3. Ishikawa c’est quoi?
Le diagramme d’Ishikawa a été inventé par le
professeur Kaoru ISHIKAWA en 1943.
• Outil d’analyse
• Anéantir un problème de qualité ou autres
• Connaître toutes les causes possibles
• ++Vue d’ensemble, travail d’équipe
• -- Long et fastidieux, démotivation
Aussi appelé:
•Arrête de poisson
•Diagramme causes-effets
•Arbre des causes
4. A partir d’un effet connu…
… quelles sont les grandes catégories de
causes que l’on peut incriminer ?
Il en existe 5 (« diagramme 5M ») voire 8
✓Technique pour établir le diagramme : le
Brainstorming, lors d’un travail d’équipe.
✓Mais on peut aussi utiliser l’Ishikawa pour
reprendre et améliorer le résultat d’un
brainstorming préalable.
5. Construire un Ishikawa
1. Connaître l’effet (phénomène à
étudier, le problème à résoudre)
2. Ligne de gauche à droite jusqu’à
l’effet
3. Brainstorming
4. Les 8M (causes principales) :
✓ Matière
✓ Machines
✓ Méthodes
✓ Main d’œuvre
✓ Management
✓ Milieu
✓ Mesure
✓ Moyens financiers
5. Répartir les causes secondaires
trouvées selon les 8M
6. Matières
• Tout ce qui concerne les matériaux, consommables
utilisés dans le processus étudié
– Le fournisseur change la qualité du détergeant sans prévenir
– L’électricité connaît des variations de voltage
– La vapeur connaît des variations de qualité
– Les emballages ont des problèmes de qualité
– Les conteneurs supportent mal le nettoyage en machine
7. Machines
Matériel
Moyens
• Les moyens techniques, informatiques
– Tunnel de lavage en panne ou dysfonctionnant
– Chariot de transport indisponible ou en panne
– Ordinateur ralenti par un virus
– Soudeuse soudant mal
– Autoclave qui a des problèmes de régulation en
température ou pression
8. Milieu,
Environnement
Contexte
• L’environnement au sens large
– Canicule entrainant un déréglage des machines
– Qualité de l’eau variable selon les saisons
– Stockage inadapté aux besoins stérilité
– Locaux vétustes, ne permettant plus de s’adapter
aux nouvelles normes
– Le client est fermé et ne peut recevoir une livraison
– Un partenaire refuse de donner une information
importante
– etc
9. Main d’œuvre et Management
– L’opérateur n’a pas la formation nécessaire
– Sabotage intentionnel ou par inattention ou
distraction
– Manque de communication entre les personnes
– Le responsable hiérarchique ne fait pas son travail
correctement
– Mal reconnues, les personnes sont démotivées
10. Méthodes
• Le mode opératoire, le
processus, la conception du
lavage
produit / processus
– Le temps de stérilisation est
trop long
– La température de lavage n’est
pas adaptée au détergeant
– Il n’y a pas assez d’espace de
stockage
– Le planning de présence est
mal conçu
livraison
stérilisation
désinfection
conditionnement
11. Mesure
• Vérifier que l’on travaille à partir d’informations fiables
– On a diagnostiqué et priorisé le problème à partir de
fiches de non-conformités, mais ces fiches étaient-elles
bien remplies ? Certaines ont-elles été perdues ?
– On fait un calcul de prix de revient à partir d’une base de
données des pièces consommées par un équipement,
mais les motifs de sorties de pièces du stock sont-ils bien
renseignées par le gestionnaire ?
– On mesure la qualité à l’aide d’un appareil, mais
l’appareil de mesure est-il bien étalonné ?
– Les sondes de température sont-elles bien étalonnées ?
12. Moyens Financiers
• Le budget alloué
• Les coûts
• Cependant, l’argent n’est pas un facteur
de cause principal, mais influence les
autres facteurs
– Prime de motivation pour la main d’œuvre
– Budget d’entretien des machines trop faible
13. La méthode Ishikawa
1. Identifier le phénomène à étudier (tronc): le problème à
résoudre doit être clairement défini
2. Faire un brainstorming: travail d’équipe
3. Classer les causes et les répartir dans les branches
(8M)
4. Réévaluer les causes principales choisies
5. Réagir sur les causes secondaires
6. Vérifier sur le terrain
7. Plan d’actions
14. Exemple concret de diagramme
MATIERE MACHINE METHODE MESURE
Surveiller le
traitement de l’eau
Stériliser les
instruments
chirurgicaux
Gérer les autoclaves
Contrôler l’osmoseur
Suivre les normes
Suivre les bonnes
pratiques
Tests Bowie Dick
Essai fuite d’air
Gestion et
Maintenance
d’un
Intervenir en zone Formation Agents Maitrise des risques Autoclave
propre de Stérilisation
Planification
Surveillance à
distance
Contrôle des
Fournisseurs Procédures de
maintenance
MILIEU
MAIN
D’OEUVRE
MANAGEMENT
