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FORMULAIRE D'ÉVALUATION DE LA PRATIQUE CLINIQUE POUR
LE PROGRAMME D’EVALUATION DES INFIRMIERS
NUMÉRO DE L'ÉTUDIANT: ……… .
DATE ET HEURE: ……… / ……… / …
NOMS DES EXAMINATEURS SERVICE D’EVALUATION………..
1. ……………………….. Depuis…………………….a…………………………
2 …………………………
PARTI ET
POINT
Nombre et element a evaluer pour chaque
partie
Points/10
0
Point
obtenu
Duree
/90 Min
Partie I:
Introduction
/ 2,5 points
1. L'étudiant se présenté à l'examinateur
2. Demander la permission à l'examinateur de
voir une infirmière
3. Demander la permission à l’infirmière de
voir son propre client
4. Identifiez le client correctement
5. Introduit au client
6. Expliquez la raison au client et au garde
malade ou femille
7. Demander le consentement
0.5
0,25
0,25
0,25
0,25
0.5
0.5
5 Min
Partie 2:
Préparation du
matériel pour
l’exam du
malade
/ 5points
1. se laver les mains
2. Préparation adéquate du matériel
3. Bonne manipulation des matériaux
4. Respecter l'asepsie lors de la préparation
5. Gestion du stress lors de la préparation du
matériel
6. Gestion du temps lors de la préparation du
matériel
0.5
0.5
1
2
0.5
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Partie 3:
Examen du
malade
/ 30 marks
1. se laver les mains
2. Environnement et compétences
d'observation
3. Intimité du malade
4. Vérification de bon fonctionnement d
matériels et repositionnement approprié des
matériels
5. Utilisation correcte et appropriée des
matériels
6. Utilisation des bonnes questions
7. Obtenir correctement les informations du
client
8. Utilisation appropriée et correcte de la
1
1
2
1
5
2
4
6
25 Min
méthode de l'examen physique (inspection,
palpation, auscultation et percussion
9. Aspesie pendant l'examen du malade
10. Gestion du temps l’examen du malade
11. Repositionner le client confortablement
12. Dégager et Jeter les matériels utilise
13. Remercier le client
14. Collabore bien avec le client
2
2
1
1
1
1
Partie 4:
Présentation du
cas
/ 10points
1. Présentation complète et l'identification du
client, toutes les composantes de la prise
d’'historique sont mentionnées
2. Prendre le temps de lire le dossier du client
3. Les parties de plan de soins infirmiers sont
présentées
4. Le contenu de plan de soins est significatif
et cohérent avec les besoins du client
5. Poser un diagnostic infirmier approprié et
prioritaire
6. Établit les objectifs SMART / les résultats
attendus
7. Sélectionnez les interventions appropriées
8. Fixer les priorités lors des interventions
cliniques
9. Les interventions sont rationalisées
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1
1
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1
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Partie 5:
Performance
des
compétences
/ 35 points
1. Informer le client sur l’intervention a posé
2. Expliquez la procédure au client / famille et
obtenir le consentement
3. Se laver les mains
4. Préparer le matériel correctement
5. Respect de l'asepsie lors de la préparation
6. Manipulation appropriée du matériel
7. Positionnement du client correctement
8. Bonne position de matériels
9. Maintenir l’intimité du malade
10. Se laver les mains ou se frotter les mains
11. Démontrer les compétences en respectant
les étapes de la technique de la manière
appropriée à chaque étape.
12. Respecter les principes d'asepsie lors de
l'exécution
13. Gérer son temps efficacement
14. Utilisation efficace de matériels
disponibles
1
1
1
2
3
1
1
1
2
1
6
4
2
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15. Maintenir une bonne collaboration avec le
client
16. Fournir une éducation pour la santé au
client
17. Remercier le client
18. se laver les mains
19. Repositionner le client et son appartenance
20. Jeter et ranger le matériel de manière
appropriée
1
3
1
1
1
1
Partie 6:
Documentation
et rapport
/ 5points
1. Faire la documentation de ‘examen du
malade
2. Faire la documentation de l’acte pose
3. Documenter et rapporter les observations
pertinentes faites au cours des procédures
4. Documenter le résultat attendu de
l’intervention
5. Fournir un rapport oral aux infirmières
1
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Partie 7:
Comportement
et attitudes
professionnels
/ 4 points
1. Communiquer avec le personnel de l'équipe,
le client / la famille
2. Utilisation d'une communication appropriée
3. Faire le predoyer pour le client
4. Montrer la pensée critique et la capacité
d'observation
5. Apparence professionnelle avec tout l’outil
requis
6. Dextérité lors de la performance des
compétences
7. Aucun mouvement inutile
8. Acceptation de feedback et commentaires
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
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Théorie
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1. Répondre à toutes les questions concernées
à la condition du client
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risques liés à la procédure effectuée
3. Capable de poser une question critique a
l'examinateur relatif au cas suivi
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Partie 9: Auto
évaluation
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1. Identifier ses points forts et, faibles
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cas échéant, cruciales
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décrire ce qu'il faut améliorer
1
1
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COMMENTAIRE GENERAL
Point forts
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Point á ameliorés
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
….
Nom et signature de l’examinateur
1: ………………………………………………Date……………………………..
………………………………………………………………………………….
2: ………………………………………………Date………………………………
………………………………………………………………………………….

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  • 1. FORMULAIRE D'ÉVALUATION DE LA PRATIQUE CLINIQUE POUR LE PROGRAMME D’EVALUATION DES INFIRMIERS NUMÉRO DE L'ÉTUDIANT: ……… . DATE ET HEURE: ……… / ……… / … NOMS DES EXAMINATEURS SERVICE D’EVALUATION……….. 1. ……………………….. Depuis…………………….a………………………… 2 ………………………… PARTI ET POINT Nombre et element a evaluer pour chaque partie Points/10 0 Point obtenu Duree /90 Min Partie I: Introduction / 2,5 points 1. L'étudiant se présenté à l'examinateur 2. Demander la permission à l'examinateur de voir une infirmière 3. Demander la permission à l’infirmière de voir son propre client 4. Identifiez le client correctement 5. Introduit au client 6. Expliquez la raison au client et au garde malade ou femille 7. Demander le consentement 0.5 0,25 0,25 0,25 0,25 0.5 0.5 5 Min Partie 2: Préparation du matériel pour l’exam du malade / 5points 1. se laver les mains 2. Préparation adéquate du matériel 3. Bonne manipulation des matériaux 4. Respecter l'asepsie lors de la préparation 5. Gestion du stress lors de la préparation du matériel 6. Gestion du temps lors de la préparation du matériel 0.5 0.5 1 2 0.5 0.5 10 Min Partie 3: Examen du malade / 30 marks 1. se laver les mains 2. Environnement et compétences d'observation 3. Intimité du malade 4. Vérification de bon fonctionnement d matériels et repositionnement approprié des matériels 5. Utilisation correcte et appropriée des matériels 6. Utilisation des bonnes questions 7. Obtenir correctement les informations du client 8. Utilisation appropriée et correcte de la 1 1 2 1 5 2 4 6 25 Min
  • 2. méthode de l'examen physique (inspection, palpation, auscultation et percussion 9. Aspesie pendant l'examen du malade 10. Gestion du temps l’examen du malade 11. Repositionner le client confortablement 12. Dégager et Jeter les matériels utilise 13. Remercier le client 14. Collabore bien avec le client 2 2 1 1 1 1 Partie 4: Présentation du cas / 10points 1. Présentation complète et l'identification du client, toutes les composantes de la prise d’'historique sont mentionnées 2. Prendre le temps de lire le dossier du client 3. Les parties de plan de soins infirmiers sont présentées 4. Le contenu de plan de soins est significatif et cohérent avec les besoins du client 5. Poser un diagnostic infirmier approprié et prioritaire 6. Établit les objectifs SMART / les résultats attendus 7. Sélectionnez les interventions appropriées 8. Fixer les priorités lors des interventions cliniques 9. Les interventions sont rationalisées 1 1 1 1 1 1 2 1 1 10 Min Partie 5: Performance des compétences / 35 points 1. Informer le client sur l’intervention a posé 2. Expliquez la procédure au client / famille et obtenir le consentement 3. Se laver les mains 4. Préparer le matériel correctement 5. Respect de l'asepsie lors de la préparation 6. Manipulation appropriée du matériel 7. Positionnement du client correctement 8. Bonne position de matériels 9. Maintenir l’intimité du malade 10. Se laver les mains ou se frotter les mains 11. Démontrer les compétences en respectant les étapes de la technique de la manière appropriée à chaque étape. 12. Respecter les principes d'asepsie lors de l'exécution 13. Gérer son temps efficacement 14. Utilisation efficace de matériels disponibles 1 1 1 2 3 1 1 1 2 1 6 4 2 1 20 Min
  • 3. 15. Maintenir une bonne collaboration avec le client 16. Fournir une éducation pour la santé au client 17. Remercier le client 18. se laver les mains 19. Repositionner le client et son appartenance 20. Jeter et ranger le matériel de manière appropriée 1 3 1 1 1 1 Partie 6: Documentation et rapport / 5points 1. Faire la documentation de ‘examen du malade 2. Faire la documentation de l’acte pose 3. Documenter et rapporter les observations pertinentes faites au cours des procédures 4. Documenter le résultat attendu de l’intervention 5. Fournir un rapport oral aux infirmières 1 1 1 1 1 5 Min Partie 7: Comportement et attitudes professionnels / 4 points 1. Communiquer avec le personnel de l'équipe, le client / la famille 2. Utilisation d'une communication appropriée 3. Faire le predoyer pour le client 4. Montrer la pensée critique et la capacité d'observation 5. Apparence professionnelle avec tout l’outil requis 6. Dextérité lors de la performance des compétences 7. Aucun mouvement inutile 8. Acceptation de feedback et commentaires 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 10 Min Partie 8: Théorie / 6 marks 1. Répondre à toutes les questions concernées à la condition du client 2. Capable d'expliquer les avantages et les risques liés à la procédure effectuée 3. Capable de poser une question critique a l'examinateur relatif au cas suivi 3 2 1 10 Min Partie 9: Auto évaluation / 2,5 points 1. Identifier ses points forts et, faibles 2. Reconnaître bien ses propres erreurs et, le cas échéant, cruciales 3. Reconnaître les lacunes et être capable de décrire ce qu'il faut améliorer 1 1 0.5 5 Min COMMENTAIRE GENERAL
  • 4. Point forts ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Point á ameliorés ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …. Nom et signature de l’examinateur 1: ………………………………………………Date…………………………….. …………………………………………………………………………………. 2: ………………………………………………Date……………………………… ………………………………………………………………………………….