2. INTRODUCTION
• L’entérocolite ulcéronécrosante et une pathologie
dont le/les éléments déclenchants et les
mécanismes sont mal compris.
• Semblent intervenir:
– Une colonisation anormale du tube digestif.
– La non tolérance de l’intestin du prématuré à la
présence de bactéries intraluminale.
– La microcirculation intestinale.
– L’introduction de l’alimentation entérale.
3. INTRODUCTION
• Le taux de NEC est relativement stable (7à
15%).
• La mortalité est de l’ordre de 15 à 30%.
• La mortalité chirurgicale est de 50%.
• Il est clair qu’aucun progrès ne sera fait tant
qu’une meilleure compréhension de la
physiopathologie ne sera obtenue.
5. REGULATION DE LA
MICROCIRCULATION INTESTINALE
• Régulation extrinsèque (sytémique). L’intestin
du nouveau-né est en général en
vasodilatation maximale.
• Régulation locale: facteurs vasoconstricteurs
(endothéline1), facteurs vasodilateurs (NO).
6. SUR LE PLAN MACROCIRCULATOIRE
Daniel J. Watkins, MD, Gail E. Besner, MDThe role of the intestinal microcirculation in necrotizing
enterocolitis eminars in Pediatric Surgery 22 (2013) 83–87
• Pas de rôle défini pour l’asphyxie (l’entérocolite
survient rarement la première semaine, les
patients NEC ne sont pas asphyxiés en général).
• Clairement pas de rôle pour: caféine,
indométhacine, canal artériel, hyperalimentation,
CPAP.
• Cathéter artériel ombilical et exsanguino-
transfusion non explorés.
7. SUR LE PLAN MICROCIRCULATOIRE
• Il existe une hyper expression de l’endothéline
1 chez les patients et les animaux NEC. Les
coupes anatomo-pathologiques montrent une
vasoconstriction des artérioles intestinales.
• Le NO est par contre down régulé.
• Question majeur: l’altération de la
microcirculation est-elle cause ou
conséquence de l’entérocolite?
8. ENTEROCOLITE ET MICROBIOME DU
PREMATURE
A. Grishin et al. / Seminars in Pediatric Surgery 22 (2013) 69–75
• L’intestin du prématuré est dépourvu de
microbes.
• L’alimentation entérale introduit des
microorganismes (MO).
• Certains MO sont bénéfiques. D’autres
peuvent infliger de sévères dommages à la
muqueuse intestinales surtout s’ils sont
associés à un allaitement artificiel.
9. CARACTERISTIQUES DU MICROBIOME
NEONATAL
• Il est peu diversifié et contient entre 3 et 8
espèces (maximum 10).
• La composition du microbiome varie d’un
nouveau-né à l’autre.
• Plus de 85 espèces ont étés reconnues comme
premiers colonisateurs.
• Tout se passe comme si cette première
colonisation est accidentelle: le premier germe
qui rentre devient dominant (peau maternelle,
sol, plantes…)
10. CARACTERISTIQUES DU MICROBIOME
NEONATAL
• Par ailleurs, la composition du microbiome
intestinale change avec le temps.
• L’espèce dominante est remplacée par une
autre au bout de 7 à 10 jours.
• Chaque quelques semaines, la composition en
MO change et s’enrichi en quantité et en
diversité. A 1 an d’âge, le profil adulte est
atteint.
11. CARACTERISTIQUES DU MICROBIOME
NEONATAL
• Aucune étude n’a montré une corrélation entre un profil de
microbiome particulier et la NEC.
• Il est à noter cependant qu’il existe peu de différence entre
les nouveau-nés à termes et ceux prématuré extraits par
voie basse. Les prématuré sont colonisés plus tardivement,
ont un moins grands nombres d’espèces. Ceci serait du à
une alimentation entérale plus tardive et plus progressive.
• Les prématurés nés par césarienne ont moins d’E.Coli et
moins de Bifidobactérium. Il sont plus de chances d’être
colonisés par des Clostridiums et des germes de
l’environnement.
12. AU TOTAL
• Il semble que la NEC est dues à des germes
opportunistes provenant de l’environnement.
• Pour le Coronobacter sakazakii, il a été montré
que seules trois souches sur 24 sont capable
de provoquer une NEC (adhésion à la surface
de l’entérocyte, abrasion muqueuse,
inflammation).
13. ALIMENTATION ET ENTEROCOLITE
• L’impression clinique est que l’alimentation
entérale est le déclenchant de l’entérocolite.
• Les éléments ci-après montrent que cela est
probablement faux.
• Peut-être que intolérance digestive et NEC en
devenir partagent les même symptômes
cliniques et qu’il faut d’autres moyens de
surveillance de l’état intestinal.
14. LAIT HUMAIN VERSUS LAIT ARTIFICIEL
Clin Perinatol. 2013 March ; 40(1): 1–10.
• Aucune étude ne montre que le lait de la
propre maman du prématuré réduit
l’incidence de l’entérocolite.
• Par contre, le lait humain protège contre
l’entérocolite (Grade IA).
15. NUTRITION MINIMALE ENTERALE
• Définie par 15 à 20ml/Kg/j pendant 5 à 7
jours.
• Aucune incidence sur la NEC.
• Grade IB.
16. DELAI DU DEMARAGE DE
L’AUGMENTATION DES APPORTS
ENTERAUX
• Après 7 jours versus avant 4 jours: aucun effet
sur NEC.
• Grade IB.
19. INTOLERANCE AU GAVAGE
• Aucune définition qui fait consensus.
• La distension abdominale, l’aspect des résidus ne
doit pas forcément faire arrêter le gavage.
• Peut être que le volume des résidus est à prendre
en compte (<25% du dernier gavage versus >
33%).
• L’arrêt du gavage sur des signes d’intolérance
augmente le risque d’infection nosocomiale sans
réduire le taux de NEC.
20. LES FORTIFIANTS DU LAIT
• Améliorent légèrement la croissance sans
incidence sur la NEC.
• Difficile de faire la balance risque bénéfice
pour les fortifiers à base de lait humain.
22. • Hackam et coll ont montré, ainsi que d’autre
équipes, que le toll like receptor 4 (recepteurs
des LPS au niveau de l’entérocyte) entraine
une cascade d’événements qui aboutit à la
NEC lorsque l’entérocyte est en contact avec
un LPs de BGN.
23. • L’intégrité immunitaire de l’intestin se base
sur la capacité de l’unité crypte/villosité à
régénérer les entérocytes tous les 4 à 5 jours.
• Ce cycle apoptose/régénération est capital
pour prévenir la translocation intestinale et la
cascade inflammatoire qui s’ensuit.
24. • Le TLR4 est hyperexprimé dans les populations
NEC (humaines et animales).
• L’activation du TLR4 entraine une disruption
de la barrière intestinale et la cascade
inflammatoire menant à la NEC.
• Le TLR4 inhibe la migration des entérocytes de
la crypte à la villosité et inhibe la régénération
des entérocytes cryptiques.
25. • Le fétus est riche en TLR4 intestinal
(différenciation des tissus).
• Il est donc normal que le bébé prématuré le
soit aussi.
• Il existe des mécanismes de contre régulation:
– Interaction du TLR9 avec le DNA bactérien.
– Reconnaissance du composant bactérien MDP par
le récepteur intestinal NOD2. (Les nnés qui n’ont
pas de NOD2 font des NEC).
26. • Peut être que la possibilité de screener le
NOD2 va permettre de prédire l’entérocolite.
28. LA CLINIQUE
• Des signes cliniques discrets progressent
insidieusement sur des heures ou des jours
jusqu’au tableau complet (digestif+/- choc).
• Les signes précoces sont ceux de l’intolérance
alimentaire.
• La Nec établie présente un abdomen distendu,
luisant, parfois avec des placards bleus ou
décolorés. La stase est bileuse épaisse ou
sanglante. Il existe des rectorragies.
29. LA CLINIQUE
• Sur le plan général le bébé est instable: apnée,
détresse respiratoire progressive, léthargie,
convulsions, choc, hypothermie, anomalies du
glucose.
30. • The microorganism must be found in abundance
in all organisms suffering from the disease, but
should not be found in healthy organisms.
• The microorganism must be isolated from a
diseased organism and grown in pure culture.
• The cultured microorganism should cause disease
when introduced into a healthy organism.
• The microorganism must be reisolated from the
inoculated, diseased experimental host and
identified as being identical to the original
specific causative agent.
35. ANALYSE DE LA DISTRIBUTION DES
GAS
• Chez le nouveau-né normal, tout le tube
digestif est aéré. Les anses sont adjacentes
s’appuyant les unes sur les autres donnant un
aspect en mosaïque.
• Parfois tout l’intestin n’est pas aéré ou, au
contraire, une anse est dilatée. Mais l’aspect
en mosaïque est conservé.
37. • La dilatation d’une ou de plusieurs anses est le
signe radiologique le plus commun.
• Il est aussi très précoce et peut précéder de
plusieurs heures les manifestations cliniques.
• Le degré de dilatation est corrélé à la sévérité
clinique. La résolution de la dilatation
accompagne l’amélioration du nné.
• Un signe gravissime: anse figée sur plusieurs
ASP et dilatée: nécrose.
52. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Perforation intestinale isolée: Première
semaine. Survenue soudaine sans signes
prémonitoires. Traitement par indométhacine.
• Sepsis: sang dans les selles. Echo intestinale?
53. LA PRISE EN CHARGE
• PEC générale.
• Stop alimentation.
• Décompression gastrique.
• Analgésie.
• ATBttt (ampi+ genta+/- metronidazole).
• Alimentation parentérale.
• Chirurgie si perforation.
58. • While prebiotics and postbiotics are potential
alternatives or supplements to probiotic therapy,
no clinical trials have studied the therapeutic use
of these substances for the prevention of NEC.
Therefore, we can only speculate on the potential
benefit of prebiotics and postbiotics in the
preterm infant until more definitive data are
available regarding their effects on important
clinical outcomes of prematurity, such as NEC,
sepsis or death.
59. PROBIOTICS
• Dosages différents.
• Composition différente selon les études.
• Craintes concernant leur inocuité: plusieurs
cas rapportés d’infections à probiotiques.
• Peut-être avenir: pré et postbiotics.
• Antagonisme du processus TLR4.
