Kourir 19052013 Dr Christine Pietrement a Nigloland

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Traitement de l'artrite Juvénile

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  • AJI FR + 2% enthesopathie 8%
    Oligo et poly FR neg : 60% avec risque 20% d’uveite
  • Kourir 19052013 Dr Christine Pietrement a Nigloland

    1. 1. Traitements dans l'Arthrite Juvénile Idiopathique Dr Christine Pietrement Centre de compétence AJI CHU de Reims KOURIR, 19 mai 2013
    2. 2. AJI : classification Formes systémiques (maladie de Still) Formes poly articulaires avec facteur rhumatoïde Formes poly articulaires sans facteur rhumatoïde Formes oligo articulaires moins de 5 articulations touchées au cours des six 1ers mois Arthrites avec enthésopathies Rhumatisme psoriasique Autres arthrites
    3. 3. Principes généraux du traitement  Prise en charge multi-disciplinaire − Médecin de proximité (pédiatre, ou généraliste) − Pédiatre rhumatologue − Ophtalmologiste de proximité/ spécialisé − Médecin de rééducation fonctionnelle − Orthopédiste − Kinésithérapeute − Psychologue/pédopsychiatre − Acteurs de santé à l'école − Parents / association
    4. 4. Objectifs  Rémission complète de la maladie − − grâce aux progrès des 15 dernières années −  chez la quasi totalité des patients efficacités +++ des biothérapies Qualité de vie satisfaisante − Sans retentissement sur la vie familiale, scolaire, sociale − Utilisation plus restreinte de la corticothérapie − Prévention des complications à long terme
    5. 5. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
    6. 6. AINS  AINS : anti inflammatoires non stéroïdiens  Contre la fièvre (antipyrétique)  Contre la douleur (antalgique)  Contre l'inflammation (anti inflammatoire) – comme les corticoïdes – mais moins puissants – Mais moins d’effets secondaires
    7. 7. Anti inflammatoires non stéroïdiens • Mode d’action : en bloquage d’une enzyme (la cyclo oxygénase) – Rôle dans la formation des substances provoquant une inflammation • Blocage des prostaglandines – estomac, rein – effets secondaires
    8. 8. Anti inflammatoire non stéroïdiens       par la bouche (per os) tous les jours à dose relativement élevées en 2 à 3 prises par jour seuls ou en association à un traitement de fond efficacité à tester, pour éventuellement en changer
    9. 9. dci / NOM COMMERCIAL Nombre de prises par jour Limitations Effet anti-COX non sélectif acide acétylsalicylique ASPEGIC® 3à6 Moins utilisée diclofenac VOLTARENE® 2 ou 3 (1 pour LP) AMM : Poids > 16 kg naproxène APRANAX® NAPROZYNE® 2 ou 3 AMM : Poids > 25 kg FDA : > 2 ans ibuprofène ADVIL ® NUREFLEX® 3 ou 4 ( 1 si LP) AMM : > 3 mois FDA : > 6 mois indométhacine INDOCID® 2 ou 3 (1 si Chrono) AMM : > 15 ans FDA : dès naissance piroxicam FELDEN® 1 AMM > 15 ans Effet anti COX- 2 (moins d'effets gastriques ?) Celecoxib CELEBREX® 1à2 AMM > 15 ans FDA : > 2 ans
    10. 10. Anti inflammatoires non stéroïdiens  En général bonne tolérance  Mais effets secondaires possibles : − douleur à l'estomac : gastrite • Douleurs + importantes...saignements • Moins importants / adultes • >> Prise avec des aliments
    11. 11. Anti inflammatoires non stéroïdiens  Problèmes au niveau des reins – rares – favorisés par la déshydratation − Maux de têtes, irritabilité (Indocid) − Foie : − − augmentation des enzymes hépatiques, en général peu important Problème de coagulation − peu importants (bleus)
    12. 12. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
    13. 13. Traitement 1ère intention : LOCAL  En cas d'atteinte isolée d'une articulation −  Corticoïdes particuliers En cas d'uvéite − Collyres à base de corticoïdes − Collyres mydriatiques
    14. 14. Traitement 1ère intention  Kinésithérapie si début de mauvaise position  Encourager l'activité physique
    15. 15. Corticoïdes/corticostéroïdes Traitement devenu rarement utilisé par voie générale (orale) Sauf : – Forme systémique (Still) – Atteintes oculaires sévères
    16. 16. Corticothérapie : corticoïdes • Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales • Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant – Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens – Effets secondaires >>> AINS – Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires • – Complexe et non spécifique Avec d'autres réactions du corps • Métabolisme lipides, glucides • Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
    17. 17. Corticothérapie : corticoïdes • Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales • Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant – Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens – Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires • – Complexe et non spécifique Interfère avec d'autres réactions du corps • Métabolisme lipides, glucides • Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
    18. 18. Corticoïdes/Stéroïdes • Voie d'administration dépend de la pathologie à traiter et de la gravité • Par voie générale Par la bouche : cp à avaler Cortancyl ®) /cp soluble Solupred ®
    19. 19. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : par la bouche : cp • Le plus souvent : une dose unique le matin • Parfois : matin et soir Au début des formes systémiques d'AJ (Still) • Parfois : une prise le matin un jour sur deux » quand la maladie le permet » diminue les effets secondaires (croissance)
    20. 20. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : par la bouche : cp à avaler • Arrêt doit se faire progressivement après un traitement de plusieurs semaines / mois – Risque de rechute de la maladie – Risque de mauvaise tolérance (suppriment la production d'hormones internes naturelles)
    21. 21. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Effets secondaires d'autant plus importants que leur utilisation est prolongée – Augmentation de l'appétit >> Prise de poids rapide / vergetures >> Régime alimentaire • limité en sucre lents (pâtes, riz, pommes de terre...) • sans sucre rapide (bonbons, sucre...) • pauvre en graisse • limité en sel (sodium) • Perte de poids à la diminution/arrêt, mais lente • Régime difficile : AIDER votre enfant
    22. 22. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Trouble de la croissance • • doses > 0,2 à 0,3 mg/kg/j • Moins de risque si possible de le donner un jour sur deux • – Si donné chaque jour Rattrapage du retard possible après l'arrêt, surtout si enfant est jeune Altération des défenses contre les infections • Plus fréquentes • Plus graves • Varicelle : prévenir dès contact /premiers boutons
    23. 23. Corticoïdes/Stéroïdes Effets secondaires: par voie générale – Fragilisation osseuse • Douleurs osseuses • Fractures • Quantification de la décalcification osseuse par examen : ostéo densitométrie • Risque diminué par des apports de calcium (1000 mg/j) et de vitamine D (Stérogyl® / Uvedose®) – Cataracte – Acné – Problème de sommeil, troubles de l'humeur
    24. 24. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie générale : Voie intra veineuse • effet très rapide, très puissant, de courte durée • « bolus » ou « shot » • perfusion sur quelques heures (4-6H) • à l'hôpital • Methylprednisolone = Solumédrol®
    25. 25. Corticoïdes/Stéroïdes • Voie locale : • oculaire (collyre) • Peau (gel) /articulation (injection)
    26. 26. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie locale: injection articulaire • Corticoïdes d'action retard Hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) • Injection à l'hôpital • Selon âge de l'enfant Sous anesthésie locale (Emla® / Entonnox®) Sous anesthésie générale • Articulation gardée au repos les 3 jours suivants (attèle)
    27. 27. Corticoïdes/Stéroïdes • Par voie locale: injection articulaire • Efficacité pendant plusieurs mois • Plusieurs injections possibles mais espacées • Difficultés : • facile pour les grosses articulation (genoux) • difficile pour les petites articulations • praticien entraîné à ce geste chez l'enfant • Plusieurs articulations peuvent injectées au même moment • Possible atrophie cutanée post injection • Problème uniquement esthétique • Régression avec le temps
    28. 28. Traitements • Traitements de première intention – Par voie générale : AINS – Par voie locale • Corticoïdes • Méthotrexate • Biothérapie
    29. 29. Traitement de fond classique : Méthotrexate Utilisé depuis très longtemps chez l'enfant dans différentes maladies, comme le cancer Cancer : utilisé à haute dose, il ralentit la vitesse de division des cellules Arthrite juvénile : – à faibles doses – administration intermittente – autres mécanismes pour l'action anti inflammatoire – très peu d'effets secondaires
    30. 30. Méthotrexate • Plusieurs marques : Methotrexate / Novatrex • Cp à avaler ou injection • Injection : – Intra veineuse, sous cutanée, intra musculaire – Mieux toléré sur le plan digestif • Comprimé : – avant le repas avec un peu d'eau • Une fois par semaine, toujours le même jour de la semaine • Traitement à long terme
    31. 31. Méthotrexate  Effets secondaires  Le plus fréquent : embarras gastrique, nausées Diminué si prise le soir  Médicaments anti nauséeux possibles  Passage aux injections   Infections plus sévères : • Varicelle, zona • Traitement plus énergique (Zovirax®)
    32. 32. Méthotrexate  Effets secondaires    aphtes dans la bouche plus de cheveux sur brosse/peigne complications pulmonaires signalées • plus fréquentes chez adulte • Si apparition d'une toux : en parler à son médecin    Pas d'alcool Pas de grossesse Hypospermie
    33. 33. Méthotrexate  Effets secondaires  cytopénie   Nécessite une surveillance des globules du sang et des plaquettes (NFS) Augmentation des transaminases du foie  Dosage des ASAT ALAT • Initialement tous les mois • Puis tous les 3 mois • Se corrige si baisse des doses ou arrêt
    34. 34. Méthotrexate • Bilan avant prescription : Absence d'infection en cours  Vérification des vaccinations obligatoires + complément – Anti méningococcique – Anti pneumococcique – Anti cancer col utérus
    35. 35. Méthotrexate  Résultats variables d'un patient à l'autre  Efficacité après 4 à 6 semaines  Contrôle parfait de la maladie avec ce seul traitement chez une minorité de patients qui ont une atteinte polyarticulaire et/ou systémique
    36. 36. Nouveaux traitements : biothérapies • Bouleversement du pronostic des AJI • Meilleure compréhension des mécanismes pathologiques • Depuis une douzaine d'années Juste après leur utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte
    37. 37. Biothérapies • Amélioration chez plus de 70 90% des patients en échec de méthotrexate après quelques semaines de traitement • Rémissions complètes de la maladie sur le long terme • Amélioration de la qualité de vie diminution absentéisme scolaire • Prévention des lésions osteo articulaires
    38. 38. Biothérapies Anti TNF CTLA-4Ig Anti récepteur de l'IL6 Anti IL1
    39. 39. cytokines
    40. 40. immunité - inflammation
    41. 41. immunité - inflammation
    42. 42. immunité - inflammation
    43. 43. immunité - inflammation
    44. 44. immunité - inflammation
    45. 45. immunité - inflammation
    46. 46. TGFβ, IL-10, TNFR soluble, IL-1ra TNF, IL-1, -6, -12, 15, 18 Anti-inflammatoires Pro-inflammatoires
    47. 47. Biothérapies Anti TNF
    48. 48. cellule T Synoviocyte Macrophage TNF production de cytokines proinflammatoires expression des molécules d’adhésion => migration des cellules dans les articulations production de métalloprotéinases => lésions du cartilage
    49. 49. Biothérapies Anti TNF • empêchent l'action du TNFα = molécule centrale dans la réaction inflammatoire • Récepteurs solubles du TNF • Anticorps monoclonaux inhibiteur du TNFα
    50. 50. Biothérapies Anti TNF Puissant effet anti inflammatoire • Pendant le temps qu'ils sont donnés Plus grande fragilité vis à vis des infections • Plus spécialement la tuberculose • Arrêt du traitement si infection grave Autre problème : immunitaire • Inflammation tube digestif
    51. 51. Biothérapies Les anti TNF Etanercept / Enbrel® • Récepteurs solubles du TNF
    52. 52. ENBREL
    53. 53. Biothérapies Les anti TNF Etanercept / Enbrel® • Récepteur soluble du TNF – À partir de 2 ans – Sous cutané, 2 fois / semaines – pas de réaction allergique – à la maison – AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate
    54. 54. Biothérapies Les anti TNF Adalimumab / Humira® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
    55. 55. HUMIRA
    56. 56. Biothérapies Les anti TNF Adalimumab / Humira® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα • • • • • • après 4 ans Sous cutané, toutes les 2 semaines pas de réaction allergique à la maison AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate uvéite non contrôlée
    57. 57. Biothérapies Les anti TNF Infliximab / Remicade® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
    58. 58. REMICADE
    59. 59. Biothérapies Les anti TNF Infliximab / Remicade® Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα • • • • • J1, J15, puis espacement à l'hôpital Intra veineux sur 2 heures Réactions allergiques possibles + fortes Peu utilisé
    60. 60. ENBREL REMICADE HUMIRA
    61. 61. Biothérapies CTLA-4Ig Abatacept : Orencia® Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T
    62. 62. Biothérapies CTLA-4Ig Abatacept : Orencia® Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T • • • • • Iv, 30 minutes À l’hôpital Toutes les 4 semaines Après 6 ans AJI polyarticulaire après échec anti TNF
    63. 63. Biothérapies Anti récepteur de l'IL6 Tocilizumab / Roactemra® • Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6
    64. 64. cytokines Anti recepteur IL6
    65. 65. Biothérapies Anti récepteur de l'IL6 Tocilizumab / Roactemra® Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6 • • • IV perfusion toutes 2 semaines AJI systémique (maladie de Still) Essai AJI polyarticulaire
    66. 66. Biothérapies Anti IL1 Anakinra : Kineret® Anti-récepteur à IL1
    67. 67. cytokines Anti récepteur IL1
    68. 68. Biothérapies Anti IL1 Anakinra : Kineret® Anti-récepteur à IL1 • Sous cutané • Tous les jours • Pas d'AMM pédiatrique mais utilisé dans AJI systémique
    69. 69. Biothérapies Précaution à prendre • Bilan avant prescription : – Absence d'infection en cours – Éliminer un risque de tuberculose Vérification des vaccinations + complément – Anti méningococcique – Anti pneumococcique – Anti cancer col utérus
    70. 70. Biothérapies Précautions à prendre Risque : – – – – – – Infectieux Baisse des globules blancs Augmentation des enzymes hépatiques Manifestation dysimmunitaire (MICI, psoriasis...) Absence de données sur risque de cancer au delà de12-13 ans de recul, Actuellement : rassurant
    71. 71. Biothérapies Quand les arrêter ? – Action le plus souvent suspensive – Rechute de la maladie après 4 à 6 mois d'arrêt de traitement – Mais tendance spontanée de la maladie à s'éteindre • Études en cours, pas encore de réponse définitive – Recherche de marqueurs d'activité de la maladie
    72. 72. Biothérapies : en pratique pour les patients • Diminuer le risque d'infection – – – – Désinfection immédiate d'une plaie Lavage les mains plusieurs fois par jour Bonne hygiène bucco dentaire, contrôle régulier chez le dentiste Désinfection du site d'injection du médicament
    73. 73. Biothérapies : en pratique pour les patients • Contacter un médecin – en cas de doute – de suspicion – d'infection avérée – de fièvre, frissons, infection urinaire, toux...
    74. 74. Biothérapies : en pratique pour les patients • En cas de soins dentaires ou chirurgicaux prévus : – – – Le signaler au dentiste ou chirurgien/anesthésiste En parler au pédiatre rhumatologue Pour décaler, suspendre ou ne pas modifier le traitement • En cas de prise en charge en urgence – Prévenir l'équipe médicale /carnet de santé / carnet de suivi
    75. 75. Biothérapies : en pratique pour les patients • Prévention de la douleur des injections – Sortir le médicaments 15 à 30 minutes avant l'injection – Choisir une zone de peau saine, en changer – Refroidir la zone d'injection – Injecter lentement le produit – Ne pas frotter ni masser après l'injection – Éventuellement, après refroidir à nouveau
    76. 76. Biothérapies : développements à venir… • Voies d 'administration (sous cutanée) • Augmentation de la demi vie du médicament = injections moins fréquentes • Nouvelles indications • Extension aux très jeunes enfants
    77. 77. Biothérapies : développements à venir… • Critères d'arrêt : recherche de biomarqueurs de la qualité de la rémission – Ex : calprotectine sanguine • Autres molécules : – – – Anti IL 17 Anti janus kinase 3 Anti Syk
    78. 78. Merci !

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