Le document traite des recommandations péri-opératoires en chirurgie colorectale, en abordant la préparation colique, l'antibioprophylaxie, l'utilisation de la sonde gastrique, l'iléus postopératoire et l'alimentation précoce. Il détaille l'historique et les avantages/inconvénients de la préparation colique, ainsi que l'efficacité des antibiotiques et les effets de la sonde gastrique sur les complications postopératoires. La conclusion souligne l'importance d'une préparation adéquate pour améliorer les résultats chirurgicaux.

1. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie colique
coloproctologie.fr
I. SIELEZNEFF

2. Les deux sont contents

3. Personne n ’est content

4. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

5. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

6. La préparation colique
• Définition
• Historique :
– 1833 : première colectomie (60% de décès)
– 1900 : anesthésie et asepsie (37% de décès)
– 1910 : colectomie extrapéritonéale en trois temps
(12% de décès)
– 1945: progrès de l ’après guerre et apparition des
antibiotiques
– 1959 : association des antibiotique et du lavage
colique en chirurgie colorectale (3% de décès)

7. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– l ’antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

8. 1. La préparation mécanique
• Avantages potentiels :
– Elimination des matières fécales :
• contamination peropératoire
• cicatrisation anastomotique
– Manipulation peropératoire plus facile

9. 1. La préparation mécanique
• Inconvénients potentiels :
– Malade :
• volume ingéré
• confort :
– ingestion
– gôut
– diarrhée
• risque hydroéléctrolytique
• risque cardiaque
– Côlon :
• œdème pariétal
• ulcérations muqueuses (PEG : 40%)
• risque anastomotique possible

10. 1. La préparation mécanique
• Préparation mécanique : faut il préparer ?
– recommandée par la plupart des chirurgiens mais
bénéfice post-op controversé (bowel preparation with oral
PEG Vs No préparation, Mietinen, DCR 2000)
– Deux types essentiels :
• par induction volémique (PEG ou manitol)
• par agents sécrétoires (phosphate de Na, sené)

11. 1. La préparation mécanique
• Quel type : PEG ou Phosphate de Na ?
– Comparaison : 4 litres de PEG per os vs. 90 ml
de solution de phosphate de Na (Grundel, DCR, 1997)
– Qualité de la préparation : NS
– Morbidité postopératoire : NS
– Meilleure tolérance du Phosphate de Na

12. 1. La préparation mécanique
• Peut on réaliser la préparation à domicile?
– Déjà réalisé pour les coloscopies
– Comparaison de 90 malades à domicile vs. 98
malades à l hôpital (Lee, DCR, 1996)
– Réalisable, amélioration du confort, réduction du
coût
– Limite : cardiopathies

13. 1. La préparation mécanique
• Durée de la préparation : longue(3 j) ou courte(1j)?
– 326 malades classés en 4 groupes : 2 groupes prép. 3J
classique et deux groupes prép 1j (AURC, Fingerhut)
– Préparation de 1j avec manitol ou senné per os > aux autres

14. 1. La préparation mécanique
• Faut il associer des lavements?
– Association lavements par une solution iodée PVI
> association à un lavement à l’eau > préparation
mécanique orale isolée (Hay, DCR, 1989)

15. 1. La préparation mécanique
• A quel moment et à quelle dose?
– 2 Litres de PVI le soir + 2 litres 4 heures avant la
chirurgie seraient suffisants et supérieurs aux
lavements à l ’eau (AURC, Fingerhut)
– Moins :
• d ’abcès de paroi (P<0,004)
• de fistules anastomotiques (P<0.05)
• d’infections intraabdominales (P<0.03)

16. Préparation mécanique
AU TOTAL
• Il est préconisé de réaliser :
– Une préparation colique mécanique courte
– Phosphate de Na + deux litres de PVI le soir
– 2 litres de PVI 4 heures avant l ’incision
– Cette préparation est possible à domicile

17. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

18. 2. Antibioprophylaxie
• Historique :
– 1953 : St. Mark’s, Lloyd Davis, parentérale
– 1960 : antibiothérapie orale, résistances,
entérocolites
– 1970 : aéro-anaérobies, RJ. Nicholls, per os
(néomycine, érythromycine, activité intestinale)

19. 2. Antibioprophylaxie
• Quel(s) antibiotique(s) ?
– Morbidité septique postopératoire :
• aérobies
• anaérobies
– Mono-antibiothérapies : 147 études contrôlées
(Song, BJS, 1998)
• néomycine, érythromycine, gentamycine…
• efficace
• mais résistances
• efficacité < bi-antibiothérapies

20. 2. Antibioprophylaxie
– Bi-antibiothérapies :
• aéro-anaérobies
• céphalosporine + ornidazole > amoxicilline/ac.
Clavulanique
– suppurations pariétales (p<0,05)
– suppurations intra-abdominales (p<0,01)
– fistules anastomotiques ?
• Céphalosporine + ornidazole + lavement PVI > autres.
(Fingerhut, AURC, colo-proctology, 1991)

21. 2. Antibioprophylaxie
• Quelle voie d ’administration ?
– Per os :
• mono-antibiothérapies : inconvénients…
• bi-antibiothérapie : néomycine + tétracycline
– résistance
– TRT long (3 jours)
– 9 litres Mannitol par sonde gastrique
– Voie Veineuse :
• TRT plus court
• moins de résistance
• administration plus aisée

22. 2. Antibioprophylaxie
• A quel moment et pendant combien de temps ?
– Avant l’intervention :
• Pendant 3 jours vs. 1/2 avant l’incision (Fingerhut, Arch. Surg. 1993)
• Dose unique
– Pendant l’intervention :
• répéter
• > 6 heures
– Après l’intervention :
• pas d’antibiotiques
• conférence de consensus 1992

23. 2. Antibioprophylaxie
• A quelle posologie ?
– Céphalosporine : 1 g / 125ml sérum / 15 min
– Ornidazole : 1 g / 125ml sérum / 15 min
– Pas de comparaison avec d ’autres posologies

24. Recommandations péri-
opératoires en chirugie colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

25. 3. Sonde gastrique
• Pourquoi mettre une sonde gastrique ?
– Welsh, Man. Pract. Surg. 1971 :
• « indispensable »
• décompression
– Bénéfices potentiels :
• stase :
– météorisme
– vomissements
– fistule anastomotique
– inhalation, insuffisance respiratoire
• éventration
• durée iléus

26. 3. Sonde gastrique
– Inconvénients : morbidité
• oesophagites
• fausses routes
• régurgitations
• ulcérations gastriques
• plaie oesophagienne
• pneumothorax
• décès (perforations cardiaques, base du crâne)

27. 3. Sonde gastrique
• Le météorisme est-il réduit ?
– Réponses discordantes
– Méta-analyse (Cheatham, Ann. Surg. 1995) :
• 26 études contrôlées :
– n = 3964
– pas de sonde 163 vs. sonde 165 : NS (p = 0,36)
• 20 études sélectionnées :
– n = 2915
– pas de sonde 150 vs. sonde 119 : p = 0.02
– Au total : météorisme réduit

28. 3. Sonde gastrique
• Y a t ’il moins de vomissements ?
– Réponses discordantes
– Fréquence des vomissements :
• sans sonde gastrique : 5 à 7% de sondage ultérieur
• avec sonde gastrique :
– 8% de vomissements
– réinsertion ultérieure : 2%
• différence :
– réelle ?
– faible

29. 3. Sonde gastrique
• Vomissements :
– Mayo clinic (Otchy, DCR, 1995) :
• sonde gastrique (n=251) vs. pas de sonde (n=229) :
p=0,0085
– Méta-analyse (Cheatham, Ann. Surg. 1995) :
• 26 études contrôlées :
– pas de sonde 201 vs. sonde 168 : NS (p = 0,11)
• 20 études sélectionnées :
– pas de sonde 197 vs. sonde 144 : p = 0.005
– Au total : moins de vomissements

30. 3. Sonde gastrique
• Réduit-elle le risque de fistule anastomotique ?
– 1 à 2 %, < 10%, radiologique : 30%
– Les études sont concordantes
– Méta-analyse (Cheatham, Ann. Surg. 1995) :
• 26 études contrôlées :
– pas de sonde 12 vs. sonde 16 : NS (p=0,9)
• 20 études sélectionnées :
– pas de sonde 11 vs. sonde 15 : NS ( =0,8)
– Au total : risques identiques

31. 3. Sonde gastrique
• Y a t ’il moins de problèmes respiratoires ?
– Pneumopathie, atélectasie, inhalation : 5%
– Plus fréquents avec sonde gastrique :
• Cheatham, Ann. Surg. 1995
• 26 études contrôlées :
– pneumopathies : 53 sans SG vs. 119 avec, p < 0,0001
– atélectasie : 44 sans SG vs. 94 avec, p=0,001
• 20 études sélectionnées :
– pneumopathies : 51 sans SG vs. 92 avec, p=0,001
– atélectasie : 44 sans SG vs. 90 avec, p=0,002
– Néfaste pour les suites respiratoires

32. 3. Sonde gastrique
• Le risque d ’éventration est-il réduit par le
sondage gastrique ?
– Mécanisme potentiel :
• distension
• vomissements
• plus fréquents en l ’absence de SG
– Méta-analyse de Cheatham, Ann. Surg. 1995:
• médianes, 4%
• 26 études contrôlées : 12 éventrations sans SG vs. 33 avec, NS
(p=0,06)
• 20 études sélectionnées : 11 sans SG vs. 31 avec, NS (p=0,06)
• NS

33. 3. Sonde gastrique
• Risque d ’éventration :
– Mayo clinic (Otchy, DCR, 1995)
– Etude prospective randomisée
– En l’absence de SG, il y a plus de :
• météorisme
• vomissements
– Eventration :
• davantage : 3,2% (n=251) vs. 6,6% (n=229)
• mais non significatif : p=0,085
• Au total : risque d ’éventration identique

34. 3. Sonde gastrique
• Réduit-elle la durée de l ’iléus postopératoire ?
– TRT traditionnel de l ’iléus postopératoire
– Sagar, BJS, 1992 :
• reprise du transit
• alimentation
• NS
• morbidité propre
– Cheatham, Ann. Surg. 1995 : alimentation
• 26 études contrôlées : 3,5 j sans SG vs. 4,6 avec, p=0,04
• 20 études sélectionnées : 3,5 j sans SG vs. 4,5 avec, NS
(p=0,07)
• NS
– Ne réduit pas la durée de l ’iléus

35. 3. Sonde gastrique
AU TOTAL
• Réduit :
– le météorisme
– les vomissements
• Ne réduit pas le risque de :
– fistule anastomotique
– d ’éventration
– d’iléus postopératoire
• Augmente le risque respiratoire
• Morbidité propre
• Au total : inutile (sauf si > 2 vomissements, 5%)

36. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

37. 4. Iléus postopératoire
• Iléus :
– Réponse normale à l ’agression viscérale
– Aucun effet bénéfique démontré
– Rallonge les suites opératoires
– But : réduire sa durée

38. 4. Iléus postopératoire
• Définition :
– Pas de définition objective (activité EMG =
complexes migrants, non corrélée à la clinique)
– Bruits hydro aériques, gaz / selles :
• non spécifique d ’organe
• vidange d ’aval
– Pression intra-luminale, marqueurs radio-
opaques, EMG percutané : pas de corrélation
– Au total : alimentation possible + transit

39. 4. Iléus postopératoire
• Physiopathologie :
– Réflexes nerveux sympathiques inhibiteurs : 3 voies
• réflexes ultracourts (intra-muraux)
• réflexes courts (ganglions prévertébraux)
• réflexes longs (médullaires) ++++++
– Neurotransmetteurs et facteurs inflammatoires :
• distension, stress
• libération locale ou à distance
• motiline, substance P, NO, VIP, calcitonine, CRF, opiacés…
• rôles exacts inconnus

40. 4. Iléus postopératoire
• Durée de l ’iléus :
– Selon l ’organe :
• grêle : 0 - 24 h
• estomac : 24 - 48 h
• côlon : 48 - 72 h
– Selon le type de chirurgie (Kolff, Ann. Surg. 1998) :
• colique ++++++
• manipulations peropératoires
• importance de la réponse inflammatoire

41. 4. Iléus postopératoire
• Le type d ’anesthésie modifie t-il l ’iléus ?
– AG (Krogh, Br. J. An. 1994) :
• toutes dépriment la motricité
• protoxyde d ’N vs. isoflurane : NS
– + dose unique épidurale :
• anesthésique local
• idem

42. 4. Iléus postopératoire
• Le type d ’analgésie modifie t-il l ’iléus ?
– Opiacés (Ferraz, Dig. Dis. Sci. 1995) :
• réduisent la motricité
• sauf type Kappa (fedotozine)
• méthadone : possibles effets positifs
– AINS (Kelley, Am. J. Surg. 1993) : inhibition secrétion
prostaglandines
• moins de nausées/vomissements
• meilleure motricité

43. 4. Iléus postopératoire
– Analgésie épidurale postopératoire :
• mécanismes théoriques :
– blocage des réflexes médullaires inhibiteurs
– augment le flux sanguin splanchnique
– diminue l ’activité inflammatoire
• 6 / 8 études contrôlées (Holte, BJS, 2000) :
– diminution iléus
– pubivacaïne (Naropéïne)
• siège : thoracique
• possible dépression respiratoire, surveillance

44. 4. Iléus postopératoire
• La mobilisation précoce des malades réduit-
elle la durée de l ’iléus ?
– Traditionnellement la mobilisation :
• réduit la stase
• améliore le péristaltisme

45. 4. Iléus postopératoire
– En réalité :
• Rao, Am. J. Physiol. 1999 :
– Volontaires sains
– Exercice physique
– Motricité colique inchangée
• Waldhausen, Ann. Surg. 1990 :
– Chirurgie abdominale en général
– Pas d ’amélioration électrique
• Mobilisation précoce indispensable :
– Même si pas d ’effet sur l ’iléus
– Réduit la morbidité globale (Kehlet, Br. J. Anaesth. 1997)

46. 4. Iléus postopératoire
• Sondage nasogastrique : ne diminue pas l ’iléus

47. 4. Iléus postopératoire
• La voie d ’abord coelioscopique réduit-elle la
durée de l ’iléus ?
– Controversée pour la chirurgie des cancers coliques.
– Chirurgie colique : 4 études contrôlées
• activation moindre réflexes inhibiteurs
• réaction inflammatoire moins importante
• Amélioration clinique et EMG
• Mais biais :
– alimentation plus précoce
– durée de sondage gastrique plus brève
– Au total : intérêt non démontré

48. 4. Iléus postopératoire
• Agents prokinétiques (1) :
– Erythromycine (Smith, DCR, 2000) :
• étude prospective randomisée vs. placebo, 200 mg IV/6h
• n =134
• évaluation clinique :
– Gaz : Erythro 4,1 j vs. 4,4, p=0,03
– Selles : Erythro 5,6 vs. 5,4, NS
– Durée hospitalisation : Erythro 7,5 vs. 7,6, NS
– Nauseés, vomissements, sondage gastrique : NS
• Pas d ’amélioration

49. 4. Iléus postopératoire
• Agents prokinétiques (2) :
– Index aux hydrosoluble :
• intérêt diagnostique et thérapeutique controversé
• une seule étude : Feigin, Am. J. Surg. 1996 :
– étude prospective randomisée
– n=50, occlusion intestinale postopératoire, toute chirurgie
abdominale
– reprise du transit : index 25h vs.28, NS
• Pas d ’effet thérapeutique

50. 4. Iléus postopératoire
• Agents prokinétiques (3) :
– Métoclopramide :
• 6 études : critères d ’évaluations peu objectifs
• Intérêt non démontré
– Somatostatine :
• Intérêt potentiel de l ’octréotide (Cullen, Am. J. Surg. 1993) :
– améliore le transit colique
– restaure l ’activité électrique
• Pas d ’étude contrôlée

51. 4. Iléus postopératoire
• Agents prokinétiques (4) :
– Cisapride :
• 2 études prospectives randomisées après chirurgie
colique
• Brown, Am. J. Surg. 1999 :
– cisapride per os
– réduit l ’iléus : 3,7 vs. 4,8 j (p<0,05)
• Roberts, DCR, 1995 :
• Effets adverses :
– TDR cardiaque (torsades de pointe)
– Usage limité

52. 4. Iléus postopératoire
AU TOTAL
• La durée de l’iléus post opératoire est réduite par :
– Les AINS
– L ’analgésie épidurale postopératoire
– Le cisapride

53. Recommandations péri-
opératoires en chirurgie
colorectale
Plan:
• préparation colique
– historique
– préparation mécanique
– antibioprophylaxie
• la sonde gastrique
• iléus postopératoire
• alimentation entérale précoce

54. 5. Alimentation entérale précoce
• Historique:
– Alimentation trans-rectale 3000 ans avant JC
– 18ème introduction d ’aliments dans le côlon
transverse et l ’estomac (SNG)
– 1881 président USA alimenté par ce procédé après
tentative de meurtre
– 1910 jejunostomie d ’alimentation
– 1910 à 1985 pas d ’alimentation après colectomie

55. 5. Alimentation entérale précoce
• Inconvénients potentiels :
– Fistules anastomotiques
– Nausées /vomissements
– Régurgitations / toux / pneumopathies
– Hyperpression abdominale : éventration

56. 5. Alimentation entérale précoce
• Avantages potentiels :
– Provoque des réflexes propulsifs
– Sécrétion d ’hormones stimulant la motricité
– Maintient de l ’immunité postopératoire
– Réduction du risque d ’infection postopératoire
(Moore, Ann. Surg. 1992)
– Absence d ’atrophie villositaire
– Absence de catabolisme / asthénie
– Meilleur état nutritionnel

57. 5. Alimentation entérale précoce
• Attitude traditionnelle :
– Jeûne strict
– Reprise du transit (gaz +/- selles) :
• réalimentation progressive
• liquide
• pâteux
• solide

58. 5. Alimentation entérale précoce
• Alimentation entérale précoce :
– Réalimentation avant la reprise du transit
– Modalités :
• progressive dès J1
• autres :
– diète semi-élémentaire
– régime sans résidu
– compléments alimentaires spécifiques :
» acides aminés (L-arginine, L-glutamine) : cicatrisation, barrière immunitaire
digestive, infections
» lipides (acides gras essentiels N3)
» ARN et polyribonucléotides syntéthiques

59. 5. Alimentation entérale précoce
• Reissman, Ann. Surg. 1995 :
– Prospective randomisée, n=161
• AEPrécoce : n=80
• AETraditionnelle : n=81
• sans SG
– AEP vs. AET :
• premier repas : 2,5 j vs. 5, p<0,001
• vomissement : 21% vs. 14%, NS
• SG : 11 % vs. 10%, NS
• durée iléus : 3,8 j vs. 4,1, NS
• durée hospitalisation : 6,2 j vs. 6,8, NS
• fistule anastomotique : 0 vs. 1, NS
– AEP faisable et bien tolérée : 79%

60. 5. Alimentation entérale précoce
• Alimentation entérale immédiate : iléus à
moins de 48 h (Moss, JPEN, 1981)
• Iléus plus bref : 7 études contrôlées
• Stewart, Aust. NZJ Surg. 1998 :
– Etude prospective randomisée, n=80
– Chirurgie colorectale
– Alimentation normale 3 jours plus tôt
– Durée d ’hospitalisation < 2 jours

61. 5. Alimentation entérale précoce
• A l’inverse (Watters, Ann. Surg. 1997) :
– Météorisme
– Altération de la fonction respiratoire
– Mauvaise mobilisation postopératoire
– Mais : analgésie par opiacés

62. 5. Alimentation entérale précoce
AU TOTAL
• Bénéfices non démontrés
• Bien tolérée
• Faisable

63. ATTITUDE PRATIQUE (1)
• Homme
• 70 ans
• ADK colique gauche
• Non occlusif
• Opérable
• Bilan d ’extension négatif

64. ATTITUDE PRATIQUE (2)
• Préparation :
– Une préparation courte : 1 jour
– Phosphate de Na + 4 l H2O
– Lavement deux litres de PVI le soir
– Lavement 2 litres de PVI 4 heures avant l’incision
– A domicile ou à l ’hôpital (confort)
• Antibioprophylaxie :
– 1 dose unique
– Céphalosporine 1 g + Ornidazole 1 g

65. ATTITUDE PRATIQUE (3)
• Suites opératoires :
– Pas de SG
– Analgésie :
• épidurale
• AINS
– Alimentation :
• fonction de l ’état clinique
• dès que possible
• normale progressive