1. S
Retour sur la revue Prescrire
2012 concernant la
bronchiolite aiguë du
nourrisson
Par Sébastien MARTIN, MKDE
Conférence de l’ENKRE du Jeudi 22 Octobre 2013
Lecture critique :

2. S
L’article
Bronchiolites : pas de place pour la
kinésithérapie respiratoire, Rev Presc 2012 - 32
(350)

3. Conclusion
« En 2012, on dispose de données solides montrant que,
chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la
kinésithérapie respiratoire n'est pas efficace et a une
balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la
technique habituellement utilisée en France. Mieux vaut
épargner cette épreuve aux bébés. »

4. Argumentaire (1)
« Que les nourrissons aient été traités ou non par
kinésithérapie respiratoire, aucune différence
statistiquement significative n'a été observée en
termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de
saturation en oxygène, de fréquence respiratoire,
de durée de la maladie ou de l'hospitalisation,
quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée
(3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée
moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »

5. Argumentaire (2)
« Les principaux effets indésirables rapportés dans
ces essais ont été une désaturation en oxygène
pendant la séance, et des vomissements avec la
technique d'accélération du flux expiratoire. »

6. Argumentaire (3)
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire
expose les nourrissons à d'autres effets indésirables,
notamment des douleurs et des fractures de côtes.
Selon une étude rétrospective conduite dans des
hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1
000 nourrissons traités (1,4).»

7. Bibliographie
S 1- Prescrire Rédaction "Bronchiolite : pas de kinésithérapie
respiratoire systématique. Absence d'efficacité démontrée mais
risque de fracture de côtes" Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) :
768-770.
S 2- Prescrire Rédaction "Bronchiolite : un essai négatif pour la
kinésithérapie respiratoire" Rev Prescrire 2010 ; 30 (325) : 849.
S 3- Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy for acute
bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months
old" (Cochrane Review) (dernière révision 2011). In : "The
Cochrane Library", John Wiley and Sons Chichester 2012 ;
Issue 8 : 36 pages.
S 4- Prescrire Rédaction "Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de
côtes (suite)" Rev Prescrire 2007 ; 27 (288) : 794-796.

8. S
Le contexte

9. Sémiologie
(Conférence de Consensus HAS 2000)
S Infection virale des voies respiratoires supérieures et
inférieures
S Agent infectieux : VRS (60-90% des cas)
S Temps d’incubation : 2-8 jours
S Temps d’élimination : 3-7 jours (jusqu’à 4 semaines)
S Evolution : 8-10 jours vers guérison
S Entre 0-24 mois : Ac anti-VRS chez 95% des enfants

10. Epidémiologie
S Dans le monde : 64 millions cas/an ; 160 000 morts
S USA : incidence mortalité : 2/10 000
S UK : incidence mortalité : 2/100 000
S France : 460 000 cas/an (30% 0-24 mois) ; 0 morts
depuis x ans (incidence mortalité ?)

11. Physiopathologie (1)
S Inflammation pariétale
S Obstruction endoluminale (bouchon muqueux)
S Spasme bronchique (faible car peu de musculature lisse)
 Obstruction des voies aériennes
 Majoration des résistances

12. Physiopathologie (2)
S Musculature lisse et striée peu développée
S Technique de toux non acquise et peu efficace
 Auto-désencombrement difficile

13. Physiopathologie (3)
S Conséquences :
S Diminution des échanges gazeux (SatO2, PCO2)
S Augmentation du travail ventilatoire

14. Symptomatologie clinique
S Elévation thermique
S Gène respiratoire (+/- sifflements, tirages, BTA, BAN,…)
S Troubles digestifs (perte d’appétit)
S Déshydratation
S Humeur troublée
S Sommeil perturbé

15. Traitement médicamenteux
(AAP 2006, SIGN 2006) :
S stéroïdes, antibiotiques : effets incertains
S glucocorticoïdes : pas d’effet
S Bronchodilatateurs, solution hypertonique nébulisée,
épinéphrine et thérapie héliox : quelques bénéfices sur le
score clinique
MAIS
absence de bénéfice pour la sévérité et la durée de la
maladie

16. Traitement recommandé
(HAS 2000)
S Hydratation
S Nutrition (fractionnement et épaississement des
biberons)
S Proclive dorsal 30°
S DRP
S Kinésithérapie respiratoire
S +/- oxygénothérapie

17. Traitement kinésithérapique
(1)
S Objectifs principaux :
S Réduire l’obstruction des voies aériennes
S Réduire les résistances à l’air
S Améliorer les échanges gazeux
S Réduire le travail de ventilation

18. Traitement kinésithérapique
(2)
S Méthodes « francophones » :
S Accélération du Flux Expiratoire (AFE)
S Expiration Longue Prolongée (ELPr)
(seules techniques recommandées par HAS 2000)
S Méthodes « anglo-saxonnes » :
S Drainage postural
S Clapping (tapotage)
S (Description techniques ?)

19. Traitement kinésithérapique
(3)
S Critères d’efficacité de la technique : la
symptomatologie !
S suppression des sifflements
S diminution des signes de lutte
S amélioration de l’alimentation/hydratation
S amélioration humeur
S amélioration sommeil

20. Triages des patients
S En libéral :
S Ne présentant pas de signe d’exclusion ou de signes de
danger
S 97-99% des malades (Mc Millan 1994, plus récent ?)
S A l’hôpital :
S 1-3% des malades
S les plus graves

21. Critères d’exclusion :
hospitalisation
S aspect « toxique » (altération importante de l’état général)
S survenue d’apnée, présence d’une cyanose
S fréquence respiratoire > 60/minute (ou < 20/minute)
S âge < 6 semaines
S prématurité < 34 SA, âge corrigé < à 3 mois
S cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave
S saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO²tc) < 94 % sous air et
au repos ou lors de la prise des biberons
S troubles digestifs compromettant l’hydratation, déshydratation avec perte
de poids > 5 % (ou 2 repas consécutifs < 50% de la ration habituelle)
S difficultés psychosociales
S présence d’un trouble de ventilation confirmé par une radiographie
thoracique, pratiquée d’après des arguments cliniques

22. Critères de gravité :
2 critères = hospitalisation
S BTA importants
S BAN importants
S Tirages sus-sternal, inter ou sous costaux importants
S Entonnoir xiphoïdien
S Fièvre > 38,5°C pendant plus de 48h

23. S
La lecture critique
Roqué i Figuls M et coll. "Chest physiotherapy
for acute bronchiolitis in paediatric patients
between 0 and 24 months old" (Cochrane
Review) (dernière révision 2011). In : "The
Cochrane Library", John Wiley and Sons
Chichester 2012 ; Issue 8 : 36 pages.

24. Les études
S 9 études : Aviram 1992; Bohe 2004; De Córdoba 2008;
Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Nicholas 1999;
Postiaux 2011; Rochat 2010; Webb 1985
S 2 études non publiées : Aviram 1992; Lopez Galbany
2004 (et non accessibles à la lecture de pairs au moment
de la publication de la review)
S Type : randomised controlled trials (RCTs)

25. Population étudiée
S 891 sujets
S Âge : < 24 mois
S Présentant une bronchiolite aiguë
S Hospitalisés (1-3% des malades)

26. Techniques étudiées
S Pour 5 études : percussion et techniques vibratoires
(dont 1 indisponible)
 Non recommandées en France
S Pour 4 études : AFE et ELPr (dont 1 indisponible)
 Gajdos 2010; Lopez Galbany 2004; Postiaux 2011;
Rochat 2010

27. Critères d’évaluation
S Primary outcomes :
S respiratory parameters (satO2, PCO2 recovery)
S improvements in severity of disease
S Secondary outcomes :
S lenght of hospital stay
S duration of O2 supplementation
S use of bronchodilatators and steroïds

28. Argumentaire 2
« Les principaux effets indésirables rapportés dans
ces essais ont été une désaturation en oxygène
pendant la séance, et des vomissements avec la
technique d'accélération du flux expiratoire. »

29. Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (1)
« In the only trial that specifically monitored adverse events
(Gajdos 2010), there were no significant differences
between groups in the proportion of children who
experienced one episode of bradycardia with desaturation
or without desaturation. Conversely, in the IET
physiotherapy group there was a higher proportion of
children who had transient respiratory destabilisation or
vomited during the procedure. »

30. Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (2)
« Regarding the PSE technique, in Rochat’s study (Rochat
2010), complications were defined as concomitant
bacterial infection or transfer to the intensive care unit
due to respiratory fatigue. The trial authors state that
complications related to bronchiolitis severity were rare and
occurred more frequently in the control group, albeit not
sig- nificantly. Also, they state that no direct
complications of physiotherapy, such as respiratory
deterioration, occurred. »

31. Argumentaire 2 : principaux
effets indésirables (3)
« Finally, in Postiaux’s study (Postiaux 2011) there is an
explicit mention that no adverse events were observed
but there is no definition on the events considered. »

32. Argumentaire 2 :
Conclusion
S 1 étude (Gajdos 2010) sur 3 trouve des effets
indésirables
S déstabilisation respiratoire transitoire
S vomissement
S pas plus de bradycardie, avec ou sans désaturation
S pas d’effet indésirable grave

33. Argumentaire 3
«Outre un inconfort, la kinésithérapie respiratoire
expose les nourrissons à d'autres effets indésirables,
notamment des douleurs et des fractures de côtes.
Selon une étude rétrospective conduite dans des
hôpitaux parisiens, le risque a été d'une fracture pour 1
000 nourrissons traités (1,4).»

34. Argumentaire 3 : douleurs et
fractures de côtes
S « A retrospective observational study in the literature
suggests an association between rib fractures and
chest physiotherapy (Chalumeau 2002) but this
adverse effect was not observed in any of the nine
clinical trials included in this review »

35. Argumentaire 3 :
Conclusion
S Possibilité, mais non démontrée
S Rien dans les autres articles étudiés dans la revue
Cochrane

36. Argumentaire 1
« Que les nourrissons aient été traités ou non par
kinésithérapie respiratoire, aucune différence
statistiquement significative n'a été observée en
termes d'évolution d'un score clinique de sévérité, de
saturation en oxygène, de fréquence respiratoire,
de durée de la maladie ou de l'hospitalisation,
quelle que soit la méthode de kinésithérapie utilisée
(3). Avec ou sans kinésithérapie respiratoire, la durée
moyenne de la maladie a été d'environ 13 jours. »

37. Argumentaire 1 :
inefficacité (1)

38. Argumentaire 1 :
inefficacité (2)

39. Argumentaire 1 :
inefficacité (3)

40. Argumentaire 1 :
Conclusion

41. S
Conclusions &
Perspectives

42. Conclusions

43. Perspectives
S Changer la population
S Changer critères d’évaluation :
de clinique à symptomatologique
S Faire des études… universitaires !