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Infections opportunistes liées auVIH,
démarche diagnostique et
thérapeutique
Collège des Maladies Infectieuses
Le 31/10/2012
Rim Abdelmalek
http://www.infectiologie.org.tn
INTRODUCTION
http://www.infectiologie.org.tn
 L’infection àVIH: état d’immunodépression
cellulaire
 Prédisposition aux infections opportunistes
◦ Bactériennes
◦ Parasitaires
◦ Fongiques
◦ Virales
 CD4, HAART
 Diagnostic clinique et microbiologique
 Traitement rapide, trithérapie
Classantes selon CDC
http://www.infectiologie.org.tn
INFECTIONS
RESPIRATOIRES
http://www.infectiologie.org.tn
Démarche décisionnelle
http://www.infectiologie.org.tn
Mode évolutif
Compte de CD4
Trithérapie
CD4 élevés
Évolution progressive
Signes d’imprégnation
tuberculeuse
IDR, radio thoracique,
RBK crachats, LBA
Tuberculose pulmonaire
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Tuberculose
 Quelque soit le compte de CD4
 Incidence a nettement diminué depuis
HAART, prophylaxie primaire
 Classe C
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Clinique
 Incidence 200-500 x > population générale
 Acquises ou par réactivation endogène
 Dissémination
◦ Bronchogène : réactivation
◦ Lympho-hématogène : primaire
 Début progressif
 Toux
 Anorexie-amaigrissement-AEG
 Fièvre-sueurs nocturnes
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Diagnostic
 Radiothorax:
◦ Normale
◦ Infiltrat du sommet
◦ Infiltrat bilatéral des bases
◦ Cavernes
 Scanner: étude plus fine
◦ Pneumonie nécrosante
◦ Caverne
◦ Nodules centro-lobulaires
◦ Arbre en bourgeon
◦ Adénopathies nécrosées
 Recherche de BK:
◦ Crachats
◦ Tubage
◦ LBA
 Examen direct
 Culture
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Tuberculose: arbre en bourgeon caractéristique
Eur Radiol 2004;14:E21–E33
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Tuberculose: ganglions médiastinaux
Eur Radiol 2004;14:E21–E33
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Tuberculose: nodules centro-lobulaires
Eur Radiol 2004;14:E21–E33
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Traitement
 Isoniazide : 3-5 mg/kg/j
 Rifampicine : 10 mg/kg/j
 Ethambutol : 15-20 mg/kg/j
 Pyrazinamide : 25-30 mg/kg/j
 Streptomycine : 15 mg/kg/j
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Associations à prendre en compte
Rifampicine (RFD) Rifabutine (RFB)
IP Effet de RFD sur IP Effet d’IP sur RFD Effet de RFB sur IP Effet d’IP sur RFB
Saquinavir 80% diminution Pas de données 45% diminution Pas de données
Ritonavir 35% diminution Pas de données Pas de données 293% majoration
Indinavir 92% diminution Pas de données 34% diminution 173% majoration
Nelfinavir 82% diminution Pas de données 32% diminution 200% majoration
Lopinavir/Rito 75% diminution Pas de données Pas de données 300% majoration
Amprenavir 81% diminution Pas de données 14% diminution 200% majoration
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Quand débuter la trithérapie
Compte CD4 Moment de l’introduction du traitement antiviral
<100/mm3 Après 2 semaines (pendant phase initiale du
traitement anti-bacillaire)
100 à 200/mm3 Après 2 mois (à la fin de la phase initiale du
traitement anti-bacillaire)
>200/mm3 Après 2 mois (durant la phase d’entretien du
traitement anti-bacillaire)
>350/mm3 A la fin du traitement anti-bacillaire
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Posologies recommandées
 IP: non recommandées
 INNTI:
◦ Névirapine: non recommandée
◦ Efavirenz
 < 60 kg: 600 mg
 > 60 kg: 800 mg
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Mode évolutif
Compte de CD4
Trithérapie
CD4 élevés
Évolution progressive
Signes d’imprégnation
tuberculeuse
CD4 < 100
Début progressif
Pas de trithérapie
Dyspnée
Signes cutanés?
IDR, radio thoracique,
RBK crachats, LBA
Radio thoracique,
crachats induits,
LBA, GDS, LDH
Tuberculose pulmonaire Pneumocystose
Cryptococcose
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Pneumocystis jiroveci
 CD4 < 100/µl
 HAART: non ou échec
 LDH élevés
 Classe C
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Généralités
 Historiquement la première infection
opportuniste
 Rencontrée initialement chez les homosexuels
 Mode de déclaration fréquent de l’infection
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Clinique
 Installation progressive
 Toux sèche tenace
 Dyspnée progressive
 Fièvre modérée
 Douleur thoracique rare
 Auscultation pauvre
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Eur Radiol 2004;14:E21–E33
Diagnostic radiologique
 Images
réticulo-
micro-
nodulaires
symétriques,
péri-hilaires
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Plages de verre dépoli
de distribution
bilatérale et irrégulière
Eur Radiol 2004;14:E21–E33
Plages de verre dépoli
séparées par du
parenchyme sain
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Pneumocystose: aspect kystique
Eur Radiol 2004;14:E21–E33
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Diagnostic parasitologique
 Crachats induits
 LBA
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Traitement
 Cotrimoxazole : 16-20/80-100 mg/kg/j +++
 Clindamycine : 2,4 g/j + primaquine 15-30 mg/j
 Atovaquone : 750 mg x 2/j
 Pentamidine : 2-3 mg/kg/j IV
 HSHC : 100 mg x 3/j si PaO2<70 mmHg
 Durée attaque : trois semaines
 Prophylaxie secondaire
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Cryptococcus neoformans
 CD4 < 100/µl
 HAART non ou échec
 Classe C
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Généralités
 Levure encapsulée, tellurique
 Incidence variable selon pays: rare jusqu’à 39%
 Chercher systématiquement une localisation
méningée: PL
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Clinique
 Le plus souvent asymptomatique
 Fièvre, toux, expectorations abondantes
 Dyspnée, douleurs pleurales
 Signes cutanés: ~ molluscum contagiosum
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Diagnostic
 Crachats
 Sang
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Eur Radiol 2004;14:E21–E33
 Radiographie: opacités
nodulaires et linéaires mal
définies
 Scanner: nodules
multiples, périphériques,
de différentes tailles.
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Traitement
 Fluconazole: 200-400 mg/j
 Itraconazole: 200-400 mg/j
 Fluconazole: 400 mg/j
+ flucytosine: 100-150 mg/kg/j
 Durée: à vie
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Mode évolutif
Compte de CD4
Trithérapie
CD4 élevés
Évolution progressive
Signes d’imprégnation
tuberculeuse
CD4 < 100
Début progressif
Pas de trithérapie
Dyspnée
Signes cutanés?
CD4<50
Début progressif
Pas de trithérapie
Hémoptysie
Dyspnée
IDR, radio thoracique,
RBK crachats, LBA
Radio thoracique,
crachats induits,
LBA, GDS, LDH
Radio thoracique
Fibro bronchique +
biopsie
GDS
Virémie
Tuberculose pulmonaire Pneumocystose
Cryptococcose Infection à CMV
Mycobactérie
atypique
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Mycobactéries atypiques
 CD4 < 50/µl
 HAART non ou échec
 Classe C
http://www.infectiologie.org.tn
Epidémiologie
 M. avium/intracellulare et kansasii
 4% lors du diagnostic initial
 2ème complication cumulative après
pneumocystose
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Clinique
 Symptômes non spécifiques
 Evolution lente
 Toux productive
 Hémoptysies
 Fièvre
 Amaigrissement
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Diagnostic
 Radiologie: normale 20%
◦ Condensation multifocale irrégulière
◦ Nodules mal définis excavation
◦ ADP hilaires, médiastinales
◦ Réactions pleurales fréquentes
◦ Aspect miliaire rare
 Bactériologie: difficile: colonisation?
◦ ECBC répétés
◦ LBA
◦ hémoculture
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Eur Radiol 2004;14:E21–E33
M. avium: opacité nodulaires, opacités linéaires
bronchées multiples, nodules centro-lobulaires
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Traitement et évolution
 Léthale en absence de traitement: 4-5 mois
 Durée 12 mois guérison: 50-71%
 Rifampicine : 600 mg/j
 Rifabutine : 300 mg/j
 Clarithromycine : 1-2 g/j
 Azithromycine : 500 – 600 mg/j
 Ethambutol : 15 mg/kg/j
 ± streptomycine ou amikacine: 15 mg/kg/j
 ± fluoroquinolones : 200 mg x 2/j
ou
ou
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Infections virales: CMV
 CD4 < 50/µl
 HAART non ou échec
 Classe C
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Généralités
 Rares
 Réactivation d’une infection latente
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Clinique
 Dyspnée
 Toux sèche
 Hémoptysie
 Fièvre
 Crépitants diffus
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Diagnostic
 Sérum
 Biopsie pulmonaire
 Biopsie trans-bronchique
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Eur Radiol 2004;14:E21–E33
Lésions interstitielles diffuses
atteinte centro-lobulaire
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Traitement
 Attaque : 2-3 semaines
◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/12 heures
◦ Foscarnet : 90 mg/kg/12 heures
◦ Cidofovir : 5 mg/kg/semaine
 Entretien :
◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/j
◦ Foscarnet : 90 mg/kg/j
◦ Cidofovir : 5 mg/kg/2 semaines
◦ Ganciclovir : 500 mg x 6/j per os
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INFECTIONS
NEUROLOGIQUES
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Démarche diagnostique
CD4
Mode évolutif
HAART
CD4 < 200
Installation progressive
Troubles encéphalitiques
convulsions
Toxoplasmose
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Toxoplasmose cérébrale
 CD4 < 200
 HAART non ou échec ou début
 Classe C
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Clinique
 Circonstance découverte infection àVIH
 Reviviscence cérébrale
 HTIC d’installation progressive
 Signes déficitaires:
◦ Hémiparésie
◦ Hémiplégie
◦ Atteinte d’une paire crânienne
 Convulsions
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TDM cérébrale
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IRM cérébrale
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Traitement
 Traitement d’attaque
◦ Pyriméthamine: Malocid 100 mg J1-2 puis 50 mg/j
◦ Sulfadiazine :Adiazine 4 g/j
◦ a. folinique: 25 mg/j
◦ 6 semaines: imagerie normale à 15 jours
 Traitement d’entretien
◦ ½ dose
◦ Durée: CD4 > 200 et/ou contrôle immuno-
virologique
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En cas d’intolérance à Adiazine
 Clindamycine 2,4 g/j
 Atovaquone 750 mg x 4/j
 Cotrimoxazole 4 Ap x 3/j
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Démarche diagnostique
CD4
Mode évolutif
HAART
CD4 < 200
Installation progressive
Troubles encéphalitiques
convulsions
CD4 < 50
Installation progressive
Toxoplasmose
Céphalées atroces
Ponction lombaire
Cryptococcose
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Cryptococcose neuro-méningée
 CD4 < 50
 HAART non ou échec
 Classe C
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 Début progressif
 Céphalée tenaces, atroces
 Examen pauvre:
◦ Raideur méningée
◦ Pas de signe de localisation
 Ponction lombaire:
◦ Liquide clair, leucocytes < 10
◦ Chimie normale ou peu perturbée
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Traitement
 Amphotéricine B 0,7 – 1 mg/kg/j
 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j
 Pendant 15 jours Puis
 Fluconazole 400 – 800 mg/j x 6-8 semaines
 Puis 200 - 400 mg/j au moins 12 mois et
jusqu’à CD4 > 200 ou CVP indétectable
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cryptococcome
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Démarche diagnostique
CD4
Mode évolutif
HAART
CD4 < 200
Installation progressive
Troubles encéphalitiques
convulsions
CD4 < 50
Installation progressive
Toxoplasmose
Démence
progressive
IRM, PL
Céphalées atroces
Ponction lombaire
Cryptococcose Encéphalite
VIH
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Encéphalite auVIH:
Démence progressive
Neuropathie périphérique:
membres inférieurs
Atrophie cortico-sous-corticale
HAART à bonne diffusion
cérébrale
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Démarche diagnostique
CD4
Mode évolutif
HAART
CD4 < 200
Installation progressive
Troubles encéphalitiques
convulsions
CD4 < 50
Installation progressive
Troubles moteurs,
sensitifs…
IRM, PL
Toxoplasmose
Démence
progressive
IRM, PL
Céphalées atroces
Ponction lombaire
Cryptococcose Encéphalite
VIH
LEMP à JC40
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Leucoencéphalite multifocale et
progressive
• Virus JC40
• Atteinte démyélinisante
• Installation progressive
• Apyrexie
• Troubles
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• cérébelleux
• psychiques
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 IRM cérébrale
 Ponction lombaire
◦ Liquide clair
◦ Lymphocytes
◦ JC
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◦ Rétrovir, IP/r
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Types Rétinite
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INFECTIONS
DIGESTIVES
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CD4
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Infections parasitaires
• Protozoaires
• Cryptosporidium sp: parvum, hominis
• Microsporidium sp: intestinalis, bieneusi
• Isospora belli
• Transmission
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–Nosocomiale: manuportée
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Symptômes
• Portage asymptomatique existe
• Diarrhée liquidienne importance variable
• Pseudo-cholériforme/quelques selles
• Douleurs abdominales
• Dénutrition par fuite digestive
• Fièvre inconstante
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Diagnostic
• Examen parasitologique des selles:
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inconstante
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Traitement étiologique
 HAART comprenant un IP/r
 Cryptosporidie: peu efficace
◦ paromomycine per os
◦ Nitazoxanide 500 mg x 2/j x 7 jours per os
◦ Azithromycine 500 mg – 1500 mg/j x 14 jours
◦ Roxithromycine 300 mg x 2/J x 4 semaines
 Isospora belli: cotrimoxazole: 8 cp/j x 10j
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Microsporidies
 Albendazole:
◦ E. bieneusi
◦ 400 mg x 2/j x2-4 semaines
 Fumagilline:
◦ E. bieneusi
◦ 20 mg x 3/j x 14 jours
 Nitazoxanide:
◦ E. intestinalis
◦ 500 mg x 2/j x 60 jours
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CD4
HAART
Mode évolutif
CD4 < 50
Diarrhée chronique
Apyrexie
Pas de HAART ou échec
Cryptosporidiose
Microsporidiose
Isosporose
CD4 bas
Diarrhée chronique
Fièvre
Pas de HAART ou échec
Colite à CMV
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Infections virales: CMV
• Oesophagite, colite, gastroduodénite
• Dysphagie
• Douleurs, crampes abdominales
• Diarrhée profuse, pseudo-cholériforme
• Fièvre
• Altération de l’état général
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Diagnostic
 Endoscopie:
◦ lésions inflammatoires ulcérées
◦ Biopsies
 Prélèvements virologiques
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Traitement étiologique
 Attaque: 2-3 semaines
◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/12 heures
◦ Foscarnet : 90 mg/kg/12 heures
◦ Cidofovir : 5 mg/kg/semaine
 Entretien:
◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/j
◦ Foscarnet : 90 mg/kg/j
◦ Cidofovir : 5 mg/kg/2 semaines
◦ Ganciclovir : 500 mg x 6/j per os
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CD4
HAART
Mode évolutif
CD4 < 50
Diarrhée chronique
Apyrexie
Pas de HAART ou échec
Cryptosporidiose
Microsporidiose
Isosporose
CD4 bas
Diarrhée aigue
Fièvre
Pas de HAART ou échec
Salmonellose mineure
CD4 bas
Diarrhée chronique
Fièvre
Pas de HAART ou échec
Colite à CMV
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Infections bactériennes
 Salmonelles mineures: ++
 Autres BGN:
◦ Shigelle
◦ E. coli
◦ K. pneumoniae
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Symptômes
 Diarrhée
◦ Cholériforme
◦ Dysentérique
 Fièvre, syndrome septicémique
 Altération de l’état général
 Douleurs abdominales
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Diagnostic
 Coproculture
 Hémocultures
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Traitement étiologique
 Fluoroquinolones
 Ceftriaxone
 ± Aminosides si syndrome septicémique
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Traitement symptomatique
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Réhydratation-alimentation IV
 Sérum physiologique: déshydratation sévère
 Apport en KCl: pertes digestives
 Clinomel ®: 2 litres/j: alimentation parentérale
 Nonan ®: pour les oligoéléments
 Cernevit ®: pour les vitamines
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Autres mesures
 Diminuer secrétions exocrines: Sandostatine ®
 Anti sécrétoire:Tiorfan®
 Démarrer la HAART ou la modifier
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INFECTIONS
CUTANEES
http://www.infectiologie.org.tn
Zona
 Circonstance de découverte (16%)
 Réactivation
◦ CD4 < 350
◦ Sous HAART > 4 semaines après début
(syndrome de reconstitution immune)
 Stade B
 Atypique: extension, dissémination, récidive
 Aciclovir: 10 mg/kg/8 heures x 8 - 10 jours
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Infection à HSV2
 Infection récidivantes, fréquentes
 Stade B
 Lésions cutanéo-muqueuses sévères
 Ulcérations génitales handicapantes
 Aciclovir 10 mg/kg/8 heures x 10 jours
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CONCLUSION
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 Infections opportunistes, gravité variable
 Précoces ou tardives, elles sont classantes
selon CDC d’Atlanta
 Diagnostic difficile vu clinique parfois proche
◦ S’appuyer sur
◦ CD4, HAART, réponse immuno-virologique,
◦ mode évolutif, organe touché
 Traitement rapide
 Prophylaxie secondaire si nécessaire
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  • 1. Infections opportunistes liées auVIH, démarche diagnostique et thérapeutique Collège des Maladies Infectieuses Le 31/10/2012 Rim Abdelmalek http://www.infectiologie.org.tn
  • 3.  L’infection àVIH: état d’immunodépression cellulaire  Prédisposition aux infections opportunistes ◦ Bactériennes ◦ Parasitaires ◦ Fongiques ◦ Virales  CD4, HAART  Diagnostic clinique et microbiologique  Traitement rapide, trithérapie Classantes selon CDC http://www.infectiologie.org.tn
  • 6. Mode évolutif Compte de CD4 Trithérapie CD4 élevés Évolution progressive Signes d’imprégnation tuberculeuse IDR, radio thoracique, RBK crachats, LBA Tuberculose pulmonaire http://www.infectiologie.org.tn
  • 7. Tuberculose  Quelque soit le compte de CD4  Incidence a nettement diminué depuis HAART, prophylaxie primaire  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 8. Clinique  Incidence 200-500 x > population générale  Acquises ou par réactivation endogène  Dissémination ◦ Bronchogène : réactivation ◦ Lympho-hématogène : primaire  Début progressif  Toux  Anorexie-amaigrissement-AEG  Fièvre-sueurs nocturnes http://www.infectiologie.org.tn
  • 9. Diagnostic  Radiothorax: ◦ Normale ◦ Infiltrat du sommet ◦ Infiltrat bilatéral des bases ◦ Cavernes  Scanner: étude plus fine ◦ Pneumonie nécrosante ◦ Caverne ◦ Nodules centro-lobulaires ◦ Arbre en bourgeon ◦ Adénopathies nécrosées  Recherche de BK: ◦ Crachats ◦ Tubage ◦ LBA  Examen direct  Culture http://www.infectiologie.org.tn
  • 10. Tuberculose: arbre en bourgeon caractéristique Eur Radiol 2004;14:E21–E33 http://www.infectiologie.org.tn
  • 11. Tuberculose: ganglions médiastinaux Eur Radiol 2004;14:E21–E33 http://www.infectiologie.org.tn
  • 12. Tuberculose: nodules centro-lobulaires Eur Radiol 2004;14:E21–E33 http://www.infectiologie.org.tn
  • 13. Traitement  Isoniazide : 3-5 mg/kg/j  Rifampicine : 10 mg/kg/j  Ethambutol : 15-20 mg/kg/j  Pyrazinamide : 25-30 mg/kg/j  Streptomycine : 15 mg/kg/j http://www.infectiologie.org.tn
  • 14. Associations à prendre en compte Rifampicine (RFD) Rifabutine (RFB) IP Effet de RFD sur IP Effet d’IP sur RFD Effet de RFB sur IP Effet d’IP sur RFB Saquinavir 80% diminution Pas de données 45% diminution Pas de données Ritonavir 35% diminution Pas de données Pas de données 293% majoration Indinavir 92% diminution Pas de données 34% diminution 173% majoration Nelfinavir 82% diminution Pas de données 32% diminution 200% majoration Lopinavir/Rito 75% diminution Pas de données Pas de données 300% majoration Amprenavir 81% diminution Pas de données 14% diminution 200% majoration http://www.infectiologie.org.tn
  • 15. Quand débuter la trithérapie Compte CD4 Moment de l’introduction du traitement antiviral <100/mm3 Après 2 semaines (pendant phase initiale du traitement anti-bacillaire) 100 à 200/mm3 Après 2 mois (à la fin de la phase initiale du traitement anti-bacillaire) >200/mm3 Après 2 mois (durant la phase d’entretien du traitement anti-bacillaire) >350/mm3 A la fin du traitement anti-bacillaire http://www.infectiologie.org.tn
  • 16. Posologies recommandées  IP: non recommandées  INNTI: ◦ Névirapine: non recommandée ◦ Efavirenz  < 60 kg: 600 mg  > 60 kg: 800 mg http://www.infectiologie.org.tn
  • 17. Mode évolutif Compte de CD4 Trithérapie CD4 élevés Évolution progressive Signes d’imprégnation tuberculeuse CD4 < 100 Début progressif Pas de trithérapie Dyspnée Signes cutanés? IDR, radio thoracique, RBK crachats, LBA Radio thoracique, crachats induits, LBA, GDS, LDH Tuberculose pulmonaire Pneumocystose Cryptococcose http://www.infectiologie.org.tn
  • 18. Pneumocystis jiroveci  CD4 < 100/µl  HAART: non ou échec  LDH élevés  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 19. Généralités  Historiquement la première infection opportuniste  Rencontrée initialement chez les homosexuels  Mode de déclaration fréquent de l’infection http://www.infectiologie.org.tn
  • 20. Clinique  Installation progressive  Toux sèche tenace  Dyspnée progressive  Fièvre modérée  Douleur thoracique rare  Auscultation pauvre http://www.infectiologie.org.tn
  • 21. Eur Radiol 2004;14:E21–E33 Diagnostic radiologique  Images réticulo- micro- nodulaires symétriques, péri-hilaires http://www.infectiologie.org.tn
  • 23. Plages de verre dépoli de distribution bilatérale et irrégulière Eur Radiol 2004;14:E21–E33 Plages de verre dépoli séparées par du parenchyme sain http://www.infectiologie.org.tn
  • 24. Pneumocystose: aspect kystique Eur Radiol 2004;14:E21–E33 http://www.infectiologie.org.tn
  • 25. Diagnostic parasitologique  Crachats induits  LBA http://www.infectiologie.org.tn
  • 26. Traitement  Cotrimoxazole : 16-20/80-100 mg/kg/j +++  Clindamycine : 2,4 g/j + primaquine 15-30 mg/j  Atovaquone : 750 mg x 2/j  Pentamidine : 2-3 mg/kg/j IV  HSHC : 100 mg x 3/j si PaO2<70 mmHg  Durée attaque : trois semaines  Prophylaxie secondaire http://www.infectiologie.org.tn
  • 27. Cryptococcus neoformans  CD4 < 100/µl  HAART non ou échec  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 28. Généralités  Levure encapsulée, tellurique  Incidence variable selon pays: rare jusqu’à 39%  Chercher systématiquement une localisation méningée: PL http://www.infectiologie.org.tn
  • 29. Clinique  Le plus souvent asymptomatique  Fièvre, toux, expectorations abondantes  Dyspnée, douleurs pleurales  Signes cutanés: ~ molluscum contagiosum http://www.infectiologie.org.tn
  • 31. Eur Radiol 2004;14:E21–E33  Radiographie: opacités nodulaires et linéaires mal définies  Scanner: nodules multiples, périphériques, de différentes tailles. http://www.infectiologie.org.tn
  • 32. Traitement  Fluconazole: 200-400 mg/j  Itraconazole: 200-400 mg/j  Fluconazole: 400 mg/j + flucytosine: 100-150 mg/kg/j  Durée: à vie http://www.infectiologie.org.tn
  • 33. Mode évolutif Compte de CD4 Trithérapie CD4 élevés Évolution progressive Signes d’imprégnation tuberculeuse CD4 < 100 Début progressif Pas de trithérapie Dyspnée Signes cutanés? CD4<50 Début progressif Pas de trithérapie Hémoptysie Dyspnée IDR, radio thoracique, RBK crachats, LBA Radio thoracique, crachats induits, LBA, GDS, LDH Radio thoracique Fibro bronchique + biopsie GDS Virémie Tuberculose pulmonaire Pneumocystose Cryptococcose Infection à CMV Mycobactérie atypique http://www.infectiologie.org.tn
  • 34. Mycobactéries atypiques  CD4 < 50/µl  HAART non ou échec  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 35. Epidémiologie  M. avium/intracellulare et kansasii  4% lors du diagnostic initial  2ème complication cumulative après pneumocystose http://www.infectiologie.org.tn
  • 36. Clinique  Symptômes non spécifiques  Evolution lente  Toux productive  Hémoptysies  Fièvre  Amaigrissement http://www.infectiologie.org.tn
  • 37. Diagnostic  Radiologie: normale 20% ◦ Condensation multifocale irrégulière ◦ Nodules mal définis excavation ◦ ADP hilaires, médiastinales ◦ Réactions pleurales fréquentes ◦ Aspect miliaire rare  Bactériologie: difficile: colonisation? ◦ ECBC répétés ◦ LBA ◦ hémoculture http://www.infectiologie.org.tn
  • 38. Eur Radiol 2004;14:E21–E33 M. avium: opacité nodulaires, opacités linéaires bronchées multiples, nodules centro-lobulaires http://www.infectiologie.org.tn
  • 39. Traitement et évolution  Léthale en absence de traitement: 4-5 mois  Durée 12 mois guérison: 50-71%  Rifampicine : 600 mg/j  Rifabutine : 300 mg/j  Clarithromycine : 1-2 g/j  Azithromycine : 500 – 600 mg/j  Ethambutol : 15 mg/kg/j  ± streptomycine ou amikacine: 15 mg/kg/j  ± fluoroquinolones : 200 mg x 2/j ou ou http://www.infectiologie.org.tn
  • 40. Infections virales: CMV  CD4 < 50/µl  HAART non ou échec  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 41. Généralités  Rares  Réactivation d’une infection latente http://www.infectiologie.org.tn
  • 42. Clinique  Dyspnée  Toux sèche  Hémoptysie  Fièvre  Crépitants diffus http://www.infectiologie.org.tn
  • 43. Diagnostic  Sérum  Biopsie pulmonaire  Biopsie trans-bronchique http://www.infectiologie.org.tn
  • 44. Eur Radiol 2004;14:E21–E33 Lésions interstitielles diffuses atteinte centro-lobulaire http://www.infectiologie.org.tn
  • 45. Traitement  Attaque : 2-3 semaines ◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/12 heures ◦ Foscarnet : 90 mg/kg/12 heures ◦ Cidofovir : 5 mg/kg/semaine  Entretien : ◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/j ◦ Foscarnet : 90 mg/kg/j ◦ Cidofovir : 5 mg/kg/2 semaines ◦ Ganciclovir : 500 mg x 6/j per os http://www.infectiologie.org.tn
  • 47. Démarche diagnostique CD4 Mode évolutif HAART CD4 < 200 Installation progressive Troubles encéphalitiques convulsions Toxoplasmose http://www.infectiologie.org.tn
  • 48. Toxoplasmose cérébrale  CD4 < 200  HAART non ou échec ou début  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 49. Clinique  Circonstance découverte infection àVIH  Reviviscence cérébrale  HTIC d’installation progressive  Signes déficitaires: ◦ Hémiparésie ◦ Hémiplégie ◦ Atteinte d’une paire crânienne  Convulsions http://www.infectiologie.org.tn
  • 54. Traitement  Traitement d’attaque ◦ Pyriméthamine: Malocid 100 mg J1-2 puis 50 mg/j ◦ Sulfadiazine :Adiazine 4 g/j ◦ a. folinique: 25 mg/j ◦ 6 semaines: imagerie normale à 15 jours  Traitement d’entretien ◦ ½ dose ◦ Durée: CD4 > 200 et/ou contrôle immuno- virologique http://www.infectiologie.org.tn
  • 55. En cas d’intolérance à Adiazine  Clindamycine 2,4 g/j  Atovaquone 750 mg x 4/j  Cotrimoxazole 4 Ap x 3/j http://www.infectiologie.org.tn
  • 56. Démarche diagnostique CD4 Mode évolutif HAART CD4 < 200 Installation progressive Troubles encéphalitiques convulsions CD4 < 50 Installation progressive Toxoplasmose Céphalées atroces Ponction lombaire Cryptococcose http://www.infectiologie.org.tn
  • 57. Cryptococcose neuro-méningée  CD4 < 50  HAART non ou échec  Classe C http://www.infectiologie.org.tn
  • 58.  Début progressif  Céphalée tenaces, atroces  Examen pauvre: ◦ Raideur méningée ◦ Pas de signe de localisation  Ponction lombaire: ◦ Liquide clair, leucocytes < 10 ◦ Chimie normale ou peu perturbée http://www.infectiologie.org.tn
  • 59. Traitement  Amphotéricine B 0,7 – 1 mg/kg/j  5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j  Pendant 15 jours Puis  Fluconazole 400 – 800 mg/j x 6-8 semaines  Puis 200 - 400 mg/j au moins 12 mois et jusqu’à CD4 > 200 ou CVP indétectable http://www.infectiologie.org.tn
  • 61. Démarche diagnostique CD4 Mode évolutif HAART CD4 < 200 Installation progressive Troubles encéphalitiques convulsions CD4 < 50 Installation progressive Toxoplasmose Démence progressive IRM, PL Céphalées atroces Ponction lombaire Cryptococcose Encéphalite VIH http://www.infectiologie.org.tn
  • 62. Encéphalite auVIH: Démence progressive Neuropathie périphérique: membres inférieurs Atrophie cortico-sous-corticale HAART à bonne diffusion cérébrale http://www.infectiologie.org.tn
  • 63. Démarche diagnostique CD4 Mode évolutif HAART CD4 < 200 Installation progressive Troubles encéphalitiques convulsions CD4 < 50 Installation progressive Troubles moteurs, sensitifs… IRM, PL Toxoplasmose Démence progressive IRM, PL Céphalées atroces Ponction lombaire Cryptococcose Encéphalite VIH LEMP à JC40 http://www.infectiologie.org.tn
  • 64. Leucoencéphalite multifocale et progressive • Virus JC40 • Atteinte démyélinisante • Installation progressive • Apyrexie • Troubles • moteurs • sensitifs • du comportement • cérébelleux • psychiques http://www.infectiologie.org.tn
  • 65.  IRM cérébrale  Ponction lombaire ◦ Liquide clair ◦ Lymphocytes ◦ JC  HAART ◦ bonne diffusion cérébrale ◦ Rétrovir, IP/r http://www.infectiologie.org.tn
  • 66. Types Rétinite Myélite Encéphalite Infections sévères, menaçantes Risque de cécité, paralysie, décès Ttt urgent et efficace Discuter corticothérapie pour myélite Infections à CMV http://www.infectiologie.org.tn
  • 68. CD4 HAART Mode évolutif CD4 < 50 Diarrhée chronique Apyrexie Pas de HAART ou échec Cryptosporidiose Microsporidiose Isosporose http://www.infectiologie.org.tn
  • 69. Infections parasitaires • Protozoaires • Cryptosporidium sp: parvum, hominis • Microsporidium sp: intestinalis, bieneusi • Isospora belli • Transmission –Hydrique communautaire –Nosocomiale: manuportée http://www.infectiologie.org.tn
  • 70. Symptômes • Portage asymptomatique existe • Diarrhée liquidienne importance variable • Pseudo-cholériforme/quelques selles • Douleurs abdominales • Dénutrition par fuite digestive • Fièvre inconstante http://www.infectiologie.org.tn
  • 71. Diagnostic • Examen parasitologique des selles: –Trois fois à un jour d’intervalle: élimination inconstante http://www.infectiologie.org.tn
  • 72. Traitement étiologique  HAART comprenant un IP/r  Cryptosporidie: peu efficace ◦ paromomycine per os ◦ Nitazoxanide 500 mg x 2/j x 7 jours per os ◦ Azithromycine 500 mg – 1500 mg/j x 14 jours ◦ Roxithromycine 300 mg x 2/J x 4 semaines  Isospora belli: cotrimoxazole: 8 cp/j x 10j http://www.infectiologie.org.tn
  • 73. Microsporidies  Albendazole: ◦ E. bieneusi ◦ 400 mg x 2/j x2-4 semaines  Fumagilline: ◦ E. bieneusi ◦ 20 mg x 3/j x 14 jours  Nitazoxanide: ◦ E. intestinalis ◦ 500 mg x 2/j x 60 jours http://www.infectiologie.org.tn
  • 74. CD4 HAART Mode évolutif CD4 < 50 Diarrhée chronique Apyrexie Pas de HAART ou échec Cryptosporidiose Microsporidiose Isosporose CD4 bas Diarrhée chronique Fièvre Pas de HAART ou échec Colite à CMV http://www.infectiologie.org.tn
  • 75. Infections virales: CMV • Oesophagite, colite, gastroduodénite • Dysphagie • Douleurs, crampes abdominales • Diarrhée profuse, pseudo-cholériforme • Fièvre • Altération de l’état général http://www.infectiologie.org.tn
  • 76. Diagnostic  Endoscopie: ◦ lésions inflammatoires ulcérées ◦ Biopsies  Prélèvements virologiques http://www.infectiologie.org.tn
  • 77. Traitement étiologique  Attaque: 2-3 semaines ◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/12 heures ◦ Foscarnet : 90 mg/kg/12 heures ◦ Cidofovir : 5 mg/kg/semaine  Entretien: ◦ Ganciclovir : 5 mg/kg/j ◦ Foscarnet : 90 mg/kg/j ◦ Cidofovir : 5 mg/kg/2 semaines ◦ Ganciclovir : 500 mg x 6/j per os http://www.infectiologie.org.tn
  • 78. CD4 HAART Mode évolutif CD4 < 50 Diarrhée chronique Apyrexie Pas de HAART ou échec Cryptosporidiose Microsporidiose Isosporose CD4 bas Diarrhée aigue Fièvre Pas de HAART ou échec Salmonellose mineure CD4 bas Diarrhée chronique Fièvre Pas de HAART ou échec Colite à CMV http://www.infectiologie.org.tn
  • 79. Infections bactériennes  Salmonelles mineures: ++  Autres BGN: ◦ Shigelle ◦ E. coli ◦ K. pneumoniae http://www.infectiologie.org.tn
  • 80. Symptômes  Diarrhée ◦ Cholériforme ◦ Dysentérique  Fièvre, syndrome septicémique  Altération de l’état général  Douleurs abdominales http://www.infectiologie.org.tn
  • 82. Traitement étiologique  Fluoroquinolones  Ceftriaxone  ± Aminosides si syndrome septicémique http://www.infectiologie.org.tn
  • 84. Réhydratation-alimentation IV  Sérum physiologique: déshydratation sévère  Apport en KCl: pertes digestives  Clinomel ®: 2 litres/j: alimentation parentérale  Nonan ®: pour les oligoéléments  Cernevit ®: pour les vitamines http://www.infectiologie.org.tn
  • 85. Autres mesures  Diminuer secrétions exocrines: Sandostatine ®  Anti sécrétoire:Tiorfan®  Démarrer la HAART ou la modifier http://www.infectiologie.org.tn
  • 87. Zona  Circonstance de découverte (16%)  Réactivation ◦ CD4 < 350 ◦ Sous HAART > 4 semaines après début (syndrome de reconstitution immune)  Stade B  Atypique: extension, dissémination, récidive  Aciclovir: 10 mg/kg/8 heures x 8 - 10 jours http://www.infectiologie.org.tn
  • 89. Infection à HSV2  Infection récidivantes, fréquentes  Stade B  Lésions cutanéo-muqueuses sévères  Ulcérations génitales handicapantes  Aciclovir 10 mg/kg/8 heures x 10 jours http://www.infectiologie.org.tn
  • 92.  Infections opportunistes, gravité variable  Précoces ou tardives, elles sont classantes selon CDC d’Atlanta  Diagnostic difficile vu clinique parfois proche ◦ S’appuyer sur ◦ CD4, HAART, réponse immuno-virologique, ◦ mode évolutif, organe touché  Traitement rapide  Prophylaxie secondaire si nécessaire http://www.infectiologie.org.tn