Repères épidémiologiques et économiques au moment de l'arrivée des nouvelles thérapies de l'hépatite C - M. Rotily - Toulouse - Novembre 2011

1. Repères épidémiologiques et
économiques dans l’hépatite C à
l’heure des nouvelles thérapies
Michel Rotily, MD, PhD, épidémiologiste

2. Données mondiales et européennes
 Monde: 160 millions
 Europe :
 7,3–8,8 millions (1,1–1,3%) dans 22 pays
 86.000 décès et 1,2 DALYs (dont 95% chez des
patients à un stade avancé), soit comme pour le
cancer de l’estomac ou le VIH
 Un quart des greffes hépatiques réalisées en
2004 (sur 25 pays) attribuables au VHC
Source: Who, Corner 2011

3. Incidence annuelle moyenne du VHC dans les pays de la zone
européenne OMS entre 1997 et 2004
Source: WHO, BMC Public Health,2009

4. Prévalence du VHC dans les pays de la zone européenne OMS
en 1999
Source: WHO, BMC Public Health,2009

5. Mortalité par cancer du foie lié au VHC dans les pays de la zone
européenne OMS en 2002
FRANCE: 3618 décès en 2004 (versus 1.800 en 1997 Source: WHO, BMC
66 % des décès après 65 ans) (Cepidc-INSERM) Public Health,2009
Midï-Pyrénées : 38 décès en 2005-2007 pour hépatites virales (27 pour le VIH)
8,8% des décès par maladies infectieuses

6. Une nette augmentation de la file d’attente pour les greffes
hépatiques depuis 1999
Source: Etransplant, 2004

7. La France, l’Allemagne et la Suède en avance en matière de
prise en charge thérapeutique du VHC

8. Prévalence du VHC en France
Population générale (InVS, 2004): 0,84 %
• 367 055 personnes dont 57,4 % connaissent leur statut
– Midi-Pyréenées : environ 20.000-23.000 personnes
• 232 196 personnes avec une hépatite C chronique
• 700 à 4 400 nouveaux cas annuels
• Transfusés : 1,93 % (1993) 0,23 % (2000)
• CMU : 2,49 %
• Usagers de drogues : 56-73 %
• Prisonniers (PREVACAR, 2010) : 4,8 %, dont la moitié avec une
hépatite chronique, 70 % par usage de drogues
• Transplantés rénaux : 23,6%
• Migrants (PRECAVIR, 2010): 10,6 % séropositifs VHC, 91 %
méconnaissant leur statut VHC

10. Une baisse de la part du mode de transmission par
drogues IV (2001-2007), et ce mode est minoritaire
parmi les patients pris en charge dans les pôles
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50% Non drogues IV
50% 45% 44% 46% 46% 45%
40% Drogues IV 39% 38%
40%
30% 20% 20% 17% 18% 18% 16% 16% 30%
20% 20%
10% 10%
0% 0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
100%
90%
80%
70%
60%
TOTAL Non drogues IV
50%
40% 34% Drogues IV
34% 33% 33% 34%
29% 28%
30%
20%
10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Source: Poles, 2009

11. Prévalence du VHC selon l’âge
2,50%
2,28%
2,00% 52.210 -
1,78% 14%
1,50% 1,38% 140.085 -38% 18-39 ans
1,22%
40-49 ans
1,01% 1,00% 50-59 ans
1,00% 138.264 -38%
60-80 ans
0,61%
0,55%
0,43% 36.499 -
0,50% 10%
0,14%
0,04%
0,00%
18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80
Une population majoritairement “âgée”
Source: InVS,2004

12. Une population infecté par le VHC vieillissante
Source : Rena-VHC

13. Population de patients infectés par le
VHC selon le sexe
Une population
majoritaire
féminine 139287
38% Hommes
227768 Femmes
62%
Prévalence
• Femmes : 1,02%
• Hommes: 0,66%
Source: InVS,2004

14. Une reprise de la tendance à la hausse depuis 2007 -
Les femmes moins dépistées que les hommes
Source : Rena-VHC

15. Une tendance à la haussse très progressive dans
les labos privés - Une baisse dans les
laboratoires publics
Source : Rena-VHC

16. Le génotype 1 est le plus fréquent
30% G1
G2
50%
G3
4% G4
10% G5
5%
G6
0% 1%
Source: Poles, 2006-2009

17. Deuffic et al.

18. Deuffic et al.

19. Informations épidémiologiques à
retenir
• Un pool de patients infectés (et non traités) important
• Une dynamique d’infection toujours présente
• Une population veillissante
• Les femmes insuffisament dépistées
• Les usagers de drogues sont “minoritaires” sur
l’ensemble de la population infectée: Un élargissement
souhaitable des indications de dépistage
NECESSAIRE RENFORCEMENT DE LA POLITIQUE DE
DEPISTAGE

21. Profil des patients hospitalisés (PMSI)
selon l’âge et le sexe, en 2009
4,6%
20,7%
37,9% 30-39 ans
40-49 ans
n = 15.842
50-59 ans
36,8%
> 59 ans
24,7%
Hommes
75,3% Femmes
Source : Heva, 2011

22. Profil des patients hospitalisés (PMSI) selon
le stade de l’infection VHC en 2009
Hépatite C chronique
13,1% active/aigue
22,4%
Cirrhose
32,7%
31,8% Hépatocarcinome
Rejet de greffe
n = 15.842
Source : Heva, 2011

24. Deuffic et al.

25. Impact des trithérapies (vs. bithérapies)
HCV-G1 Incidence Mortality by HCV-G1
8000
1600
SOC+ 7000
1400
PI 6000
1200
SOC 5000
1000
4000
800
3000
600
2000
400
200 1000
0 0
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
2027
2029
2031
2033
2035
2037
2039
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
2027
2029
2031
2033
2035
2037
2039
Gain apporté par
Prevalence of HCV-G1 Advanced Liver Hépatite C - génotype 1 la trithérapie Gain en %
Diseases (vs. bithérapie)
70000
Patients guéris 34 362 47.5%
60000
50000 Incidence cumulée 6 513 24.7%
40000 Prévalence annuelle moyenne 21 714 20.9%
30000 Incidence annuelle moyenne de mortalité 807 20.6%
20000 Mortalité cumulée 24 219 18.1%
10000
0
Prévalence moyenne annuelle par les
5 825 10.9%
stades avancés de l'hépatite C - Génotype 1
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
2027
2029
2031
2033
2035
2037
2039
(Rotily, ISPE, déc. 2011)

26. Aspects économiques
• Le critère d’efficacité médicale à lui seul n’est
pas suffisant, car…
• Toute décision clinique d’engager un acte
diagnostique ou thérapeutique revient
implicitement à sacrifier la possibilité de
consacrer des ressources à d’autres usages
• Qui dépister, Qui traiter, Comment traiter ?
 Etudes médico-économiques

27. Un cout substantiel pour l’Assurance
Maladie (et la société)
Montants remboursés selon les ALD30,
entre novembre 2003 et octobre 2004
Pour l’ensemble des hépatites virales :
• 12° rang pour le nombre de personnes : 126.204 (vs 1.136.172
pour le diabète, 153.939 pour l’Alzheimer, 74.149 pour le VIH)
• 17° rang pour le remboursement annuel moyen par personnes:
7.152 € (vs. 26.464 € pour l’hémophilie, 11.833 € pour le VIH,
13.957 pour les tumeurs malignes))
• 13° rang pour le montant total des rembrousements (en millions
d’€) : 1.182 (vs. 8.966 pour le diabète, 1.140 pour le VIH
Source : Vallier, 2006

28. Coûts annuels de suivi des patients dans
les différents états de l'infection par le VHC
Biopsie et bilan 992 €
Hépatite chronique 579 €
Rémission 163 €
Cirrhose 1 400 €
Cirrhose décompensée 11 500 €
Cancer 10 400 €
Transplantation (1re année) 38 100 €
Transplantation 7 900 €
Euro 1995 - Source : Jusot, 2001, Ducret, 1998
Une augmentation probable depuis 1995, notamment en raison
des nouvelles thérapies du cancer, de l’hémostase, des EPO, des
anti-infectieux.

29. Coût des hospitalisations 2009 en France, selon le
secteur et le stade de l’infection par le VHC
57.235.730 €
Secteur Privé Cout annuel total : 65.652.650 €
Secteur Public
Molécules
onéreuses (Public) 2%
4.751.596 € 19%
14%
3.665.324 € Suivi/Bilan
Cirrhose
18%
Cancer du foie
46%
Greffe de foie
Non classés
Source : Heva, 2011

30. Répartition du cout des molécules onéreuses
(secteur public, données PMSI, 2009)
Erythropoietine
2%
9%
4% Chimiothérapie anti-
33% cancéreuse
11% Anti-infectieux
Hémostase
12%
Immunoglobuline
30% humaine VHB
Autres
Non renseigné
Source : Heva, 2011

31. Cout median par patient en 2009 selon
le stade de l’infection par le VHC
39 328 €
4 934 €
2 638 € 2 144 €
733 €
Bilan/suivi Cirrhose Cancer du foie Greffe de foie Non classés
Source : Heva, 2011

32. Types d’études médico-économiques
Type d’analyse Denominateur Niveau
Cout-Efficacité (Cost Années de vie gagnées, Spécique au
Effectiveness) cas prévenus programme de santé
Cout-Utilité (Cost Année de vie ajustée Au travers des
Utility) sur la qualité de vie programmes de santé
(QALY)
Cout-Bénéfice (Cost Unité monétaire Au travers des
Benefit) secteurs
économiques

33. Analyse coût-efficacité
• Question : coût, efficacité, coût-efficacité (surcoût)
• Point de vue de l’étude : patient, hôpital, médecin,
système de santé, assureur, société
• Type de coût considéré : directs, indirects, effets
secondaires …
• Type d’étude : sur cohorte fictive, sur étude
prospective, sur étude randomisée, …
Qui dépister, Qui traiter, Comment traiter ?

34. Une baisse du rendement des sérologies
Source : Rena-VHC

35. Le dépistage sous l’angle médico-
économique
• Plus la prévalence dans une population est faible, plus le nombre de tests
“efficaces” diminue et plus le ratio coût-efficacité (coût additionnel par cas
supplémentaire dépisté) augmente (Rotily et al., 1997).
• « Par rapport à l’absence de dépistage, le ratio coût additionnel par année
de vie supplémentaire devient l’un des plus élevés (près de 250 000 €)
chez les transfusés, alors qu’un dépistage systématique de masse du VHC
en population générale paraît une stratégie économiquement raisonnable
(avec des coûts par année de vie gagnée de l’ordre de 5 000 €) » (Loubière
& Moatti, 2004)
• Des incitatifs financiers peuvent certainement y contribuer mais, comme
le suggèrent des enquêtes menées justement sur le dépistage du VHC
auprès des médecins généralistes (Rotily et al. 1997). Les campagnes
d’incitation auprès des MG sont efficaces (Blanchet, 2003).

36. Quelques ratios coût-efficacité (par année de vie sauvée)
pour différents programmes de santé publique
Dépistage VHC chez les transfusés 118.373 € Jusot, 2001
Dépistage VHC chez des donneurs (PCR) 85 millions € Loubière, 2001
Dépistage VHC si prévalence >10% <40.000 €/QALY Sroczynski, 2009
Traitement du VHC
IFN 6 mois 70.820 € Bennet, 1997
IFN 12 mois 14.500 € Shiell, 1999
IFN+Riba 12 mois 16.800 € Wong, 2000
Peg-IFN+Riba /INF+Riba 6.600 à 11.800 € Siebert, 2003
Dépistage du cancer du sein 33.000 € de Koning, 1991
Traitement du cancer du sein 98.764 € Hillner, 1993
Traitement du cancer de l'ovaire 12.000 € Berger, 1998
Prévention des infections opportunistes Yazdanpanah,
18.700 à 54.500/QALY
chez les patients VIH 2003
Source : Loubière, 2001, modifié par Rotily, 2011

37. Conclusion
• Une maladie prévenable et mortelle
• Un impact attendu des nouvelles thérapies sur la morbidité et
la mortalité et… sur l’incidence (réduction du réservoir)
• Un dépistage cout-efficace, en particulier sur la population à
risque (ex: femmes ayant eu un acte invasif)
• Des traitements aux ratios-efficacités comparables, voire
inférieurs à des thérapies courantes
• Urgent d’agir sur le dépistage et l’organisation de la prise en
charge face à l’arrivée des nouvelles thérapies (augmentation
du flux de patients, formation des professionnels, éducation
thérapeutique des patients…)