1

371 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
371
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
3
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

1

  1. 1. Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310 Communication brève Prise en charge de l’infection à cytomégalovirus symptomatique chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique Management of cytomegalovirus infections in patients treated with immunosuppressive drugs for chronic inflammatory diseases N. Tnania, A. Massoumia, O. Lortholaryb, P. Soussanc, J. Prinseaua, A. Baglina, T. Hanslika,∗ a Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines, 92104 Boulogne-Billancourt cedex, France b Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Necker–Enfants-Malades, université Paris-5, 75743 Paris cedex 15, France c Service de microbiologie, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines, 92100 Boulogne-Billancourt cedex, France Rec¸u le 2 octobre 2007 ; accepté le 4 octobre 2007 Disponible sur Internet le 31 octobre 2007 Résumé Introduction. – Chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique (une polyarthrite rhumatoïde ou un lupus érythémateux systémique, par exemple), il n’y a pas de recommandations disponibles dans la littérature médicale sur l’utilisation des antiviraux pour la prise en charge d’une infection à cytomégalovirus (CMV) symptomatique. Exégèse. – Nous rapportons le cas d’une patiente traitée par méthotrexate pour une spondylarthrite ankylosante et ayant présenté une primo- infection à CMV manifestée par une fièvre persistante avec une atteinte pulmonaire. L’antigénémie CMV pp65 était de 120 noyaux positifs pour 100 000 cellules. Un traitement par valganciclovir a permis un contrôle virologique et une guérison clinique en trois jours. Le traitement par méthotrexate a été maintenu. Conclusion. – L’infection à CMV symptomatique est d’évolution imprévisible et potentiellement grave chez les sujets traités par immunosup- presseurs pour une maladie inflammatoire chronique. En l’absence de données issues d’essais cliniques, l’observation rapportée dans cet article, ainsi que l’analyse de 22 cas similaires dans la littérature médicale, suggèrent qu’un traitement par valganciclovir mérite d’être utilisé dans ce contexte, avec une bonne efficacité et une bonne tolérance. L’arrêt du traitement immunosuppresseur n’apparaît pas obligatoire. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – For patients with chronic inflammatory disease treated by immunosuppressive agents (for example: rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus), there are no available guidelines in medical literature on the use of antiviral agents for the management of symptomatic cytomegalovirus (CMV) infection. Exegesis. – A patient treated by methotrexate for a spondylarthritis presented a CMV infection manifested with persistent fever and pneumonia. CMV pp65 antigenemia was of 120 positive nuclei for 100,000 cells. Treatment with valganciclovir allowed a prompt recovery, while treatment by methotrexate was maintained. Conclusion. – Symptomatic CMV infection evolution is unpredictable and potentially severe in patients with chronic inflammatory diseases receiving immunosuppressive agents. Although there is no data issued from clinical trials, the observation reported in this article and the ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : thomas.hanslik@apr.aphp.fr (T. Hanslik). 0248-8663/$ – see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2007.10.007
  2. 2. 306 N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310 publications of similar cases in the medical literature indicate that treatment with valganciclovir seems worth to be used in this context. Stopping immunosuppressive therapy does not seem mandatory. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cytomégalovirus ; Méthotrexate ; Immunodépression ; Valganciclovir ; Spondylarthrite Keywords: Cytomegalovirus; Methotrexate; Immunosupression; Valganciclovir; Spondylarthritis 1. Introduction L’infection à cytomégalovirus (CMV) évolue sur un mode endémique à travers le monde. La séroprévalence varie entre 40 et 100 % selon les pays, les conditions socioéconomiques et l’âge [1]. La distribution de l’âge lors de l’infection est bimo- dale. Le premier pic est observé chez les enfants, conséquence de la transmission maternofœtale [2] et d’une possible trans- mission horizontale. Le second pic survient chez l’adulte jeune, l’infection étant alors présumée d’origine sexuelle [3]. Chez le sujet immunocompétent, la primo-infection à CMV, lorsqu’elle est symptomatique, s’exprime le plus souvent par une fièvre isolée entre 38 et 40 ◦C, pendant deux à trois semaines. L’examen clinique peut retrouver une hépatoméga- lie, une splénomégalie et ou des adénopathies. Les examens biologiques simples montrent habituellement un syndrome mononucléosique et souvent une discrète cytolyse hépatique. La primo-infection à CMV guérit spontanément et ne relève d’aucun traitement antiviral chez le sujet immunocompétent [4]. Chez le sujet immunodéprimé, la primo-infection à CMV ou la réactivation peuvent se compliquer de manifestations graves (atteintes pulmonaires, digestives, oculaires ou neurologiques, par exemple). Dans le contexte de l’immunodépression asso- ciée à la transplantation, l’indication du traitement antiviral fait consensus en cas d’infection à CMV symptomatique [4,5]. En revanche, dans le cas d’une immunodépression consécutive au traitement d’une maladie inflammatoire chronique (connectivite ou vascularite, par exemple) il n’y a pas de recommanda- tion disponible dans la littérature médicale sur l’utilisation des antiviraux pour la prise en charge d’une infection à CMV symp- tomatique. Nous rapportons ici le cas d’une patiente recevant du métho- trexate pour une spondylarthrite ankylosante et ayant présenté une primo-infection à CMV traitée par valganciclovir. Nous avons recherché dans la littérature médicale l’existence de publi- cations similaires pouvant permettre de proposer une attitude thérapeutique dans de telles situations. 2. Cas clinique Une femme âgée de 52 ans est hospitalisée pour un syndrome algique diffus fébrile évoluant depuis un mois. Cette patiente a comme seul antécédent médical une spondylarthrite ankylo- sante traitée depuis cinq ans par du méthotrexate (15 mg par semaine, per os) et de la prednisone (actuellement à la dose de 4 mg/jour). Elle présente des douleurs articulaires et musculaires diffuses, une toux sèche, des douleurs thoraciques et abdomi- nales mal systématisées, une fièvre très irrégulière avec des pics à 40 ◦C et des frissons et une asthénie profonde qui la confine au lit. Cliniquement, on note une splénomégalie et des douleurs musculaires à la palpation, mais le reste de l’examen somatique est sans particularité. L’hémogramme montre une leucopénie à 3700 par millimètre cube avec présence de 2 % de lymphocytes hyperbasophiles. L’hémoglobine est à 13 g/dl et les plaquettes à 190 × 109 par litre. La CRP est à 31 mg/l. La radiographie du thorax est normale. La sérologie CMV retrouve des IgM, en l’absence d’IgG, ce qui permet d’orienter le diagnostic vers une primo-infection à CMV. Ce diagnostic est par ailleurs, conforté par la notion d’une épidémie familiale, la fille et le petit-fils de la patiente ayant eu récemment une primo-infection documen- tée à CMV. Le reste du bilan infectieux est négatif. L’évolution initiale est spontanément favorable, avec disparition de la fièvre et diminution de la toux et des douleurs, autorisant le retour à domicile sans traitement autre que celui de la spondylarthrite. Une semaine plus tard, la patiente est à nouveau hospitalisée pour une reprise de la fièvre et de la toux. L’examen clinique n’est pas modifié. Le scanner thoracoabdominopelvien montre undiscretsyndromeinterstitielpulmonaireetunesplénomégalie homogène. La sérologie CMV s’est complétée, avec majoration du titre des IgM et apparition des IgG anti-CMV. L’antigène pp65 leucocytaire est détectable avec 120 noyaux positifs pour 100 000 cellules. La patiente est de plus en plus asthénique, la toux reste invalidante, les pics de fièvre à 40 ◦C persistent. Il est alors décidé d’instaurer un traitement antiviral par valganci- clovir, à la dose de 900 mg toutes les 12 heures. L’apyrexie est obtenue en 24 heures, avec une très rapide amélioration de l’état général et disparition de la toux. Trois jours après l’initiation du traitement antiviral, l’antigénémie pp65 leucocytaire est infé- rieur à un noyau positif pour 100 000 cellules. Le traitement antiviral est poursuivi pendant 15 jours. À la fin de ce trai- tement, les paramètres biologiques sont normaux. La dose de méthotrexate est diminuée à 10 mg par semaine. Il n’y aura pas de récidive des manifestations infectieuses ni de celles de la spondylarthrite un an après l’arrêt du traitement antiviral. 3. Discussion Les manifestations de l’infection à CMV peuvent être sévères et persistantes quand elles surviennent chez un sujet traité par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chro- nique. Bien qu’il n’y ait aucune recommandation sur l’attitude thérapeutique dans de telles situations, on retrouve dans la lit- térature des cas cliniques décrivant la sévérité potentielle de l’infection à CMV et rapportant l’efficacité du traitement anti- viral dans ce contexte. Vingt-deux cas d’infection à CMV chez des patients trai- tés par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique ont été rapportés (Tableau 1). Il s’agit d’adultes
  3. 3. N.Tnanietal./LaRevuedemédecineinterne29(2008)305–310307 Tableau 1 Infection à cytomégalovirus chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique : cas rapportés dans la littérature Référence Sexe, âge (ans) Maladie Traitement immunosuppresseur Atteinte viscérale Traitement Évolution [6] Homme, 28 RCH Prednisolone 10 mg/j Azathioprine 150 mg/j Pancytopénie Arrêt azathioprine G-CSF Guérison Homme, 69 RCH Prednisolone 10 mg/j Azathioprine 100 mg/j Colite ulcérée diffuse Ganciclovir IgIV Décès deux jours après [7] Homme, 27 LES Prednisone 30 mg/j Pneumopathie Méthylprednisolone 20 mg/6 h Décès quatre jours après Cyclophosphamide 750 mg/m2/mois Ganciclovir 350 mg i.v./12 h [8] Homme, 35 PR Prednisone 5 mg/j Pneumopathie Arrêt méthotrexate Décès Méthotrexate 5 mg/sem Méthylprednisolone bolus 1 g Ganciclovir 250 mg i.v./12 h Ig spécifiques anti-CMV [9] Homme, 51 PR Prednisone 10 mg/j Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison Méthotrexate 7,5 mg/sem [10] Femme, 50 PR Prednisone Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison Méthotrexate 15 mg/sem [11] Femme, 67 PR Méthotrexate 15 mg/sem Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison Prednisone 60 mg/j [12] Femme, 47 PR Prednisone 10 mg/j Pneumopathie interstitielle dans un contexte d’aplasie médullaire iatrogène Prednisone 2 mg/kg/j Guérison Méthotrexate 15 mg/sem Ganciclovir pendant 6 semaines Cyclosporine 2,5 mg/kg/j [13] Homme, 59 Wegener Prednisone 10 mg/j Pancolite Arrêt mycophenolate mofétil Guérison Mycophenolate mofétil 2 g/j Ganciclovir pendant 3 semaines [14] Homme, 27 Crohn Azathioprine 2 mg/kg/j Hépatite Arrêt azathioprine Guérison Homme, 22 Crohn Azathioprine 2 mg/kg/j Hépatite Arrêt azathioprine Guérison [15] Homme, 28 Connectivite mixte Méthotrexate 7,5 mg/sem Pneumopathie Méthylprednisolone 250 mg i.v./6 h Décès 5 jours après Prednisone 60 mg/j [16] Femme, 57 PR Prednisone Rétinite Arrêt des immunosuppresseurs Guérison Cyclophsphamide 150 mg/j Ganciclovir 400 mg/12 h, puis Azathioprine 150 mg/j Valganciclovir 900 mg/j pendant 12 mois Infliximab 3 mg/kg/mois [17] Femme, 63 Crohn Prednisone à faible dose Colite Arrêt azathioprine Guérison Azathioprine Diminution de la corticothérapie Infliximab (une seule dose administrée) Foscarnet, puis ganciclovir
  4. 4. 308N.Tnanietal./LaRevuedemédecineinterne29(2008)305–310 Tableau 1 (Suite ) Référence Sexe, âge (ans) Maladie Traitement immunosuppresseur Atteinte viscérale Traitement Évolution [18] Femme, 45 Crohn Prednisone 10 mg/j Hépatite Ganciclovir 5 mg/kg/12 h Guérison Mercaptopurine 50 mg/j Infliximab 5 mg/kg/4–8 sem [19] Homme, 38 DM Prednisolone 30 mg/j Rétinite Arrêt azathioprine Guérison Azathioprine 100 mg/j Arrêt hydroxychloroquine Hydroxychloroquine 400 mg/j Diminution de la corticothérapie Ganciclovir 10 mg/kg/j, 40 jours [20] Homme, 78 Wegener Prednisolone 50 mg/j Ulcèration cutané des membres inférieurs Arrêt cyclophosphamide Guérison Cyclophosphamide 150 mg/j Valaciclovir, puis Valganciclovir 900 mg × 3/j IgIV forte dose (2 g/kg) [21] Femme, 69 LES Prednisolone 38 mg/j Hépatite Ganciclovir 10 mg/kg/j, 14 jours Décès par sepsis PTT Bolus méthylprednisolone 500 mg/j pendant 3 jours Femme, 66 Sclérodermie Prednisolone 30 mg/j Fièvre Ganciclovir Guérison Bolus cyclophosphamide 500 mg/j Femme, 56 LES Prednisolone 40 mg/j Hépatite Ganciclovir Guérison Bolus méthylprednisolone Bolus cyclophosphamide Femme, 52 Still de l’adulte Prednisolone 45 mg/j Pneumopathie Ganciclovir Guérison Bolus méthylprednisolone IgIV 400 mg/kg/j pendant 5 jours. Bolus cyclophosphamide Homme, 69 PR Prednisolone 40 mg/j Pneumopathie Guérison Bolus méthylprednisolone Ganciclovir Bolus cyclophosphamide IgIV 400 mg/j pendant 5 jours. RCH : rectocolite hémorragique ; G-CSF : granulocyte colony stimulating factor ; IgIV : immunoglobulines intraveineuses polyvalentes ; LES : lupus érythémateux systémique ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; DM : dermatomyosite ; PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique.
  5. 5. N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310 309 présentant une polyarthrite rhumatoïde (n = 7), une maladie inflammatoire chronique intestinale (n = 6), une connectivite (n = 6), une vascularite systémique (n = 2) ou une maladie de Still de l’adulte (n = 1). Ces patients recevaient divers immuno- suppresseurs (méthotrexate dans six cas, azathioprine dans sept cas, cyclophosphamide dans sept cas, mycophenolate dans un cas et infliximab associé à d’autres immunosuppresseurs dans trois cas). Dix-neuf patients recevaient une corticothérapie en plus de leur traitement immunosuppresseur. Les manifestations viscérales associées à l’infection à CMV étaient essentiellement pulmonaires (n = 9). La prise en charge de l’infection à CMV associait de fac¸on diverse la prescription de ganciclovir (n = 14) et/ou l’arrêt du traitement immunosuppresseur (n = 12) et/ou l’utilisation de médications variées (granulocyte colony stimu- lating factor [G-CSF] ou immunoglobulines intraveineuses, par exemple). L’évolution était fatale dans cinq cas. Trois décès étaient attri- bués à une pneumopathie à CMV. Tous les décès sont survenus chez des patients dont l’infection à CMV était grave d’emblée, aboutissant à une situation irréversible une fois le diagnos- tic porté. Lors des pneumopathies à CMV survenant chez des patients traités par méthotrexate, le diagnostic de pneumopa- thiemédicamenteuseétaithabituellementévoquéetletraitement par méthotrexate rapidement remplacé par une corticothérapie, avant que ne soit porté le diagnostic d’infection à CMV. Dans ces 22 observations, il n’est pas toujours possible de distinguerlesprimo-infectionsdesréactivations.Toutefois,cette distinction a probablement peu d’impact sur la prise en charge thérapeutique. Ainsi, on sait que chez les patients transplan- tés rénaux, les manifestations cliniques de la primo-infection à CMV ne diffèrent pas de celles de la réactivation, et sont traitées de fac¸on similaire [5]. Les immunosuppresseurs utilisés dans le contexte de la trans- plantation de moelle ou d’organes n’auraient pas tous le même effet sur l’infection par le CMV [22]. Dans le cas des maladies inflammatoires chroniques, on ne dispose d’aucune estimation du risque d’infection à CMV en fonction du traitement rec¸u. On peut toutefois noter que dans 21 cas sur 22, l’infection à CMV est rapportée chez des patients recevant un immunosup- presseur en plus de la corticothérapie (Tableau 1). Dans l’unique cas publié chez un patient ne recevant que des corticoïdes, des bolus de fortes doses de méthylprednisolone avaient été admi- nistrés trois semaines avant le diagnostic d’infection à CMV. Pour l’infliximab, une étude effectuée chez des patients traités pour une polyarthrite rhumatoïde sévère suggère que ce traite- ment n’induit pas de réplication du CMV [23]. Dans les trois observations d’infection à CMV rapportées chez des patients recevant de l’infliximab (Tableau 1), d’autres immunosuppres- seurs étaient associés, rendant impossible l’imputation directe de l’anti-TNF. Même si l’interruption du traitement immunosuppresseur est prudente, notre observation, comme plusieurs cas rapportés dans la littérature (Tableau 1), montre que la guérison des formes symptomatiques de l’infection à CMV est possible malgré la poursuite de l’immunosuppression. L’expérience de la prise en charge de l’infection à CMV dans le contexte de la transplanta- tion montre également qu’il est possible de maîtriser les formes symptomatiques tout en poursuivant le traitement immunosup- presseur [24]. Chez les patients transplantés rénaux présentant une infection à CMV, il est recommandé de prescrire un traitement antiviral, dans la mesure où il est impossible de prédire si la guérison sera spontanément obtenue [5]. Il paraît prudent d’agir de fac¸on analogue chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique, sachant les risques de complications graves, voire mortelles auxquels ils sont expo- sés lors d’une infection à CMV symptomatique (Tableau 1). À ce jour, quatre médicaments actifs sur le CMV sont com- mercialisés : le ganciclovir, le foscarnet, le cidofovir et le valganciclovir. Ce dernier produit a l’avantage de sa dis- ponibilité orale comparativement aux autres molécules. Aux posologiesdevalganciclovirpréconisées,l’expositionrésultante au ganciclovir est similaire à celle obtenue après administra- tion intraveineuse de ganciclovir [22,23]. À notre connaissance, aucune étude de traitement curatif d’infection à CMV chez des patients traités par immunosuppresseurs pour une mala- die inflammatoire chronique n’est publiée à ce jour. Pour des patients dont l’état clinique n’est pas immédiatement menac¸ant, comme le cas rapporté ici, un traitement par valganciclovir mérite d’être tenté. On peut en apprécier l’efficacité clinique en quelques jours, avant de recourir à un traitement par voie intra- veineuseencasd’inefficacité.Eneffet,quandladuréenécessaire pour obtenir la guérison est précisée, les auteurs insistent sur la rapidité de l’amélioration clinique et biologique, obtenue en quelques jours, comme dans l’observation rapportée ici. La durée du traitement n’est pas codifiée, et sera adaptée au cas par cas, en se guidant sur les critères d’évolution clinique et si nécessaire sur l’évolution virologique. Une prophylaxie secon- daire n’est probablement pas indiquée d’emblée, surtout s’il est possible de réduire l’intensité du traitement immunosuppres- seur. En conclusion, l’infection à CMV symptomatique est d’évolution imprévisible et potentiellement grave chez les sujets traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflamma- toire chronique. L’observation rapportée dans cet article suggère qu’un traitement par valganciclovir peut être utilisé dans ce contexte, avec une bonne efficacité et une bonne tolérance. En l’absence de données issues d’essais cliniques, l’attitude pra- tique suivante peut être proposée pour un patient présentant une fièvre inexpliquée dans le contexte d’une maladie inflammatoire chronique : • rechercher l’antigénémie pp65 du CMV ou mesurer la charge virale quantitative dans le sang par PCR ; • si l’antigénémie ou la PCR sont positives, rechercher une localisation viscérale (pulmonaire, intestinale, biliaire, oph- talmologique ou neurologique) ; • en cas de localisation viscérale, initier un traitement par valganciclovir (réserver le ganciclovir aux situations immé- diatement menac¸antes) ; • le traitement antiviral peut aussi être discuté en cas de fièvre persistante isolée et inexpliquée, chez un patient dont les marqueurs virologiques montrent une réplication virale ;
  6. 6. 310 N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310 • poursuivre le traitement immunosuppresseur si la maladie inflammatoire l’exige, ce qui sera le plus souvent le cas ; • une fois l’infection contrôlée, ne pas prescrire de prophylaxie secondaire, mais maintenir une surveillance clinique et viro- logique (par PCR ou antigénémie) et reprendre le traitement antiviral en cas de réactivation documentée. Références [1] Krech U. Complement – fixing antibodies against cytomegalovirus in dif- ferent parts of the world. Bull World Health Organ 1973;49:103–6. [2] Numazaki K, Chiba S. Current aspects of diagnosis and treatment of cyto- megalovirus infections in infants. Clin Diagn Virol 1997;8: 169–81. [3] Mintz L, Drew WL, Miner RC, Braff EH. Cytomegalovirus infec- tions in homosexual men: An epidemiologic study. Ann Intern Med 1983;99:326–9. [4] de la Hoz RE, Stephens G, Sherlock C. Diagnosis and treatment approaches of CMV infections in adult patients. J Clin Virol 2002;25:S1–12. [5] Smith SR, Butterly DW, Alexander BD, Greenberg A. Viral infections after renal transplantation. Am J Kidney Dis 2001;37:659–76. [6] Crowley B, Dempsey J, Olujohungbe A, Khan A, Mutton K, Hart CA. Unsual manifestations of primary cytomegalovirus infection in patients without HIV infection and without organ transplants. J Med Virol 2002;68:237–40. [7] Garcia-Porrua C, Gongalez-Gay MA, Perez de Llano LA, Alvarez-ferreira J. Fatal interstitial pneumonia due to cytomegalo- virus following cyclophosphamide treatment in a patient with systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 1998;27:465–6. [8] Kalke S, Kulkarni B, Balakrishnan C, Mangat G, Karve SR, Deshpande RB. Cytomegalovirus pneumonia in a rheumatoid arthritis patient on low dose methotrexate. J Assoc Physicians India 1998;46:554–6. [9] Clerc D, Brousse C, Mariette X, Bennet P, Bisson M. Cytomegalovirus pneumonia in a patient with rheumatoid arthritis treated with low dose methotrexate and prednisone. Ann Rheum Dis 1991;50:67. [10] Aglas F, Rainer F, Hermann J, Gretler J, Huttl E, Domej W, et al. Intersti- tial pneumonia due to cytomegalovirus following low-dose methotrexate treatment for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:291–2. [11] Bowman S, Mowat A. Cytomegalovirus in methotrexate- treated rheuma- toid arthritis patients: comment on the concise communication by Aglas et al. Arthritis Rheum 1995;38:1861–2. [12] Belin V, Tebib J, Vignon E. Cytomegalovirus infection in a patient with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2003;70:303–6. [13] Woywodt A, Choi M, Schneider W, Kettritz R, Gobel U. Cytomegalovirus colitis during mycophenolate mofetil therapy for Wegener’s granulomato- sis. Am J Nephrol 2000;20:468–72. [14] Castiglione F, Del vecchio Blanco G, Rispo A, Cozzolino A, Di Girolamo E, Cappuccio D, et al. Hepatitis related to cytomegalovirus infection in two patients with Crohn’s disease treated with azathioprine. Dig Liver Dis 2000;32:626–9. [15] Wallace JR, Luchi M. Fatal cytomegalovirus pneumonia in a patient recei- ving corticosteroids and methotrexate for mixed connectivite tissue disease. South Med J 1996;89:726–8. [16] Haerter G, Manfras BJ, de Jong-Hesse Y, Wilts H, Mertens T, Kern P, et al. Cytomegalovirus retinitis in a patient treated with anti-tumor necro- sis factor alpha antibody therapy for rheumatoid arthritis. Clin Infect Dis 2004;39:e88–94. [17] HelblingD,BreitbachTH,KrauseM.Disseminatedcytomegalovirusinfec- tion in Crohn’s disease following anti-tumour necrosis factor therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1393–5. [18] Mizuta M, Schuster MG. Cytomegalovirus hepatitis associated with use of anti-tumor necrosis factor alpha antibody. Clin Infect Dis 2005;40:1071–2. [19] Kim HR, Kim SD, Kim SH, Yoon CH, Lee SH, Park SH, et al. Cytomega- lovirus retinitis in a patient with dermatomyositis. Clin Rheumatol, 2007; 26: 801-3. [20] Nolan RC, Sadler GM, Forrest CH, Stacey MC, Mallon DF. Cytomega- lovirus infection of a cutaneous ulcer in a patient with ANCA – positive vasculitis. Clin Rheumatol, 2007; 26: 829-30. [21] Yoda Y, Hanaoka R, Ide H, Isozakit T, Matsunawa M, Yajima N, et al. Clinical evaluation of patients with inflammatory connective tissue diseases complicated by cytomegalovirus antigenemia. Mod Rheumatol 2006;16:137–42. [22] Biron KK. Antiviral drugs for cytomegalovirus diseases. Antiviral Res 2006;71:154–63. [23] Torre- Cisneros J, Del Castillo M, Caston JJ, Castro MC, Perez V, Collantes E. Infliximab does not activate replication of lymphotropic her- pesviruses in patients with refractory rheumatoid arthritis. Rheumatology 2005;44:1132–5. [24] Hodson EM, Jones CA, Webster AC, Strippoli GF, Barclay PG, Kable K, et al. Antiviral medications to prevent cytomegalovirus disease and early death in recipients of solid-organ transplants: a systematic review of ran- domised controlled trials. Lancet 2005;365:2105–15.

×