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- 1. Recommandations pour la prise en charge du Syndrome Coronarien Aigu Emiliano de Napoli Hôpital Riviera Chablais Janvier 2023
- 2. Démarche diagnostique 1. Douleurs retrosternales (CAVE: possiblement absents si diabète) èvocatrices 2. Elements ECG avec signes d’ischemie 3. Augmentation Biomarqueurs cardiaques (Troponines hs à T0 et T1 ou T2,..)
- 3. Douleurs typiques • Controler les facteurs de risque cardio-vasculaire, ATCD ANAMNESE DIRIGEE! • Drapeaux rouges si: angor de repos prolongé (≥ 20 min) ou de novo, ou crescendo, ou post infarctus Douleurs thoraciques en médecine ambulatoire. Sans oublier les patients qui n’ont «rien au coeur» Lilli Herzig et al., Rev Med Suisse 2007
- 5. Critères ECG Ischémie cardiaque AVEC élévation du segment ST (STEMI) : • élévation nouvelle (> 20 min) du segment ST dans 2 dérivations contiguës : ≥0.1 mV (1 mm) dans toutes les dérivations sauf V2-V3, où les critères suivants s’appliquent : ≥0.25 mV (2.5 mm) si homme < 40 ans ; ≥0.2 mV (2 mm) si homme ≥ 40 ans; ou ≥0.15 mV (1.5 mm) si femme OU BBG nouveau OU sous-décalage du segment ST ≥0.05 mV (0.5 mm) dans les dérivations V1-V3 (infarctus postérieur) Ischémie cardiaque SANS élévation du segment ST (NSTEMI) / Angor Instable : • ECG normal ou ininterprétable OU sus-décalage transitoire du segment ST dans ≥ 2 dérivations contiguës (cf. STEMI) et/ou sous-décalage nouveau du segment ST (horizontal ou oblique descendant) ≥0.05 mV (0.5 mm) dans ≥ 2 dérivations contiguës, et/ou inversion de l’onde T ≥0.1 mV (1 mm) dans ≥ 2 dérivations contiguës CAVE: • Interpréter les dérivations V3R et V4R (droites) si élévation du ST en II, III et aVF. • Interpréter les dérivations V7-V9 (postérieures) si onde R proéminente ou sous-déc. du ST en V1-3
- 6. Definition STEMI NSTEMI ANGOR INSTABLE DRS typiques d’une durée < 12 heures (hrs) ET 1 critère ECG ou ROSC Troponines hs >12ng/l (> percentile 99) ET 1 critère clinique et/ou ≥ 1 critère ECG pas d’élément pour une nécrose myocardique (Troponine hs 0h <12ng/l et 0-1h <3ng/l)
- 7. Equivalents STEMI? • Bloc de branche gauche (présume nouveau ou ancien) +/- critères de Sgarbossa • Syndrome de Wellens • Signe de Winter • Hyperacute T- wave
- 8. Bloc de branche gauche https://www.e-cardiogram.com/bloc-de-branche-3-gauche-complet/
- 10. Syndrome de Wellens • Ondes T biphasiques en V2-V3, ou ondes T négatives profonde en V2- V3
- 11. Signe de Winter • Precordium: onde T ample, symetrique, et sous-decalage ascendent> 1 mm
- 12. Hyperacute T- wave Onde T amples, symetriques et à base étroite CHECK si présence de kaliemie ou acidose!
- 14. Prise en charge initielle • Check paramètres vitaux monitoring cardiaque et tensionnel • Oxygènotherapie seulement si SpO2 <90% ou si PaO2 <60 mmHg • ECG 12 pister, à répeter à 5-10 minutes d’intervalle si persistance de DRS ou doute diagnostique • Pose de 2 voies veineuses, si possible priviliger membre superieur G • Mise en place du defibillateurs si STEMI ou selon rythme cardiaque • Laboratoire: FSS, creatinine, troponines hs à T0 et T1, puis tous les 2-4 heures, CK-MB, crase
- 15. SCA à très haut risque • Très haut risque si un critère biologique : Troponine hs 0h ≥52 ng/l ou Δ0-1h ≥5 ng/l ET un des critères cliniques suivants : angor réfractaire sous traitement optimal OU instabilité hémodynamique OU signes de décompensation cardiaque OU arythmies malignes • Ad monitoring et coronarographie en urgence < 2 hrs • Appel cardiologue de garde
- 16. Traitement initiel • Aspirine 500 mg IV bolus • Nitroglycérine 0.8 mg 1 cpr PO si TAS > 110mmHg ; CAVE : contre-indiquée si inhibiteurs de la phosphodiestérase dans les 24-48h o En deuxième ligne : morphine 2-4 mg IV, puis 2-8 mg aux 5- 15 min (max 0.1 mg/kg)
- 17. STEMI? • Appeler immédiatement le consultant de cardiologie • Appel au medecin cadre des urgences du CHUV au 079 5567900 • Transmission ECG aux urgences du CHUV par telemétrie ou par fax au 021 3145906 Traitement initiel (à administrer dés que possible): o Aspirine 500 mg PO ou IV en bolus o Héparine non fractionnée 5000 UI IV en bolus
- 18. Critères d’exclusion de la filière STEMI du CHUV • Hèmorragie active • AVC aigu • Traumatisme majeur aigu • Néoplasie avec èsperance de vie limitée • Demence avec une limitation fonctionnelle importante • Refus du patient • En cas de doute ECG (ex: pacemaker avec rythme electroentrainé, ECG de mauvaise qualité..) discuter avec cardiologue de garde
- 19. STEMI! • CORONAROGRAPHIE et angioplastie primaire (décision si charge en Prasugrel 60 mg ou Brilique 180 mg sur OM du coronarographeur) En suivant: • Anti-agrégation : • - Aspirine 500 mg IV bolus (cf. supra), puis 100 mg 1x/j PO dès J2 • - Ticagrelor 180 mg PO, puis 90 mg 2x/j PO dès J2, CAVE : contre-indiqué si patient anticoagulé, dialysé, BAV nouveau, insuffisance hépatique modérée à sévère, antécédent d’hémorragie intracrânienne Clopidrogel 600 mg PO, puis 75 mg 1x/j (sauf si insuffisance hépatique sévère) • Héparine non fractionnée : 5000UI IV bolus, puis poursuite anticoagulation thérapeutique standard pendant 48 h (posologie initiale 18 UI/kg/h, aPTT après 6hrs de l’initiation ou après tout changement de posologie, cible aPTT 2 à 2,5x aPTT de base, cible anti-Xa 0.4 U/ml) • Nitroglycerine 2-10 mg/h IV si persistance douleurs, TAS >100 mm Hg et TAM >60 mm Hg • Béta-bloquant : Metoprolol 12.5-25 mg 1x/j PO (dose max 200 mg 1x/j) ou carvedilol 3.125-6.25 mg 2x/j PO (dose max 50 mg 2x/j). A majorer progressivement CAVE : signe de choc et/ou TAS <120 mm Hg, FC >110/mn. Pas de bétabloquant avant l’évaluation de la fonction cardiaque • Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) : si HTA ou fraction d’éjection du ventricule gauche (FeVG) <40% ou signes d’insuffisance cardiaque ou diabète : lisinopril 2.5-5 mg 1x/j PO (dose max 10 mg 1x/j) ou enalapril 2.5-5 mg 2x/j PO (dose max 10 mg 2x/j). A majorer progressivement.
- 20. STEMI part 2 • Si intolérance aux IEC : candesartan 8 mg 1x/j PO (dose max 32 mg 1x/j) ou valsartan 20 mg 2x/j PO (dose max 160 mg 2x/j). A majorer progressivement. • Spironolactone : 12.5-25 mg 1x/j, si FeVG <40% • Statines : atorvastatine 40 mg 1x/j PO ou rosuvastatine 10 mg 1x/j PO le soir • ECG 1x/j et/ou à chaque nouvel épisode de DRS accompagné d’un dosage des biomarqueurs • Echocardiographie transthoracique pendant l’hospitalisation • Surveillance hémodynamique soins intermédiaires 48 hrs, puis hospitalisation en unité 72 hrs • Surveillance post-coronarographie : si abord radial : surveillance neuro-vasculaire et du système TR • Physiothérapie avec remobilisation précoce
- 21. NSTEMI/ANGOR INSTABLE Stratification individuelle du risque o Antiagrégation, béta-bloquant, IEC (ou Sartans lors d’intolérance aux IEC), Statines : cf STEMI o Fondaparinux : 2.5 mg 1x/j SC pendant 48 hrs. o ECG 1x/j et/ou à chaque nouvel épisode de DRS accompagné d’un dosage des biomarqueurs. o Echocardiographie transthoracique pendant l’hospitalisation. Possible en ambulatoire pour bas risque. o Contre-indications relatives à la coronarographie: OAP, crise HTA, embolie pulmonaire, état septique, IRA-créatinine >150μmol/l ou IRC-créatinine >180μmol/l, pathologie aiguë non cardiaque. Pas de conduite automobile durant 24h et pas d’activité physique intense durant 3 jours. • Remobilisation immédiate si abord radial, après 4-6 hrs si abord fémoral. Remobilisation idem que pour STEMI o Si très haut risque, surveillance aux soins intermédiaires jusqu’à ≥ 24 hrs post coronarographie. • Dans les autres cas, surveillance télémétrée jusqu’à minimum 6h post coronarographie (à prolonger selon état clinique).
- 22. RISQUE D’EVENEMENT CARDIOVASCULAIRE MAJEUR (MACE): HEART SCORE https://rebelem.com/heart-score-new-ed-chest-pain-risk-stratification-score/
- 23. Take home messages Afin de pouvoir garantir une prise en charge efficace, c’est imperatif savoir: • Reconnaitre précocement les douleurs évocatrices • Identifier les tracées ECG pathologiques • Lancer dès que possible les investigations biologiques et suivre leurs decours • En cas de doute, discuter avec cadre ou cardiologue
- 24. MERCI POUR L’ ATTENTION