’ennui ?) • Attentes/motivations/coping évitant • Sexe masculin Ind.
  • 49. Pathologies mentales Relations permanentes mais complexes entre alcool et pathologies psychiatriques Classification en fonction de l’antériorité des comorbidités psychiatrique vis-à-vis de l’installation de l’alcoolisme : – Alcoolisme primaire : 1er trouble installé, – Alcoolisme secondaire : troubles psychiatriques antérieurs, indépendants, présents lors des phases de sevrage prolongées. Difficile à distinguer en pratique
  • 50. Anxiété Troubles anxieux : 25% des patients ont recours à l’alcool, Alcoolisme : – 90 % de symptômes anxieux isolés (tension, peur, irritabilité…), – 20 à 30 % de troubles anxieux caractérisés (trouble anxieux généralisé, trouble panique ou trouble phobique).
  • 51. Dépression Association épidémiologique, Augmente nombre d’hospitalisations, aggrave les conséquences sociales, potentialise le risque suicidaire, Principalement secondaire, Clinique : – 90 % de symptômes dépressifs, – 30 % d’états dépressifs supérieurs à 2 semaines, – 5 % d’EDM.
  • 54. Facteurs de risque relationnels Antécédents familiaux, et relations familiales, hérédité sociale; réseaux sociaux et relations interpersonnelles; influence des pairs (amis, collègues..) Ind. Rel.
  • 55. Figure 1. Percentage of heavy drinkers around time of stressful life events, separately for women and men. Tamers SL, Okechukwu C, Bohl AA, Guéguen A, Goldberg M, et al. (2014) The Impact of Stressful Life Events on Excessive Alcohol Consumption in the French Population: Findings from the GAZEL Cohort Study. PLOS ONE 9(1): e87653. doi:10.1371/journal.pone.0087653 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0087653
  • 56. Une cause et une conséquence
  • 57. En France, l’ampleur de ce problème est souvent sous- estimé car négligé dans les études sur les violences conjugales. 50% des actes commis sous l’influence de drogue ou d’alcool (Observatoire national de la délinquance et des réponses pénales, 2012) Les actes de violence domestiques mettant en jeu l’alcool sont liés aux relations de couple et aux structures familiales. Les victimes répugnent à se plaindre de cette violence cachée. Violences conjugales
  • 58. Br J Clin Psychol. 1990 Sep;29 ( Pt 3):297-317. Maltraitances envers les enfants
  • 59. • Lorsque l’alcool détermine une grande partie du mode de vie d’une personne, il devient également un déterminant important des réseaux d’amis. • Cependant, l’alcool engendre une instabilité émotionnelle notable, ce qui influe sur les relations au sein de tels groupes d’amis. Il est fréquent que l’auteur et la victime de violences appartiennent au même cercle d’amis et de connaissances, qui boivent trop (co-dépendance; relations sociales dysfonctionnelles) Violence dans les réseaux d’amis
  • 61. • L’agressivité n’est pas liée à la quantité d’alcool seule • Elle est le produit de l’alcool et des traits de personnalité sous jacents • Effet de desinhibition qui révèle des traits sous-jacents (alcool joyeux, alcool triste, agressif…)
  • 62. Risque d’adopter la conduite en état d’ivresse Sexe masculin 1.96 [1.31 – 2.93] ** Consommation d’alcool globale † inchangée 1 diminuée 1.18 [0.88 – 1.59] augmentée 2.05 [1.58 – 2.67]*** Attitudes favorables au contrôle/sanction † inchangée 1 diminuée 1.37 [1.00 – 1.88]* augmentée 0.77 [0.54 – 1.11] Nb d’amis proches (1991-2004) inchangé 1 diminué 0.63 [ 0.46 – 0.86]** augmenté 1.50 [1.17 – 1.94]** Nb membres famille proche (1991-2004) inchangé 1 diminué 1.60 [1.21 – 2.10]*** augmenté 0.96 [0.73 – 1.27] †: entre 2001 et 2004 Constant et al. Alcohol and Alcoholism. 2011 Nov-Dec;46(6):729-33.
  • 63. Facteurs de risque sociétaux •Disponibilité; culture; législation; tolérance/stigmatisation; politiques; règlements.... Ind. Rel. Soc.
  • 64. Disponibilité: densité des débits de boissons (INSEE)
  • 65. Risk of premature mortality in relation to CCP and alcohol outlet density quintiles (Q), presented for males and females together and separately. Flora I Matheson et al. BMJ Open 2014;4:e006032 ©2014 by British Medical Journal Publishing Group
  • 67. En France, disponibilité de l’alcool +++ Entre 1991 et 2005, augmentation des personnes déclarant avoir des problèmes d’alcool, malgré une consommation globale en baisse • Diminution de la « tolérance » culturelle à l’alcool
  • 68. Sur le lieu de travail
  • 72. Repérage … Le « délit de sale gueule » – Clinique = suspicion sur l'apparence : oui, mais danger ! – Biologique = VGM, GGT : oui, mais mauvaise sensibilité … Les « dommages collatéraux » – Ivresse : oui, mais non spécifique de la dépendance … – Signes physiques de sevrage : oui, mais < 10 % des patients … – Pathologie(s) en rapport avec l'alcool : oui, mais attention … La « dénonciation » ou l’« aveu » – Intervention de l'entourage : oui, mais comment s'en servir ? – Déclaration spontanée des patients : oui, mais rare … – CDA : oui, mais problème du déni … 72
  • 73. Signes d'appel Pathologies somatiques en rapport avec l'alcool (HTA) Plaintes psychologiques –Anxiété, dépression, nervosité, insomnies, cauchemars Plaintes digestives –Anorexie, nausées, vomissements, ++ si matinaux Pathologies du lundi matin Asthénie, altération état général Chutes ou traumatismes à répétition, passage aux urgences Problèmes familiaux, scolaires ou professionnels à répétition Troubles cognitifs, mnésiques
  • 74. Voire… PRESENTATION (tardif +++) –Démarche ébrieuse - euphorie ou irritabilité - haleine –tremblements - aspect négligé - varicosités et parotidomégalie –Syndrome confusionnel post opératoire SIGNES BIOLOGIQUES (examens sanguins)
  • 75. Voire… Quand c’est vraiment trop tard –Passage à l’acte violent (violence conjugale..) –Perte de permis après contrôle positif –Accident de la route avec dommages corporel –Acte suicidaire –HDT –Perte d’emploi …. –Etc.
  • 76. Repérage (outils) Consommation Déclarée d’Alcool (CDA) En verres (ou unités) par occasion de boire par jour par semaine Trois chiffres La consommation moyenne (par semaine) Le nombre d’alcoolisations ponctuelles importantes (par mois) La consommation maximale (par API)
  • 77. AUDIT = Alcool Use Disorders Identification Test Test de référence, Auto-questionnaire : – 10 questions portant sur la consommation d’alcool des 12 derniers mois – Fréquence, quantité, retentissement, signes de dépendances … Interprétation : – Score = 7-12 (H) ou 6-12 (F) : consommation nocive – Score > 13 : dépendance à l'alcool 77
  • 78.
  • 79. DETA = Diminuer Entourage Trop Alcool (CAGE à l’international) 79
  • 80. FACE = Fast Alcohol Consumption Evaluation 80
  • 81. Dépendance (CIM10) Questions Craving Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive Vous arrive-t-il d'avoir des envies importantes de boire ? Perte de contrôle Difficultés à contrôler l’utilisation de la substance Avez vous déjà essayé de diminuer ou d'arrêter votre consommation ? Est ce qu'il vous est arrivé de boire de trop avant de conduire ? Poursuite malgré les conséquences Poursuite de la consommation malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (le sujet étant au courant) Quels sont les problèmes que vous occasionnent votre consommation ? Quelle influence ont eu ces problèmes sur votre consommation Centration Abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de la consommation augmentation du temps passé à se procurer le produit, le consommer, en récupérer Plus tardif Syndrome de sevrage A quelle heure commencer vous à boire ? Est ce que vous avez des tremblements le matin ? Des crises d'angoisse quotidiennes qui cèdent à la prise d'alcool? Tolérance Avez vous l'impression de mieux tenir l'alcool qu'avant ? Depuis combien de temps ? 3 critères ou plus dans la dernière année = dépendance
  • 82. A. Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une détresse cliniquement significative B. Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période d’un an : 1. La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue. 2. Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance. 3. Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets. 4. L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance, suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des enfants ou du ménage). 5. L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance 6. D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à cause de l’usage de la substance. 7. Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la substance). 8. L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la substance. 9. Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants : a. Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets désirés. b. Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance. ° 10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants : a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance. b. La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage* 11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance. DSM 5 : Substance Use Disorders Abaissement du seuil d’entrée dans le diagnostic qui n’exige plus que la présence d’au moins 2 critères, au cours des 12 derniers mois :
  • 83. Recours aux soins en population générale 83 Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
  • 84. Enquête par téléphone 84 Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58 22 000 personnes interrogées 722 positifs au DMS-IV « Alcool dépendance/Abus » Moins de la moitié (47%) ont sollicité une demande de soins en santé mentale au cours des 12 derniers mois (90% chez généralistes) En raison de comorbidités psychiatriques, pas des problèmes d’alcool perçus
  • 85. Absence de repérage systématique Les médecins généralistes constituent les premières « sentinelles » pour détecter ces problèmes lors des consultations mais: • Ils ont tendance à occulter les questions liées à l’alcool lors des visites médicales (pas spécifique à la France) • Ils ne sont peu formés au repérage et à la prise en charge des addictions • Peu de coordination avec les spécialistes (psychiatres, addictologues..) Une étude menée à l’hôpital a montré que 20% des patients présentait un usage à risque et que peu d’entre étaient détecté et recevait un traitement 85
  • 86. Du coté des patients… Les plaintes sont souvent autre que alcool (sommeil, anxiété, dépression…) Capacité de déni importante, minimisation des consommation et problèmes Stratégies de dissimulation, y compris auprès des proches (dissimulation des bouteilles..) Stigmatisation et honte plus importante que pour les autres produits ? 86
  • 87. Prise en charge Abstinent – De première intention ? – De deuxième intention ? (alcoolodépendant sevré) Usager/consommateur « simple » – CDA < seuils OMS, en dehors des situations à risque, et sans dommages – Votre risque de dommages liés à l’alcool est faible 87 Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
  • 88. Prise en charge Usager/consommateur « à risque » – CDA > seuils OMS mais sans dommages, ou consommation lors de situations à risque – Il est recommandé de diminuer la consommation en dessous des seuils de l’OMS Usager/consommateur « nocif » – CDA > seuils OMS et avec dommages – Il est recommandé de diminuer la consommation en dessous des seuils de l’OMS 88 Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
  • 89. « Alcool : Ouvrons le dialogue » Kit complet INPES – 1 guide médecin – 1 affichette – 15 exemplaires de chacun des 2 livrets patient 89 http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=474
  • 91.
  • 92. Prise en charge Alcoolo-dépendant – Dépendance physique et/ou psychique – Nécessité d’un sevrage – Prise en charge des symptômes de sevrage et des troubles psy – « Après-sevrage » = soutien++, médicaments, prise en charge des addictions associées… – Molécules efficaces sur le craving ( Naltrexone, Baclofène, Nalmefene, etc.) 92 Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
  • 93. Les patients sont souvent « lâchés dans la nature » après la cure Ils retrouvent un environnement où l’alcool est disponible partout Cohorte de patients alcoodépendants suivi après leur sevrage au CHU de Rennes: 47% admis aux urgences dans les 12 à 24 mois après leur sortie de cure (notamment en lien avec les troubles psy et les modes de vie) 93 Suivi post-cure Constant et al. 2015 Jul;39(7):1236-42.
  • 94. Le système institutionnel n’est pas en capacité d’apporter le soutien social de ceux qui connaissent réellement la vie avec l’addiction à l’alcool Importance des associations !!!
  • 95. Les associations type AA très efficaces pour des primo-entrants (première démarche vers l’aide au sevrage)
  • 96. Aller plus loin dans la réduction des risques
  • 97. Un repérage plus précoce… Aucun dispositif pour agir avant l’installation de la dépendance Alors que de les ITB pourraient réduire de 30% la consommation
  • 98. Dépistage systématique Patients vus pour une pathologie pouvant avoir un rapport avec l’alcool (santé mentale ou autres..) Consultations à caractère préventif (certificat de sport, vaccinations, prescription de contraception, déclaration de grossesse…) Chez le médecin généraliste, à l’hôpital (MCO), dans les centres de médecine communautaire (ex: médecine préventive universitaire); aux urgences…Mais aussi en médecine du travail (confidentialité…)
  • 99. Dépistage systématique Dans tous les cas • Formations aux outils de dépistage et à l’ITB • Mise en place de réseaux généralistes/spécialistes et ville-hôpital • Apprendre à ne pas stigmatiser !!! • Pratiquer l’empathie ++
  • 100. Tirer profit des outils numériques
  • 101. Dépistage + interventions Combiner le face à face et les outils numériques: • Procédures aussi simple et rapide que possible • Possibilité de répétition, y compris à domicile • Permettre au patient d'être actif: lui donner des outils pour mesurer sa consommation, pour suivre son évolution et d’obtenir un feedback sur les risques et les conséquences • Moins stigmatisant au format numérique
  • 102. Chez les jeunes: le Personnalized normative feedback
  • 103. Votre consommation habituelle d’alcool est supérieure à celle des hommes de votre âge Elle excède les limites maximales recommandées (21 verres / jour pour les hommes). Diminuer votre consommation d’alcool vous permettrait :  D’être en meilleur forme physique,  D’avoir une meilleure apparence  De vous sentir moins anxieux et déprimé  D’avoir une meilleure concentration  D’économiser jusqu’à 1800 ans euros par an Cliquez ici pour plus d’informations Personnalized normative feedback
  • 104. Nombre de verres que vous avez bus lors de la dernière occasion : Votre consommation d’alcool est supérieure à celle des hommes de votre âge au cours d’une soirée bien arrosée Personnalized normative feedback
  • 105. Lors de cette occasion… Vous avez ingéré 1313 calories, ,  Il vous faudrait courir 18 kilomètres pour les éliminer vous auriez pu économiser (estimation) 75 euros  Soit l’équivalent de 13 places de cinéma Vous avez eu des symptômes gênants le lendemain (mal de tête, nausée, fatigue..) De plus, 85% des filles du campus de Rennes déclarent ne pas vouloir parler à un garçon ivre lors d’une soirée Cliquez ici si les symptômes physiques ont tendance à persister Personnalized normative feedback Sur la page suivante: stratégies utiles pour éviter les problèmes lors de vos soirées
  • 106. Quelques stratégies utiles Ne mélangez pas alcool et médicaments - en particulier dépresseurs, tranquillisants.. Essayez de réduire de un à deux jours le nombre de jours où buvez chaque semaine Prenez un montant d’argent limité avec vous si vous allez prendre un verre
  • 107. Quelques stratégies utiles Décidez combien de verres vous allez boire à l'avance et restez en à cette limite.. Alternez boissons avec et sans alcool. Hydratez-vous quand vous sentez venir la nausée Choisissez le plus possible des boissons peu alcoolisées 4
  • 108. Quelques stratégies utiles • Sortez avec des amis de confiance. Allez dans des endroits familiers, et/ou à proximité de chez vous • Dansez ou allez discuter avec d’autres personnes • Ne vous laissez pas entrainer par des amis gros buveurs • Eloignez-vous les personnes agressives. Restez dans des endroits éclairés avec du monde autour
  • 109. Etude randomisée multicentrique IFACAP • Première version d’une appli PNF en français : le 7 avril 2017 • Version finale: juillet 2017 • Utilisation aux urgences: octobre 2017 à Juin 2018 • Collecte des données et évaluation : 2018-2019 Personnalized normative feedback
  • 111. En conclusion Beaucoup de travail reste à faire pour… • Sortir du conflit stérile entre « intérêt économique » et santé publique • Intégrer l’empathie dans les pratiques de soins • Généraliser les procédures rapides de détection et d’intervention brèves en soins primaires • Structurer les réseaux de prise en charge • Permettre aux patients d'être actifs en les formant aux outils numériques de réduction des risques