Das guide

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  1. 1. RÉPUBLIQUE TUNISIENNE Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires (DAS) Octobre 2014 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie
  2. 2. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les Déchets d’Activités Sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie RÉPUBLIQUE TUNISIENNE Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires Auteurs : Hamza Ridha – Dhidah Lamine – Bellaaj Ridha Octobre 2014 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie BANQUE MONDIALE ‫التونسية‬ ‫اجلمهورية‬ ‫الداخلية‬ ‫وزارة‬ République Tunisienne Ministère de l’Intérieur République Tunisienne Ministère de la défense Nationnale ‫التونسية‬ ‫اجلمهورية‬ ‫االجتماعية‬ ‫الشؤون‬ ‫وزارة‬ République Tunisienne Ministère des Affaires Sociales MINISTÈRE DE LA SANTÉ
  3. 3. 2 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Table des matières Préambule 7 Préface 9 Liste des abréviations 10 Liste des tableaux 11 Liste des figures 11 Liste des photos 11 Introduction 13 Problématique 13 1. Production accrue de DAS 13 2. Insuffisance de la prise de conscience de la nocivité des DAS 14 3. Méconnaissance de la réglementation relative à la gestion des DAS 14 4. Méconnaissance de la responsabilité du producteur de DAS 14 5. Manque d’équipements, de matériels et de consommables 15 6. Insuffisance de la maitrise des procédures de gestion des DAS 15 Définitions 14 1. Déchets 16 2. Déchets d’Activités Sanitaires 16 Catégorisation des DAS 17 1. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques infectieux et assimilés (DASRI) 17 2. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques chimiques et toxiques (DASRCT) 17 3. Les déchets inflammables ou explosifs (DIE) 17 4. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques radioactifs (DASRR) 18 5. Les pièces anatomiques et placentas (PA/P) 18 6. Les déchets ménagers et assimilés (DMA) 18 Les risques liés aux DAS 19 1. Qui est concerné par ces risques ? 19 2. Circonstances d’exposition au risque 20 3. Quels types de risques ? 20 3-1. Le risque infectieux 20 • Importance du risque 20
  4. 4. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 3 • Chaine de transmission d’agents infectieux contaminant les DAS 21 • Les DAS comme réservoirs de germes 21 • Quels agents infectieux ? 21 • Quelles voies de transmission ? 21 • Qui est concerné par le risque infectieux et quand ? 22 3-2. Le risque traumatique 23 3-3. Le risque chimique et toxique 23 3-4. Le risque d’inflammation ou d’explosion 23 3-5. Le risque radioactif 23 3-6. L’impact psycho-émotionnel 24 3-7. L’impact environnemental 24 4. Peut-on maitriser les risques liés aux DAS ? 24 Cadre institutionnel et réglementaire de la gestion des DAS en Tunisie 25 1. Place de la réglementation internationale 25 2. Historique de la réglementation tunisienne 26 3. Situation actuelle en Tunisie 27 3-1. La loi n°96-41 du 10 juin 1996 27 3-2. La réglementation relative aux déchets dangereux 28 3-3. La réglementation spécifique aux DAS 28 3-4. Le manuel cadre de procédures de gestion des DAS 28 4. La responsabilité des producteurs 28 5. La responsabilité des détenteurs 30 Modalités d’élimination des DAS 32 1. Le tri à la source 32 2. Les filières d’élimination des DAS 33 2-1. La filière d’élimination des Déchets d’Activités Sanitaires à Risques Infectieux (DASRI) 34 • Etape 1 : Le tri 34 • Etape 2 : Le conditionnement 35 • Etape 3 : La collecte 37 • Etape 4 : L’entreposage intermédiaire 37 • Etape 5 : L’entreposage centralisé 38 • Etape 6 : Le transport 39
  5. 5. 4 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie • Etape 7 : Le traitement final 40 • Le suivi/ La traçabilité 41 2-2. La Filière d’élimination des DAS à Risques Chimiques et Toxiques (DASRCT) 43 • La collecte et l’entreposage 43 • Le transport et le traitement 44 • Le suivi et la traçabilité 44 • Le cas du mercure 44 • Le cas des piles et accumulateurs 45 • Le cas des dispositifs médicaux implantables actifs (DMIA) 45 • Le cas des déchets d’équipements électriques et électroniques (DEEE) 45 • Le cas des déchets des médicaments anticancéreux 45 • Le cas des médicaments non utilisés (hors anticancéreux) 46 2-3. La filière d’élimination des DASRR 46 2-4. La filière d’élimination des PA/P 48 • Le conditionnement 48 • L’entreposage et l’évacuation 48 • Le transport 48 • L’identification et le suivi 48 2-5. La Filière d’élimination des DMA 49 Stratégies de promotion des bonnes pratiques de gestion des DAS 51 1. Axes stratégiques préconisés 51 1-1. L’acquisition des équipements et matériels appropriés 51 1-2. L’approvisionnement régulier en consommables 51 1-3. L’élaboration/la mise à jour/l’adoption de procédures de gestion des DAS 52 1-4. La formation continue des personnels 52 • Pour quel type de formation doit-on opter ? 52 • Quels principes doivent être respectés pour garantir la réussite de la formation ? 52 • Où assurer cette formation ? 53 • Quand assurer cette formation ? 53 • Comment assurer cette formation? 53 • A l’intention de qui ?. 54 • Qui peut être formateur ? 54 1-5. L’amélioration continue des conditions de travail 54
  6. 6. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 5 1-6. La communication 55 1-7. La fédération de l’ensemble des acteurs autour d’une gestion adéquate des DAS 55 1-8. L’évaluation continue des ressources et pratiques 55 2. Proposition de stratégie de promotion des bonnes pratiques de gestion des DAS 56 Evaluation des ressources et pratiques de gestion des DAS 57 1. Pourquoi évaluer ? 57 1-1. Evaluer pour mesurer l’efficacité d’un programme (d’une action) 57 1-2. Evaluer pour évoluer 57 1-3. Evaluer pour rassurer et convaincre 57 1-4. Evaluer pour valoriser 57 2. Quand envisager une évaluation ? 57 3. Que doit-on évaluer (quoi ?) 58 4. Comment peut-on procéder dans le cadre d’une évaluation ? 58 5. Que faire à l’issue d’une évaluation ? 59 Conclusion 61 Pour en savoir plus 61 Annexes 62 Annexe 1 : Tests d’évaluation 62 Annexe 2 : Agenda 21 71 Annexe 3 : Les grandes orientations du Plan National Tunisien Santé – Environnement 72 Annexe 4 : Citations à méditer 74 Présentation du projet DAS et PCB Tunisie 75
  7. 7. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 7 Préambule Les dioxines et les furanes (Polychlorodibenzo-p-dioxines et polychlorodibenzofuranes- PCDD/PCDF), sont des substances produites et rejetées involontairement lors du brûlage de certains produits, notam- ment des déchets dangereux. La deuxième source de production de ces dioxines et furanes en Tunisie sont le brûlage des déchets d’activités sanitaires (DAS) dangereux avec leurs emballages plastique (PVC), qui contiennent du chlore. Parmi les DAS dangereux, il y a les déchets biologiques (cellules humaines, produits sanguins ou organiques), à risques infectieux (déchets contaminés par des agents pathogènes), les déchets piquants, tranchants, coupants (aiguilles, bistouris, etc.), les déchets à risque toxique ou chimiques (médicaments périmés, déchets de laboratoires, bain de développement pour les clichés de radiographie, solvants, thermomètres à mercure, piles, etc.), et les déchets inflammables ou pouvant exploser (bombes aérosols, etc.). Le brûlage de ces déchets en raison d’une combustion incomplète entraîne la production d’hydrocarbures aromatiques polycycliques halogénés ou non halogénés dont cer- tains d’entre eux sont réputés cancérigènes. Les autres types de déchets produits par un établissement de santé sont assimilés aux ordures ména- gères, et peuvent être collectés par la municipalité moyennant une convention ou un sous-traitant en vue de leur enfouissement dans les décharges contrôlées. Les déchets dangereux, eux, doivent être triés au sein de la structure hospitalière et enlevés par des sociétés autorisées pour des traitements adéquats selon la typologie des DAS. Selon l’une étude réalisée en 2009, la quantité totale des déchets d’activités sanitaires produits par les établissements publics de santé en Tunisie serait de 16 000 tonnes par an, dont environ 43 %, soit 7 000 tonnes, seraient des déchets dangereux, et 9 000 tonnes seraient des déchets assimilables aux ordures ménagères, ce qui correspond à une production d’environ 2,27 kg de DAS par lit par jour. Ces quantités ne comprennent pas les déchets d’activités sanitaires dangereux (DASD) provenant des 80 cliniques privées, des 143 centres de dialyse qui génèrent 80% de déchets d’activités sanitaires dangereux, des produits chimiques générés par 355 laboratoires d’analyse, des 2 334 officines, 2 080 centres de santé de base et 83 cliniques privées. La plupart de ces producteurs pratiquent jusqu’à nos jours l’incinération anarchique de ces DASD.
  8. 8. 8 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Dans le cadre de sa contribution à l’élimination des PCB, dioxines et furannes, la Tunisie met en œuvre le « Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et les Polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie » (voir la description du projet en fin de document). Le manuel présent a été élaboré dans le cadre de ce projet. Afef Siala Makni Coordinatrice DAS Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et les Polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie
  9. 9. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 9 Préface Ce nouveau guide de bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires (DAS), destiné aux professionnels de la santé, vient s’ajouter au manuel cadre de procédures pour la gestion des déchets d’activités sanitaires dangereux élaboré par l’ANGed en 2012 pour répondre à un besoin de formalisation par écrit de la description détaillée des pratiques d’élimination des DAS. Il traite de tous les aspects relatifs aux Déchets d’Activités Sanitaires et notamment leur gestion adéquate : problématique, cadre conceptuel, risques, règlementation, modalités d’élimination, stratégies de pro- motion des bonnes pratiques, méthodes et outils d’évaluation. Il a été conçu essentiellement pour servir de support de formation en matière de gestion des DAS. En plus, sa consultation par les professionnels de la santé, pourra les aider à la standardisation et à l’unifica- tion des pratiques au niveau des établissements/structures de soins producteurs de DAS, à la conception et la mise en œuvre de stratégies de promotion des bonnes pratiques de gestion des DAS adaptées à chaque type d’établissement/structures de soins et à la conduite d’évaluations dans le domaine. Puisse ce guide répondre aux attentes des différents intervenants : personnels soignants, hygiénistes, gestionnaires…, et contribuer à la promotion des bonnes pratiques de gestion des DAS dans nos établis- sements/structures de soins. Les auteurs
  10. 10. 10 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Liste des abréviations AES : Accident d’Exposition au Sang ADR : Accord européen relatif au transport des marchandises Dangereuses par Route ANGed : Agence Nationale de Gestion des déchets BSD : Bordereau de Suivi des Déchets CETEMBH : Centre des Etudes Techniques des Equipements et Matériels Biomédicaux Hospitaliers CNDD : Commission Nationale de Développement Durable CNM : Centre National de Maintenance CNRP : Centre National de Radioprotection CNUEDD : Conférences des Nations Unies sur l’Environnement et le Développement Durable CO : Monoxyde de Carbone DAS : Déchets d’Activités Sanitaires DASR : Déchets d’Activités Sanitaires à Risques DASRI : Déchets d’Activités Sanitaires à Risques Infectieux DASRR : Déchets d’Activités Sanitaires à Risques Radioactifs DASRTC : Déchets d’Activités Sanitaires à Risques Toxiques et Chimiques DE : Déchets Encombrants DEEE : Déchets des Equipements Electriques et Electroniques DD : Développement Durable DGSSP : Direction Générale des Structures de Santé Publique DHMPE : Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement DIE : Déchets Inflammables ou Explosifs DMA : Déchets de type Ménager et Assimilés DMIA : Dispositifs Médicaux Implantables Actifs DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique DTH : Direction de la Tutelle des Hôpitaux INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité - France ME : Ministère chargé de l’Environnement MS : Ministère chargé de la Santé MSP : Ministère de la Santé Publique OMS : Organisation Mondiale de la Santé PA/P : Pièces Anatomiques/Placentas PCT : Piquants-Coupants-Tranchants PNSE : Plan National Santé-Environnement POP : Polluants Organiques Persistants VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
  11. 11. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 11 Liste des tableaux Tableau I : Choix des emballages en fonction du type des déchets............................................................35 Tableau II : Avantages du prétraitement des DASRI par désinfection.........................................................40 Tableau III : Délais réglementaires en France pour éliminer les DASRI.....................................................42 Tableau IV : Délais proposés pour éliminer les DASRI en Tunisie..............................................................42 Liste des figures Figure 1 : Chaine de transmission d’agents infectieux contaminants des DAS.........................................21 Figure 2 : Représentation schématique des différentes filières d’élimination des DAS............................33 Figure 3 : Représentation schématique de la filière d’élimination des DASRI...........................................43 Figure 4 : Schéma illustrant les étapes d’une stratégie de promotion des bonnes pratiques de gestion des DAS........................................................................................................................................56 Liste des photos Photo 1 : Exemples de DAS pouvant engendrer des risques......................................................................19 Photo 2 : Manipulation de seringues et aiguilles usagées par des enfants...............................................20 Photo 3 : Illustration du risque viral lié aux seringues contaminées..........................................................20 Photo 4 : Exemples de germes rencontrés dans les DAS...........................................................................21 Photo 5 : Blessure par un objet piquant, coupant ou tranchant.................................................................22 Photo 6 : Exemples de sujets réceptifs aux infections liées à l’exposition aux DAS..................................22 Photo 7 : Thermomètre cassé avec libération de mercure.........................................................................23 Photo 8 : Déchets d’Activités Sanitaires polluant l’environnement.............................................................24 Photo 9 : Chariot de soin équipé en sacs à déchets de différentes couleurs et conteneur à PCT............33 Photo 10 : Emballages de conditionnement de DASRI de différentes catégories et capacité...................35 Photo 11 : Pictogramme de produit biologique (INRS- France)..................................................................36 Photo 12 : Local d’entreposage centralisé de DASRI (conteneurs à roulettes + porte).............................39 Photo 13 : Véhicule de transport de DASRI..................................................................................................39 Photo 14 : Logos et symboles des différents types de risques liés aux produits chimiques (INRS -France)...............................................................................................................................................43 Photo 15 : Logo du risque incendie (INRS - France)....................................................................................44 Photo 16 : Pictogramme d’avertissement de présence de matières radioactives ou de radiations ionisantes.....................................................................................................................................47 Photo 17 : Exemple de pièce anatomique....................................................................................................48 Photo 18 : Déchets encombrants au niveau d’un établissement de soins.................................................49
  12. 12. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 13 Introduction Les établissements/structures de soins jouent un rôle économique et social très important. Les ac- tivités de soins permettent, en effet, de guérir des patients et de sauver des vies. Néanmoins, elles génèrent des déchets à risques plus ou moins élevés pour le patient, le personnel et l’environne- ment. Les établissements/structures de soins sont, par conséquent, appelés à assurer une gestion adéquate de leurs déchets, depuis la production jusqu’à l’élimination définitive, conformément à la réglementation en vigueur. Tout le processus doit respecter les règles d’hygiène et de sécurité pour les personnes et l’environnement. Pour être adéquate, la gestion des Déchets d’Ac- tivités Sanitaires (DAS) nécessite l’engagement de l’ensemble du personnel, ce qui n’est possible qu’au prix d’une sensibilisation et d’une formation bien planifiées de tous les intervenants. Problématique Le problème des DAS se pose en Tunisie avec acuité et ce pour des raisons multiples et variées. 1. Production accrue de DAS La quantité des DAS générés est de plus en plus importante, en rapport avec l’extension des éta- blissements/structures de soins et l’accroisse- ment de l’utilisation du matériel jetable (passage au ‘’tout à l’usage unique’’). La production nationale annuelle de DAS a été es- timée en 2009 à 16 000 tonnes (soit 2,37 Kg/lit/jour) dont 7 000 tonnes de Déchets d’Activités Sani- taires à risques (DASR), soit 43% des DAS et 9 000 tonnes de déchets ménagers et assimilés (DMA), soit 57 % des DAS. En France, la production de DAS à risques est es- timée à 0,5 - 1,5 Kg/lit/jour (10 à 25% des DAS) et celle des DMA à 2,5 - 5 Kg/lit/jour (75 à 90% des DAS).
  13. 13. 14 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie 2. Insuffisance de la prise de conscience de la nocivité des DAS Les professionnels de la santé et de l’environne- ment sont certes de plus en plus conscients des risques liés aux DAS, mais certaines catégories de professionnels ne sont pas encore suffisamment sensibilisées sur ces risques. C’est aussi le cas de la population générale. En effet, beaucoup d’intervenants méconnais- sent que les DAS peuvent présenter des risques sanitaires, environnementaux et psychologiques, pouvant affecter à la fois les professionnels, les malades, les personnes impliquées dans l’enlève- ment des DAS et à un degré moindre la population générale. Cette méconnaissance résulte de celle du conte- nu des DAS. Ainsi, rares sont les personnes qui sont conscientes de ce que peuvent contenir les DAS (produits toxiques, chimiques ou pharmaceu- tiques, objets piquants, coupants et tranchants ‘’PCT’’, éléments radioactifs, substances géno- toxiques, agents infectieux …). 3. Méconnaissance de la réglementation relative à la gestion des DAS Malgré sa richesse relative, la réglementation DAS est insuffisamment divulguée. En effet, l’arsenal juridique et réglementaire fait de conventions in- ternationales ratifiées et/ou signées par la Tuni- sie, lois (notamment la loi cadre du 10 juin 1996 (96-41), portant sur la gestion des déchets, qui a classé les DAS parmi les déchets particuliers et a instauré deux principes fondamentaux: pollueur- payeur et producteur-récupérateur), décrets (dont le décret 2000-2339 du 10 Octobre 2000, qui a fixé la liste des déchets dangereux incluant désormais les DAS et le décret 2008-2745 du 28 Juillet 2008 portant spécifiquement sur les DAS, qui a précisé les modalités de gestion et d’élimination de ce type de déchets), arrêtés et circulaires ; n’est pas tou- jours connu par les professionnels. De ce fait, les textes sont mal ou non respectés tout le long des différentes filières relatives à la gestion des DAS. 4. Méconnaissance de la responsabilité du producteur de DAS La méconnaissance de la réglementation en vi- gueur fait que les producteurs (établissement/ structure de soins) ne savent pas que leur respon- sabilité commence dés que les DAS sont générés, qu’elle s’étale jusqu’à l’étape finale de gestion de ces déchets et ne cesse pas au moment où le pro- ducteur remet ses déchets à des tiers (elle reste engagée conjointement à celle des tiers qui assu- rent l’élimination).
  14. 14. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 15 5. Manque d’équipements, de matériels et de consommables La gestion adéquate des DAS nécessite l’acquisi- tion, par les établissements/structures de soins, d’équipements et de matériels appropriés (locaux de stockage intermédiaire et centralisé, moyens de transport des DAS en intramuros,…..) ainsi que leur approvisionnement régulier en consom- mables conformes (sacs de différentes couleurs, collecteurs d’aiguilles,…). Certains établisse- ments/structures de soins se heurtent parfois au manque d’équipements et de matériels et aux rup- tures fréquentes des stocks de consommables, ce qui peut entraver la bonne gestion de leurs DAS. 6. Insuffisance de la maitrise des procédures de gestion des DAS Les problèmes évoqués plus haut font que les mo- dalités de gestion des DAS sont souvent mécon- nues ou négligées par les personnels. Les efforts déployés en matière de sensibilisation et de for- mation dans ce domaine restent insuffisants et ne sont pas toujours suffisamment porteurs (axés sur la théorie, usant de méthodes peu attrayantes, …). Certaines catégories de personnels soignant ne ressentent même pas le besoin de formation en matière de gestion des DAS (croyant à tort qu’ils ne sont pas concernés par de tels déchets qui re- lèvent de la responsabilité stricte des agents de propreté,…..). Des manuels de procédures et/ou des guides de bonnes pratiques sont parfois élaborés par les au- torités compétentes sans qu’ils soient réellement profitables aux bénéficiaires potentiels car inac- cessibles (diffusion passive et limitée) et/ou insuf- fisamment consultés. L’essentiel à retenir Le problème des DAS se pose avec acuité, en raison de : • L’augmentation de la production des dé- chets ; • L’insuffisance de la prise de conscience de leur nocivité ; • La méconnaissance de la réglementation en vigueur et en particulier de la responsa- bilité du producteur ; • Le manque d’équipements, de matériels et de consommables nécessaires à la bonne gestion des DAS ; • L’insuffisance de maitrise des procédures de gestion des DAS, dont la quasi-absence du tri sélectif à l’amont.
  15. 15. 16 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Définitions 1. Déchets Le mot ‘’déchet’’ vient du verbe ‘’déchoir’’, qui tra- duit la diminution de la valeur d’une matière ou d’un objet jusqu’au point où il devient inutilisable. Ce vocable couvre un domaine très large (toutes les activités humaines : domestiques, agricoles, industrielles ou de services) et désigne : «…tout résidu d›un processus de production, de trans- formation ou d›utilisation, toute substance, maté- riau produit ou plus généralement tout bien que son détenteur destine à l›abandon’’ ; ou selon le dictionnaire : ‘’… les matériaux ou objets rejetés comme n›ayant pas une valeur immédiate, ou lais- sés comme résidus d›un processus ou d›une opé- ration’’ ; ou encore selon les urbanistes : ‘’… l’en- semble des résidus, des matières récupérables ou non, laissés à la suite d’une opération de fabrica- tion ou de consommation’’ ; ou enfin pour l’écono- miste : ‘’….un déchet est une matière ou un objet dont la valeur économique est nulle ou négative pour son détenteur, à un moment et dans un lieu donnés’’. Selon la loi n° 96-41 du 10/06/1996, il s’agit de : ‘’….toute substance et objet dont le détenteur se défait ou a l’intention de s’en défaire ou dont il a l’obligation de se défaire ou d’éliminer’’. Cette loi, classe les déchets en : • Déchets ménagers et déchets non dangereux • Déchets dangereux • Déchets inertes • Déchets d’emballage • Déchets particuliers (déchets de soins, boues des stations d’épuration, déchets des abattoirs, margines, autres) 2. Déchets d’Activités Sanitaires Selon le décret n° 2008-2745 du 28 juillet 2008, il s’agit de : ‘’….tout résidu d’un processus de pro- duction, de transformation ou d’utilisation de substances ou produits dans les établissements sanitaires et plus généralement tout bien, meuble abandonné ou destiné a l’abandon, provenant d’activités de diagnostic ou de suivi ou d’activités préventives, curatives ou palliatives dans les do- maines de la médecine humaine. Font partie éga- lement des déchets d’activités sanitaires, les dé- chets provenant des activités de thanatopraxie et les déchets provenant des activités de recherche, d’enseignement et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine‘’.
  16. 16. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 17 Catégorisation des DAS On distingue : 1. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques infectieux et assimilés (DASRI) Ils sont connus sous le vocable général de «DASRI» et répondent à la définition des DAS mais contiennent des micro-organismes viables ainsi que leurs toxines qui, en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, peuvent cau- ser une maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants susceptibles de contaminer l’homme. Font partie des DASRI, même si le risque infec- tieux n’est pas toujours évident : • Les matériels et matériaux piquants ou cou- pants ou tranchants (PCT) destinés à l’abandon qu’ils aient été ou non en contact avec un pro- duit biologique ; • Les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremp- tion ; • Les déchets anatomiques humains, non aisé- ment identifiables. 2. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques chimiques et toxiques (DASRCT) La grande diversité des produits chimiques utilisés dans les établissements de soins engendre une grande variété de déchets et donc de risques. On peut citer (liste non exhaustive) : • Les effluents hospitaliers ; • Les déchets des laboratoires ; • Les déchets d’imagerie médicale ; • Les déchets mercuriels ; • Les médicaments non utilisés ; • Les déchets des médicaments anticancéreux (génotoxiques) ; • Les piles et accumulateurs ; • Etc…. 3. Les déchets inflammables ou explosifs (DIE) Cette catégorie regroupe tous les déchets suscep- tibles de prendre feu ou provoquer des explosions en cas de stockage inadéquat (bombes d’aérosols, masques, bouteilles d’oxygène…).
  17. 17. 18 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie 4. Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques radioactifs (DASRR) ‘’Un déchet radioactif est une substance radioac- tive pour laquelle aucune utilisation ultérieure n’est prévue ou envisagée’’. On doit distinguer : • Les déchets à seul risque radioactif ; • Les déchets à risque mixte radioactif et infec- tieux ; • Les déchets à risque mixte radioactif et chimique. 5. Les pièces anatomiques et placentas (PA/P) Ils peuvent présenter un risque infectieux, mais sont surtout redoutés du fait de leur impact psy- chologique. 6. Les déchets ménagers et assimilés (DMA) Pourvu qu’ils ne soient pas souillés par les DASR, les DMA ne présentent normalement pas (sauf cas particulier) de risques importants pour la santé et l’environnement (ils sont qualifiés de banals ou non dangereux). On peut citer comme exemples de DMA (liste non exhaustive) : • Les déchets d’emballage ; • Le papier et le carton ; • Les déchets fermentescibles ; • Les déchets verts ; • Etc ….. L’essentiel à retenir Typologie des DAS • Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques infectieux et assimilés (DASRI) ; • Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques chimiques et toxiques (DASRCT) ; • Les déchets inflammables ou explosifs (DIE) ; • Les Déchets d’Activités Sanitaires à risques radioactifs (DASRR) ; • Les pièces anatomiques et placentas (PA/P) ; • Les déchets ménagers et assimilés (DMA).
  18. 18. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 19 L’exposition aux DAS peut engendrer des risques liés à ce qu’ils peuvent contenir : • Des agents infectieux ; • Des objets piquants, coupants ou tranchants, qu’ils aient été ou non en contact avec un pro- duit biologique ; • Des produits toxiques chimiques ou pharma- ceutiques ; • Des éléments radioactifs ; • Des produits inflammables ou explosifs ; • Des substances génotoxiques ; • Des produits sanguins incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; • Des pièces anatomiques humaines ou des pla- centas. 1. Qui est concerné par ces risques ? Sont notamment concernés par de tels risques : • Les professionnels des établissements/struc- tures de soins (de toutes catégories) ; • Les malades, les accompagnants et les visi- teurs (et d’une façon générale toutes les per- sonnes fréquentant des établissements/struc- tures de soins) ; • Les professionnels impliqués dans l’enlève- ment, le transport et le traitement final des DAS; • Les personnes entrant fortuitement en contact avec les DAS et particulièrement les chiffon- niers ; • La population générale notamment les enfants et les sujets âgés, susceptibles d’être contami- nés via divers vecteurs de transmission. Photo 1 : Exemples de DAS pouvant engendrer des risques Les risques liés aux DAS
  19. 19. 20 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie 2. Circonstances d’exposition au risque L›exposition des professionnels au risque peut survenir tout au long de la filière de gestion des DAS (la production, le conditionnement, la collecte, l›entreposage, l›enlèvement ou le traitement final). L’exposition de la communauté peut être en rap- port avec la présence dans des endroits inappro- priés de réceptacles ouverts contenant des DAS (notamment PCT), la possibilité de récupération et de réutilisation illicites d’aiguilles et se- ringues usagées ou la contami- nation de l’environnement par les DAS. 3. Quels types de risques ? 3-1. Le risque infectieux Importance du risque Le risque infectieux est au premier plan. Il est re- lativement bien documenté pour certains types d’infections. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu’en l’an 2000, des injections ef- fectuées avec des seringues contaminées ont été responsables de : • 21 millions de cas d’hépatite B, soit 32 % des nouvelles infections ; • 2 millions de cas d’hépatite C, soit 40 % des nouvelles infections ; • Au moins 260 000 cas d’infections à VIH, soit 5% des nouvelles infections. Photo 2 : Manipulation de seringues et aiguilles usagées par des enfants Photo 3 : Illustration du risque viral lié aux seringues contaminées
  20. 20. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 21 Chaine de transmission d’agents infectieux contaminant des DAS Réservoir émetteur (DASRI) Agent infectieux Voie de transmission Hôte réceptif Figure 1 : Chaine de transmission d’agents infectieux contaminants des DAS Les DAS comme réservoirs de germes La présence de microorganismes dans les DAS dé- pend de leur viabilité dans l’environnement. Il peut s’agir de germes fragiles (durée de vie courte): Méningocoque, Streptocoque hémolytique, Hoe- mophilus, quelques virus (agent de la varicelle) et la plupart des bactéries anaérobies,…. Mais des germes résistants peuvent aussi se rencontrer et être responsables de maladies in- fectieuses ‘’classiques’’ (Salmonella, Shigella, Escherichia coli entéropathogène, Brucella, Myco- bacterium tuberculosis, VIH, virus des hépatites…) ou d’infections opportunistes (Staphylococcus au- reus, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium diffi- cile,…). Au cours de l’entreposage, la présence de ma- tières nutritives, l’humidité et la température du déchet facilitent le développement des bactéries, des levures et des moisissures. Toutefois, ce déve- loppement microbien est compensé par l’inhibition liée à la présence de produits antiseptiques ou dé- sinfectants ou par la compétition microbienne. A l’inverse, l’entreposage entraîne la diminution très progressive de la concentration en virus. Quels agents infectieux ? Il peut s’agir de bactéries, de virus, de champi- gnons, de parasites (protozoaires et helminthes) ou d’agents transmissibles non conventionnels (prions). Quelles voies de transmission ? La contamination peut avoir lieu moyennant : • Un passage des agents infectieux à travers des blessures (effractions) cutanées : une blessure par un matériel piquant ou coupant souillé par des micro-organismes pyogènes ou à trans- Photo 4 : Exemples de germes rencontrés dans les DAS Shigella Staphylococcus Salmonella
  21. 21. 22 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie mission sanguine peut entraîner une infection cutanéo-muqueuse (Staphylococcus aureus,..) ou l’apparition d’une infection systémique (hé- patite virale B ou C, infection à VIH). Le risque ou probabilité de survenue d’une infection sys- témique après un accident d’exposition au sang (AES) est de 0,3% pour le VIH, 3% pour le virus de l’hépatite C et de 30% pour le virus de l’hé- patite B ; • La pénétration des microorganismes à travers la peau saine ou une lésion préexistante ; • La voie aérienne : inhalation d’aérosols micro- biens pouvant être à l’origine d’infections pul- monaires (bacille tuberculeux,…) ; • La voie digestive : ingestion d’agents micro- biens à transmission entérale (virus de l’hé- patite A, entérovirus, Salmonella, Brucella,..) ou d’endotoxines bactériennes (une mauvaise hygiène des mains, le tabagisme lors de la ma- nipulation des DAS ou l’onychophagie peuvent conduire à une contamination digestive). Photo 5 : Blessure par un objet piquant, coupant ou tranchant Qui est concerné par le risque infectieux et quand ? Le risque infectieux concerne en premier lieu les professionnels impliqués dans la manipulation et l’élimination des DASRI et à un degré moindre les malades et la communauté entière. Sont particulièrement réceptifs : les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées, les insuf- fisants respiratoires, les sujets immunodéprimés primitifs ou secondairement à un traitement, les personnes à revêtement cutané lésé, les diabé- tiques, les fumeurs et les alcooliques. L’exposition au risque infectieux peut survenir tout le long de la filière DASRI : de la production au traitement final. Photo 6 : Exemples de sujets réceptifs aux infections liées à l’exposition aux DAS
  22. 22. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 23 3-2. Le risque traumatique Le risque traumatique est omniprésent et peut être associé ou non à un risque infectieux ou toxique. Il peut s’agir de blessures accidentelles (piqûre, cou- pure) par des PCT souillés ou non de sang ou de contact avec des débris de verre en cas de cassure de certains types de matériels (thermomètres à mercure, tensiomètres à mercure,…). 3-3. Le risque chimique et toxique La grande diversité des produits chimiques utili- sés dans les établissements/structures de soins, engendre une grande variété de déchets et donc plusieurs types de risques. Les déchets mercuriels provenant des piles, amal- games dentaires, thermomètres et tensiomètres médicaux dégagent des vapeurs toxiques pouvant être inhalées accidentellement. Les médicaments non utilisés peuvent représen- ter des risques potentiels d’intoxication médica- Photo 7 : Thermomètre cassé avec libération de mercure menteuse accidentelle en cas d’élimination inadé- quate. Les déchets des médicaments anticancéreux peu- vent présenter pour les personnes qui les mani- pulent ou qui y sont exposées accidentellement un risque toxique et des effets cancérigènes, muta- gènes ou tératogènes. 3-4. Le risque d’inflammation ou d’explosion Certains types de déchets sont susceptibles de prendre feu ou de provoquer des explosions en cas de stoc- kage inadéquat (bombes d’aérosols, masques, bouteilles d’oxygène…). 3-5. Le risque radioactif Deux types d’effets radioactifs peuvent être observés : - Des effets aigus ou détermi- nistes qui apparaissent quand la dose délivrée dépasse un certain seuil. Le délai d’apparition des symptômes est alors gé- néralement court et la gravité augmente avec la dose. Il peut s’agir de brûlures de la peau (ra- diodermites), de vomissements, de destruction de la moelle osseuse ou de la muqueuse intes- tinale, voire de décès. - Des effets différés dans le temps (stochas- tiques ou aléatoires) à type de cancers ou effets
  23. 23. 24 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie génétiques, le plus souvent tardifs, indépen- dants de la dose reçue et n’apparaissant que de manière aléatoire chez certains sujets. 3-6. L’impact psycho-émotionnel Les DAS peuvent générer des nuisances psycho- logiques du fait de la sensibilité du public vis-à-vis de l’agression visuelle du sang, des compresses souillées et des pièces anatomiques reconnais- sables. Cet impact est particulièrement redouté dans cer- taines circonstances et fait la hantise des respon- sables politiques devant un rejet sauvage de DAS (syndrome NIMBY : Not In My Back Yard et syn- drome NIMEY : Not in My Election Year). 3-7. L’impact environnemental Cet impact résulte des modes de transport et d’élimination des DAS hors de l’établissement/ structure de soins où ils sont produits. Ainsi : • Le rejet sauvage (en plein air) et l’enfouisse- ment peuvent occasionner une contamination du sol, de la nappe phréatique, ….. ; • Le brûlage peut être une source redoutable de dégagement de dioxines et de furanes dans l’atmosphère ; • L’évacuation de résidus chimiques ou pharma- ceutiques dans le réseau d’égouts peut engen- drer des effets toxiques sur les milieux récep- teurs et notamment les ressources hydriques. 4. Peut-on maitriser les risques liés aux DAS ? La maitrise des risques liés aux DAS est possible. Elle passe par la promotion des bonnes pratiques de manipulation de ces déchets. Ces pratiques doivent faire l’objet de procédures écrites décri- vant clairement les différentes étapes de la filière d’élimination des DAS, définissant les responsabi- lités et les devoirs de chacun et précisant les me- sures de prévention des risques liés aux DAS. De plus, une formation doit être assurée et régu- lièrement renouvelée, une communication dyna- mique et non culpabilisante doit également être instaurée et des évaluations répétées des res- sources et/ou des pratiques doivent être réalisées. Photo 8 : Déchets d’Activités Sanitaires polluant l’environnement L’essentiel à retenir • Délivrer des soins, c’est obligatoirement produire des déchets à risques. • Les risques liés aux DAS sont multiples et variés en rapport avec la diversité de ces déchets et de leur contenu. • La maitrise de tels risques reste tributaire de la mise en place d’une stratégie de pro- motion des bonnes pratiques de manipula- tion des DAS.
  24. 24. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 25 La Tunisie, s’est engagée pleinement dans une po- litique de développement durable dés le début des années 1990. Elle a adopté l’ensemble des orien- tations de l’agenda 21 et a procédé à la confection d’un agenda 21 national (annexe 2). L’adoption récente d’un plan national santé-environnement (PNSE) est venue compléter les multiples actions déjà engagées dans le domaine et leur donner la cohérence et la complémentarité nécessaires (an- nexe 3). La gestion des déchets, l’un des principaux axes de développement durable, compte aujourd’hui en Tunisie parmi les priorités nationales en matière de promotion de l’hygiène et de la protection de l’environnement. Ainsi, la Tunisie a parcouru un long chemin au cours des deux dernières décen- nies en matière de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires (DAS), même si beaucoup reste à faire. En particulier, une réglementation riche et rigou- reuse de portée générale ou spécifique relative à la gestion des DAS a vu le jour dès le début des années 1990 et s’est enrichie au fil des années. Cadre institutionnel et réglementaire de la gestion des DAS en Tunisie 1. Place de la réglementation internationale La Tunisie est signataire de toutes les conventions internationales sur les déchets et les produits chimiques dangereux et notamment : • La convention de Bâle sur le contrôle des mou- vements transfrontières des déchets dangereux et leur élimination, adoptée en 1989 et entrée en vigueur en 1992 ; • La convention de Bamako sur l’interdiction d’importer en Afrique des déchets dangereux et sur le contrôle des mouvements transfrontières et la gestion des déchets dangereux produits en Afrique, adoptée en 1991 et entrée en vigueur en 1992 ; • La convention de Rotterdam relative à la pro- cédure de consentement préalable en connais- sance de cause applicable à certains produits chimiques dangereux faisant l’objet d’un com- merce international, adoptée en 1989 et entrée en vigueur en 2004 ; • La convention de Stockholm portant sur les polluants organiques persistants (POP), adop- tée en 2001 et entrée en vigueur en 2004.
  25. 25. 26 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Conventions internationales sur les déchets et les produits chimiques dangereux 2. Historique de la réglementation tunisienne Tout a commencé par la diffusion en 1988 par le Ministère de la Santé Publique (MSP) d’une circu- laire sur les déchets dans les hôpitaux (Circulaire n°13-88 du 26 février 1988) qui n’a pas fait beau- coup de bruit à l’époque. Quelques années plus tard, une nouvelle circulaire portant sur la gestion des déchets hospitaliers a vu le jour (Circulaire du MSP n° 76/92 du 18/9/92). Cette circulaire a été à la base du programme national de gestion des Déchets d’Activités Sani- taires lancé dès 1992 par le Ministère de la Santé Publique. Même si elle a été suivie par une autre, (Circulaire n°124/95 du 11 décembre 1995, du mi- nistère de la santé publique, sur la gestion des dé- chets hospitaliers), la circulaire n° 76/92 est restée, pendant plusieurs années, la principale référence en la matière. Elle concerne à la fois les secteurs public et privé et précise les modalités requises d’élimination des déchets hospitaliers en insis- tant en particulier sur : le tri à la source au niveau de chaque service, l’acheminement hygiénique à l›intérieur de l›établissement et le stockage dans des réduits à conteneurs ou à poubelles, le net- toyage et l’entretien régulier de l›environnement
  26. 26. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 27 des bâtiments sanitaires et hospitaliers et l’inciné- ration des déchets septiques (pour les établisse- ments dotés d›incinérateur fonctionnel) en veillant à l›entretien régulier de l’incinérateur et en y af- fectant un agent formé pour assurer les opérations d›incinération. Par ailleurs, la circulaire n° 76/92 a rappelé que la gestion des déchets radioactifs doit répondre aux normes internationales en vigueur sous le contrôle régulier du Centre National de Radioprotection (CNRP). Elle a chargé les établis- sements/structures de soins du financement et du suivi des opérations et exhorté l’Administration Centrale (Direction de l›Hygiène du Milieu et de la Protection de l›Environnement ‘’DHMPE’’ ; Di- rection de la Tutelle des hôpitaux ‘’DTH’’, ancêtre de la Direction Générale des Structures Sanitaires publiques ‘’DGSSP’’ ; Centre National de Mainte- nance ‘’CNM’’, ancêtre du Centre des Etudes Tech- niques des Equipements et Matériels Biomédicaux Hospitaliers ‘’CETEMBH’’) et les Directions Régio- nales de la Santé Publique (DRSP) pour assurer la formation à la gestion des déchets, le contrôle et l›évaluation des opérations. Elle a fixé un timing pour la réalisation des mesures qui y ont été ins- crites. 3. Situation actuelle en Tunisie L’arsenal juridique relatif à la gestion des DAS semble être aujourd’hui assez étoffé. En effet, bon nombre de lois régissant les déchets en général et les déchets dangereux en particulier ont été pro- mulguées au courant des deux dernières décen- nies : • Loi n°96-41 du 10 juin 1996, relative aux dé- chets et au contrôle de leur gestion et de leur élimination modifiée par la loi n° 14 –2001 du 30 janvier 2001 ; • Loi n°97-37 du 2 juin 1997, relative au transport routier des matières dangereuses ; • Loi n°2008-38 du 23 juin 2008, portant approba- tion de l’adhésion de la République Tunisienne à l’accord européen relatif au transport inter- national des marchandises dangereuses par route (ADR). Ces lois ont été suivies d’une panoplie de textes d’application : décrets, arrêtés et circulaires mi- nistériels. Un manuel cadre de procédures de gestion des DAS est venu en 2012, compléter cet arsenal. In fine, des textes de portée générale et une règle- mentation spécifique régissent actuellement en Tunisie la gestion et l’élimination des DAS. 3-1. La loi n°96-41 du 10 juin 1996 Cette loi, de portée générale (portant sur la gestion des déchets de tous types) a été amendée quelques années après sa parution par la loi n° 14 –2001 du 30 janvier 2001. Elle a classé, comme mentionné plus haut, les DAS parmi les déchets particuliers et instauré deux principes fondamentaux : pol- lueur-payeur et producteur-récupérateur.
  27. 27. 28 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie 3-2. La réglementation relative aux déchets dangereux La réglementation relative aux déchets dangereux s’articule autour des textes suivants : • Le décret n° 2000-2339 du 10 Octobre 2000, fixant la liste des déchets dangereux ; • Le décret n° 2002-2015 du 04 septembre 2002, fixant les règles techniques relatives à l’équipe- ment et à l’aménagement des véhicules utilisés pour le transport des matières dangereuses par route ; • Le décret n° 2008-2745 du 28 Juillet 2008 por- tant spécifiquement sur les modalités de ges- tion des DAS. 3-3. La réglementation spécifique aux DAS La gestion des DAS est désormais régie par le dé- cret spécifique aux DAS n° 2008-2745 du 28 Juillet 2008, les définissant et précisant les modalités de leur gestion et élimination, à l’exclusion de ceux de type radioactif et ceux liés aux soins de santé vétérinaire. Ce décret préconise en particulier la mise en place d’une unité de gestion des DAS à différents niveaux. 3-4. Le manuel cadre de procédures de gestion des DAS En plus des textes réglementaires régissant la gestion des DAS (n’ont été cités que les princi- paux), un manuel cadre de procédures de gestion des déchets d’activités sanitaires dangereux a été élaboré par l’Agence Nationale de Gestion des Dé- chets (ANGed) en 2012. Ce manuel consiste en un document cadre qui décrit de manière concrète et la plus précise pos- sible, comment les exigences et les recomman- dations relatives aux bonnes pratiques lors de la manipulation des DAS sont à mettre en œuvre. Il rappelle la réglementation en vigueur, donne des orientations en matière d’organisation et fixe quelques recommandations pour les domaines non réglementés. Ce manuel cadre constitue un outil de travail pouvant représenter une référence méthodologique permanente pour l’ensemble des intervenants de la procédure, servir de support de formation pour les personnels appelés à intervenir aux différents stades de la procédure et contribuer au développement de réflexions constructives en termes d’organisation, d’efficacité et de perfor- mance. En plus, il est prévu qu’un manuel spécifique soit élaboré au profit des structures et établissements de soins publics et privés pour chaque catégorie de DAS. 4. La responsabilité des producteurs Selon l’article 2 de la loi n° 96-41 du 10 juin 1996 est producteur de déchets : «Toute personne dont l’activité produit des déchets (dangereux) et toute personne qui effectue des opérations de pré-trai-
  28. 28. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 29 tement, de mélange ou autres entraînant une mo- dification dans la nature des déchets ou dans leur composition». Concrètement et en application des différents textes législatifs en vigueur relatifs aux DAS, la responsabilité de l’élimination de ces déchets in- combe à l’établissement producteur, à la personne produisant des DAS (professions libérales, patients en auto-médication …) ou à la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce l’activité productrice de déchets (ex : soins à domicile). RÉPUBLIQUE TUNISIENNE Manuel cadre de procédures Pour la gestion des Déchets d’Activités Sanitaires dangereux Février 2012 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Manuel cadre de procédures pour la gestion des Déchets d’activités sanitaires dangereux –ANGed 2012 L’élimination des DASR (ensemble des étapes de tri, conditionnement, collecte, stockage, transport et traitement) est assurée conformément à une procédure écrite propre à chaque établissement/ structure de soins. L’établissement/la structure de soins assure l’élimination de ses déchets tout en manipulant chaque catégorie de façon adaptée. Il garantit la formation du personnel chargé de l’éli- mination et procède à une évaluation périodique du déroulement des opérations sur le terrain. Les structures et établissements de soins publics et tous les producteurs privés sont tenus de: • Assurer une bonne gestion des DASR depuis leur production jusqu’à leur élimination finale ; • Traiter eux-mêmes les DASR provenant de leurs activités (dans ce cas ils doivent être do- tés des équipements nécessaires) ou confier l’enlèvement et le traitement de leurs déchets à des sociétés autorisées par le Ministère char- gé de l’Environnement (ME), moyennant une convention ; • Charger un transporteur qui possède une au- torisation appropriée pour le transport des déchets d’activités sanitaires de type solvants, réactifs, huiles lubrifiantes usagées, piles, bat- teries, etc… ; • Emettre un Bordereau de Suivi des Déchets (BSD) et tenir un registre rouge, afin d’assu- rer la traçabilité de ces déchets dangereux et de conserver une preuve de leur élimination conformément à la réglementation en vigueur.
  29. 29. 30 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Le Directeur de l’établissement/la structure de soins est responsable du financement des activi- tés de gestion des DAS, de la budgétisation (infras- tructure, construction, achat d’équipements fixes et mobiles et de produits désinfectants, mainte- nance, sous-traitance…), de la création et de la supervision de l’unité de gestion des DAS et de la prévision des ressources humaines et matérielles nécessaires. L’unité de gestion des DAS est responsable des tâches suivantes : • La conception des procédures de gestion des DAS spécifiques à l’établissement/la structure de soins; • L’identification et l’acquisition des équipements, matériels et consommables nécessaires ; • La supervision et le contrôle de la mise en œuvre des procédures générales et spécifiques; • L’évaluation de la mise en œuvre des procé- dures ; • L’information, la formation et la sensibilisation du personnel soignant et ouvrier en matière de gestion des DAS. Le personnel soignant est tenu à appliquer la pro- cédure de gestion et d’élimination des DAS propre à l’établissement/la structure de soins et en parti- culier, trier les déchets à la source selon leur na- ture et leur spécificité à partir du chevet du malade et échanger l’information avec l’unité de gestion des DAS. Les équipes d’entretien (ouvriers intra-muros) sont appelées à : • Collecter les DAS ; • Assurer leur stockage intermédiaire, leur transport intra-muros et leur stockage final dans le local de stockage centralisé ; • Assurer le nettoyage et la désinfection des lo- caux, équipements et matériels de collecte, de transport et de stockage ; • Echanger l’information avec l’unité de gestion des DAS. 5. La responsabilité des détenteurs Sont détenteurs de déchets «les personnes qui tiennent en leur possession des déchets». Il peut s’agir de producteurs (structures et établisse- ments de santé publics et privés) de transporteurs ou d’exploitants réalisant le traitement final. Les producteurs/détenteurs de déchets sont obli- gés de livrer les déchets suivant les modalités dé- terminées par les autorités compétentes. Les DASR ne peuvent être livrés qu’à des sociétés autorisées par le Ministère chargé de l’Environne- ment et ce, pour les activités de transport, de trai- tement et d’élimination.
  30. 30. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 31 Les détenteurs de DASR doivent : • Evaluer et fournir les besoins en matière de consommable nécessaire pour le tri, le condi- tionnement et la collecte des DAS en intra- muros conformément à la réglementation en vigueur ; • Fournir les équipements nécessaires pour les besoins de collecte, de transport et de traite- ment en extra-muros conformément à la régle- mentation en vigueur ; • Former le personnel impliqué dans la gestion des déchets ; • Tenir à jour un registre retraçant par ordre chronologique les opérations relatives à la ges- tion des DASR ; • Remplir soigneusement et signer les borde- reaux de suivi des déchets (BSD) et conserver la copie appropriée comme preuve de leur éli- mination ; • Assurer le transport vers les installations de traitement autorisées ; • Assurer le traitement des DAS par un procédé autorisé par le ministre chargé de l’environne- ment ; • Assurer l’élimination des déchets traités dans les installations autorisées ; • Assurer le transport des DAS traités vers les décharges contrôlées en vue d’un enfouisse- ment ; • Assurer l’autocontrôle de leurs activités en tant que détenteurs des DAS. L’essentiel à retenir • Assurer une gestion adéquate des DAS passe obligatoirement par le respect de la réglementation en vigueur en la matière. • En Tunisie, la réglementation relative à l’élimination des DAS est aujourd’hui suffisamment étof- fée mais peu maitrisée et assez contraignante pour les établissements/structures de soins, au vu de l’insuffisance des moyens dédiés à la gestion des DAS. • Certaines mesures doivent être prises pour permettre une application rigoureuse de cette ré- glementation de manière à garantir la maitrise des risques liés aux DAS pour les personnels, les malades, la communauté et l’environnement.
  31. 31. 32 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie On entend, dans ce guide, par élimination l›ensemble des étapes de tri, conditionnement, collecte, stockage intermédiaire et centralisé, transport et traitement. On distingue schémati- quement deux grandes phases bien distinctes: une phase interne (de la production à l’enlèvement) et une phase externe (de l’enlèvement au traitement final). Même s›il existe de nombreuses interac- tions entre les deux, il est important que la partie externe soit organisée en fonction de la partie in- terne et non le contraire. La qualité de la gestion interne des DAS repose sur: • L’identification d›un référent/relai/coordinateur « DAS » qui, interlocuteur de tous les acteurs, assure la coordination des activités de gestion des DAS; • La réalisation d›une étude préalable de la pro- duction et des flux ; • La formalisation des protocoles et procédures retenus (tri, conditionnement, collecte, entre- posage intermédiaire, fréquence des enlève- ments…), intégrant la spécificité de certains services ou unités de soins le cas échéant ; • L’information et la formation systématique et itérative de tous les personnels (formation ini- tiale, continue, d›accueil…). Modalités d’élimination des DAS 1. Le tri à la source C’est une étape primordiale dont la qualité a des répercussions sur le reste des étapes. Un tri effi- cace doit être pratiqué à la source afin de garantir notamment l›absence de déchets à risques dans les déchets ménagers et assimilés. Il faut s’en pré- occuper dès la genèse du déchet c›est-à-dire dès la réalisation d›un soin ou d›un acte médico-tech- nique. Le tri à la source permet d’assurer la sécurité des personnes, de respecter les règles d’hygiène, d’éli- miner chaque type de déchet par la filière appro- priée, dans le respect de la réglementation et de contrôler l’incidence économique de l›élimination des DAS. Il s’agit de séparer les différentes catégories de DAS qui correspondent à des filières d›élimination distinctes : • Déchets d’Activités Sanitaires à risques infec- tieux et assimilés (DASRI) ; • Déchets d’Activités Sanitaires à risques chimi- ques et toxiques (DASRCT) ; • Déchets d’Activités Sanitaires à risques radio- actifs (DASRR) ; • Pièces anatomiques/Placentas (PA/P) ; • Déchets d’Activités Sanitaires non dangereux de type ménager et assimilés (DMA).
  32. 32. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 33 Pour faciliter la tâche du soignant responsable du tri à la source, il est nécessaire de mettre à sa disposition un équipement adéquat. Un chariot de soin équipé en sacs à déchets de différentes cou- leurs et conteneur à PCT est une nécessité abso- lue. Ce chariot doit être, en permanence, bien en- tretenu. 2. Les filières d’élimination des DAS A chaque catégorie de DAS, correspond une filière d’élimination distincte. Photo 9 : Chariot de soin équipé en sacs à déchets de différentes couleurs et conteneur à PCT Production Tri DAS à risques DAS non dangereux assimilés aux déchets ménagers (DMA) Pièces anatomiques /placentas Infectieux Radioactifs Conditionnements spécifiques différenciés Entreposages intermédiaires et centralisés Transports (éventuels) sur la voie publique Chimiques/toxiques Décharge publique cintrôlée Unité de traitement de DASRI • Gestion locale par décroissance radioactive • Stockage • Valorisation • Traitement thermique ou physiocochimique • Stockage Inhumation Figure 2 : Représentation schématique des différentes filières d’élimination des DAS
  33. 33. 34 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie 2-1. La filière d’élimination des Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) Etape 1 : Le tri Le soignant producteur de DAS a la responsabilité d’identifier les déchets qui doivent suivre la filière d’élimination des DASRI. Pour être efficace, fiable et durable dans le temps le tri doit répondre à cinq critères : • Simplicité : la typologie, simple et connue de tous, doit être sans contraintes inacceptables pour le personnel de soins ; • Sécurité : le tri doit garantir l’absence de DASRI dans les déchets ménagers et assimilés ; • Cohérence : avec la réglementation en vigueur, avec les différentes étapes de la filière d’éli- mination et les conditions d’organisation des soins et des locaux ; • Stabilité dans le temps : toute modification de définition ou des critères de tri est une source d’erreur; • Suivi : les conditions de tri doivent être évaluées périodiquement afin de garantir la qualité et la pérennité de sa pratique. Les déchets à éliminer systématiquement par la filière des DASRI en raison de leur nature sont multiples et variés. Il s’agit notamment : • Des matériels ou matériaux piquants ou cou- pants (PCT), dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; • Des flacons de produits sanguins à usage thé- rapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, tubes de prélèvement de sang, dispositifs de drainage et tout article de soins et tout objet souillé par -ou contenant- du sang ou autre liquide biologique (liquide pleural, pé- ritonéal, péricardique, amniotique, synovial…) ; • Des déchets issus des activités de thanato- praxie, • Des déchets anatomiques humains, correspon- dant à des fragments humains non aisément identifiables par un non spécialiste ; • De certains déchets de laboratoire (milieux de culture, prélèvements…) ; • Et indépendamment de la notion de risques infectieux, de tout petit matériel de soins for- tement évocateur d’une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel : seringue, tubulure, sonde, canule, drain, gant… D’autres déchets sont aussi à éliminer par la filière des DASRI en raison de leur origine. En effet, cer- tains DAS nécessitent une évaluation au cas par cas pour décider de la filière par laquelle ils seront éliminés (soit la filière des DASRI, soit la filière des DMA). Cette décision repose sur la mise en œuvre ou non de mesures d’hygiène spécifiques pour un patient donné, ou un groupe de patients, en fonc- tion d’un statut infectieux avéré ou possible. Ces dispositions font partie des précautions particu- lières (notamment d’isolement septique, contact, gouttelettes, air) définies dans le cadre de la pré- vention des infections associées aux soins.
  34. 34. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 35 Concernant le cas particulier des couches pour enfants, des protections pour adultes incontinents et des protections féminines, elles sont à éliminer par la filière des DMA, sauf s’il existe un risque in- fectieux évident. Etape 2 : Le conditionnement Le conditionnement constitue une barrière phy- sique contre les déchets blessants et les micro-or- ganismes pathogènes. Il permet de garantir la sé- curité des personnes susceptibles d’être exposées et notamment de prévenir les risques d’exposition au sang de l’ensemble des acteurs de la filière d’élimination des DASRI. La qualité du condition- nement est une garantie de sécurité tout au long de la filière d’élimination. Les emballages de conditionnement doivent être adaptés à la catégorie de déchets produits (per- forants, solides/mous, liquides), à la taille des dé- chets à éliminer, aux flux des déchets produits et aux spécificités internes et externes de la filière d’élimination. Pour ce, les établissements doivent mettre à la disposition de leur personnel plusieurs types d’emballage de conditionnement avec des capacités et des dimensions adaptées. Ces embal- lages peuvent être testés par les utilisateurs dans les services et unités de soins afin de s’assurer de leur bonne adéquation avec les situations réelles d’utilisation. Le tableau qui suit (tableau I) oriente le choix des emballages en fonction du type des déchets. Photo 10 : Emballages de conditionnement de DASRI de différentes catégories et capacités Tableau I : Choix des emballages en fonction du type des déchets Type de conditionnement Types de DASRI pouvant y être déposés Perforants Solides ou mous Liquides Sac en plastique ou en papier doublé intérieurement de matière plastique - + - Caisse en carton avec sac en plastique à l’intérieur - + - Fût et jerrican en plastique + + - Mini collecteur et boîte résistants et étanches pour déchets perforants + - - Fût et jerrican pour déchets liquides - - +
  35. 35. 36 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Il est à noter que les sacs en plastique, les sacs en papier doublés intérieurement de plastique et les caisses en carton avec sac en plastique à l’in- térieur ne peuvent recevoir des déchets perforants que si ceux-ci sont préalablement pré-condition- nés dans des boîtes ou des minicollecteurs résis- tants, étanches et définitivement fermés. Les emballages des DASRI sont à usage unique et munis de fermetures temporaires (en cours d’uti- lisation) et définitives (avant leur enlèvement pour entreposage). Ils sont généralement de couleur jaune dominante ou rouge et un repère horizon- tal indique la limite maximale de remplissage. Ils comportent également le pictogramme de danger biologique ainsi que l’identification du produc- teur (nom de l’établissement, nom du service ou de l’unité de soins ou tout codage permettant son identification). Certaines précautions d’utilisation des collecteurs de déchets perforants sont à respecter lors de la manipulation de ce type de déchets, il s’agit no- tamment de : • Choisir des collecteurs adaptés à la taille du déchet à éliminer et à la quantité de déchets produits ; • Ne pas dépasser la limite maximale de rem- plissage indiquée; • Ne jamais forcer les déchets lors de leur intro- duction ; • Disposer d’un collecteur à portée de main lors des soins pour permettre une élimination im- médiate de l’objet perforant ; • Fixer le collecteur sur un support ; • Respecter les instructions des fabricants no- tamment lors du montage ou de l’assemblage des collecteurs. Les destructeurs d’aiguilles permettent la des- truction des parties piquantes ou tranchantes de certains types de matériels par fusion à haute température. Ils pourraient présenter un intérêt pour les professionnels de santé en exercice li- béral, mais s’avèrent plutôt inadaptés au milieu hospitalier : ils se surajoutent aux collecteurs, qui restent toujours indispensables. Des emballages spécifiques sont prévus pour les DASRI «mous». Le sac est le plus fréquemment utilisé mais il existe d’autres types de conditionne- ments rigides (caisse en carton avec sac intérieur, fût ou jerrican). Le support du sac peut être mobile Photo 11 : Pictogramme de produit biologique (INRS- France)
  36. 36. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 37 ou fixe. Le dispositif de fermeture temporaire est de préférence actionné par une pédale. De même, il convient d’éviter les systèmes à couvercle à ma- nipulation manuelle et de privilégier les autres dis- positifs (fermeture par bec, pince, collier de ser- rage…). Etape 3 : La collecte Aucun déchet ne doit demeurer dans la chambre du patient sauf cas particuliers (procédures de précautions complémentaires septiques…). Les conditionnements remplis doivent être évacués le plus rapidement possible du service producteur vers le local d’entreposage intermédiaire. Le com- pactage des DASRI et toute autre pratique compa- rable, comme le tassage sont à bannir afin d’éviter la formation et l’émanation dans l’environnement de petites particules ou gouttelettes contenant des éléments biologiques. Afin de limiter les manipulations inutiles voire dangereuses au cours de la collecte, les déchets conditionnés dans des emballages primaires doi- vent être placés dans des conteneurs mobiles se- condaires, étanches, rigides et lavables, réservés à cet usage et dans lesquels il est interdit de placer des déchets en vrac. Les conteneurs doivent être clairement identifiés par une mention explicite (ex : DASRI) et le picto- gramme du danger biologique et/ou un code cou- leur (jaune ou rouge dominant obligatoire). Ils doi- vent être nettoyés et désinfectés régulièrement et obligatoirement avant leur retour dans les services ou les unités de soins. Etape 4 : L’entreposage intermédiaire Malgré leur caractère indispensable, il n’est pas toujours prévu de locaux d’entreposage intermé- diaire (lieux de collecte) dans les bâtiments des établissements/structures de soins existants. Le local intermédiaire devrait assurer l’entrepo- sage temporaire de déchets provenant d’une ou de plusieurs unités de soins, préalablement condi- tionnés dans des conditions conformes à la régle- mentation et aux protocoles internes. Le local d’entreposage intermédiaire doit : • Etre, dans la mesure du possible, à l’extérieur de l’unité de soins ; • Etre à proximité du circuit d’évacuation (monte- charge, ascenseur…) et sans communication directe avec d’autres locaux ; • Porter une signalisation apparente de son usage permettant de limiter l’accès ; • Avoir une superficie adaptée à la quantité de déchets produits et au rythme de la collecte; • Avoir une porte suffisamment large pour lais- ser passer les conteneurs ; • Avoir une fermeture impérative ; • Etre conçu de manière à ce que sols et parois soient lavables, résistants aux chocs et aux pro- duits détergents et désinfectants ;
  37. 37. 38 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie • Porter la mention d’interdiction de fumer et les pictogrammes de dangers y afférents. Ce local doit, par ailleurs, disposer d’un éclairage efficace, d’une ventilation suffisante, naturelle ou mécanique, d’un système de réfrigération et d’un poste de lavage des mains à proximité et correc- tement équipé. Le protocole d’entretien du local doit mentionner notamment : • Le nom et les coordonnées de la (ou des) per- sonne (s) responsable (s) ; • La liste du matériel et des produits néces- saires; • Une description des différentes tâches à réali- ser (fréquence et/ou horaires) et des mesures exceptionnelles à prendre en cas d’incident ; • Une procédure de traçabilité des tâches. Etape 5 : L’entreposage centralisé Un local pour entreposage des conteneurs remplis provenant des locaux d’entreposage intermédiaire et destinés à être enlevés doit être prévu dans chaque établissement/structure de soins. Ce local doit être implanté en retrait des zones d’activi- tés hospitalières et à distance des fenêtres et des prises de traitement d’air. Il doit être facilement accessible par les véhicules de transport (accès di- rect, stationnement le plus proche du local, faible pente, qualité du revêtement…). De jour ou de nuit, l’éclairage (naturel ou artificiel) doit être suffisant au niveau de tout le local. Le local d’entreposage centralisé doit être sans communication avec d’autres locaux, porter une signalisation apparente de son usage et limitant l’accès sur la porte, avoir une superficie adaptée à la quantité de déchets produits et au rythme de collecte et avoir une porte suffisamment large pour laisser passer les conteneurs et à fermeture impérative. Ce local doit, par ailleurs, disposer d’une ventila- tion suffisante, naturelle ou mécanique, d’un sys- tème de réfrigération, d’un poste de lavage des mains correctement équipé à proximité, d’une aire de nettoyage et de désinfection des conteneurs à proximité, d’une protection contre la pénétration de nuisibles et d’animaux, d’une arrivée d’eau avec disconnecteur pour protéger le réseau d’ali- mentation en eau potable et d’un système adéquat d’évacuation des eaux usées. Il doit être égale- ment muni de signalisations appropriées relatives à l’interdiction de fumer et de pictogrammes de dangers. Les conteneurs doivent être maintenus en état (roulement, étanchéité, fermeture…) et tout conte- neur défectueux (absence ou détérioration du sys- tème de fermeture, roues défectueuses…) doit être signalé pour être réparé ou remplacé sans délai. Le protocole d’entretien du local et des conteneurs doit comporter notamment le nom et les coordon- nées de la (ou des) personne (s) responsable (s), la liste du matériel et des produits nécessaires,
  38. 38. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 39 une description des différentes tâches à réaliser (fréquence et/ou horaires) et des mesures excep- tionnelles à prendre en cas d’incident et enfin, une procédure de traçabilité des tâches. Etape 6 : Le transport Le transport des DASRI sur la voie publique doit être assuré dans le respect strict de la réglemen- tation en vigueur de manière à éviter pour qui- conque le contact accidentel avec ces déchets. Le personnel chargé du transport doit être bien formé et sensibilisé pour réduire au minimum néces- saire la manipulation des emballages et limiter les risques en cas d’accident de la circulation. Le transport des DASRI est régi par l’accord in- ternational de transport des marchandises dan- gereuses par route (ADR). Cet accord définit les règles d’emballage, de chargement, de transport, de déchargement et de formation du personnel. Conformément à la loi n°97-37 du 2 juin 1997, rela- tive au transport routier de matières dangereuses, les dispositions suivantes doivent être respectées : • Le transporteur dispose d’une autorisation de son activité de transport de DASRI, , d’un re- gistre rouge, d’un code à barres et d’une ba- lance de pesage pour assurer la traçabilité ; • Le document de transport et les consignes écrites à l’attention du conducteur figurent dans les documents à bord du véhicule ; Photo 12 : Local d’entreposage centralisé de DASRI (conteneurs à roulettes + porte) • Le conducteur est titulaire d’une formation en cours de validité et adaptée au transport des DASRI ; • Le véhicule de transport est correctement si- gnalé. Photo 13 : Véhicule de transport de DASRI
  39. 39. 40 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Etape 7 : Le traitement final Deux modalités de traitement des DASRI sont ac- tuellement possibles : le prétraitement par désin- fection (ou banalisation) et l’incinération. L’incinération in situ des DASRI a été récem- ment abandonnée en Tunisie compte tenu des contraintes pour l’établissement producteur et des risques pour l’environnement et la santé. On parle de prétraitement par désinfection car les déchets ainsi désinfectés doivent subir encore un traitement définitif (rejoindre la filière des déchets ménagers et assimilés). Ce procédé de prétraite- ment vise à modifier l’apparence des déchets (le plus souvent par broyage) et à réduire la charge microbienne (le plus souvent par élévation de la température) dans le but de rendre les DASRI désinfectés assimilables aux déchets ménagers. Les intérêts de ce procédé pour l’établissement producteur sont nombreux aussi bien en cas de prétraitement in situ qu’en cas de prétraitement à l’extérieur de l’établissement (tableau II). Néanmoins, le prétraitement par désinfection, peut occasionner les contraintes suivantes pour l’établissement producteur : • Obligation de traiter in fine les déchets prétrai- tés (assimilés à des déchets ménagers) ; • Nécessité d’un tri rigoureux des déchets admis compte tenu des restrictions d’usage ; • Nécessité d’un contrôle régulier de l’efficacité du prétraitement et d’une exploitation (mainte- nance comprise) par du personnel qualifié ; • Nécessité de prévoir, une filière alternative en cas d’arrêts programmés (maintenance) ou non (panne, incident ou accident) des appareils in situ ; • Nécessité de prévoir une aire suffisante pour l’entreposage des conteneurs pleins ; • En cas de prétraitement extérieur au site pro- ducteur, la durée du transport doit être comp- tabilisée dans les délais réglementaires de l’en- treposage. L’incinération peut se faire dans une installation spécifique, dans une installation d’incinération de Tableau II : Avantages du prétraitement des DASRI par désinfection Prétraitement par désinfection in situ (en intramuros) Prétraitement par désinfection à l’extérieur de l’établissement (en extramuros) • Neutralisation du risque infectieux au plus près de la production des déchets, • Autonomie de l’établissement, • Facilité technique de mise en place, • Durée et rythme de fonctionnement adaptés à la pro- duction, • Pas de transport de déchets à risques infectieux sur la voie publique. • Pas d’investissement important en moyens humains et financiers, • Pas d’occupation de surface ni de local spécifique, • Moins de contraintes liées au besoin d’une capacité de traitement en permanence.
  40. 40. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 41 déchets dangereux ou dans une installation d’in- cinération de déchets ménagers et assimilés (co- incinération des déchets). Ces installations doivent faire l’objet d’une autorisation et répondre à des exigences d’exploitation et d’émissions strictes. Les avantages de l’incinération sont indéniables pour l’établissement producteur : • Pas d’investissement important en moyens hu- mains et financiers en dehors de l’équipement (souvent coûteux) en cas d’installation spéci- fique in situ ; • Pas d’immobilisation de surface importante (mais une aire pour l’entreposage des conte- neurs et un nombre suffisant de conteneurs sont nécessaires) ; • Bonnes conditions de traitement (dues à une combustion maintenue et optimisée en continu); • Bonne adaptation aux forts gisements ; • Installations soumises à une réglementation stricte (contrôles réguliers des installations). Toutefois, certaines contraintes en limitent le re- cours : • Durée du transport comptabilisée dans les dé- lais réglementaires ; • Coûts variables, souvent non maîtrisés, en fonction de la technologie d’enfournement des déchets et des distances par rapport à l’usine ; • Utilisation de conditionnements conformes et adaptés à la technologie d’enfournement ; • Problèmes de pollution atmosphérique, d’en- vergure du gisement, de non rentabilité éner- gétique … Le suivi/La traçabilité Le producteur doit, d’une part, veiller au respect des dispositions réglementaires pour les étapes de l’élimination qu’il n’assure pas lui-même mais dont il est responsable et d’autre part, assurer la traçabilité des opérations de gestion interne des DASRI et ce, moyennant la convention et les docu- ments de suivi (registre, bordereau de suivi). Dès lors qu’un producteur de déchets remet ses déchets à un tiers pour tout ou une partie de l’éli- mination, il est tenu de signer avec celui-ci une convention précisant les termes du contrat. Ce document comporte notamment les informations suivantes : • Identification du producteur, du tiers… ; • Modalités de l’élimination : conditionnement, collecte, transport, installations de prétraite- ment usuelles ou autres techniques autorisées et installations de secours ; • Coût de la prestation et ce qu’il recouvre exac- tement ; • Clauses de résiliation ; • Impacts sur l’environnement et mesures d’at- ténuation (faisant référence à l’étude d’impact réalisée ou le cas échéant le cahier des charges signé avec l’autorité compétente concernée sous tutelle du ME).
  41. 41. 42 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Un registre spécifique doit obligatoirement être tenu par tout producteur. Ce registre doit être nu- méroté et paraphé par les services compétents du ministère chargé de l’environnement (ANGed). Y sont consignées toutes les opérations relatives à la gestion des DASRI. Le registre doit être conservé pendant une période de dix ans et doit être présenté à toute réquisition des autorités compétentes relevant des ministères chargés de l’environnement et de la santé. Un bordereau de suivi doit être obligatoirement établi pour toute opération d’enlèvement. Ce do- cument a pour objet d’assurer la traçabilité des déchets et de constituer une preuve de leur élimi- nation pour le producteur responsable. Il comporte notamment les informations suivantes: • L’identification du producteur, du collecteur transporteur et du destinataire final ; • La quantité de déchets enlevés, transportés et traités ; • Les dates de l’enlèvement et du traitement per- mettant de s’assurer du respect des délais ré- glementaires. Délais préconisés pour éliminer des DASRI : Entre le moment où le déchet est produit et le mo- ment où il est effectivement traité, la durée maxi- male autorisée est différente selon la quantité de DASRI produite. Cette durée inclut l’entreposage, l’éventuel regroupement, le transport et le trai- tement. Il appartient à l’établissement d’obtenir contractuellement les engagements nécessaires lui permettant le respect des délais requis. Pour des raisons climatiques, ces délais peuvent être différents selon les pays. La règlementation française préconise un délai de 72 heures ou de 07 jours, en fonction de la quantité produite (tableau III). Tableau III : Délais réglementaires en France pour éliminer les DASRI Quantité produite Délais Supérieure à 100 Kg/semaine 72 heures Entre 5 Kg par mois et 100 Kg/semaine 07 jours Pour la Tunisie, nous proposons des délais diffé- rents (24 heures, 72 heures ou 5 jours), selon la quantité journalière produite, sous réserve que les conditions de l’entreposage soient rigoureusement respectées (tableau IV). Tableau IV : Délais proposés pour éliminer les DASRI en Tunisie Quantité produite Délais Supérieure à 50 kg/jour 24 heures Entre 5 kg et 50 kg/jour 72 heures Moins de 5 kg/jour 05 jours
  42. 42. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 43 Production de DASRI Conditionnement spécifique différencié Entreposage intermédiaire Entreposage centralisé Incinération Prétraitement par désinfection Filière des déchets non dangereux assimilés à des déchets ménagers Figure 3 : Représentation schématique de la filière d’élimination des DASRI 2-2. La filière d’élimination des DAS à Risques Chimiques et Toxiques (DASRCT) Les DASRCT, y compris les métaux lourds, ne re- présentent généralement qu’une faible proportion des DAS. Il est préférable de collecter ces déchets dès leur production. L’idéal serait de trouver des substituts moins dangereux et des procédures li- mitant leur production (le meilleur déchet, étant celui qu’on ne produit pas). La collecte et l’entreposage La collecte des DASRCT solides ou liquides s’ef- fectue à la source dans des emballages appro- priés, en effectuant un tri. Les sociétés assurant la collecte et la récupéra- tion de ce type de déchets mettent à disposition des emballages spéciaux étanches, en matériaux adaptés au déchet à éliminer et comportant le symbole spécifique du danger désigné. E- Explosif T- Toxique T+- Très toxique Xn- Nocif C- Corrosif Xi- Irritant O- ComburantF- Facilement inflammable F+- Extrémement inflammable N- Dangeureux pour l’environnement Photo 14 : Logos et symboles des différents types de risques liés aux produits chimiques (INRS -France)
  43. 43. 44 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie On doit éviter les mélanges, qui rendent la récu- pération et le traitement plus difficiles et plus coû- teux et on doit tenir compte de la compatibilité et de l’incompatibilité entre produits et matériaux. On doit également respecter les consignes de sé- curité propres à chaque substance ou préparation. Le local d’entreposage est identifié comme à risques particuliers au sens du règlement de sé- curité contre les risques d’incendie. Photo 15 : Logo du risque incendie (INRS - France) Le transport et le traitement Les DASRCT sont confiés à des entreprises spé- cialisées et autorisées pour le transport de telles marchandises, puis, traités dans des installations classées soumises à autorisation garantissant la protection de l’environnement et de la population. Le suivi et la traçabilité Certains documents sont nécessaires afin de s’as- surer du suivi des déchets dangereux tout au long de la filière d’élimination. Le bordereau de suivi des déchets, obligatoire pour tous les déchets dangereux quelle que soit la quantité produite, garantit la traçabilité des déchets dangereux du lieu de production jusqu’à l’installation de destination. Il sert également de document de transport au titre de la réglemen- tation relative au transport des matières dange- reuses. Un registre chronologique de la production, de l’expédition, de la réception et du traitement des déchets dangereux est tenu par les exploitants (établissements/structures de soins produisant ou expédiant des déchets dangereux) et les per- sonnes se livrant à la collecte de petites quantités de ce type de déchets. Le cas du mercure Métal lourd, toxique pour l’homme et très polluant pour l’environnement, le mercure doit faire l’objet d’une filière d’élimination spécifique. Dans les établissements de soins, le mercure est présent dans quatre types de matériel : les piles, les tensiomètres à mercure, les amalgames den- taires et les thermomètres médicaux à mercure. En cas de casse de thermomètres ou de tensio- mètres à mercure, le métal et les débris de verre sont recueillis, en évitant tout contact avec la peau, dans un récipient non métallique, fermé herméti- quement (les vapeurs de mercure étant toxiques). La collecte, la récupération et le traitement sont assurés par des sociétés spécialisées autorisées par le ministère chargé de l’environnement.
  44. 44. Projet de démonstration et de promotion des bonnes techniques et pratiques pour gérer les déchets d’activités sanitaires (DAS) et des polychlorobiphényles (PCB) en Tunisie Guide des bonnes pratiques de gestion des Déchets d’Activités Sanitaires 45 La récupération et l’élimination des déchets d’amalgames issus des cabinets dentaires sont assurées selon des filières spécifiques par des so- ciétés autorisées. Le cas des piles et accumulateurs Les piles et accumulateurs sont collectés spécifi- quement puis éliminés ou valorisés dans des ins- tallations autorisées. Chaque établissement doit rédiger un protocole interne pour l’élimination de ce type de déchets. Le cas des dispositifs médicaux implantables actifs (DMIA) La famille des dispositifs médicaux implantables actifs regroupe principalement les stimulateurs cardiaques, les défibrillateurs, les pompes à in- suline, les stimulateurs neurologiques ou mus- culaires et les implants auditifs. Après explanta- tion, ces dispositifs sont nettoyés et désinfectés. Il existe deux types de filières pour l’élimination de ce type de déchets : remise au fabricant ou à un collecteur de déchets agréé. Les DMIA doivent être éliminés distinctement de la filière des piles et ac- cumulateurs. Le cas des déchets d’équipements électriques et électroniques (DEEE) Les DEEE comprennent souvent des substances ou composants dangereux (accumulateurs, conden- sateurs, tubes cathodiques, cartes mères, …). Ils présentent par ailleurs un important potentiel de recyclage (plastiques, métaux ferreux et non fer- reux, platines…). Les principaux DEEE susceptibles d’être présents dans les établissements de santé concernent prin- cipalement deux catégories d’appareils : disposi- tifs médicaux à l’exception de tous les produits im- plantés ou infectés et instruments de surveillance et de contrôle. Les fabricants ou importateurs de ces appareils assurent l’organisation et le finance- ment de l’enlèvement et du traitement des déchets issus d’équipements électriques et électroniques professionnels mis sur le marché, sauf s’ils en ont convenu autrement avec les utilisateurs dans le contrat de vente de l’équipement. Le cas des déchets des médicaments anticancéreux Les déchets des médicaments anticancéreux (en- core appelés antimitotiques, caryolytiques, cy- tostatiques, cytotoxiques, oncothérapeutiques ou génotoxiques) peuvent présenter, pour les per- sonnes qui les manipulent ou qui y sont exposées accidentellement, un risque toxique (et même gé- notoxique) et avoir des effets cancérigènes, muta- gènes ou tératogènes. Les traitements anticancéreux sont, en effet, sus- ceptibles de générer, soit lors de la préparation du médicament, soit lors de son administration au patient, plusieurs types de déchets : des mé- dicaments anticancéreux concentrés, des déchets
  45. 45. 46 Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie Convention de Stockholm Projet DAS et PCB Tunisie souillés de médicaments anticancéreux et des dé- chets assimilés aux ordures ménagères. Les médicaments anticancéreux concentrés re- présentés par les médicaments avant préparation, les restes de médicaments, les médicaments pé- rimés, les filtres des systèmes de ventilation des hottes et des isolateurs, doivent être éliminés suivant la filière d’incinération des déchets dan- gereux garantissant une très haute température entre 1 000 et 1 200 °C. Les déchets souillés de médicaments anticancé- reux représentés par les dispositifs médicaux et matériels utilisés pour l’administration (présen- tant alors simultanément un risque infectieux et chimique), poches, tubulures, compresses, gants, doivent être éliminés suivant une filière DASRI «in- cinération». Ils ne peuvent en aucun cas être di- rigés vers une filière DASRI «prétraitement» par des appareils de désinfection. Les déchets assimilés aux ordures ménagères re- présentés par les emballages non souillés, les ins- truments non souillés et équipements individuels de protection tels que charlottes, sur-chaussures, masques, seront éliminés en tant que déchets mé- nagers et assimilés. Il est essentiel, par ailleurs de respecter les dispo- sitions suivantes : • Trier les déchets dès leur production pour évi- ter toute contamination chimique ou microbio- logique ; • Manipuler les déchets avec précaution, et dans la mesure du possible, toujours dans leur em- ballage initial ; • Utiliser des emballages étanches et rigides, ef- ficacement fermés ; • Identifier les conteneurs «Déchets chimiques et toxiques» ou «Médicaments cytotoxiques» ; • Entreposer les déchets dans un local fermé à clé. Le cas des médicaments non utilisés (hors anticancéreux) Les médicaments non utilisés sont considérés comme périmés car leurs conditions de stockage ne sont pas toujours identifiées et appropriées. Ils doivent être délivrés à des sociétés spécifiques et autorisées par le ministre chargé de l’environne- ment pour être broyés, dénaturés, stabilisés et éli- minés dans les décharges autorisées. L’élimination des substances, préparations ou mé- dicaments classés comme stupéfiants fait l’objet de dispositions spécifiques (notamment attesta- tion de dénaturation et de destruction). 2-3. La filière d’élimination des DASRR Concernant les sources radioactives scellées, tout utilisateur est tenu de faire reprendre les sources périmées (âgées de plus de 10 ans) ou en fin d’uti- lisation par le fournisseur.

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