Fonction diastolique

« FONCTION DIASTOLIQUE »

Diplôme Interuniversitaire d’Echocardiographie 2008

Diastole: « définitions »
CI: contraction isovolumique

● OAo RI: relaxation isovolumique
● FAo
RR: remplissage rapide

SA: systole auriculaire
FM ●
OM
●
● ● ●

●

S D clinique
CI éjection RI RR remplissage passif SA

S D muscle - pompe
contraction relaxation compliance
d’après Brutsaert
remplissage

Fonction → propriétés diastoliques VG

compliance
pressions de
remplissage
relaxation

âge – pathologies . . .

« FONCTION DIASTOLIQUE »

analyse de dysfonction pressions de remplissage

échocardiographie

Doppler - TM - 2D

interprétation applications
clinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique

Diastole: pressions / flux mitral

VG
pressions Ao

fermeture Ao
ouverture Ao

fermeture M
ouverture M
OG

Doppler: flux mitral

d’après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 426 - 40

Flux mitral: Doppler pulsé
E
doppler pulsé

VG

A
TRIV
OG

TD

durée Am

Ao

Doppler mitral
E
E/A: 1 – 2
TD ( ms ): 150 – 220 A
TRIV
TRIV ( ms ): 60 – 100

durée Am > durée Ap

TD

Ao durée Am: anneau

VG

bord libre valve anneau

E (cm/s) 62 ± 16 50 ± 17
OG

A (cm/s) 34 ± 11 32 ± 9

E

A

E
TD A

Doppler mitral TRIV

TRIV E
70 ± 20 ms
clic fermeture Ao
A

clic ouverture mitrale
Ao
TRIV = 95 ± 20 ms

Flux de relaxation isovolumique

CMH
hypercontractilité VG

Flux mitral: facteurs de variation

âge
fréquence cardiaque

conduction: AV - intraventriculaire

pré / post charge

fonction contractile OG

volémie

valvulopathies

Anomalie de relaxation

Ao

VG

OG

normal anomalie relaxation

normal

E/A < 1

TD > 220 ms
A TRIV > 100 ms

E
TD

TRIV

anomalie relaxation

Anomalie de type restrictif

Ao

VG

OG

normal restrictif

Anomalie de type restrictif ( « compliance » ↓ )
normal

E
E/A > 2

TD
TD < 150 ms
A
TRIV < 60 ms

TRIV

anomalie restrictive

Anomalie de type restrictif

E/A = 2.4

E

A

Relaxation – Restriction: LIMITES

pressions de remplissage

données cliniques

écho standard (FE) – Doppler mitral

paramètres écho complémentaires

Pressions de remplissage: méthode d’évaluation

flux mitral: E/A et FE

flux mitral FE
E>A - E<A ≥ 45% - < 45%

Pressions de remplissage

E>A


E>A FE < 45%

TD < 150 ms
et/ou
E/A > 2

pressions élevées

CMD – FE = 27%


FE ≥ 45% E>A FE < 45%

TD > 150 ms TD < 150 ms
? ou et/ou
E/A < 2 E/A > 2

pressions élevées


FE
flux mitral: E/A

doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp


Doppler pulsé Doppler tissulaire TM couleur
flux mitral vitesse anneau mitral

S

Aa
Ea

flux mitral
vitesse propagation

Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral
S

cadrans: septal / latéral
VG
Aa
Ea

OG

S

CIV
Ea ( N > 8 cm/s )
Ea / Aa > 1 RIV
Aa

Ea

Doppler tissulaire anneau mitral

pathologique
S

Aa
Ea

normal

Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral

intérêts - indice de relaxation
- peu dépendant conditions de charge

limites - alignement
- ischémie

- site de mesure ( cadrans )

Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur

Va ~ 50 – 75% vitesse E
4 cm

Vp ( cm/s ) > 45

Vitesse propagation onde E: TM couleur

intérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de charge

limites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité


FE ≥ 45% E>A FE < 45%

TD > 150 ms
E/Ea - E/Vp ou
E/A < 2

FE < 50%

FE > 50%

Ommen Circulation. 2000; 102: 1788 - 1794


FE ≥ 45% E>A FE < 45%

TD > 150 ms
Ea - Vp ou
E/A < 2

E/Ea < 8 E/Ea > 15
et/ou E/Ea : 8 - 15 et/ou
E/Vp < 1.5 E/Vp : 1.5 - 2.5 E/Vp > 2.5

pressions normales pressions élevées
?

E/A = 1.1
E/A = 1.1

E/Ea = 5.8

E/Vp = 1.2

pressions normales

Diastole: indices combinés

E / Vp = 2.7
E / Ea = 19.6

pressions augmentées


FE ≥ 45% E>A FE < 45%

TD > 150 ms
Ea - Vp ou
E/A < 2

E/Ea < 8 E/Ea : 8 - 15 E/Ea > 15
et/ou E/Vp : 1.5 - 2.5 et/ou
E/Vp < 1.5 E/Vp > 2.5

pressions normales FVP pressions élevées
Valsalva - OG


FE
flux mitral: E/A

doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp

indice combinés: E/Ea - E/Vp
flux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - Ap
Valsalva - OG

Flux veineux pulmonaire: ETT
diastole
systole

S2 D A
S1

S2
D
S1

A

Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )
S
D

VG

A

OG

S
D

A


S/D>1
durée Am > durée Ap
V max Ap < 35 cm/s
E
Am
FS > 55%

S D

fraction systolique ( FS % ) Ap
ITV S / ITV S + ITV D


A

D
S2

S1

S2 D
S1

A
durée Ap
vitesses FVP

Flux veineux pulmonaire: ETO

OG
OG
vp

S2
D
S1

A

pressions normales

E/A < 1
flux mitral TD > 220 ms
TRIV > 100 ms

S>D
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap

doppler tissulaire

Ea < 8 cm/s

TM couleur Vp < 45 cm/s

pressions augmentées

E/A > 2
flux mitral TD < 150 ms
TRIV < 60 ms

S<D
FVP
Ap > 25 cm/s
Ap > Am

doppler tissulaire
Ea < 8 cm/s


Manœuvre de Valsalva

inspiration

stop

effort expiratoire à glotte fermée

relâchement

Schwammenthal AJC 2000

pression intrathoracique PAS – PAD

retour veineux (pré charge) fréquence

manœuvre de Valsalva

pressions normales

E/A > 1

pressions élevées

Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174

manœuvre de Valsalva

pressions normales

E/A < 1

pressions élevées


Manœuvre de Valsalva

tachycardie reflexe: RR base / RR Valsava > 1.1
=
pressions normales (VPP 94%)

onde A > + 9 cm/s → pressions élevées

> - 9 cm/s → pressions normales

Maniu J Am S Echo 2004; 17: 634 - 637


oreillette gauche

Pressions de remplissage: indices complémentaires

P normales P élevées
FVP (FE ↓) S/D >1 <1
Ap – Am (ms) < 20 > 20
V Ap (cm/s) < 35 > 35

Valsalva ↓A → ou ↑ A

Oreillette gauche (ml/m2) < 29 ≥ 29

FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms ou E/A < 2

Ea - Vp

E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5

Am > Ap ≠ < 20 ms Ap > Am ≠ > 20 ms
Ap < 35 cm/s Ap > 35 cm
Valsalva nl / OG nl Valsalva anl / OG ↑

pressions normales pressions élevées

Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)

FE = 54 %

E = 94.3 cm/s
A = 60.7 cm/s
E/A = 1.6
TD = 127 ms

durée A = 123 ms


Aa
Ea
Sa

Sa

Ea Aa

E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?

D
S2
S1

A

S/D < 1
durée Am < durée Ap

pressions élevées

Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )

Ea

FE = 60%
E/A = 1.2
TD = 158 ms

E/Ea = 11.5
Ea
Vp: non mesurable

Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )

état basal

post Valsalva

E ↓ ( 90.2 → 71.3 )
A ↓ ( 77.9 → 57.5 )
E/A = ( 1.2 → 1.2 )

pressions normales

Remplissage diastolique: jeune sportif

E = 88.2 cm/s
A = 38.3 cm/s

TD = 129 ms

E/A = 2.3

E = 120 cm/s
A = 84 cm/s
E/A = 1.42
TD = 192 ms

Ea
= 7 cm/s

E / Vp = 3.1 E / Ea = 17.1

pressions élevées


E<A

normales « normales » possible élévation
si HVG

sujet âgé
BBG
signes cliniques
BAV 1 pressions ↑
tachycardie

E/Ea - E/Vp
durée Am – durée Ap
d’après E Abergel

Situations particulières

fibrillation auriculaire

FE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm Hg

E/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 ≈ PCP élevée Sohn JASE 1999

tachycardie sinusale

TD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%)
E/Ea latéral ≥ 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%)

Ap > Am ~ PTDVG ≥ 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)

Pressions de remplissage – valvulopathies mitrales

TRIV ≈ Tau (constante de relaxation) / P OG
( Tau ≈ T E-Ea )
Mitral Regurgitation

Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9

Pressions de remplissage: IM – T E-Ea

E

T E-Ea = 106 ms

TRIV / T E-Ea = 0.86
Ea

Pressions de remplissage – sténose mitrale

TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp

< 4.16 > 15 100 % 100 %



sténose mitrale

< 4.16 > 15 100 % 100 %

insuffisance mitrale

< 5.6 > 15 100 % 100 %

< 3 FE normale > 15 71 % 88 %

< 3 FE altérée > 15 80 % 100 %


Pressions de remplissage – effort

normale repos
normale ( R – E ) élevée repos - effort
élevée effort

Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

Pressions de remplissage – effort

E/Ea ≤ 10

E/Ea > 10

Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

Diastole: flux mitral triphasique

onde L : élévation pressions de remplissage

onde L + onde L – p
volume OG ( ml/m2) 42 ± 14 34 ± 10 0.003
E/Ea 18 ± 8 14± 6 0.02
ProBNP (µmol/l) 847 ± 146 438 ± 103 0.001

Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16 - 21

Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage


Fonction diastolique: évolution

relaxation normal restrictif
pseudo normal réversible irréversible

Fonction diastolique: évolution
relaxation diminuée

compliance diminuée

flux mitral

FVP

Vp

doppler tissulaire

normal relaxation pseudo normal restrictif

Conclusions

méthode d’exploration
1° flux mitral: souvent suffisant
-

2° doppler tissulaire: très contributif
-

3° FVP: ETT - très contributif
-

4° Vp: contributif / reproductibilité ±
-

règles d’interprétation
1° clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement
-

2° données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde . .
-

3° facteurs influençant les paramètres doppler
-

Pressions de remplissage: ventricule gauche

fonction systolique ( + + + )
pression VG

PTDVG durée Am et Ap

onde A E/A
TD
PVG préA ~ PCP - POG FS
E / Vp
E/Ea

Pressions élevées: IM diastolique

Pressions de remplissage: CMD primitive – NYHA 3 – FE 23% ( 1 )

durée Am

durée Ap D FVP

S2
S1

durée Ap > durée Am

Anomalie de type « restrictif »

Ea
Ea

D

S

S<D
FVP ETO
A


VD VG

OD

D
OG

S2
durée A
S1

A

Diastole: profil pseudo restrictif – sujet jeune

E/A > 1ou 2
TD : 140 à 220 ms
TRIV: 50 à 100 ms

Diastole: sujet jeune

E/A > 1 à 2
TD: 140 à 220 ms
flux mitral
TRIV: 50 à 100 ms

S/D < 1
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap

doppler tissulaire
Ea > 10 cm/s

Vp > 55 cm/s
TM couleur


E/A < 1
flux mitral TD > 220 ms
TRIV > 100 ms

S>D
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap

doppler tissulaire

Ea < 8 cm/s


Pressions de remplissage: situations particulières

FE normale: E/Ea et Ap – Am

FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse

HVG: E/Ea – onde L (P élevées)

discordance: E/Ea – BNP – OG

valvulopathies mitrales: Ap – Am valide
E/Ea si IM fonctionnelle

calcification anneau mitral : E ↑ - Ea ↓ - E/Ea ↑

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