Présentation sur la prévention des cancers du sein par Carole Mathelin dans le cadre d'Alsace Contre le Cancer

1. M. Guy-Dominique Kennel et M. le Dr Yves Le Tallec, Conseil Général du Bas-Rhin

3. Prévention des
cancers du sein
Carole Mathelin, Centre des maladies du sein
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Strasbourg le 3 octobre 2013

4. Evolution du nombre de nouveaux cas de
cancer du sein en France
48 743
nouveaux cas
53 000
nouveaux cas
11 886 décès

5. Risque cumulé en % selon l’année de
naissance en France
10%
9%
?

6. A quel âge survient le cancer du sein
DEPISTAGE

7. Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique

8. Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie (5 actions)
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique

9. Mode de vie (1). L’activité physique
 Environ 35% des femmes ont une activité
physique insuffisante
 L’inactivité physique favorise certains
cancers (colon et sein)
 L’action préventive de l’activité physique est
 Efficace quelque soit l’IMC
 D’autant plus grande que l’exercice
physique est plus intense
 Il faut au minimum 30 min/j d’une activité
physique vigoureuse (en supplément aux
activités quotidiennes banales) pour réduire
l’incidence des cancers du sein.

10. Mode de vie (1). L’activité physique
 31 études ( 63 786 femmes)
 Diminution globale du risque de cancer du sein chez les
femmes qui pratiquent une activité sportive : 12%
– BMI <25 kg/m2 : diminution du risque de 28%
– Femmes non ménopausées : diminution du risque de 23%
 Réduction de risque d’autant plus importante que la pratique
est intense, la femme mince et jeune
Yili Wu, Dongfeng Zhang, Shan Kang
Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies
BCRT, February 2013, Volume 137, Issue 3, pp 869-882

11. Mode de vie (2). La carence en
vitamine D
 Lien certain entre le
manque de vitamine D et le
cancer du sein
 Le bénéfice est acquis par
l’exposition solaire,
probable pour les apports
oraux et la supplémentation
en vitamine D.
 Utilité de l’analyse du taux
sanguin de 25-OH-D

12. Mode de vie (3). La carence en
sommeil
La plupart des 10 grandes études a retrouvé une diminution
du risque de cancer du sein allant de 38 à 72 % chez les
« grosses dormeuses ».

13. Méta-analyse: lien entre IMC et incidence des cancers RR pour une augmentation
de 5 kg/m2 Renehan AG, Lancet 2008, 371, 569-578
Mode de vie (4). Le surpoids

14. Le plan national nutrition santé
  consommation fruits et légumes
  la consommation de calcium
  des apports lipidiques totaux (moins de 35 % des AEJ)
  de la consommation des AG saturés
  consommation de glucides (plus de 50 % des AEJ)
 en  la consommation des aliments sources d’amidon
 en  de 25 % la consommation de sucres simples
 en  de 50 % la consommation de fibres
Objectifs portant sur des modifications de la
consommation alimentaire

15. Mode de vie (5). L’alcool

16.  Etude prospective :105 986 femmes (Nurses'
Health Study) suivies de1980 à 2008.
 7690 cancers du sein diagnostiqués.
 Augmentation du risque de cancer du sein en
cas de consommation d’alcool (3 à 6 verres par
semaine).
 “Binge drinking” occasionnel est aussi associé
à un risque de cancer du sein.
 L’âge de début tardif ou précoce est associé à
un risque augmenté de cancer du sein.
 Le plus risqué : consommation régulière
tout au long de sa vie (même modérée)
Mode de vie (5). L’alcool

17. Nombre de décès par cancer du sein
attribuables
Nombre de cas Décès
Obésité et surpoids 1766 529
Alcool - 1027
Inactivité physique 4237 1109
Une intervention sur ces 3 facteurs de risque permettrait
d’éviter environ 2500 décès par cancer du sein chaque année
en France

18. Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique

19. Risque hormonal : facteurs de risque
et protecteurs
 Premières règles avant 11 ans
 Ménopause après 55 ans
 L’absence d’enfant
 Age des grossesses
– 1° grossesse après 30 ans
– Grossesses tardives.
 Premières règles tardives
 Ménopause avant 45 ans
 Risque  7% par grossesse
 Première grossesse < 25
ans :  de risque de 30%
 Allaitement : risque  de 4%
pour 12 mois d’allaitement.
PROTECTEURSFACTEURS DE RISQUE

20. Risque hormonal : âge à la première
grossesse
Facteur provoquant une  de l’incidence
des cancers du sein : l’âge au 1° enfant
 24 ans en 1970
 29,9 ans actuellement
données INED
Pourcentage de
femmes ayant eu
leur premier enfant
à 30 ans ou plus

21. Risque hormonal : contraceptifs
oraux (CO)
 CO augmentent faiblement les risques de cancer du sein
 Cet effet diminue rapidement après cessation de la prise de CO
 S’annule 10 ans au maximum après la fin de l’utilisation
 Inversement, les CO diminuent l’incidence des
 Cancers de l’ovaire
 Cancers de l’endomètre
 Grossesses extra-utérines.

22. Risque hormonal : traitement
hormonal de la ménopause (THM)
 Augmentent le risque de cancer du sein dans certains cas
 Bien cibler les indications de THM
 Diminuer la durée des THM
 Ne pas initier de THM après 60 ans
 Surveiller la densité mammaire pendant le THM
Recommandations de l’Académie Nationale de Médecine
« Informer les femmes sur les risques, limiter le THM aux
femmes symptomatiques et pendant un temps limité avec une
réévaluation annuelle qui pourrait être accompagnée de
tentatives de sevrage et tenir compte des contre-indications».

23. Part attribuable de certains
facteurs de risque
Madrid, 12th World Congress of Menopause, May 2008G.Plu-Bureau & A.Gompel 2008

24. Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique

25. Lésions sans risque
Dilatations des canaux
Kystes
Fibrose
Fibroadénome < 40 ans
Calcifications bénignes
Ne pas opérer
Lésions avec risques
Adénose sclérosante
Radial scar
Papillomes
Lésions atypiques
Risque histologique : lésions
« à risque de cancérisation »
L’exérèse de ces lésions est
conseillée

26. MCA
CCIS
Carcinome
HCA
Risque histologique : évolution
possible vers un cancer
Risque de
surdiagnostic ou
de « surchirurgie »

27. Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique

28. Risque génétique
 5 à 8 % des CS sont liés à une prédisposition génétique
 CS souvent bilatéraux, survenant à un âge jeune, touchant
plusieurs membres, cancers de l’ovaire fréquents
 Plusieurs gènes impliqués (BRCA1, BRCA2…)
 Risques cumulés de 60-80% de CS au cours de sa vie
 Consultation d’onco-génétique (test sanguin)
 Surveillance à partir de 30 ans (plutôt IRM que mammo)
 Prévention :
 Mastectomie bilatérale (avec reconstruction mammaire immédiate)
 Annexectomie bilatérale
 Médicaments?

29.  Une forme familiale de cancer du sein doit être
particulièrement évoquée devant :
 2 à 3 cancers mammaires dans la famille.
 Un âge au moment du diagnostic < à 35-40 ans.
 L’existence de cancers bilatéraux ou multifocaux,
d’autant plus qu’ils sont de survenue précoce.
 L’existence de cancer du sein chez l’homme.
 L’existence de cas familiaux de cancers des ovaires
Risque génétique : situations devant
conduire à une enquête génétique

30. Risque génétique : surveillance par
IRM plutôt que mammographie

31. B
Risque génétique IRM

32. Risque génétique : biopsie sous IRM

33. Risque génétique : la chirurgie
préventive
Exemple de DIEP en RMI

34. Les facteurs de risque et la
prévention : conclusion
 L’interventionnisme doit remplacer le fatalisme, mais
sans culpabiliser les femmes
 Conseils hygiéno-diététiques sont mis en première ligne
 Augmenter l'activité physique
 Augmenter la quantité de légumes, fruits, fibres et céréales
 Limiter la consommation d'alcool
 Limiter les graisses et réduire l’obésité
 Corriger les carences en vitamine D et sommeil
 Dépister et traiter les lésions à risque
 Dépister les familles à risque
Continuer les recherches, car ¾ des cancers mammaires
restent sans explication

35. La prise en charge
thérapeutique des
cancers du sein
Strasbourg le 3 octobre 2013

36. Histoire naturelle des
cancers du sein
Strasbourg le 3 octobre 2013

37. Canaux
galactophores
Lobules
Quelles sont les cellules mammaires
qui se cancérisent?

38. Unité terminale
ductulo-lobulaire

43. 1. Progression
dans un vaisseau
lymphatique
1. Progression
dans un vaisseau
lymphatique
2. Implantation
dans un ganglion
lymphatique
Os
Poumon
Cerveau
Foie
Ovaire
Stade loco-
régional (N+)Stade
métastatique
(M+)

44. Le stade métastatique
1° site: os (40-75%)
3° site: foie (3-10%)
2° site: poumon (5-15%)
4° site : autres (<5%)
A long terme :
évolution
plurimétastatique

45. Principes généraux du traitement
 Grande variabilité des cancers du sein
 Diversité des thérapeutiques disponibles
 Chirurgie
 Radiothérapie
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Thérapies ciblées
Prise en charge individualisée
Approche multidisciplinaire

46. Chirurgie
 Traitement de la tumeur
 Conservateur
 Mastectomie
 Contrôle des ganglions
 Curage axillaire
 Technique sentinelle

47. Traitement conservateur
 Chirurgie conservatrice réalisable si :
 Permet exérèse avec berges saines
 Ne compromet pas ou peu
l’esthétique
 Ne doit pas être pratiquée si :
 Refus de la patiente
 Taille de la tumeur / Taille du sein
 Plusieurs tumeurs dans le sein

48. But : ôter le cancer avec des
marges saines

49. Mastectomies
 Indications
 Grosses tumeur
 Tumeurs multiples
 Récidive
 Désir de la patiente
 Risque familial élevé
 Taux de mastectomies
 France : 33%
 Grande-Bretagne : 40%
 Etats-Unis : 36%

50. CCIS à nécrose axiale calcifiée
et CCI diffus

51. Chirurgie des ganglions : Curage
axillaire
 Ablation des ganglions axillaires
 Indiqué quand ils sont cancéreux
 Expose au risque de lymphœdème.

52. Technique du ganglion sentinelle
 On ne prélève qu’un nombre réduit de ganglions
 Les ganglions prélevés sont ceux qui recueillent le flux
lymphatique qui provient de la tumeur
 Indication : cancer < 5 cm sans ganglions cancéreux
 Avantages :
 Chirurgie plus simple
 Hospitalisation plus courte (3 jours)
 Meilleure analyse anatomo-pathologique

53. Technique du ganglion sentinelle
en pratique
Injection la veille de l’intervention d’un colloïde marqué
avec un radio-isotope très faiblement radioactif : technétium

54. Images scintigraphiques
2 heures plus tard

55. Technique du ganglion sentinelle
en pratique
 Le jour de la chirurgie : injection d’un colorant bleu
 Analyse du ganglion sentinelle pendant l’opération
 Si normal : pas de curage axillaire
 Si cellules cancéreuses : curage axillaire
Actuellement 70% des curages axillaires sont évités

56. Technique du ganglion sentinelle :
qualité de vie
 Après exérèse des GS
 Œdème : < 1 % par GS retiré
 Diminution de la mobilité : < 1 %
 Diminution de la sensibilité : 5 %
 Douleur : 10 %
 Pas de nécessité de
 Kinésithérapie
 Reclassement professionnel
 Précautions particulières pour le bras (prise de TA,
prise de sang, port de charges lourdes…)

57. Radiothérapie
 Systématique après traitement conservateur, parfois
utile après mastectomie ou sur les aires ganglionnaires
 Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines
 Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%)
 Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6

59. Chimiothérapie
 Prescrite chez environ 50% des patientes
 Plusieurs moments d’administration
 Chimiothérapie adjuvante est administrée après la chirurgie
 Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie
pour diminuer la taille tumorale ou réduire l’inflammation
 Se discute au cas par cas en RCP
 Modalités variables : le plus souvent 6 à 8 séances en
hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines
Avant Après

60. Chimiothérapie adjuvante
 Est administrée après la chirurgie
 But : détruire d’éventuelles cellules cancéreuses
présentes dans l’organisme (mais non détectables)
et donc diminuer le risque de récidives et de
métastases ultérieures
 Indication : cancer invasif avec facteurs de risque
 Taille élevée surtout chez la femme jeune
 Atteinte ganglionnaire
 Grade élevé
 Sur-expression de HER 2, RH-

61. Hormonothérapie
 Prescrite si tumeur a des récepteurs aux Estrogènes (RE) (3/4 des cas)
 Empêche les cellules RE+ de se multiplier sous l’effet des Estrogènes (E)
 Avant la ménopause :
 Tamoxifène
 Arrêt ovarien temporaire
 Après la ménopause :
 Inhibiteurs de l’aromatase
 Tamoxifène
 Durée habituelle : 5 ans.

62. Une thérapeutique ciblée :
l’Herceptin®
 Prescrit si la tumeur a un
récepteur membranaire HER2
(15-20% des cas)
 Durée : généralement 1 an
 Modalités :
 Perfusions de trastuzumab
(Herceptin®) toutes les 3 semaines
 Peu d’effets indésirables
 Surveillance cardiaque
 Thérapeutique coûteuse

63. Quelques situations cliniques
particulières
 Cancer du sein chez l’homme
 Rare : environ 500 cas
annuels
 Facteurs de risque : BRCA2
 Pronostic plus péjoratif
 Cancer du sein chez l’enfant
 Exceptionnel, touche autant
la petite fille que le garçon
 Excellent pronostic
 Cancer du sein pendant la
grossesse
 1 cas pour 3000
grossesses
 Nécessité d’un
diagnostic précoce
 Conservation de la
grossesse le plus
souvent

64. Les traitements en situation
métastatique
 Arsenal thérapeutique très vaste
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Thérapeutiques ciblées
 Radiothérapie des métastases
 Chirurgie des métastases
 Ablations thermiques de métastases
 Traitements discutés au cas par cas
 Efficacité
 Imagerie
 Marqueurs circulants (Ca 15-3, ECD)

65. Les soins de support
 Les soins de support concernent l'ensemble des soins,
autres que les traitements anticancéreux spécifiques, et
des soutiens qui peuvent être utiles aux personnes
atteintes de cancer.
 Objectif : mieux vivre les étapes de la maladie grâce
 Aux soins d’accompagnement
 Au soutien social et psychologique
 Au savoir-faire des kinésithérapeutes, diététiciennes,
esthéticiennes…

66. Cancer du sein : pronostic
 Cancer de stade très précoce (in situ) : survie à 5 ans : 100%
 Cancer infiltrant : pronostic corrélé à la précocité du diagnostic et la taille
du cancer (survie à 5 ans : 89% en moyenne)
Survie à 5 ans (%)
 Suivi : prolongé car des événements peuvent apparaître très tardivement
Taille tumorale (cm) Ganglions
N0 N+ 1 à 3 N+ >= 4
< 0,5 99,2 95,3 59,0
0,5-0,9 98,3 94,0 54,2
1,0-1,9 95,8 86,6 67,2
2,0-2,9 92,3 83,4 63,4
3,0-3,9 86,2 79,0 56,9
4,0-4,9 84,2 69,8 52,6
>=5 82,2 73,0 45,5

67. Aspects thérapeutiques :
conclusion
 Le cancer du sein est un cancer de très bon pronostic.
 Les taux de rémission sont actuellement de 89 % à 5 ans.
 Le diagnostic à un stade de plus en plus précoce de ces
cancers et l’amélioration de la prise en charge thérapeutique
ont contribué à l’augmentation de la survie.
 Sa prise en charge nécessite des équipes pluridisciplinaires.

68. Les Hôpitaux
Universitaires
de STRASBOURG