Une voie accessoire mais où? Pascal Sbragia1, Bertrand Sémiond2,             Samuel Lévy1       1 Hôpital Nord - Marseille...
Patiente âgée de 41 ans vue pourtachycardie paroxystique de type Bouveret            Quel est votre diagnostic?
Syndrome de Wolff-Parkinson-White• Espace PR court (<100 ms).• Présence d’une onde Delta (empattement  initial du QRS).• E...
L’aspect des QRS dans le syndrome de WPW résulte de la fusion entre l’activation   précoce de la portion myocardique au si...
Plus difficile: où est situé ce faisceau de Kent?• Intérêt pour guider la voie d’abord du rythmologue en vue de l’ablation...
En général on commence             par analyser V1• Onde Delta négative: l’activation par la voie  accessoire fuit V1 (don...
Puis D2, D3, aVF• Onde Delta négative: l’activation par la voie  accessoire fuit la paroi inférieure (donc se  dirige vers...
Puis D1, aVL• Onde Delta négative: l’activation par la voie  accessoire fuit la paroi latérale gauche: la voie  accessoire...
Dans ce cas en V1• Onde Delta positive en V1:   faisceau de Kent gauche. • Aspect de pseudo bloc de         branche droit.
Dans ce cas en D2, D3, aVF           • Onde Delta négative en             D2, D3, aVF: faisceau de                 Kent po...
Dans ce cas en D1, aVL       • Onde Delta isophasique en          D1, aVL: Kent en position               latérale gauche
Il existe de nombreux algorithmes de localisation dufaisceau de Kent en fonction de la polarité de l’onde delta• Aucun alg...
Hôpital Nord – Marseille (S. Lévy)     Localisation des voies accessoires en fonction de l’onde Delta                     ...
Chez cette patiente                            Négatif ou iso en DI, aVL, V6                      Oui                     ...
Implication thérapeutique• Faisceau de Kent en position postéro-latérale      gauche (analyse ECG) ou latérale gauche     ...
C’est à vous? (1)   Kent latéral droit.
C’est à vous? (2)  Kent postéro-septal gauche
C’est à vous? (3)  Kent antéro-septal droit.
C’est à vous? (4)  Kent postéro-septal droit.
C’est à vous? (5) Kent latéral gauche.
Bravo aux courageux quisont allés jusqu’au bout!
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Une voie accessoire mais où ?

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Pascal Sbragia, Bertrand Sémiond, Samuel Lévy - Hôpital Nord, Marseille - Clinique des Alpes du Sud, Gap

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Une voie accessoire mais où ?

  1. 1. Une voie accessoire mais où? Pascal Sbragia1, Bertrand Sémiond2, Samuel Lévy1 1 Hôpital Nord - Marseille 2 Clinique des Alpes du Sud - Gap
  2. 2. Patiente âgée de 41 ans vue pourtachycardie paroxystique de type Bouveret Quel est votre diagnostic?
  3. 3. Syndrome de Wolff-Parkinson-White• Espace PR court (<100 ms).• Présence d’une onde Delta (empattement initial du QRS).• Elargissement du QRS (onde Delta + QRS).• Parfois associé à des troubles de la repolarisation. Traduit la présence d’une voie accessoire de conduction congénitale (pont musculaire) entre les oreillettes et les ventricules = faisceau de Kent.
  4. 4. L’aspect des QRS dans le syndrome de WPW résulte de la fusion entre l’activation précoce de la portion myocardique au site d’insertion de la voie accessoire et l’activation du reste du myocarde par les voies de conduction normales En rythme sinusal
  5. 5. Plus difficile: où est situé ce faisceau de Kent?• Intérêt pour guider la voie d’abord du rythmologue en vue de l’ablation. – Abord veineux pour les Kent droits. – Abord soit artériel rétrograde (trans-aortique) soit transeptal pour les Kent gauches.• Pour dégrossir, aspect global du QRS: – Aspect de pseudo bloc de branche gauche = Kent situé à droite. – Aspect de pseudo bloc de branche droit = Kent situé à gauche. – Astuce: • Plus l’onde delta est marquée, plus elle est située à droite (activée avant le NAV). • Plus l’onde delta est discrète, plus elle est située à gauche (activée après le NAV).• Pour affiner: on va analyser la polarité de l’onde Delta (40 premières ms du QRS) qui correspond à l’activation précoce du myocarde par la voie accessoire.• 3 cas de figure: – Onde Delta positive: L’activation ventriculaire se dirige vers cette dérivation. – Onde Delta négative. L’activation ventriculaire fuit cette dérivation. – Onde Delta isophasique. L’activation ventriculaire est perpendiculaire à cette dérivation.
  6. 6. En général on commence par analyser V1• Onde Delta négative: l’activation par la voie accessoire fuit V1 (donc se dirige vers la gauche), la voie accessoire est droite ou septale.• Onde Delta positive: l’activation par la voie accessoire se dirige vers V1 (donc vers la droite) la voie accessoire est située à gauche (plus rarement septale).• Onde Delta iso: l’activation par la voie accessoire est perpendiculaire à V1, on ne peut pas conclure.
  7. 7. Puis D2, D3, aVF• Onde Delta négative: l’activation par la voie accessoire fuit la paroi inférieure (donc se dirige vers le haut), la voie accessoire est postérieure (ou inférieure).• Onde Delta positive: l’activation par la voie accessoire se dirige vers la paroi inférieure, la voie accessoire est antérieure.• Onde Delta iso: la voie accessoire est latérale droite, gauche ou mid-septale.
  8. 8. Puis D1, aVL• Onde Delta négative: l’activation par la voie accessoire fuit la paroi latérale gauche: la voie accessoire est donc latérale gauche.• Onde Delta positive: l’activation se fait de droite à gauche, la voie accessoire est droite ou gauche mais pas latérale gauche.• Onde Delta iso: activation perpendiculaire à part égale des parois antérieure et inférieure du ventricule gauche, la voie accessoire est habituellement latérale gauche.
  9. 9. Dans ce cas en V1• Onde Delta positive en V1: faisceau de Kent gauche. • Aspect de pseudo bloc de branche droit.
  10. 10. Dans ce cas en D2, D3, aVF • Onde Delta négative en D2, D3, aVF: faisceau de Kent postérieur. • Aspect de pseudo séquelle d’IDM inférieur (erreur diagnostic).
  11. 11. Dans ce cas en D1, aVL • Onde Delta isophasique en D1, aVL: Kent en position latérale gauche
  12. 12. Il existe de nombreux algorithmes de localisation dufaisceau de Kent en fonction de la polarité de l’onde delta• Aucun algorithme na une spécificité et une sensibilité de 100% sur toutes les localisations car tout dépend de linsertion du Kent dans le ventricule et de son trajet (droit, oblique…).• Les algorithmes d’Arruda et Milstein sont les plus connus.• Voici le nôtre (S. Lévy).
  13. 13. Hôpital Nord – Marseille (S. Lévy) Localisation des voies accessoires en fonction de l’onde Delta Négatif ou iso en DI, aVL, V6 Oui Non Aspect de BBG Négatif ou iso en DII, DIII, aVF Oui Non Oui NonAntéro-septal droit Latéral gauche Aspect de BBG Oui Non Axe QRS > +30 RS en V1 ou V2 rS en V1, V1, V3 Oui Non Oui Non Non Oui Latéral Postéro-septal Antéro- Indéterminé ou Latéral droit droit ou gauche septal droit Kent multiples gauche
  14. 14. Chez cette patiente Négatif ou iso en DI, aVL, V6 Oui Non Aspect de BBG Négatif ou iso en DII, DIII, aVF Oui Non Oui NonAntéro-septal droit Latéral gauche Aspect de BBG Oui Non Axe QRS > +30 RS en V1 ou V2 rS en V1, V1, V3 Oui Non Oui Non Non Oui Latéral Postéro-septal Antéro- Indéterminé Latéral droit droit ou gauche septal droit gauche
  15. 15. Implication thérapeutique• Faisceau de Kent en position postéro-latérale gauche (analyse ECG) ou latérale gauche (selon notre algorithme).• L’ablation du faisceau de Kent nécessitera soit un cathétérisme gauche rétrograde trans- aortique à partir de l’artère fémorale soit un cathétérisme transeptal.
  16. 16. C’est à vous? (1) Kent latéral droit.
  17. 17. C’est à vous? (2) Kent postéro-septal gauche
  18. 18. C’est à vous? (3) Kent antéro-septal droit.
  19. 19. C’est à vous? (4) Kent postéro-septal droit.
  20. 20. C’est à vous? (5) Kent latéral gauche.
  21. 21. Bravo aux courageux quisont allés jusqu’au bout!

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