L’Hépatite C
Manifestations extra hépatiques
traitements
Dr Sophie Métivier, centre expert hépatites virales Midi-Pyrénées...
Virus de l’hépatite C
Le VHC est un virus à ARN et
présente une large diversité
nucléotidique :
7 génotypes viraux
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Sa cible: le foie
•Le foie est un des plus gros organes du
corps:
•Il est nourri par une veine (porte) et une
artère
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Epidémiologie
• Prévalence = 1 français sur 100
Disparité régionale
Seuls 57% des malades sont dépistés
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Enjeu important de santé publique
* Source : INVS 2004
** rapport Dhumeaux 2014
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Epidémiologie
Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
Comment se contamine t on?
• L’hépatite C se transmet par voie sanguine:
– Transfusion ou acte médical invasif avant 1992
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Histoire naturelle de l’hépatite C
L’hépatite est dite chronique si elle
dure plus de six mois après
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Histoire naturelle de l’hépatite C
En cas de chronicité, avec le temps, sous l’influence de la réaction de
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Stades de fibrose
Stade F0
Absence
de Fibrose
Stade F1
Fibrose
Portale
Stade F2
Quelques
septa
Stade F3
Nombreux
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La cirrhose
Au début le foie fonctionne normalement
Puis, il ne « digère » plus normalement les médicaments, les
nutriment...
Le virus de l’hépatite C
• Il provoque une atteinte du foie avec risque de cirrhose
• Il se multiplie non seulement dans l...
Manifestations extrahépatiques
peau
vaisseaux
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articulations
Système nerveux
Dysfonctionnement du
Système immunitaire...
Dysfonctionnement du système
immunitaire
– Cryoglobulinémie
– Lymphomes malins non hodgkiniens
– Thrombopénie
– Fabricatio...
Cryoglobuline
Présente chez un patient sur deux, symptomatique dans 25% des cas
Superstimulation du système immunitaire li...
cryoglobulinémie
• Atteinte cutanée: purpura surtout au niveau des jambes, ulcères de
la peau, syndrome de raynaud
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lymphomes
• La sérologie VHC + est plus fréquente chez les patients ayant un
lymphome malin non hodgkiniens
• Certains typ...
Fatigue chronique
• Présente dans 35 à 65% des cas
• Avec parfois retentissement sévère sur vie sociale et professionnelle...
Atteinte de la peau
• Prurit:
– 10% des cas, parfois isolé, mode de découverte de l’hépatite C
• Porphyrie cutanée tardive...
Autres
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– Dans 10-15% des cas
– Secheresse de la bouche et des yeux, ne disparait pas forcément après
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Les nouveaux traitements
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Anti-protéase Anti NS5A Anti-polymerase
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Considérations économiques
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Contrat de performance (versement de remises en cas d'échec ...
Juin 2015
Avec le soutien de la SPILF
(Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française)
Recommandations AFEF sur la ...
A qui peut on prescrire le
traitement aujourd’hui?
F3 ou F4
F2 sévère
Patient VIH + indépendamment de la fibrose
Cryoglobu...
SPECIALITES SOVALDI® OLYSIO® DAKLINZA® HARVONI® EXVIERA® VIEKIRAX®
STATUT AMM AMM AMM AMM AMM AMM
TEXTE SOURCE
CONDITIONS ...
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Obligatoire pour avoir l’accés aux traitements
Réunion d’hépatologues ...
Modèle de fiche de synthèse RCP
32
Conclusion
• Les nouveaux traitements sont efficaces, faciles à gérer, de courte
durée
• Le traitement de tous les patient...
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L hepatite c sophie-métivier

  1. 1. L’Hépatite C Manifestations extra hépatiques traitements Dr Sophie Métivier, centre expert hépatites virales Midi-Pyrénées, CHU Purpan, 31059 Toulouse Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  2. 2. Virus de l’hépatite C Le VHC est un virus à ARN et présente une large diversité nucléotidique : 7 génotypes viraux génotype 1 à 7 Plus de 80 sous types (a, b, c…) Les génotypes sont associés à des réponses aux traitements différents En France Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  3. 3. Sa cible: le foie •Le foie est un des plus gros organes du corps: •Il est nourri par une veine (porte) et une artère •Il transforme les médicaments pris par voie orale, les nutriments de l’alimentation, l’alcool •Il élimine les déchets provenant du tube digestif •Il stocke le sucre et le régule •Il fabrique des protéines et la bile pour digérer les graisses et vitamines Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  4. 4. Epidémiologie • Prévalence = 1 français sur 100 Disparité régionale Seuls 57% des malades sont dépistés Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  5. 5. Enjeu important de santé publique * Source : INVS 2004 ** rapport Dhumeaux 2014 + 5 000 nouveaux patients diagnostiqués/an 367 000 personnes porteuses du VHC* 232 196 patients chroniques (65%) 137 228 patients chroniques diagnostiqués (59%) 10 à 15 000 patients traités par an (bi ou trithérapie) Une modélisation de 2014 ** estime entre 70 000 à 100 000 la population à traiter Mortalité due au VHC: environ 3 000/an Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  6. 6. Epidémiologie Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  7. 7. Comment se contamine t on? • L’hépatite C se transmet par voie sanguine: – Transfusion ou acte médical invasif avant 1992 – partage de matériel souillé par sang – Objets de toilettes (brosse à dents, rasoirs…) – Tatouage ou piercing non « réglementaire » • La transmission peut être sexuelle – Uniquement en cas de plaie (rapports sexuels traumatiques) ou pendant les règles – chez l’homme qui pratique le sexe avec les hommes, en particulier en cas d’infection par le VIH • La transmission de la mère au bébé: – Exceptionnelle si Virus C seul (3%) – Plus fréquente chez la mère VIH+ (20%) Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  8. 8. Histoire naturelle de l’hépatite C L’hépatite est dite chronique si elle dure plus de six mois après l’entrée du virus dans l’organisme Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  9. 9. Histoire naturelle de l’hépatite C En cas de chronicité, avec le temps, sous l’influence de la réaction de notre système de défense naturelle (immunitaire), les cellules du foie se détruisent Les cellules régénèrent mais: La cicatrisation suite à la destruction de ces cellules s’appelle la FIBROSE Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  10. 10. Stades de fibrose Stade F0 Absence de Fibrose Stade F1 Fibrose Portale Stade F2 Quelques septa Stade F3 Nombreux septa Stade F4 Cirrhose 20 à 30 ans
  11. 11. La cirrhose Au début le foie fonctionne normalement Puis, il ne « digère » plus normalement les médicaments, les nutriments, les toxiques, qui vont s’accumuler dans le corps Il ne se laisse plus traverser correctement par la veine porte qui gonfle: apparition de varices œsophage (fibroscopie gastrique) Ascite Chute des plaquettes Il y a un risque de cancer nécessité de faire des échographies (6 mois) Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  12. 12. Le virus de l’hépatite C • Il provoque une atteinte du foie avec risque de cirrhose • Il se multiplie non seulement dans les cellules du foie mais aussi dans d’autres tissus et les lymphocytes B Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  13. 13. Manifestations extrahépatiques peau vaisseaux reins articulations Système nerveux Dysfonctionnement du Système immunitaire FOIE Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  14. 14. Dysfonctionnement du système immunitaire – Cryoglobulinémie – Lymphomes malins non hodgkiniens – Thrombopénie – Fabrication anormale d’auto anticorps Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  15. 15. Cryoglobuline Présente chez un patient sur deux, symptomatique dans 25% des cas Superstimulation du système immunitaire liée à la présence du virus, avec multiplication de lymphocytes B qui vont fabriquer des immunoglobulines en grande quantité, Les Immunoglobulines se lient a des particules virales et vont créer les cryoglobulines (qui précipitent à froid) provoquant une atteinte des petits vaisseaux (vascularite) Elle est plus souvent responsable de symptômes en cas d’infection virale évoluant depuis longtemps, chez la femme, et chez les patients âgés Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  16. 16. cryoglobulinémie • Atteinte cutanée: purpura surtout au niveau des jambes, ulcères de la peau, syndrome de raynaud • Atteinte articulaire: douleurs des grosses articulations, mains et genoux , mimant une polyarthrite rhumatoïde • Fatigue • Atteintes des nerfs: neuropathie, atteinte cérébrale (troubles de l’attention) • Atteinte rénale: risque d’insuffisance rénale Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  17. 17. lymphomes • La sérologie VHC + est plus fréquente chez les patients ayant un lymphome malin non hodgkiniens • Certains types de LNH régressent avec le traitement de l’hépatite C, • D’autres nécessitent un traitement plus agressif Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  18. 18. Fatigue chronique • Présente dans 35 à 65% des cas • Avec parfois retentissement sévère sur vie sociale et professionnelle, et ce indépendamment de la sévérité de l’atteinte hépatique • Plus fréquente chez la femme et lorsque l’infection est ancienne • Disparait dans la plupart des cas lorsque le virus est éradiqué (flagrant avec les nouveaux antiviraux directs) • En l’absence de traitement, c’est le principal facteur d’altération de la qualité de vie des patients, avec parfois de vraies dépressions Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  19. 19. Atteinte de la peau • Prurit: – 10% des cas, parfois isolé, mode de découverte de l’hépatite C • Porphyrie cutanée tardive: – 5% des hépatites C, apparition de vésicules fragiles sur les zones exposées au soleil, souvent multifactorielles ( alcool, médicaments, soleil, virus…) • Lichen Plan: petits boutons qui démangent, surtout au niveau des poignets , du dos, des épaules et la bouche • Syndrome de raynaud: – Sous l’effet du froid, les extrémités deviennent blanches puis bleues puis rouges avec sensation de brulure • Purpura: – La plupart du temps associé à la CM Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  20. 20. Autres • Syndrome sec: – Dans 10-15% des cas – Secheresse de la bouche et des yeux, ne disparait pas forcément après guérison – Retrouvé plus fréquement en cas de cryoglobulinémie • Douleurs articulaires et musculaires: – Fréquentes, entre 15 et 25% des patients – Sans cryoglobulinémie • Diabète et insulino résistance: – Rôle direct du virus possible Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  21. 21. Les nouveaux traitements Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  22. 22. Évolution des traitements de l’hépatite C 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th Stage SustainedVirologicResponseinG1(SVR) PEG-IFN Ribavirine + + 1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014 10 % 35 % 45 % + + IP TauxdeRVS(%) 75 % Spécialités COPEGUS, RIBAVIRINE, REBETOL INTRONA, ROFERON A, PEGASYS VIRAFERON-PEG INCIVO, VICTRELIS De 1990 à 2012…. • De mono à bi puis tri thérapie • De 6 à 12 mois de traitement • De 6 à 60/70% de guérison • Des effets indésirables…
  23. 23. REvolution des traitements de l’hépatite C 2014: arrivée des antiviraux directs…. Et disparition progressive de l’interferon 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1st Stage 2nd Stage 3rd Stage 4th Stage 5th Stage 6th Stage SustainedVirologicResponseinG1(SVR) PEG-IFN Ribavirine + + Stratégie Tout Oral 1989-1998 1998-2001 2001-2010 2011-2014 2014… 10 % 35 % 45 % + + IP 90-98% TauxdeRVS(%) 75 % Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  24. 24. • On associe plusieurs classes d’antiviraux directs, parfois sous la forme d’un seul cp par jour • Avec ou sans ribavirine • Sur des durées de 12 à 24 semaines en fonction des génotypes du virus et de la sévérité de la maladie • Très peu d’effets secondaires, permettant de récupérer très souvent une qualité de vie satisfaisante • Mais nécessitant une compliance parfaite (risque de mutations du virus), de faire attention à ce qu’on mange (pamplemousse…) • Qui peuvent avoir des interactions avec d’autres traitements 2015 : Les nouveaux antiviraux Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  25. 25. Anti-protéase Anti NS5A Anti-polymerase Nucléotidique Non nucl. Gilead Ledipasvir Sofosbuvir BMS Daclatasvir Janssen Simeprevir Abbvie Paritaprevir/r (ABT 450/r) Ombitasvir (ABT 267) Dasabuvir (ABT 333) Simeprevir 150 mg = Olysio® Sofosbuvir (400mg) = Solvadi® Ledipasvir/Sofosbuvir (90mg/400mg) = Harvoni® Daclatasvir (60mg ou 30mg) = Daklinza® Ombitasvir/Paritaprevir/ritonavir (12,5mg/75mg/50mg) = Viekerax® Dasabuvir 250mg = Exviera® 2015 : Les nouveaux antiviraux (RIBAVIRINE) Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  26. 26. Considérations économiques Remises en cas de volume important Contrat de performance (versement de remises en cas d'échec de traitement) Durée Solvadi Harvoni Daklinza+ Sovaldi Olysio + sovaldi Abbvie Viekirax exviera Riba AMM AMM AMM AMM AMM AMM 4 sem 13 975 € 15 677 22 676 21 145 14 512 12 sem 41 001 € 47 031 € 68 028 63 435 43 536 787 € 24 sem 82 002 € 94 062 € 136 056 126 870 87 072 1574 € Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  27. 27. Juin 2015 Avec le soutien de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C 01 Juin 2015 A qui devrait on prescrire ces traitements? Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  28. 28. A qui peut on prescrire le traitement aujourd’hui? F3 ou F4 F2 sévère Patient VIH + indépendamment de la fibrose Cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique Lymphome B Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  29. 29. SPECIALITES SOVALDI® OLYSIO® DAKLINZA® HARVONI® EXVIERA® VIEKIRAX® STATUT AMM AMM AMM AMM AMM AMM TEXTE SOURCE CONDITIONS PEC JO 20/11/2014 JO 21/05/2015 JO 21/05/2015 JO 17/06/2015 JO 28/08/2015 JO 28/08/2015 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Tous les génotypes F3 ou F4 F2 sévère VIH + Cryoglobulinémie mixte (II et III) systèmique et symptomatique Lymphome B Génotype 1 Génotype 4 F3 ou F4 F2 sévère VIH+ Cryoglobulinémie mixte (II ou III) systémique et symptomatique Lymphome B Génotype 1 Génotype 3 Génotype 4 F3 ou F4 F2 sévère VIH+ Cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique Lymphome B Génotype 1 Génotype 3 Génotype 4 F3 ou F4 F2 sévère VIH+ Cryoglobulinémie mixte (II, III) systémique et symptomatique Lymphome B Génotype 1 F3 ou F4 F2 sévère VIH+ Cryoglobulinémie mixte (II, III) systémique et symptomatique Lymphome B Génotype 1 Génotype 4 F3 ou F4 F2 sévère VIH+ Cryoglobulinémie mixte (II, III) systémique et symptomatique Lymphome B SI GENOTYPE INCORRECT OU AUCUNE INDICATION CORRECTE : STOP DISPENSATION conditions de remboursement
  30. 30. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Obligatoire pour avoir l’accés aux traitements Réunion d’hépatologues cliniciens, virologues et pharmaciens, … Vérifient l’indication, le respect du référentiel Valident le type et la durée du traitement 31 Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse
  31. 31. Modèle de fiche de synthèse RCP 32
  32. 32. Conclusion • Les nouveaux traitements sont efficaces, faciles à gérer, de courte durée • Le traitement de tous les patients ayant une hépatite C est un objectif à court terme • Pour éradiquer le virus, il faut se faire dépister • Les conséquences du virus sur les foie peuvent donner des complications même après la guérison , d’où la nécessité d’un suivi parfois à vie Réunion Publique d’Information SOS Hépatites, 30 septembre 2015, Toulouse

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