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Le présent document a été élaboré sur la base de l’expérience de                   la Fondation Terre des hommes Lausanne ...
2011   Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans                   ...
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Burkina Faso - Exemption de paiment - Pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins 5 ans et des femmes enceintes

  1. 1. Exemption de paiement :pour un accès universel aux soins de santédes enfants de moins de 5 ans etdes femmes enceintesBonnes pratiques au Burkina FasoKarl Blanchet • Noël Adannou Zonon • Bruno Nébié • Thierry Agagliate • Gilles Viala
  2. 2. Le présent document a été élaboré sur la base de l’expérience de la Fondation Terre des hommes Lausanne au Burkina Faso, dans les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga. La rédaction du document a été coordonnée par Karl Blanchet, Lecturer à la London School of Hygiene and Tropical Medicine. La mise en œuvre du projet d’exemption a été financée par la Commission Européenne. Le présent ouvrage doit être cité dans toute référence comme suit :Blanchet K. Adannou - Zonon N. Nébié B. Agagliate T. Viala G. 2011. Exemption de paiement :pour l’accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmesenceintes. Bonnes pratiques au Burkina Faso. Terre des hommes. Ouagadougou, Burkina Faso. Remerciements aux membres du comité de relecture pour leurs contributions : Sarah Hague (UNICEF), Lorraine Gallagher (Délégation Européenne), Éric Pitois (ECHO), Ignacio Packer (Tdh), Paule Rigaud (Amnesty International), Katrien Vervoort (Oxfam). Contacts : Terre des hommes, 01 BP 2212 Ouagadougou, Burkina Faso Conception graphique et mise en page de l’ouvrage : www.graphiquedesign-bf.com Terre des hommes 1 www.tdh.ch
  3. 3. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso SOMMAIRE >>> : : : : : TABLE DES MATIÈRES Table des figures et index des tableaux ........................................................................................5 1. Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4. Présentation du document . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5. Pourquoi l’exemption de paiement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6. Pourquoi l’exemption de paiement au Burkina Faso ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.1. Le contexte du Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 6.2. L’origine du projet d’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6.3. Le contenu de l’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 7. La mise en œuvre de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.1. Des acteurs avec des responsabilités différentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.1.1. Un nouvel acteur dans le système de santé : le tiers payant - définition et rôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.1.2. Les acteurs impliqués et leurs rôles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 7.2. Les étapes de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7.2.1. Les préalables de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.2.2. Phase préparatoire au lancement de l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.2.3. Mise en route du système de gestion de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7.2.4. Le suivi des activités dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 7.2.5. Les différents types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 7.2.6. Le contrôle à priori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 7.2.7. Le contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.2.8. Les mesures prises après constat de malversation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 8. Un complément efficace à l’exemption : agir sur la qualité de l’offre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 8.1. L’introduction de l’approche qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.2. Le financement basé sur les résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.3. L’introduction des activités eau et assainissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 8.4. Aide au diagnostic informatisé PCIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 9. Les effets multiples de l’exemption : vers une nouvelle gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 9.1. Effet sur l’utilisation des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 9.2. Effet sur les coûts de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 9.3. Effet sur la qualité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 10. Conclusion : plaidoyer pour un passage à léchelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 © Tdh/Charlotte Fontaine2 Terre des hommes Terre des hommes 3 www.tdh.ch www.tdh.ch
  4. 4. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso INDEX >>> : : : : : TABLE DES FIGURES Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Figure 2 : Répartition des interventions de santé des ONG internationales au Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Figure 3 : Les quatre principaux acteurs et leurs rôles dans l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Figure 4 : Les cinq différentes phases du processus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Figure 5 : Circuit des ordonnances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Figure 6 : Nombre d’enfants consultés et nombre dordonnances déclarées avant et après contrôle . . . . . . 36 Figure 7 : Les étapes du contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Figure 8 : Les 4 composantes ajoutées à lexemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Figure 9 : Les causes, les effets et les interventions correspondantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Figure 10 : La mise en place des différentes composantes de la stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Figure 11 : Montant des primes FBR remises à chaque FS le dernier trimestre 2010 en FCFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Figure 12 : Exemple d’écran du REC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Figure 13 : Notebook donné aux centres pilotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Figure 14 : Kit d’énergie solaire donné à chaque centre pilote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Figure 15 : Évolution du nombre moyen mensuel des accouchements assistés dans les districts d’intervention et les districts - témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Figure 16 : Évolution du coût unitaire des ordonnances, octobre 2008 - décembre 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Figure 17 : Évolution des indicateurs de santé dans le district de Tougan 2004 - 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Figure 18 : Évolution du nombre de références dans les districts de Tougan et Séguénéga 2004 - 2010 . . . . 56 : : : : : INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 : Principales caractéristiques des deux types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Tableau 2 : Évolution du pourcentage de malversations et d’irrégularités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Tableau 3 : Montant du bonus financier reçu par type de performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Tableau 4 : Coûts de gestion de l’exemption pour 2009 et 2010 dans les 2 districts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Tableau 5 : Nombre total d’enfants de moins de cinq ans et de femmes enceintes dans les 2 districts en 2009 et 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 © Tdh/Charlotte Fontaine4 Terre des hommes Terre des hommes 5 www.tdh.ch www.tdh.ch
  5. 5. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 1 >>> : : : : : 1. PRÉFACE A ssurer laccès universel et équitable aux soins de santé, à travers une réduction des disparités actuelles dans la couverture des services de santé de base, représente une des plus hautes priorités politiques de lUnion Européenne dans latteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Laccès aux soins de santé dépend de plusieurs facteurs. L’accessibilité financière en reste l’un des éléments les plus déterminants. À titre d’exemple, le projet de Terre des hommes mis en œuvre sur une échelle - pilote, a clairement démontré que la levée de la barrière financière par une exemption de paiement améliore substantiellement, l’utilisation des services de santé. Ce projet souligne aussi la nécessité d’avoir une approche compréhensive du renforcement du système de santé. Ceci englobe notamment l’amélioration de la gestion et la qualité des soins, un approvisionnement adéquat en médicaments ainsi qu’une dynamique de travail, avec des ressources humaines performantes et motivées. Assurer lextension de l’exemption de paiement à léchelle nationale et promouvoir ainsi un accès universel aux soins de santé au Burkina Faso, où plus de 42 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, représente un vrai défi. Il est impératif pour cela, de trouver des mécanismes financièrement viables pour le budget de l’État, ainsi qu’un engagement concret et durable du Gouvernement. Le partenariat entre la Commission Européenne et son Bureau dAide Humanitaire (ECHO) avec des ONG comme Terre des hommes, offre la possibilité dexplorer des approches innovantes et des pistes potentielles pour les décideurs politiques, afin de contribuer à une réelle réduction de la mortalité maternelle et infantile et de la sous - nutrition. Laccessibilité universelle et équitable aux soins par les populations reste une étape primordiale et incontournable pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015 au Burkina Faso. Amos Tincani Ambassadeur, Chef de Délégation de l’Union Européenne au Burkina Faso © Tdh/Charlotte Fontaine6 Terre des hommes Terre des hommes 7 www.tdh.ch www.tdh.ch
  6. 6. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 2 >>> : : : : : 2. RÉSUMÉ C e document décrit l’expérience de Terre des hommes et des districts sanitaires de Tougan et Séguénéga dans la mise en place de l’exemption de paiement des frais des soins de santé au Burkina Faso. Les différentes étapes du processus, ainsi que les leçons apprises y sont décrites et analysées. Ce document est destiné à tous ceux qui veulent introduire ce type d’approche innovante au Burkina Faso ou dans d’autres pays de la sous - région. Cette approche a permis de multiplier par sept, le taux d’utilisation des services de consultations des enfants de moins de cinq ans et de réduire de 40 %, les coûts de consultation et de traitement des maladies infantiles traitées dans les centres de santé et de promotion sociale, dans les deux districts - pilotes de Tougan et Séguénéga. Qu’est-ce que l’exemption de paiement ? L’exemption de paiement des soins consiste à fournir les prestations de soins à la population cible que sont les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes, sans contribution financière de leur part. Une structure tierce, non commerciale et indépendante (en l’occurrence, Tdh) se substitue en tiers payant pour la prise en charge de ces prestations. Un processus par étape Dans l’expérience de Tougan et Séguénéga, la mise en œuvre a nécessité : une phase préparatoire, une phase de démarrage dans les formations sanitaires du dispositif de l’exemption de paiement, un suivi des activités dans les formations sanitaires, une phase d’analyse et de réajustement et une phase de contrôle. L’approche adoptée par Terre des hommes et par les autorités sanitaires de district est fondée sur une alimentation fréquente en informations sur les activités des centres de santé (données statistiques et financières) et des contrôles réguliers à priori et à posteriori. La supervision permanente des centres de santé permet, non seulement de relever les cas de malversations mais aussi d’apporter des soutiens techniques pour les équipes en difficulté. Ce processus nécessite une implication directe des autorités sanitaires régionales et de district, afin de répondre à des situations où la population ne serait pas servie avec qualité et sans frais. Les effets multiples de la gestion de l’exemption C Effet sur l’utilisation des services de santé : les principaux effets de l’exemption des frais de santé sont visibles au niveau des taux de fréquentation des formations sanitaires. Les consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans, ont été multipliées par 7, dans les deux districts de Séguénéga et Tougan, qui ont tous deux bénéficié d’une exemption des frais de soins de santé. © Tdh/Charlotte Fontaine8 Terre des hommes Terre des hommes 9 www.tdh.ch www.tdh.ch
  7. 7. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso C Effet sur les coûts de santé : les coûts des prestations ont progressivement diminué depuis la mise en place de l’exemption de paiement. En un peu plus de 2 ans (27 mois), le coût moyen de prise en charge d’un enfant malade est passé de 1 260 FCFA par consultation à 800 FCFA, soit une baisse de 36 %. Avec un coût moyen de 2 700 FCFA par enfant et par an, comprenant 3 contacts par an (consultation et prescription) ainsi que les coûts de contrôle et de gestion, le dispositif de tiers payant, tel qu’il a été expérimenté par Terre des hommes, reviendrait à l’État burkinabé, dans l’hypothèse d’un passage à l’échelle nationale, à environ 7,8 milliards de FCFA par an (11,9 millions d’euros). Ceci représente 7,9 % du budget de la santé pour une population - cible, les 0 - 5 ans, qui représente elle - même 19 % de la population totale. Notons que ce montant reflète une économie de 1,3 milliard de Francs CFA par rapport aux coûts relevés, avant l’exemption de paiement dans les centres de santé. Cela amènerait la part du budget de la santé dans le budget de l’État de 9,5 % en 2009 à 10,2 %. C Effet sur la qualité des soins : la qualité des soins s’est améliorée de manière importante et des études sont en cours pour documenter cet impact. Les activités complémentaires à l’exemption de paiement Des mesures plus orientées sur l’offre de soins sont progressivement apparues utiles lors de la mise en œuvre, afin de s’assurer que l’explosion de la demande de soins ne se conjugue pas avec une baisse de la qualité des soins et de la motivation des agents. Ces mesures ont été au nombre de quatre : C Watsan (Water and sanitation) : il s’agit d’équiper les formations sanitaires d’une technologie appropriée, afin d’améliorer l’approvisionnement en eau des centres de santé et l’hygiène dans ces formations sanitaires ; C l’assurance qualité est une approche qualité mise en place à tous les niveaux dans les formations sanitaires, afin d’améliorer la qualité des diagnostics, la prise en charge des patients, Cette approche a permis de multiplier par sept, l’accueil des patients, de réduire les temps d’attente et d’améliorer les infrastructures sanitaires ; le taux d’utilisation des services de consultations des enfants de moins de cinq ans et de réduire C l’informatisation a permis de rationaliser les fiches patients et les évaluations PCIME dans les centres de santé, par la création d’un logiciel adapté ; par 40 %, les coûts de consultation et traitement des maladies infantiles traitées dans les centres C l’introduction du Financement sur la Base de Résultats (FBR), qui est un système de rémunération sur la base des performances des équipes sanitaires. de santé et de promotion sociale dans les deux districts - pilotes de Tougan et Séguénéga. Cette capitalisation, ainsi que le guide technique qui l’accompagne offrent au Ministère de la Santé du Burkina Faso, les données nécessaires pour une généralisation de l’exemption de paiement à l’échelle nationale. Cette stratégie peut être intégrée aux travaux en cours sur l’assurance santé universelle et sur le « socle minimum de protection sociale » (ensemble minimum des services de base et des mécanismes d’assurance contre les risques de la vie dont devrait bénéficier chaque personne). Plus largement ce travail pourra inspirer d’autres Gouvernements dans la sous - région. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: © Tdh/Thierry Agagliate10 Terre des hommes Terre des hommes 11 www.tdh.ch www.tdh.ch
  8. 8. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 3 >>> : : : : : 3. INTRODUCTION A près la conférence dAlma Ata en 1978, les ministres africains de la santé ont adopté en 1987, lInitiative de Bamako qui était une stratégie destinée à renforcer les soins de santé primaires. Ces initiatives ont vu d’année en année, leur mission entravée par la pauvreté, le manque d’accès aux soins de santé, les catastrophes naturelles et celles provoquées par lhomme (United Nations Children’s Fund, 1988). Au Burkina Faso, diverses études ont mis en évidence le caractère massif de la pauvreté qui touche la majorité de la population burkinabè (Ponty, 2008). Selon le rapport sur le développement humain de 2010, l’indice de pauvreté multidimensionnelle est de 0,54 au Burkina Faso, atteignant ainsi plus de 82 % de la population (Programme des Nations Unies pour le Développement, 2010). Résultat de cette situation de pauvreté, le système de santé burkinabé demeure encore insuffisamment accessible à la majorité de la population, en particulier en milieu rural (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004a). Le pays enregistre des taux de mortalité infantile élevés qui reflètent une insuffisance de la prise en charge des principales causes de la mortalité chez les nourrissons (les infections respiratoires aiguës, la diarrhée, le paludisme et la malnutrition aiguë) (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004a). C’est pour lutter contre cette mortalité infantile en général et contre une de ses principales causes directes, la malnutrition aiguë, que la branche humanitaire de lUnion Européenne (ECHO) sest engagée en 2007, aux côtés de partenaires nationaux et internationaux, dans une stratégie régionale de promotion de la santé des enfants et de lutte contre la malnutrition aiguë. Cette stratégie est basée sur la sensibilisation des communautés, l’amélioration de l’accès aux soins pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans, le renforcement des capacités des professionnels de la santé, la capitalisation des réponses appropriées et innovatrices et le plaidoyer en direction des populations à risque et des décideurs. C’est dans ce cadre que Terre des hommes, présent depuis 1986 au Burkina Faso, a eu l’opportunité de mettre en œuvre un projet ambitieux de promotion de la santé maternelle et infantile et de lutte contre la malnutrition aiguë dans les districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga. © Tdh/Charlotte Fontaine12 Terre des hommes Terre des hommes 13 www.tdh.ch www.tdh.ch
  9. 9. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso ( Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga ) En cohérence avec le Plan National de Développement Sanitaire du Gouvernement et en partenariat avec le Ministère de la Santé, le projet a visé à : 1. Œuvrer à l’évolution des comportements des mères et des communautés vis-à-vis de la santé et de la nutrition des enfants de moins de 5 ans, grâce notamment à la réactivation des activités communautaires ; 2. Améliorer la qualité de la prise en charge des enfants malnutris, avec la mise en place effective Cette stratégie est basée sur la sensibilisation du nouveau protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë. Cet axe inclut également une approche qualité, basée sur l’approche Prise en Charge Intégrée des Maladies des communautés, l’amélioration de l’accès aux de l’Enfant (PCIME), une amélioration du système d’information sanitaire et la mise en place soins pour les femmes enceintes et allaitantes et d’un financement basé sur les résultats ; les enfants de moins de 5 ans, le renforcement 3. Améliorer l’accessibilité physique et financière des femmes enceintes et des enfants de moins des capacités des professionnels de la santé, la de 5 ans aux services de santé des districts sanitaires, via notamment un dispositif de tiers capitalisation des réponses appropriées et payant. innovatrices et le plaidoyer en direction des Ce troisième axe, mis en œuvre par les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga et avec le soutien populations à risque et des décideurs. de Terre de hommes à partir d’octobre 2008, a également été expérimenté par les districts de Dori et Sebba, avec l’aide de l’ONG Help. Une étude conjointe a démontré que l’abolition du paiement des soins de santé a eu, dans les 4 districts, un effet déterminant sur l’utilisation des services de santé maternelle et infantile, même pour les couches de la population les plus vulnérables (Ridde and Queuille, 2010). L’expérience a montré que les coûts induits sont maîtrisables et que les dispositifs de contrôle nécessaires sont possibles et bénéfiques, non seulement pour une gestion plus transparente du système de santé, mais aussi pour une meilleure qualité des services offerts. Sur la base de cette expérience et afin de guider la mise en œuvre d’une telle approche dans d’autres contextes, le présent document décrit, étape par étape, les différentes activités à mettre en place pour la réussite d’un projet de suppression des frais de paiement. © Tdh/Thierry Agagliate14 Terre des hommes Terre des hommes 15 www.tdh.ch www.tdh.ch
  10. 10. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 4 >>> : : : : : 4. PRÉSENTATION DU DOCUMENT e document s’adresse aux décideurs et aux personnels techniques dans les pays en voie C de développement qui ont l’intention d’introduire l’exemption de paiement. Le document, ainsi que la boîte à outils annexée, décrivent un processus en plusieurs étapes, avec les outils qui aideront à planifier et à mettre en place une politique d’exemption de paiement des soins. Ce guide aidera à maximiser l’aide disponible des bailleurs de fonds, organisations de la société civile et autres institutions qui travaillent avec les Gouvernements à la suppression du paiement des frais de santé. Ce document est le premier du genre. Son ambition est de partager une connaissance et une expérience vécues par Terre des hommes et les professionnels de santé des deux districts sanitaires, Tougan et Séguénéga, au Burkina Faso. Il se veut être inspirateur de tous ceux qui veulent améliorer les outils et créer de nouveaux processus. Les thèmes et questions suivants y seront abordés : C Pourquoi l’exemption de paiement? C En quoi le contexte du Burkina Faso est - il favorable à ce type d’initiative ? C Quelles sont les modalités de la mise en œuvre de l’exemption de paiement des soins de santé ? C Les erreurs à éviter dans cette mise en œuvre ; C Les succès de cette approche. À qui s’adresse le document ? C Aux Ministères de la Santé du Burkina Faso et d’autres pays de la sous - région ; C Aux membres des équipes cadres de district ; C Aux agents de santé des districts sanitaires ; C Aux cadres des structures tiers payeuses ; C Aux partenaires financiers et techniques. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: © Tdh/Charlotte Fontaine16 Terre des hommes Terre des hommes 17 www.tdh.ch www.tdh.ch
  11. 11. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 5 >>> : : : : : 5. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ? ans les années 90, les frais d’utilisation des services de santé étaient considérés comme une D solution appropriée, pour faire face au sous - financement des secteurs de la santé dans les pays du Sud (Griffin, 1987). Les principaux bailleurs de fonds, ainsi que la Banque Mondiale ont montré que les frais de soins de santé permettaient d’augmenter les ressources disponibles au niveau des services de santé, afin d’élargir la couverture de ceux - ci, notamment dans les zones rurales. Ainsi, les soins de santé primaires et l’Initiative de Bamako seraient une solution moins coûteuse pour les zones rurales où les charges de fonctionnement sont moindres que dans les hôpitaux (United Nations Children’s Fund, 1988, World Health Organisation, 1987). Ces vingt dernières années, des études ont montré que l’introduction des frais d’utilisation n’a pas eu les effets positifs escomptés. Les frais d’utilisation représentent encore une barrière importante pour les populations pauvres et rurales, notamment pour les femmes et les enfants (McPake, 1993, Sepehri and Chermonas, 2001). En Afrique de l’Est et du Centre, deux tiers des populations ne consultent pas un professionnel de la santé lorsqu’ils sont malades, à cause des frais de soins trop excessifs pour leur pouvoir d’achat (Save the Children UK, 2008). L’impact sur la santé des populations est dramatique, conduisant à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et maternelle. À contrario, lorsque les soins de santé sont gratuits, on note une très nette augmentation de la fréquentation des services sanitaires. Au Niger, les consultations pour les enfants de moins de cinq ans ont quadruplé, lorsqu’en 2006, les services pour la mère et l’enfant sont devenus gratuits (Médecins Du Monde, 2008). Ces mêmes consultations ont augmenté après la suppression des frais d’utilisation de 40 % au Burundi (Save the Children UK, 2005) et de 80 % en Ouganda (Yates et al., 2006). À Bo, en Sierra - Léone, l’augmentation a été encore plus spectaculaire, avec une hausse de fréquentation des consultations pour l’enfant multipliée par dix (Médecins Sans Frontières, 2008). Concernant le Burkina Faso, le projet d’exemption de paiement des soins expérimenté à Tougan, Séguénéga, Dori et Sebba, a permis de multiplier par sept la fréquentation des centres de santé des enfants de 0 à 5 ans (SERSAP 2010). , En dehors de l’augmentation de la fréquentation, la suppression des frais de santé a également généré un accès plus équitable aux services de santé. Il est clair que cette fréquentation a augmenté dans toutes les couches sociales, après la mise en place de l’exemption de paiement, mais elle a été plus forte parmi les couches les plus pauvres de la population comme cela a été le cas au Ghana (Penfold et al., 2007) et en Ouganda (Nabyonga et al., 2005). Lorsque les frais d’utilisation sont en vigueur, ils placent les familles dans des situations de pauvreté et de dette. En Éthiopie par exemple, payer les frais de santé signifiait, pour un tiers des ménages, sacrifier d’autres dépenses essentielles telles que l’éducation ou la nourriture et pour un autre tiers des ménages, emprunter de l’argent (Save the Children, 2005). © Tdh/Charlotte Fontaine18 Terre des hommes Terre des hommes 19 www.tdh.ch www.tdh.ch
  12. 12. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 5 POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ? L’hypothèse selon laquelle les frais d’utilisation permettraient de couvrir les coûts, s’est avérée La santé dans les pays en voie de développement est sous - financée. Contrairement aux engagements fausse. Il a été démontré que les frais d’utilisation ne couvrent que 5 % des frais récurrents des pris en 2001, les Gouvernements des pays africains n’allouent pas les 15 % prévus pour la santé (African soins de santé, une fois déduits les frais administratifs (Gilson, 1997). Dans certains cas, les frais Union Heads of State, 2001). En 2008, un seul pays africain, la Zambie, a réussi à franchir la barre des administratifs nécessaires à la gestion des frais d’utilisation dépassent même les revenus tirés 15 %. Par exemple, le Kenya se maintient à 6 % et certains pays tels que l’Afrique du Sud ont même vu des frais payés par les patients (Masiye et al., 2005). Forts de ces constats, 23 pays ont décidé de leurs dépenses de santé relatives se réduire depuis 2001 (Govender et al., 2008). promouvoir l’exemption de paiement des soins de santé, lors d’une déclaration commune (World health Organisation, 2009). Cependant, la mise en place de l’exemption de paiement des soins dans Au - delà des frais d’utilisation, d’autres coûts s’ajoutent aux familles qui cherchent à se faire soigner : l’ensemble des pays du Sud est encore limitée. les coûts d’arrêt de travail ou les coûts de transport pour se rendre au centre de santé. Au Burkina Faso, ces coûts représentent 28 % des coûts totaux payés par le patient (Ensor and Cooper, 2004). La santé a un coût. Offrir des soins de santé nécessite de payer des salaires, de l’équipement, des médicaments ou encore de maintenir des bâtiments et des véhicules. Pour beaucoup de bailleurs de fonds, l’exemption de paiement des soins doit être financée à travers les taxes ou la sécurité :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: sociale. En attendant que ces systèmes de financement soient mis en place, la plupart des bailleurs de fonds préfèrent que les familles continuent à contribuer au financement du système de santé, quand bien même on sait que ces systèmes de financement ne pourront se mettre en place qu’après plusieurs décennies, dans les pays en voie de développement (Carrin, 2002). Certains pays, comme le Liberia, ont même annoncé la gratuité des soins en 2009, mais aucun soutien financier n’a suivi de la part des bailleurs de fonds. L’accessibilité du système de santé, enjeu majeur pour le développement humain, économique et social. La santé est un droit « Promouvoir et protéger la santé est essentiel au bien - être humain et au développement économique et social durable. La possession du meilleur état de santé constitue l’un des droits Cela a été reconnu, il y a plus de 30 ans, par les signataires de la Déclaration fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, d’Alma Ata qui ont indiqué que la santé pour tous contribuerait à une meilleure sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique qualité de vie, ainsi qu’à la paix et à la sécurité à l’échelle mondiale. Comme ou sociale, selon la convention de l’OMS (Word Health Organisation, on pouvait s’y attendre dans la plupart des pays, les personnes évaluent 2007). Le droit à la santé est consacré par de nombreux instruments également la santé comme l’une de leurs principales priorités, juste après les internationaux et régionaux sur les droits humains et par la Constitution du problèmes économiques comme le chômage, les bas salaires et le coût élevé Burkina Faso (Amnesty International, 2009). Le Comité des Droits Économiques, de la vie. Comme les Gouvernements essaient de répondre aux attentes des Sociaux et Culturels énonce que le droit à la santé comprend, non seulement populations, la santé devient donc souvent une question politique. Il existe de la prestation de soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi les nombreuses façons de promouvoir et de soutenir la santé. Certaines d’entre facteurs fondamentaux déterminants de la santé (Office of the United Nations elles se trouvent hors des limites du secteur de la santé. Les « circonstances High Commissioner for Human Rights, 1966). dans lesquelles on grandit, on vit, on travaille et on vieillit » influencent Le droit à la santé se compose de quatre éléments majeurs : fortement la façon dont on vit et on meurt. L’éducation, le logement, l’alimentation et l’emploi ont tous un impact sur la santé. La réduction des (i) Disponibilité des services et des structures sanitaires ; inégalités à ces égards, diminuera les inégalités en matière de santé. Toute - (ii) Accessibilité de ces services et structures à toute personne relevant de la fois, un accès opportun aux services de santé - une combinaison de promotion, juridiction de lÉtat (non-discrimination, accessibilité physique, accessibilité de prévention, de traitement et de rééducation - est aussi essentiel. Cela peut économique, accessibilité de linformation) ; uniquement être atteint (sauf pour une petite minorité de la population) avec (iii) Acceptabilité : respect de l’éthique médicale, respect de la culture et des un système de financement de la santé optimal. Il détermine si les différences de genre et d’âge ; personnes peuvent se permettre d’utiliser des services de santé, lorsqu’ils en ont besoin. Il détermine si les services existent. » (iv) Qualité : les installations, biens et services en matière de santé doivent également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne Extrait du document de synthèse du Rapport Mondial de la Santé 2010, qualité. page 7 - Organisation Mondiale de la Santé (OMS)20 Terre des hommes Terre des hommes 21 www.tdh.ch www.tdh.ch
  13. 13. 2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 6 >>> : : : : : 6. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT AU BURKINA FASO ? 6.1. LE CONTEXTE DU BURKINA FASO La pauvreté, obstacle majeur pour un accès à des soins payants par une majorité de la population Avec un PNB par habitant de 510 US $ en 2009, le Burkina Faso reste en effet confronté au défi majeur de l’éradication de la pauvreté. En 2008, 42,8 % de la population se trouvait en dessous du seuil de pauvreté absolue estimé à près de 83 000 FCFA par an et par personne (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004b, DPAM, 2010). Cette pauvreté s’accompagne d’une croissance démographique élevée (2,38 % et par an), d’une recrudescence des épidémies (méningite, rougeole) et des inégalités de genre. Pauvreté, paiement direct et services insuffisants dressent des barrières encore rédhibitoires entre les populations et leurs services de santé. Une situation sanitaire alarmante Le Burkina Faso présente un taux très élevé de mortalité maternelle, qui était en 2008 de 307 décès pour 100 000 naissances (Hogan et al., 2010) et un taux de décès néonatal de 19 pour 1 000 naissances en 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004b). Les taux de mortalité maternelle ont connu une décroissance notable au fil des années. Il était de 566 en 1993, de 484 en 1999, pour atteindre 307 en 2008 (Ministère de la Santé, 2009). Cependant, ces taux restent encore très élevés comparés aux autres pays de l’Afrique subsaharienne (World Health Organisation et al., 2006). La situation alimentaire et nutritionnelle est marquée par une sous - alimentation chronique, avec une forte endémicité des malnutritions aiguë et chronique, ainsi que des prévalences élevées de certaines carences nutritionnelles spécifiques, en particulier celles en fer, en iode et en vitamine A. Ces malnutritions aiguës et chroniques affectent respectivement 19 % et 39 % des enfants de moins de 5 ans, tandis que 21 % des femmes en âge de procréer sont dans un état de déficit énergétique chronique, avec une conséquence directe qui est que 18 % des enfants naissent avec un faible poids (moins de 2 500g). Par ailleurs, la fréquence particulièrement élevée de certaines maladies comme le paludisme et la diarrhée a des répercussions négatives sur l’état nutritionnel du nourrisson et du jeune enfant 1. Une volonté politique affichée d’améliorer l’accès aux soins Face à cette situation alarmante, en termes sanitaires et nutritionnels, le Ministère de la Santé a décidé d’augmenter l’accès aux services de santé. L’allocation budgétaire à la santé est passée de 6,3 % en 2001 à 9,5 % en 2009. Il reste cependant une marge de progression importante avant d’atteindre les 15 % prévus (Ministère de la Santé, 2009). © Tdh/Charlotte Fontaine (1) Voir www.sante.gov.bf/SiteSante/documents/Aperxu_situation_nutrit_au_BF.pdf22 Terre des hommes Terre des hommes 23 www.tdh.ch www.tdh.ch

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