fiche de projet

1. Fiche De Projet
A l’attention de la société civile
Formulaire de candidature
Date limité de dépôt de dossier : 21/12/2017
Intitulé duprojet
Acronyme(lecas échéant)
Nom dudemandeur
Nom duou descodemandeur(s)
Typologiedel’organisation Association Réseau d’associations
ONG
Si autre (Veuillez précisez) :
Axesde travail
Duréetotaledu projet
Montanttotal demandé EnTND

2. 1- Le Demandeur :
Dénominationofficielle
Acronymede l’organisation
Date de création
PublicationauJORT
Date de publication :
N° du JORT :
MatriculeFiscal
Typologie
Association Réseau d’associations ONG
Si autre (Veuillez précisez) :
Adresse officielle du siège principal
Gouvernorat :
Adresse :
Adresse postale
Coordonnées de l’association1 Tel.1 : / Tel.2 :
Fax :
Email :
Site internet
Représentant légal
Nom & Prénom :
Fonction :
Tel. :
Fax :
Email :
PersonneContact
Nom & Prénom :
Fonction :
Tel. :
Fax :
Email :
Domaines d’activité
 Domaine1 :
 Domaine2 :
 Domaine3 :
 ….
 Domainen :
Populationcible
Zones/ Lieux d’intervention
Tout changement relatif aux adresses, numéros de téléphone, numéros de fax et en particulier à l'adresse e-mail, doit être
notifié par écrit (courrier et email avec accusé de réception). Médecins du Monde (MDM) ne sera pas tenu responsable s’il n'est
pas en mesure de contacter le demandeur ou un des partenaires.

3. 2- Partenaires :
Dénominationofficielle
Acronymede l’organisation
Date de création
PublicationauJORT
Date de publication :
N° du JORT :
MatriculeFiscal
Typologie
Association Réseau d’associations ONG
Si autre (Veuillez précisez) :
Adresse officielle du siège principal
Gouvernorat :
Adresse :
Adresse postale
Coordonnées de l’association2 Tel.1 : / Tel.2 :
Fax :
Email :
Site internet
Représentant légal
Nom & Prénom :
Fonction :
Tel. :
Fax :
Email :
PersonneContact
Nom & Prénom :
Fonction :
Tel. :
Fax :
Email :
Domaines d’activité
 Domaine1 :
 Domaine2 :
 Domaine3 :
 ….
 Domainen :
Populationcible
Zones/ Lieux d’intervention
Tout changement relatif aux adresses, numéros de téléphone, numéros de fax et en particulier à l'adresse e-mail, doit être
notifié par écrit (courrier et email avec accusé de réception). Médecins du Monde (MDM) ne sera pas tenu responsable s’il n'est
pas en mesure de contacter le demandeur ou un des partenaires.

4. 3- Résumé de projet :
Intitulé du projet :
Objectif Général :
Objectifs spécifiques :
Lieu(x) de l’action :
Durée totale du projet (mois) :
Groupe(s) cibles(s)
Bénéficiaires finaux
Résultats estimés
Activités principales

5. 4- Description du projet :
. Contexte :
● Décrivez la(les) région(s) et la(les) communauté(s) où votre projet serait mis en œuvre.
● Quel est(sont) le(s) principal(aux) problème(s) que le projet chercherait à résoudre ?
Liste et bref descriptif de toutes les activités proposées dans votre projet :
Décrire chacune des activités que votre association souhaiterait mener dans le cadre de ce
projet -- inclure …
Activité 1 :
Endroit où l’activité se tiendra
Quel sera l’objectif visé par cette
activité
Comment cette activité permet-elle
la réalisation de votre objectif
général
Combien de participants prévoyez-
vous et quelle sera l’audience cible
Combien de temps durera et quand
prévoyez-vous tenir votre activité
Activité 2 :
Endroit où l’activité se tiendra
Quel sera l’objectif visé par cette
activité
Comment cette activité permet-elle
la réalisation de votre objectif
général
Combien de participants prévoyez-
vous et quelle sera l’audience cible
Combien de temps durera et quand
prévoyez-vous tenir votre activité

6. Activité 3 :
Endroit où l’activité se tiendra
Quel sera l’objectif visé par cette
activité
Comment cette activité permet-elle
la réalisation de votre objectif
général
Combien de participants prévoyez-
vous et quelle sera l’audience cible
Combien de temps durera et quand
prévoyez-vous tenir votre activité
Activité 4 :
Endroit où l’activité se tiendra
Quel sera l’objectif visé par cette
activité
Comment cette activité permet-elle
la réalisation de votre objectif
général
Combien de participants prévoyez-
vous et quelle sera l’audience cible
Combien de temps durera et quand
prévoyez-vous tenir votre activité

7. Activité n :
Endroit où l’activité se tiendra
Quel sera l’objectif visé par cette
activité
Comment cette activité permet-elle
la réalisation de votre objectif
général
Combien de participants prévoyez-
vous et quelle sera l’audience cible
Combien de temps durera et quand
prévoyez-vous tenir votre activité
Comment croyez-vous que le projet suggéré pourra avoir impact à moyen terme ou encore
pourra être durable dans le temps ?

8. 5- Cadre Logique :
Objectif Général Objectifs Spécifique Résultats attendus Activités Moyens
OG1 : OS1.1 : R1 :
A1 :
R2 :
A2 :
OS1.2 : R3 :
A3 :
R4 :
A4 :
OG2 :
OS 2.1 : R5 :
A5 :
R6 :
A6 :
OS 2.2 : R7 :
A7 :
R8 :
A8 :

9. 6- Plan d’activités :
Activités Période de réalisation ( En semaine)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12
7- Budget :
Voir Annexe Budget en fichier Excel