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Revue pour les Internes de Gynécologie Obstétrique

ACTUALITES SCIENTIFIQUES ... ACTUALITES SCIENTIFIQUES ...
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RPC Sur les risques de la voie d’abord en cœlioscopie
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Les différentes techniques de mise en place du
premier trocart :
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bilical après création du pneumopéritoine
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Rpc sur le diabète gestationnel (dg)

  • 1. Revue pour les Internes de Gynécologie Obstétrique ACTUALITES SCIENTIFIQUES ... ACTUALITES SCIENTIFIQUES ... ZWƐƵƌůĞĚŝĂďğƚĞŐĞƐƚĂƟŽŶŶĞů;'Ϳ '·DSUqVOHV5HFRPPDQGDWLRQVSRXUODSUDWLTXHFOLQLTXH/HGLDEqWHJHVWDWLRQQHO -*QHFRO2EVWHW%LRO5HSURG66 ,%282,5$1 RPC Sur les risques de la voie d’abord en cœlioscopie '·DSUqVOHV5HFRPPDQGDWLRQVSRXUODSUDWLTXHFOLQLTXH5LVTXHVGHODYRLHG·DERUG HQF±OLRVFRSLH -*QHFRO2EVWHW%LRO5HSURG66 6'5,', Les différentes techniques de mise en place du premier trocart : - Création du pneumopéritoine à l’aiguille par voie ombilicale - Insertion à l’aveugle d’un trocart transom- bilical après création du pneumopéritoine - Open cœlioscopie - Abord par l’hypochondre gauche - Insertion direct du trocart transombilicale sans pneumopéritoine préalable - ”‘…ƒ”– ‘’–‹“—‡ ȋ‘ ”‡…‘ƒ†± ‡ 1ère intention) -
  • 2. –”‘†—…–‹‘†‹Žƒ–ƒ–‹‘”ƒ†‹ƒŽ‡ȋ‘”‡- commandé en 1ère intention) CREATION DU PNEUMOPERITOINE A L’AIGUILLE - Patiente en décubitus dorsal à plat pour éviter les lésions de la bifurcation aortique - Préparation digestive ne diminue pas le risque de plaies digestives - Soulèvement manuel de la paroi digestive semble diminuer le risque de plaie - Repérer la bifurcation aortique par la pal- pation avant le choix de l’angle d’insertion de l’aiguille de Veress - Réalisation de plusieurs tests de sécurité •—……‡••‹ˆ•ƒϐ‹†ǯ±˜‹–‡”…‘’Ž‹…ƒ–‹‘•†‹‰‡•- tives et vasculaires - Ne réaliser que 2 tentatives maximum d’insertion de l’aiguille de Veress INSERTION AVEUGLE D’UN TROCART TRAN- SOMBILICAL APRES CREATION D’UN PNEUMO- PERITOINE - Patiente en décubitus dorsal à plat - Angle d’insertion de 45° du premier tro- cart - Etablir une hyperpression transitoire en- tre 15 et 25mmHg pendant l’insertion du premier trocart ABORD DANS L’HYPOCHONDRE GAUCHE - ±”‹ϐ‹‡” ’ƒ” Žƒ ’ƒŽ’ƒ–‹‘ Žǯƒ„•‡…‡ d’organomégalie : rate ! - Insertion de l’aiguille au point de Palmer : sur la ligne médio-claviculaire à 4 cm sous le gril costal - Insertion perpendiculaire à la peau - Utilisation d’un optique de 3 ou 5 mm de diamètre dans l’hypochondre gauche ou in- troduction d’un optique transombilical +/- sous contrôle de la vue OPEN COELIOSCOPIE - incision du premier trocart sous contrôle †‡Žƒ˜—‡•ƒ•‹•—ˆϐŽƒ–‹‘’”±ƒŽƒ„Ž‡ - pas de supériorité de cette technique en termes de diminution des complications di- gestives et vasculaires INSERTION DIRECTE DU TROCART SANS PNEU- MOPERITOINE - Incision transombilicale puis insertion d’un trocart à pointe pyramidale par mou- vement de rotation en tractant la paroi ab- dominale verticalement - Pas de diminution, ni d’augmentation du risque de plaies digestives ou vasculaire de ˆƒ­‘•‹‰‹ϐ‹…ƒ–‹˜‡ TECHNIQUE A PRIVILEGIER DANS SOUS GROUPE A RISQUE -
  • 3. ǣ —‡ †‡• Ͷ –‡…Š‹“—‡• •ƒ• qu’une supériorité de l’une ou l’autre soit démontrée - MAIGREUR : open cœlioscopie ou abord hypochondre gauche -
  • 4. ǣ à distance des cicatrices, microcoelioscopie dans l’hypochondre gauche -
  • 5. ǣ 14SA : - …‘–”‡Ǧ‹†‹…ƒ–‹‘  Žǯ‹•—ˆϐŽƒ–‹‘ –”ƒ- sombilicale a l’aiguille de Veress - Privilégier l’open cœlioscopie 24SA : - Open cœlioscopie au-dessus du niveau de l’ombilic - Pas de données au 3ème trimestre Dépistage : - Non systématique En présence d’au moins un des critères suivants : Ÿ‰‡ƒ–‡”‡Žη͵ͷƒ•ǡ
  • 6. ηʹͷ‰Ȁʹǡ antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d’enfant macrosome. - Glycémie à jeun lors la 1ère consultation prénatale ou en préconceptionnel + hyperglycémie provoquée par voie orale ƒ˜‡…͹ͷ‰†‡‰Ž—…‘•‡ȋ ȌʹͶǦʹͺǣ - Critères diagnostiques : ‰Ž›…±‹‡Œ‡—ηͲǡͻʹ‰ȀŽȋͷǡͳ‘ŽȀŽȌ et/ou ‰Ž›…±‹‡ͳŠ‡—”‡ηͳǡͺͲ‰ȀŽȋͳͲǡͲ‘ŽȀŽȌ et/ou ‰Ž›…±‹‡ʹŠ‡—”‡•ηͳǡͷ͵‰ȀŽȋͺǡͷ‘ŽȀŽȌ Prise en charge pendant la grossesse : - Objectif : glycémie à jeun 0,95 g/l ; glycémie postprandiale à 2 heures 1,20 g/l. - En première intention : †‹±–±–‹“—‡ȋʹͷ‡–͵ͷ…ƒŽȀ‰ȀŒ dont 40 % à 50 % d’hydrate de carbone) et activité physique - Insuline si les objectifs glycémiques ne •‘–’ƒ•ƒ––‡‹–•ƒ’”°•͹ǦͳͲŒ‘—”•†‡”°‰Ž‡• hygiéno-diététiques - Surveillance obstétricale renforcée seule- ment si facteurs de risque surajoutés ȋ‘„±•‹–±ǡ ƒ—˜ƒ‹• ±“—‹Ž‹„”‡ ‰Ž›…±‹“—‡ǡ hypertension artérielle chronique) - Prise en charge comme une grossesse normale sauf en cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal ; il est alors re- commandé de provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la „ƒŽƒ…‡„±±ϐ‹…‡Ǧ”‹•“—‡ƒ–‡”‘Ǧˆà–ƒŽ‡Ǥ Prise en charge du nouveau-né : Surveillance glycémique pour les nouveau-nés de mère avec DG traité par insuline ou dont le poids de naissance est 10e ou 90e percen- tile, à débuter juste avant la 2ème tétée nutrition débutée le plus tôt possible après la naissance ȋγ͵Ͳ‹Ȍ‡–‹–‡”˜ƒŽŽ‡•ˆ”±“—‡–•ȋƒ—‘‹• toutes les 2-3 h). Post-partum : - Surveillance de la normalisation des glycémies sans traitement -‘†‹ϐ‹…ƒ–‹‘•†‡ŽǯŠ›‰‹°‡†‡˜‹‡ȋƒ…–‹˜‹–± physique, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme) et recherche régulière des éventuels autres facteurs de risque cardio- vasculaire - Programmation des grossesses ultéri- eures - Dépistage du diabète de type 2 lors de la consultation postnatale, avant une nou- velle grossesse et tous les 1-3 ans : glycé- mie à jeun ou HGPO