3. Objectifs
Général
Aider à améliorer la prise en charge du
choléra
Spécifiques
Connaître l’épidémiologie du choléra
Assimiler sa physiopathologie
Poser un diagnostic correct
Administrer un traitement efficient
Appliquer et faire appliquer les mesures
préventives contre le choléra
3
4. Définition
Diarrhée redoutable, sévère, souvent
accompagnée de vomissements, qui
entraîne le décès en quelques heures.
Maladie très contagieuse
4
5. Historique
D’origine indienne, le choléra se serait
répandu dans le monde à la faveur
des pelèrinages et des campagnes
militaires.
Au 19è siècle, on comptait déjà 6
pandémies. L’actuelle (la 7è) évolue
depuis 1961
5
6. Étiologie
Vibrio cholerae
Bacille très mobile, en forme de virgule
Deux Serogroupes: O1 et 0139
Le sérogroupe O1 est subdivisé en 2
biotypes : Classique et El Tor. Le biotype
classique est responsable des 6 premières
pandémies tandis que Le biotype El tor est
responsable de l’actuelle pandémie
6
7. Etiologie
. La majorité des flambées récentes
sont dues à V. cholerae O1, tandis que
O139, identifié pour la première fois
au Bangladesh en 1992, a provoqué
des flambées dans le passé, mais n’est
désormais plus identifié que dans des
cas sporadiques et demeure confiné à
l’Asie du Sud-Est
7
8. Etiologie
Ces 2 biotypes sont subdivisés en 3
sérotypes : Inaba, Ogawa et Hikojima
8
9. Étiologie
Culture en milieu alcalin, pH à 8,5-9,2,
et hypersalé, NaCl à 30 pour mille
Tué à 80 °C, résiste au froid jusqu’à
moins 31 °C
Possède un Ag O (glucido-lipido-
protéique = exotoxine) ayant 3
fractions A, B, C et est thermolabile à
100 °C
9
10. Épidémiologie
Maladie des mains sales
Réservoir de germes: malades,
cadavres, porteurs asymptomatiques
Voie de pénétration: orale
Mode de contamination:
Direct: homme à homme
Indirect: mouches, cancrelats, eau et
aliments souillés, …
10
11. Epidémiologie
Le choléra peut être endémique ou
épidémique. Une zone d’endémie du
choléra est une zone où des cas de
choléra confirmés ont été détectés
pendant trois des cinq dernières
années, une transmission locale étant
établie (ce qui signifie que les cas ne
sont pas importés)
11
12. Epidémiologie
Par flambée/épidémie de choléra, on
entend la survenue d’au moins un cas
confirmé de choléra, la transmission
locale étant attestée dans une zone où
le choléra ne sévit pas habituellement.
12
13. Epidémiologie
Dans les pays d’endémie, une flambée
peut être saisonnière ou sporadique et
le terme de « flambée » s’entend d’un
nombre de cas supérieur aux attentes.
Dans un pays qui n’est généralement
pas touché par la maladie, on entend
par « flambée
13
14. Epidémiologie
la survenue d’au moins un cas
confirmé de choléra, la transmission
locale étant attestée dans une zone où
le choléra ne sévit pas habituellement.
14
15. Épidémiologie
Matériel contaminant: selle, vomiques,
cadavre, linge souillé, …
Facteurs favorisant les épidémies:
Hygiène collective et individuelle
défectueuse
Promiscuité
Manque d’eau potable
15
16. Épidémiologie
Facteurs de diffusion des épidémies:
Trafic intense par:
Route (camion, …)
Rails (train, …)
Eau (bateau, …)
Air (avion, …)
16
17. Physiopathologie
V. cholerae exotoxine = entérotoxique,
ayant une sous-unité A (A1 et A2) et 5 sous-
unités B
Ces sous-unités se lient à leur récepteur
intestinal (le ganglioside GM1), et par le
biais de l’AMPC entrée de la sous-unité A1
dans l’entérocyte inhibition de
l’absorption du Na et sécrétion du chlore et
des bicarbonates pertes d’abord d’eau, de
sels (NaCl, …), de bicarbonates puis de K
(d’où l’importace de la diarrhée)
17
18. Clinique
Incubation: en moyenne quelques heures à 7 jours
Forme typique
Apparition brutale
Tension abdominale, gargouillements suivis d’une
selle normale abondante sans soulager le malade
Diarrhée avec plusieurs selles liquides (contenant
des grumeaux = eau de riz) avec fréquence élevée
(parfois > 10 litres/j)
Relâchement du sphincter anal écoulement des
selles non contrôlé (ce qui souille: matelas, literie,
…,environnement) mais la tension abdominale
demeure
18
19. Clinique
Vomissements, d’abord en jet, puis
s’écoulent sans effort
Déshydratation massive avec troubles
électrolytiques sévères:
Asthénie intense
Aspect de déporté de camp de
concentration nazie
Soif intense
Crampes musculaires très douloureuses
Pouls de choc
19
20. Clinique
Déshydratation massive …
Température normale ou hypothermie
Voix à peine audible
Dans cette forme, décès en 24 voire 72
heures si malade non soigné
20
21. Clinique
Formes atypiques (rares)
Forme avec diarrhée sanguinolente,
accompagnée parfois d’une fièvre légère et
peu de vomissements
Forme dite « choléra sec » où le patient
meurt de choc hypovolémique de manière
subite, avant même que le liquide
abondamment accumulé dans la lumière
intestinale ne soit extériorisé par une selle
21
22. Clinique
Formes atypiques
Forme banale, prenant l’allure d’une
gastro-entérite banale, de diagnostic
difficile mais source de contamination
non négligeable si hygiène fécale mal
assurée
22
23. Évolution
Sans traitement, le décès est autour
de 50 %, dans les formes classiques,
souvent rencontrées dans les
épidémies
Traitement précoce et adéquat,
mortalité doit être < 1%
L’amélioration se faisant très
rapidement
23
24. Complications
Choc hypovolémique
Insuffisance rénale pré-rénale puis
rénale (lésionnelle)
Décompensation cardiaque iatrogène
(surtout chez l’enfant et le vieillard)
par apport liquidien massif
24
25. Diagnostic et diagnostic
différentiel
Présomption: clinique, contexte épidémiologique
Certitude: coproculture sur gélose TCBS, les selles
ayant été transportées en eau peptonnée alcaline
A ne pas confondre avec:
Salmonellose
Shigellose
Amibiase intestinale
Toxi-infection alimentaire
Forme digestive du paludisme (forme cholérique)
25
26. . Il existe aussi des tests rapides qui
peuvent rapidement orienter
26
27. Diagnostic
En RDC, est considéré comme un cas
de choléra : en période d’épidémie,
toute personne, quel que soit l’âge,
qui présente une diarrhée aqueuse
aigüe (au moins 3 épisodes en 24
heures) avec ou sans vomissements,
avec ou sans déshydratation
27
28. Traitement
Précoce, énergique, en salle spéciale
Curatif
Liquides
Grande quantité (6 à 12 litres/j)
Apport en électrolytes conséquent
Solutions à perfuser: Lactate Ringier,
Liquide de Hartmann, Sérum Physio
Faire boire: SRO (!!!)
28
29. Evaluation de l’etat
d’hydratation
Conscience Normal, éveillé Agité, irritable Léthargique ou inconscient
Pouls Radiale Facilement palpable Palpable et éventuellement
rapide
Difficile à palper (Faible)
Absent
Yeux normaux Creux Creux
Plis cutané S’efface rapidement S’efface lentement
(< 2 sec)
S’efface très lentement
(≥ 2 sec)
Soif Boit normalement Assoiffé, boit avec avidité Incapacité ou difficultés à boire
Diagnostic Pas de déshydratation Déshydratation modérée Déshydratation sévère
29
30. Traitement
Le guide de prise en charge en
vigueur en RDC recommande que tous
les cas de choléra soient transférés
dans un CTC. Le transfert doit se faire
idéalement dans une ambulance pour
éviter la propagation du choléra.
30
31. Traitement
L’antibiothérapie n’est donnée que
pour les patients qui ont une
déshydratation sévère et ceux qui ont
une déshydratation modérée.
L’antibiothérapie doit être donnée
dans les 4 heures qui suivent
l’admission ( Doxycycline, azythro,
quinolone, bactrim)
31
32. Traitement
Le traitement comprend 2 phases :
une phase de réhydratation intensive
et une phase d’entretien. La phase de
réhydratation consiste à corriger
rapidement en un temps donné, le
déficit hydrique constaté à l’admission.
32
33. Traitement
La phase d’entretient consiste à éviter
une nouvelle déshydratation en
remplaçant les pertes au fur et à
mesure qu’elle se produise jusqu’à ce
que la diarrhée cesse.
33
34. Traitement
Traitement pour les patients avec
une déshydratation sévère (Plan
C) :
Pour les plus de 5 ans : 30ml/kg de
Lactate Ringer en 30 min (à
renouveler une fois si persistance des
signes de danger) puis 70 ml/kg en 3
heures en IVD. 34
35. Traitement
Pour les enfants de moins de 5 ans :
20 ml/Kg de Ringer Lactate en 30 min
(à renouveler jusque 3 fois si
persistance des signes de danger) puis
70 ml/kl en 3 heures.
35
36. Traitement
Pour compenser les pertes pendant la
phase de réhydratation, donner après
chaque selle :
50 à 100 ml de SRO chez les enfants
de moins de 2 ans
100 à 200 ml de SRO chez l’enfant de
2 à 10 ans
200 à 250 ml de SRO chez l’enfant de
plus de 10 ans et l’adulte
36
37. Traitement
On donne chez l’adulte 300 mg de
doxycycline en dose unique et à
l’enfant de l’azythromicine 20mg/kg en
dose unique, chez la femme enceinte
1g d’amoxicilline quelle que soit l’âge
de la grossesse et quel que soit l’état
de déshydratation.
37
38. Traitement
On donne le sulfate de zinc chez les
enfants
Enfant de moins de 6 mois : 10mg/j
pendant 10 jours en dose unique
Enfant de 6 mois jusqu’à 5 ans : 20
mg/j pendant 10 jours en dose unique
38
39. Traitement
Traitement pour les patients avec
une déshydratation modérée
(Plan B) :
Ils vont recevoir 75 ml/kg de SRO per
os en 4h. En cas de vomissement, ils
vont recevoir 75ml/kg de Ringer
lactate IVD en 4 heures.
39
40. Traitement
Donner après chaque selle :
50 à 100 ml de SRO chez les enfants
de moins de 2 ans
100 à 200 ml de SRO chez l’enfant de
2 à 10 ans
200 à 250 ml de SRO chez l’enfant de
plus de 10 ans et l’adulte
40
41. Traitement
Traitement pour les patients sans
déshydratation (Plan A) :
Donner après chaque selle :
50 à 100 ml de SRO chez les enfants
de moins de 2 ans
100 à 200 ml de SRO chez l’enfant de
2 à 10 ans 41
42. Traitement
200 à 250 ml de SRO chez l’enfant de
plus de 10 ans et l’adulte
Le guide de prise en charge en vigueur
en RDC ne prévoit pas d’antibiotique
pour le Plan A. la durée d’hospitalisation
ne doit pas dépasser 4 jours.
42
43. Traitement : Erreur à
eviter
NE PAS DONNER DES ANTI
EMETIQUES
NE PAS DONNER DES ANTI
DIARRHEIQUE
SE CONTENTER DES AB SANS (BIEN)
RÉHYDRATER 43
44. Prophylaxie
Une approche pluridisciplinaire est
essentielle pour prévenir et combattre
le choléra, et faire baisser la mortalité.
Les mesures utilisées associent la
surveillance, l’amélioration de
l’approvisionnement en eau, de
l’assainissement et de l’hygiène, la
mobilisation sociale
44
45. Prophylaxie
, le traitement de la maladie et les vaccins
anticholériques oraux
Mesures d’hygiène générale, collective et
individuelle (traitement d’eau de boisson,
hygiène fécale, éviter le prêt-à-manger, …)
Vaccination: 2 injections séparées de 7j
(immunité de 50 % avec 1 inj, 60 % avec 2,
durée théorique de l’immunisante: 6 mois).
Quel intérêt chez nous???
45
46. Prophylaxie
Vaccins anticholériques oraux
Il existe actuellement 3 vaccins
anticholériques oraux (VCO) préqualifiés
par l’OMS: Dukoral®, Shanchol™, et
Euvichol®. Pour les 3 vaccins, 2 doses
sont nécessaires pour conférer une
protection complète.
46
47. Prophylaxie
Dukoral® est administré avec une
solution tampon qui nécessite, pour
les adultes, 150 ml d’eau potable.
Dukoral® peut être administré à partir
de 2 ans, en respectant un intervalle
de 7 jours au minimum et de 6
semaines au maximum entre les
doses. Une troisième dose est
nécessaire chez l’enfant de 2 à 5 ans. 47
48. Prophylaxie
Dukoral® est principalement utilisé
chez les voyageurs. Deux doses de
Dukoral® confèrent une protection
anticholérique pendant deux ans.
48
49. Prophylaxie
Shanchol™ et Euvichol® sont
essentiellement le même vaccin
produit par 2 fabricants distincts. Leur
administration ne requiert pas de
solution tampon. Shanchol™ et
Euvichol® sont administrés à partir de
l’âge d’un an, avec un intervalle de 2
semaines au minimum entre chacune
des doses. 49
50. Prophylaxie
Deux doses de Shanchol™ et
d’Euvichol® confèrent une protection
anticholérique pendant 3 ans, une
dose unique assurant une protection à
court terme.
50
51. Prophylaxie
Chimioprophylaxie (en cas d’épidémie,
notamment), surtout pour le personnel
soignant et l’entourage du malade:
doxycycline 2X100mg/j/5j, po
Manipulation précautionneuse des
cadavres (hôpital inhumation selon
les normes)
51
