Stone - Nutrition - FR

1. Interventions
nutritionnelles préventives
Reina Engle-Stone, Christine P Stewart, Hanqi Luo,
Stephen A Vosti, Katie Adams
University of California, Davis
Conférence Haiti Priorise, 28 avril - 3 mai 2017

2. La nutrition inadéquate en
micronutriments affecte la santé et le
développement
• Les femmes en âge de procréer et les jeunes enfants sont les plus
vulnérables
• L'anémie lors de la grossesse (53,9%en Haïti) est associée à un risque
accru de mortalité infantile et de naissance prématuré et de faible poids
à la naissance (ayant des conséquences à long terme pour les
nourrissons)
• Les suppléments en calcium chez les femmes enceintes diminue le
risque d'éclampsie, ce qui accroît le risque de mortalité maternelle.
• Une quantité d'acide folique suffisant au moment de la conception
réduit le risque de défauts du tube neural (500+ cas/an en Haïti), qui
sont généralement mortels ou entraînent un handicap grave.
• La fortification permet de fournir de l'acide folique suffisamment tôt
pour réduire les MTN
• Diminutions cohérentes des ATN observées après la fortification d'acide
folique dans d'autres pays

3. La nutrition inadéquate en
micronutriments affecte la santé et le
développement
• Prévalence de l'anémie en Haïti
• De 45.45% (milieu rural) à 53,9% (milieu urbain) chez les
femmes en âge de procréer
• De 64,5% (milieu rural) à 66,0% (milieu urbain) chez les
enfants en âge préscolaire
• 50% des cas d'anémie sont supposés être causés par
une carence en fer
• Les programmes visant à augmenter l'apport en fer
(enrichissement alimentaire, suppléments) réduisent
le risque d'anémie liés aux carences en fer
Résumé: un nombre élevé de décès et d'invalidité lié aux carences en micronutriments

4. Micronutriments multiples
et suppléments en calcium
administrés aux femmes
enceintes

5. Malnutrition en micronutriments
pendant la grossesse: Certaines
interventions fonctionnent
• Les suppléments en acide folique de fer (vs placebo)
pendant la grossesse réduisent le risque d'anémie de
64% et le faible poids à la naissance de 16%
• Les suppléments de micronutriments multiples (vs
IFA) pendant la grossesse réduisent le risque de
mortalité infantile de 8% et le faible poids à la
naissance de 12%
• Les suppléments en calcium (vs placebo) pendant la
grossesse réduisent le risque de mortalité infantile de
20%, de prééclampsie de 55% et la naissance
prématuré de 24%

6. Suppléments maternels avec plusieurs
micronutriments et calcium pendant la
grossesse
• Administration de suppléments en
micronutriments multiples et suppléments de
calcium pour les femmes enceintes
• Suppléments journaliers pendant 8 mois; bouteilles
de suppléments fournies tous les 2 mois
• Proposées par le système de soins prénataux.Couverture actuelle de l'ANC (DHS 2012)
Couverture
(≥ 1 visite)
L'OMS recommande
la couverture (≥ 4
visites)
Urbain 93% 74%
Rural 90% 60%

7. Coûts de la distribution des
suppléments
• Coûts de démarrage
• Formation de tous les personnels de l'ANC
• Embaucher du personnel supplémentaire pour couvrir la charge de travail
supplémentaire pour la livraison de suppléments (estimée à ~ 10 min par
femme enceinte par 2 Mo)
• Développement d'une campagne de marketing social pour l'utilisation dans
les installations de l'ANC afin de promouvoir les suppléments de MN
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2017 2022 2027
Year
Coverage
(% of optimal visits achieved)
• Coûts récurrents
• Coûts des tablettes, entreposage et
transport
• Formations de rafraîchissement,
nouvelles formations en raison de la
rotation du personnel
• Sensibilisation en zone rurale pour
toucher les femmes non atteintes par
le système ANC
• Supervision

8. Avantages des suppléments pendant
la grossesse
• AVCI évités
• Décès évités
• Mortalité maternelle due à l'éclampsie (168 pour Y1 235 pour Y12)
• Mort-né (287 pour Y1 403 pour Y12)
• Naissance prématurée (567 pour Y1 796 pour Y12)
• Incapacité évitée
• Cas d'anémie maternelle (85 000 pour Y1 119 000 pour Y12)
• Faible poids à la naissance (13 000 pour Y1 19 000 pour Y12)
• Naissance prématuré (8 000 pour Y1 11 000 pour Y12)
• Pertes de productivité évitées en raison de la
réduction d'un faible poids de naissance

9. Bénéfices totaux, coûts totaux et
ratios coûts-bénéfices
Evaluation
des AVCI
Taux
d'actualisation
Avantage
(en gourdes)
Coût
(en gourdes)
BCR
3 x PIB 5% 79,844,981,881 7,637,956,645 10
Les analyses de sensibilité ont démontré qu'une plus
grande couverture est associée à un BCR plus élevé

10. Fortification de la farine
de blé avec du fer et de
l'acide folique

11. Ajout de fer et d'acide folique à la
farine de blé produite
industriellement
• Les programmes de fortifications de farine sont réalisés à l'échelle
mondiale avec une expérience grandissante dans la mise en œuvre en
PRFM
• Le blé est importé et blanchi en Haïti (centralisé/quelques Millers; petit %age
importé comme la farine de blé)
• Mélange concentré de micronutriments mélangés dans la farine
• Atteint tous les consommateurs de farine de blé (41% en milieu urbain,
34% en milieu rurla)
• Atteinte estimée à partir de données ECVMAS des ménages (définis comme les
ménages achetant du pain 3-4 fois au cours de la semaine passée)
0%
50%
100%
2017 2022 2027
% de farine correctement
enrichie
Le pourcentage de la farine
enrichie adéquatement est
supposé augmenter
graduellement à 95% à partir de
l'année 6

12. Coûts de la fortification de la
farine de blé
• Coûts de démarrage
• 47 214 375 gourdes pour Y1
• Équipement
• Étude sur les micronutriments
• Revisiter les normes
• Coûts récurrents
• 42 417 810 gourdes pour Y12
• Micronutriments (90 +% des coûts annuels de l'année 12)
• Suivi et évaluation
• Coûts périodiques additionnels inclus pour remplacer les
équipements et effectuer des enquêtes d'évaluation
0
20,000,000
40,000,000
60,000,000
80,000,000
2017 2022 2027
Coût du programme, Gourdes
par an

13. Avantages: AVCI évités
• Diminution des décès dus aux défauts au niveau du tube
neural par l'acide folique
• Diminution de l'anémie par carence en fer
• Âge de procréation des femmes (15-49 ans)
• Enfants d'âge scolaire (5 - 14 ans)
• Enfants d'âge préscolaire (6 mo - 4 ans)
Après la mise à l'échelle jusqu'à 95% fortifiée:
• 140+ cas de défauts du tube neural évités
annuellement (en supposant un taux de
mortalité de 100%)
• Nombre de cas d'anémie évités
annuellement (sur une durée de 1 an)
• 92 000+ femmes
• 100.000+ enfants d'âge scolaire
• 61000 + enfants d'âge préscolaire
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
Anemia,
women
Anemia,
school age
children
Anemia,
preschool
children
Deaths,
neural
tube
defects
ACVI total sur 12 ans, 3%
d’amortisation

14. Bénéfices totaux, coûts totaux et
ratios coûts-bénéfices
Evaluation
des AVCI
Taux
d'actualisation
Avantage
(en gourdes)
Coût
(en gourdes)
BCR
3 x PIB 5% 7,938,064,315 331,312,834 24
Les analyses de sensibilité ont montré des BCR favorables même
si les réductions de l'anémie par carence en fer chez les enfants
ne sont pas intégrées
(par ex: si les jeunes enfants mangent moins de farine de blé que
supposé)

15. Distribution de poudre de
micronutriments aux
enfants de 6-23 mois d'âge

16. Poudres de micronutriments (MNP)
• Sachets de poudre de micronutriments =
"fortification maison"
• L'OMS recommande l'administration aux enfants de
6-23 mois pour la réduction de l'anémie
• 2 doses par an; 1 dose = 2 mois de sachets journaliers
• Nous avons supposé une distribution «passive» dans
les cliniques de santé et points de rassemblement
• Dépend si le soignant visite la clinique pour recevoir des
sachets
• Utiliser les taux de vaccination comme procuration pour %
des enfants qui recevraient des MNP
Une distribution plus intensive aurait des
coûts plus élevés et des bénéfices plus
vastes.

17. Coûts de distribution des MNP via
les centres de santé
• Démarrage
• Formation de tous les travailleurs du domaine de la santé
• Récurrents
• Autres travailleurs du domaine de la santé nécessaires:
Suppose 2 visites par an et 15 min/visite pour fournir les
instructions sur l'utilisation des MNP
• Formation périodique des travailleurs de santé
• Supervision
• Fourniture des MNP
(produit, transport, entreposage)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2017 2022 2027
year
Couverture
% receiving all 8
vaccines
% receiving MNP
• Le coût principal après
le démarrage est le
MNP lui-même
• ~ +75% du coût total,
en supposant 0,017
$/sachet, et 2
ensembles de 60
sachets chacun ~
$2/enfant/an

18. AVCI évités par la réduction de
l'anémie chez les enfants 6-23 mois
• Les MNP incluent plusieurs micronutriments (fer, zinc,
vitamine a), mais l'impact sur l'anémie est supposé être
principalement dû à la réduction de l'anémie liée à la
carence en fer
• Réduction de 44% de l'anémie observée dans l'étude en Haïti
(Réalisation d'interventions pré-publication randomisés en
cluster:) (Menon et al., 2007)
• [Pour comparaison:] Réduction de 31% de l'anémie estimée par
méta-analyse sur 6 essais (OMS, 2011)
• En supposant que le programme atteigne leur pleine échelle
d'ici l'année 8 (tous les enfants recevant des vaccins
bénéficient également des MNP),
• 58 000 cas d'anémie évités annuellement au début de l'année 8

19. Bénéfices totaux, coûts totaux et
ratios coûts-bénéfices
Evaluation
des AVCI
Taux
d'actualisation
Avantage
(en gourdes)
Coût
(en gourdes)
BCR
3 x PIB 5% 1,200,675,600 157,324,005 8
Les avantages sont sensibles au coût du produit MNP;
moins sensible à la couverture obtenue