Flyer principal ronde de st jans 2015

1. 10kmaucœurdesmontsdesFlandres
18Octobre2015
9h45Galopadedesenfants
10h00Challengeenfants
10h30Courseadulte
Auprofitdel’EcoleStJoseph
deStJansCappel
Tombolagratuite
etuncadeaupourles600premiersinscrits
www.larondedestjans.com
Bulletin d’inscription (Ne pas oublier de joindre votre certificat médical )
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………
Année de naissance : ………………….. Nationalité : ……………………………
Sexe : Masculin □ Féminin □
Club : …………………………………… N° licence 2014 / 2015 : ………………………
Adresse complète : ………………………………………………………………..................
Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………
Tél : ………………………………………… Mail :……………………………………..……
10 km (7€*) Challenge Enfant (2€) Galopade enfant (1€) Garderie (4€**)
(*) majoration de 3 € après le 16/10 (**) Nombre de place limité Nb d'Enfants
10km : 1999 et avant, Challenge Enfant : 2000 à 2005, Galopade : 2006 et après
Bulletin à retourner avant le 16/10/2015 à APEL Ecole St Joseph 140 Rue de Bailleul 59270
St Jans Cappel
N° Dossard
(réservé à l'organisation)
Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de cette épreuve.J’autorise les organisateurs
à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur lequel je figurerai, notamment
les résultats. Par notre intermédiaire,vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres
organisateurs. Conformément aux dispositions de la Loi “ Informatique et Liberté ” n° 78-17 du 11 janvier1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous le
souhaitez, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant votre nom, prénom et adresse. Idem pour la non
publication de vos résultats sur notre site et celui de la FFA (mail : cil@athle.fr)
Signature Obligatoire
(Ou du représentant légal pour les mineurs)
Je soussigné père, mère ou représentant légal autorise mon enfant à participer
Je m’engage à prendre connaissance du règlement de l’épreuve sur votre site larondedestjans.com

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